Облитерирующий тромбангиит

(Болезнь Винивартера- Бюргера) (173.1)

Определение. Хроническое воспалительное заболевание артерий среднего и мелкого калибра, вен с преимущественным вовлечением дистальных отделов сосудов верхних и нижних конечностей, редко — церебральных и висцеральных, и последующим распространением патологического процесса на проксимальные зоны сосудистого русла (J. Olin, 1994).

Диагностические критерии, предложенные Mozes и соавт.

(1970) [27]

БОЛЬШОЙ КРИТЕРИЙ:

Ишемия нижних конечностей у молодых, курящих, не имеющих гиперлипидемии и сахарного диабета, а также коллагенозов, ге-мопатий и эмбологенной патологии в анамнезе.

МАЛЫЕ КРИТЕРИИ:

1. Рецидивирующие мигрирующие тромбофлебиты.

2. Синдром Рейно.

3. Ишемия верхних конечностей.

Наличие у больного одного большого критерия и двух малых позволяет поставить диагноз "болезнь Бюргера".

Критерии не подтверждены.

Лечение облитерирующего тромбангиита

1. Полный отказ от курения (активного и пассивного).

2. При преимущественно периферических формах болезни используются: а) антикоагуянты:

• прямые (гепарин 5-10 тыс ЕД каждые 6 ч подкожно);

• непрямые (синкумар в первый день 0,008-0,016 г 1 раз в день, в дальнейшем дозу уменьшают в зависимости от протромбино-вого индекса, поддерживающая доза 1-6 мг/сут; фенилин в 1-й день 0,12-0,18 г/сут, во 2-й - 0,09-0,15 г/сут, затем 0,03-0,06 г/сут в зависимости от протромбинового индекса);

Клиническая классификация облитерирующего тромбангиита

Стадия	Течение	Клинические варианты	Клинико - морфологические признаки
Начальная Развернутая Терминальная(поздняя)	Неактивное Активное - минимальная - умеренная - высокая	Периферический Висцеральный Смешанный	Васкулиты средних и мелких артерий и вен преимущественно нижних конечностей Синдром Рейно Поражение кожи: язвенно-некротический процесс, гангрена Поражение вен: мигрирующий рецидивирующий флебит Поражение сосудов сердца: стенокардия, инфаркт миокарда Поражения желудочно-кишечного тракта: абдоминальный синдром Поражения центральной нервной системы: повторные нарушения мозгового кровообращения Ишемический неврит зрительного нерва Поражения сосудов сетчатки

б) антиагреганты:

- дипиридамол (курантил) — 25 мг 3 раза/сут;

- пентоксифиллин (трентал) — вначале в/в капельно 200-300 мг №10-15, затем внутрь до 600 мг/сут, поддерживающая доза 200-300 мг/сут до 6 месяцев;

- реополиглюкин.

в) НПВС:

• селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид,

целекоксиб);

• диклофенак (вольтарен) 150 мг/сут.

г) ангиопротекторы:

- пармидин (продектин, ангинин) внутрь, начиная с 0,25 г 3-4 раза в день, при хорошей переносимости дозу увеличивают до 0,75 г 3-4 раза в день;

- ксантинола никотинат (компламин) при острых нарушениях кровоснабжения тканей в/м 2 мл 15% р-ра 1-3 раза/сут с постепенным увеличением дозы до 4-6 мл 15% р-ра 2-3 раза/сут.

3. При быстропрогрессирующей висцеральной патологии и лабораторных признаках активности к вышеописанной терапии добавляют преднизолон 15-30 мг/сут, постепенно снижая дозу (после наступления ремиссии) и присоединяя НПВС; продолжительность терапии преднизолоном не превышает нескольких месяцев. В крайне тяжелых случаях — комбинированная пульс-терапия (1000 мг метилпреднизолона +1000 мг циклофосфана в 1 -и день; 2-й и 3-й дни — только метилпреднизолон 1000 мг).

4. При неэффективности преднизолона назначают цитостатики — азатиоприн — начальная доза 100 мг/сут, поддерживающая — 50-75 мг/сут в течение 6-8 мес.

5. Простагландин Е1 (вазапростан) 20 мкг (1 ампула) в 250 мл физиологического раствора в/в капельно в течение 3 ч через день или ежедневно № 5-20.

6. Симпатэктомия (эффективность 45-64%).

7. Оперативное лечение: в случае развития гангрены ампутация конечности.

Критерии эффективности лечения:

Положительная динамика клинических симптомов, нормализация или положительная динамика уровня лейкоцитов, СОЭ, протеинограммы. Позитивные изменения показателей реовазографии, допплерографии.

Примеры формулировки диагноза:

Облитерирующий тромбангиит Винивартера-Бюргера, развернутая стадия, смешанная форма, активная фаза, активность I степени с поражением артерий конечностей, синдром Рейно, сердца (стенокардия III ФК, CHI, ФКН).