Клиническая классификация*

I.Клинические формы:

- узелковая;

- безузелковая.

II. Рентгенологическая стадия (по Kellgren): ОА тазобедренных суставов

- 0-изменений нет;

- 1-2 стадии:

• незначительное сужение суставной щели;

• слабовыраженный субхондральный остеосклероз;

• точечные кальцификаты в области наружного края крыши вертлужной впадины (зачаток остеофитов);

• заострение краев ямки бедренной головки в области прикрепления круглой связки бедренной головки.

- 3-4 стадии

• прогрессирующее сужение суставной щели;

• формирование различной формы и размеров остеофитов на краях суставных поверхностей вертлужной впадины, бедренной головки;

• углубление вертлужной впадины; протрузия;

• выраженный субхондральный остеосклероз;

• уменьшение в объеме и уплощение суставной поверхности бедренной головки на фоне выраженной кистевидной перестройки костной ткани;

• асептический некроз бедренной головки;

• подвывихи бедренной кости чаще вверх и латерально, реже вверх и медиально;

• уплотнение костной ткани и укорочение шейки бедренной кости. ЭА коленных суставов:

- 0-изменений нет;

- 1-2 стадии:

• вытягивание и заострение краев межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (в месте прикрепления крестообразной связки);

• небольшое сужение суставной щели (чаще в медиальном отделе сустава);

• заострение краев суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой кости; - 3-4 стадии:

• нарастает сужение суставной щели;

• развивается субхондральный остеосклероз в наиболее нагруженной части сустава;

• появляются множественные крупные остеофиты на боковых, передних и задних краях суставных поверхностей;

• редко обнаруживаются субхондральные кисты, вторичный синовит с развитием субпателлярной или подколенной кисты Бейкера;

• суставные поверхности бедренной и большеберцовой кости уплощаются, становятся неровными и теряют свою анатомо-функциональную дифференциацию;

• многогранную неправильную форму приобретает сесамовидная кость (fabella);

• могут обнаруживаться обызвествленные хондромы;

• редко возможно развитие асептических некрозов мыщелков костей.

III. Степень функциональной недостаточности: О -сохранена;

I -сохранена профессиональная способность;

II -утрачена профессиональная способность;

III -утрачена способность к самообслуживанию.

Диагностические критерии, предложенные AGR (1990) [44,45]

Артроз кистей

1. Боль, ригидность или чувство скованности в кистях, чаще всего днем в течение прошедшего месяца и

2. плотное утолщение двух или более суставов (см. ниже*) и

3. менее 3-х припухших пястнофаланговых суставов, либо

4. а)твердое утолщение двух или более дистальных межфаланговых суставов, либо

б)неправильное положение одного или нескольких суставов (см. ниже*).

Чувствительность - 93 %, специфичность - 97 %.

Коксартроз

Клинические симптомы

1. Боль в тазобедренном суставе и

2. а)внутренняя ротация менее 15 градусов

и

б)СОЭ менее 45 мм/ч (при отсутствии СОЭ взамен сгибание тазобедренного сустава менее 115 градусов) или

3. а)внутренняя ротация менее 15 градусов и

б)боль при внутренней ротации и

в)утренняя скованность менее 60 мин и

г)возраст старше 50 лет.

Чувствительность - 86 %, специфичность - 75%.

Клинические и рентгенологические симптомы

1. Боль в тазобедренном суставе и, по меньшей мере, два из трех следующих признаков:

• СОЭ менее 20 мм/ч,

• рентгенологические остеофиты (головка или вертлужная впадина),

• рентгенологическое сужение суставной щели (вверху, латерально и/или медиально).

Чувствительность - 89 %, специфичность - 91 %.

Гонартроз

Клинические симптомы

1. Боли в коленном суставе.

2. а)крепитация в течение большинства дней предшествовавшего месяца и

б)утренняя скованность при активном движении менее 30 минут и

в)возраст старше 37 лет или

3. а)крепитация и

б)утренняя скованность минимум 30 мин и

в) костная деформация (вздутие).

