IV. Вторичные нарушения обмена аминокислот. Патология конечных этапов белкового обмена, роль печени и почек е метаболизме аммиа­ка. Нарушение обмена пуриновых и пиримидиноеых оснований.

Нарушение переаминирования.

• Недостаточность в организме витамина В6 (фосфорилированная форма витамина Вб - фосфопиродоксаль - является активной группой трансаминаз - специфических ферментов переаминирования между амино- и кетокислотами). Беременность, го­лодание, заболевания печени, длительный прием сульфаниламидов оказывают тормозящий эффект на синтез витамина В6 и могут послужить основой нарушения обмена аминокислот.

• Патологическое усиление реакции переаминирования возможно в условиях повре­ждения печени и инсулиновой недостаточности, когда значительно увеличивается содержание свободных аминокислот.

• Нарушение синтеза трансаминаз (при белковом голодании).

• Нарушение гормональной регуляции активности трансаминаз (глюкокортикоиды и тиреоидные гормоны стимулируют трансаминирование).

При некрозах отдельных органов (миокард, легкие, поджелудочной железы, пе­чень) наблюдается выход трансаминаз в кровь, что имеет диагностическое значение. Нарушение дезаминирования

• Ослабление может возникнуть вследствие нарушения окислительных процессов в тканях (гипоксия, гиповитаминозы С, В₆ (пиродоксин), В₂ (рибофлавин), РР (нико­тиновая кислота)).

• Понижение активности аминооксидаз вследствие ослабления их синтеза (диф­фузное поражение печени, белковая недостаточность).

■ Понижение активности аминооксидаз вследствие относительной недостаточностиих активности (увеличение содержания в крови свободных аминокислот).Следствием нарушения окислительного дезаминирования аминокислот будет ос­лабление мочевинообразования, увеличение концентрации аминокислот (гипераминоаци-демия) и увеличение выведения их с мочой (аминоацидурия).

Гипераминоаиидемия - повышение концентрации аминокислот в крови.

Аминоаиидурия - повышение содержания аминокислот в моче.

Патология конечных этапов белкового обмена.

Азотистые продукты конечных этапов белкового обмена: мочевина, аммиак, мо­чевая кислота, креатинин, индикан.

Состав остаточного азота (норма 20-30 мг%): на 50% состоит из азота мочевины, ОКОЛО 25% его приходится на долю аминокислот, остальная часть приходится на различ­ные азотистые продукты.

Немочевинную часть называют резидуалъным азотом.

Гиперазотемия - увеличение остаточного азота в крови.

• Печеночная или продукционая азотемия связана с недостаточным образованием в печени мочевины. В этих случаях увеличивается количество резидуального азота.

• Почечная или ретенционная азотемия обусловлена нарушением выделительной функции почек. Увеличивается содержание остаточного азота за счет азота моче-вины.

Механизмы цитопатогенного действия аммиака и пути его обезвреживания.

Катаболизм аминокислот в тканях происходит постоянно со скоростью ~ 100 г/сут. При этом в результате дезаминирования аминокислот освобождается большое количество аммиака. Значительно меньшее его количества образуется при дезаминировании биоген-

137

ных аминов и нуклеотидов. Механизм токсического действия аммиака на организм в це­лом связан со снижением скорости реакций в цикле трикарбоновых кислот (следствие -дефицит макроэргов), угнетением обмена аминокислот (реакции трансаминирования) и синтеза из них нейромедиаторов.

Аммиак в крови при рН=7,4 существует почти целиком в виде NН4+. Повышение в крови концентрации аммиака вызывает алкалоз, увеличивает сродство гемоглобина к ки­слороду, что потенцирует гипоэргическое состояние. Высокие концентрации аммиака стимулируют синтез глутамина из глутамата в нервной ткани, накопление которого в клетках нейроглии приводит к повышению осмотического давления и может спровоци­ровать отек мозга. Снижение концентрации глутамата нарушает обмен аминокислот и нейромедиаторов, в частности гамма-аминомасляной кислоты, в результате чего наруша­ется проведение нервного импульса, возникают судороги. Ион NH4⁺ практически не пони­кает через цитоплазматические и митохондриальные мембраны. Избыток иона аммония способен нарушить трансмембранный перенос Nа⁺ и К⁺, в результате конкуренции за ионные каналы, что влияет на возбудимость тканей.

