Классификация хронической сердечной недостаточности

(принята VI Национальным конгрессом кардиологов

Украины, 2000)

Основные термины:

• клиническая стадия СН;

• вариант СН;

•ФК;

коды по МКБ - 10: I; IIА; IIIБ; III;

СН I, СН IIA, СН IIБ и СН III соответствуют I, IIA, IIБ и III стадиям ХНК согласно классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко.

Варианты сердечной недостаточности:

• с систолической дисфункцией ЛЖ: фракция выброса Л Ж -40% и меньше;

• с сохраненной систолической функцией ЛЖ: фракция выброса Л Ж - более 40%.

Классификация хронической сердечной недостаточности (nyha, 1964)

ФК I - пациенты с заболеванием сердца, у которых выполнение фбычных физических нагрузок не вызывает одышку, утомления или сердцебиения.

ФК II - пациенты с заболеванием сердца и умеренным ограничением физической активности. Одышка, утомление, сердцебиение наблюдаются при выполнении обычной физической нагрузки.

ФК III - пациенты с заболеванием сердца и выраженным ограничением физической активности. В состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительной физической нагрузке возникают одышка, утомляемость, сердцебиение.

ФК IV - пациенты с заболеванием сердца, у которых любая физическая активность вызывает вышеперечисленные субъективные симптомы. Последние возникают и в состоянии покоя.

Примечание. Стадия СН отражает этап клинической эволюции данного синдрома, тогда как ФК пациента является динамической характеристикой, которая может изменяться под влиянием лечения. Определение вариантов СН (с систолической дисфункцией или с сохраненной систолической функцией ЛЖ) возможно только при наличии соответствующих данных эхоКГ — исследования. ФК определяется по клиническим критериям и при необходимости может быть подтвержден данными инструментального исследования.

Примеры формулировки диагноза:

Ревматизм, активность I степени, комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза IV стадии, кальциноз клапана 2+, постоянная фибрилляция предсердий, СН IIБ стадии ФКIV.

Ревматизм, активность I степени, сочетанный аортально-митральный порок IV стадии (аортальный стеноз, митральная недостаточность II стадии), желудочковая экстрасистолия, CHIIA стадии, ФК III.

Ревматизм, активность I степени, сочетанный митрально-аортально трикуспидальный порок (комбинированный митральный порок без явного преимущества, аортальный стеноз, трикуспидальная недостаточность), постоянная форма фибрилляции предсердий, частая желудочковая экстрасистолия, СН III стадии, ФКIV, гидроторакс, асцит, кардиальный цирроз печени.

Критерии качества лечения:

1. Стабильность гемодинамики и отсутствие прогрессировали сердечной недостаточности.

2. Отсутствие кардиальных синдромов (боль, аритмии и др.).

3. Отсутствие критериев активности ревматизма.

4. Нормальные титры стрептококковых антител.

5. Стабильность морфофункциональных показателей со стороны клапанов и камер сердца по данным эхокардиографии.

6. Своевременное направление на кардиохирургическое лечение.

Диагностические критерии, предложенные

The American Heart Association (1992) [ 1 ]

Большие критерии:

1. Кардит.

2. Полиартрит.

3. Хорея.

4. Кольцевидная эритема.

5. Подкожные узелки.

Малые критерии:

1. Клинические данные: артралгия; лихорадка.

2. Лабораторные данные.

3. Рост острофазовых реактантов: СОЭ, СРВ.

4. Удлинение интервала PQ.

ПРИЗНАКИ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ:

• рост гемолитического стрептококка при бактериологическом исследовании материала из зева;

• высокий титр или нарастание титра антистрептококковых

антител.

Наличие двух больших критериев и признаков предшествующей стрептококковой инфекции или одного большого, двух малых критериев и признаков предшествующей стрептококковой инфекции позволяет поставить диагноз "ревматическая лихорадка".

Лечение ревматизма.

1. Этиотропная терапия:

•пенициллин 1,5 млн в сутки и более в течение 10-12 дней, затем бициллин-5 1.5 млн ЕД 1 раз в 3 недели;

•экстенциллин 2,4 млн ЕД 1 раз в три недели;

•эритромицин 250 мг 4 раза в сутки в течение 2 нед (при непереносимости пенициллина), однако, учитывая высокую резистентность к эритромицину, а также частоту осложнений, рекомендованы другие современные макролиды: спирамицин 3 млн 2 р/сут 7 дней, кларитромицин (клацид) 250 мг 2 р/сут 7 дней.

2. НПВС:

• диклофенак в суточной дозе 150 мг/сут, поддерживающая доза 75 мг/сут, курс лечения 1-1,5 мес, при необходимости 3-5 мес, при гастропатиях — селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, нимесулид, мелоксикам).

3. Глюкокортикостероиды: начальная доза преднизолона 20-30 мг/сут в течение 2 нед с постепенным снижением (каждые 5-7 дней на 2,5 мг) и переходом на НПВС.

4. Аминохинолоновые препараты (для затяжных и непрерывно рецидивирующих форм, а также первичного ревмокардита с поражением клапанного аппарата):

• плаквенил 0,2 г/сут;

• делагил 0,25 г/сут;

одновременно с ГКС или присоединяются позднее, когда выявляется тенденция к затяжному процессу.

Лечение РЛ высокой степени активности и тяжелым поражением сердца:

1. Антибиотики пенициллинового ряда.

2. Глюкокортикостероиды.

3. НПВС.

Лечение затяжных и рецидивирующих форм:

1. Пенициллинотерапия.

2. НПВС.

3. Аминохинолоновые препараты.

Профилактика РЛ: бициллин-5 1,5 млн ЕД каждые 3 недели в течение 3 лет больным первичным ревматизмом без порока сердца, в течение 5 лет — в случае первичного ревматизма с пороком и при возвратном ревматизме.