4. а)отсутствие крепитации и

б) костная деформация.

Чувствительность — 89 %, специфичность — 88 %.

Клинические и рентгенологические симптомы

1. Боль в коленном суставе в течение предшествующего месяца, чаще всего днем, и

2. остеофиты или

3. а)типичная для артроза синовиальная жидкость (светлая, вязкая, число клеток менее 2000/мл); (если нет сведений о синовиальной жидкости, учитывается возраст моложе 40 лет) и

б) утренняя скованность по меньшей мере 30 мин и

в) крепитация при активных движениях. Чувствительность — 94%, специфичность — 88%.

Лечение остеоартроза

1. Противовоспалительная и аналитическая терапия.

а)НПВС-неселективные ингибиторы ЦОГ:

• диклофенак натрия;

• индометацин и др.

б)НПВС-селективные ингибиторы ЦОГ-2:

• мелоксикам (мовалис) 7,5-15 мг/сут один раз в день;

• нимесулид (месулид) 100 мг 2 раза в день.

• целекоксиб 100-200 мг/сут.

в)антагонисты рецепторов ИЛ-1:

• диацирин (артродар, АРТ-50) 1 капсула (50 мг) внутрь 2 раза/сут во время еды в течение не менее 3 мес;

г)препараты системной энзимотерапии:

• вобэнзим 3-5 таблеток 3 раза в день 3 нед;

• флогэнзим 2 таблетки 3 раза в день 3 нед.

д)Глюкокортикостероиды внутрисуставно (при неэффективности других противовоспалительных препаратов, не более 4 инъекций в год):

• депо-медрол (доза 20-40 мг в зависимости от размера суставов);

• гидрокортизон 50-125 мг в зависимости от размера суставов;

• кеналог (доза 20-40 мг в зависимости от размера суставов).

2. Хондропротекторы:

• глюкозаминосульфат (виартрил-S) 1500 мг 1 раз в день в течение 2-3 мес с НСПВ;

• хондроитинсульфат (структум)750 мг 2 раза в день в течение 3-х недель, затем 500 мг 2 раза длительно;

• гиалуроновая кислота (хиалган) 20 мг внутрисуставно 1 раз в неделю в течение 2 нед, 3 цикла каждые 3 нед;

• алфлутоп — при поражении нескольких суставов 1 мл 1 раз в день в/м 20 дней, через 3 мес курс можно повторить; при вовлечении крупных суставов внутрисуставно или в/м по схеме: 2 мл в каждый пораженный сустав — 1 раз в 3 дня в течение 18 дней (6 введений) с последующим в/м введением 1 мл в 20 дней.

3. Местное применение мазевых и гелевых форм НПВС:

• фастум-гель (кетопрофен);

• долгит-крем (ибупрофен);

• фелден-гель (пироксикам) и др.

4. Антиоксидантная терапия:

• витамин Е 1-2 капсулы в день в течение месяца или 1-2 мл 10% р-ра 1 раз в день в течение 20 дней.

5. Препараты, улучшающие микроциркуляцию:

• пентоксифиллин (трентал, агапурин) 100 мг 3 раза в день,

• дипиридамол (курантил) 75 мг/сут.

6. Ортопедическое лечение.

7. Лечебная физкультура.

8. Физиотерапевтические процедуры.

9. Санаторно-курортное лечение.*

Критерии эффективности лечения:

1. Отсутствие или существенное уменьшение проявлений суставного синдрома, отсутствие рецидивов синовита.

2. Улучшение качества жизни пациента.

3. Замедление рентгенологического прогрессирования процесса, деструктивных изменений суставных хрящей (ультразвуковое исследование суставов, МРТ).

Примеры формулировки диагноза:

Остеоартроз первичный (идиопатический), гонартроз с явлением синовиита, Ко ст.II, ФНС I.

Остеоартроз первичный (идиопатический), полиостеоартроз узелковый с преимущественным поражением межфаланговых суставов (узелки Гебердена), коленных суставов, Ко ст. III, ФНС II.