Пути обезвреживания аммиака.

369. Восстановительное аминировние происходит в малом объеме и не имеет существен­ного значения в механизмах детоксикации.

370. Образование амидов аспарагиновой и глутаминовой кислот (аспарагина и глутамина) осуществляется в основном в нервной ткани.

371. Образование солей аммония происходит в почечной ткани: доставляемые с кровью амиды аспарагиновой и глутаминовой кислот гидролизуются под действием глутами-назы и аспарагиназы, образуя аспартат и глутамат с высвобождением аммиака, ко­торый нейтрализуется путем образования солей аммония, в частности хлорида аммо­ния, удаляемых с мочой.

372. Основной путь - синтез мочевины, осуществляемый в печени в орнитиновом цикле. Нарушение обмена пуриновых и пиримидиновых оснований.

Конечным продуктом пуринового обмена является мочевая кислота. Гиперурике-мия - избыточное содержание мочевой кислоты в плазме крови.

Типичное заболевание, связанное с гиперурикемией, - подагра. Заболевание со­провождается кристаллизацией мочевой кислоты в мезенхимальных тканях и синоваиль-ной жидкости.

Гиперурикемия возникает в результате избыточного образования или снижения экскреции мочевой кислоты, либо сочетания этих двух процессов.

Первичная гиперурикемия развивается вследствие врожденных дефектов метабо­лизма (недостаточности гипоксантинфосфорибозилтрансферазы или повышенной актив­ности 5-фосфорибозил-1-пирофосфат-синтетазы), снижения содержания в крови уратсвя-зывающего белка.

Вторичная гиперурикемия обусловлена увеличением скорости биосинтеза пуринов (гликогеноз I типа, миело- и лимфопролиферативные нарушения, некоторые гемоглоби­нопатии, пернициозная анемия, инфекционный мононуклеоз, некоторые карциномы), ли­бо уменьшения экскреции мочевой кислоты вследствие повреждения почек, лечения диу­ретиками и др.

Непосредственным токсическим действием на клетки мочевая кислота не обладает. Все проблемы от повышения ее плазменной концентрации возникают вследствие наруше­ния растворимости в водных средах организма. Степень растворимости в воде прямо про­порциональна степени ионизации молекулы. Попадая в кислую среду (соединительная ткань богата кислыми продуктами - глюкуроновая, хондроитинсерная кислоты; моча при снижении величины рН), мочевая кислота выпадает в осадок, вызывая появление сим­птоматики полиартрита и мочекаменной болезни.

Нарушение приримидинового обмена проявляется в виде оротатацидурии (по­вышенное выделение с мочой оротовой кислоты), причиной которой является дефицит

138

дегидрогеназы, катализирующей две последние стадии синтеза уридинтрифосфата. Не­достаток уридинтрифосфата приводит к отставанию в физическом и умственном разви­тии.

V. Нарушения белкового состава плазмы крови.

Сведения о суммарном количестве белков плазмы (общий белок крови) получают обычно рефрактометрическим и фотометрическим биуретовыми методами. Плазма крови человека в норме содержит более 100 видов белков. Нормальная концентрация общего белка в плазме крови - 65-85 г/л. Фракционный анализ белков крови проводят при помощи электрофореза. Важнейшие белковые фракции плазмы:

• Преальбумины - выполняют преимущественно транспортную функцию (перенос тироксина, витамина А). Нормальные величины - ОД 8 - 0,37 г/л.

• Альбумиы - связывают и транспортируют воду, магний, кальций, билирубин, жирные кислоты, многие лекарственные вещества (антибиотики, барбитураты, сердечные гликозиды и др.). Известно более 20 генетических вариантов альбумина, что никак не свя­зано со склонностью к заболеваниям, но может проявляться расслоением альбуминовой фракции при электрофорезе на две, или более полосы (бисальбуминемия). Наследственное отсутствие альбумина (анальбуминемия) может проявляться склонностью к отекам. Нор­мальное содержание альбумина в плазме крови - 37 - 55 г/л.

-a1 глобулины. Основные белки этой фракции - a1 антитрипсин, гликопротеиды, липопротеиды, серомукоид.

a1-антитрипсин - глобулин, на долю которого приходится около 80% антипроте-азной активности крови. Это основной ингибитор трипсина, химотрипсина, плазмина, калликреина, ренина. Важнейший клинически значимый эффект a1- антитрипсина - по­давление активности лейкоцитарной эластазы. a1- антитрипсин - белок острой фазы, его выработка увеличивается при реакциях, запускаемых через фактор ФНО, ИЛ1 ИЛ6. Нормальные величины -1,4 - 3,2 г/л.

- a2 - глобулины. Основные представители этой фракции - a2- макроглобулин,гаптоглобин, церулоплазмин.

а2-макроглобулин - гликопротеид, ингибитор протеаз. Включается в инактива­цию протеаз после истощения других ингибиторов, обладающих более высоким сродст­вом к соответствующим ферментам, сх2-макроглобулин инактивирует плазменный каллик-реин и компоненты системы комплемента. Синтез данного белка происходит в основном в печени. При гипоальбуминемйи компенсаторно повышается синтез a2-макроглобулина в печени, что приводит к увеличению a2-фракции на электрофореграмме. Нормальные ве­личины - 1,5 - 2,4 г/л.

Гаптоглобин. Его значение может заключаться в связывании свободного гемогло­бина в сыворотке при ДВС - синдроме и предохранении организма от потери железа. Нормальные величины - 0,5 - 3,5 г/л.

Церулоплазмин - медьсодержащий a2-гликопротеид. Церулоплазмин окисляет Ре до Fе³⁺, что обеспечивает транспорт железа трансферрином; активирует окисление аскор­биновой кислоты, катехоламинов, серотонина и сульфгидрильных соединений, ликвиди­рует супероксидрадикалы кислорода, предотвращая окисление полиеновых кислот. Нор­мальные величины - 0,25 - 0,45 г/л.

-b-глобулины. Основные представители - трансферрин и гемопексин. Трансферрин - гликопротеид, основной переносчик железа к клеткам. Измерение

трансферрина в плазме используется для дифференциальной диагностики анемий и для мониторинга их лечения. В норме железом насыщается 1/3 имеющегося в крови транс­феррина. При более высоком насыщении трансферрина железо связывается и с другими протеинами сыворотки. Нормальные величины - 2 - 4 г/л.

139

Гемопексин связывает гем, порфирин и гемсодержащие хромопротеиды (гемогло­бин, миоглобин, каталазу), доставляя их в печень. Распад комплексов гемопексина проис­ходит в печени, где железо может быть повторно использовано. Нормальные величины -0,6-1,2 г/л.

- у-глобулины - иммуноглобулины сыворотки крови. Различаются 5 основных классов иммуноглобулинов (А, М, О, Е, О). Внутри класса возможны различия, обуслов­ленные структурой цепей. Парапротеины - это иммуноглобулины с измененной структу­рой, или их фрагменты. Парапротеины часто не способны адекватно выполнять функцию антител.

Гипопротеинемия - снижение концентрации общего белка в крови. Причины; го­лодание, нарушение всасывание белков, заболевания печени, кровопотеря и др.

Следует различать абсолютную гипопротеинемию (например, при увеличенном выделении белка почками, нарушении протеосинтеза при циррозе печени и др.). Отно­сительная гипопротеинемия возможна в результате избыточного введения кровозаме-нителей, при значительном уменьшении выделения мочи (олигоурия, анурия).

Гиперпротеинемия - повышение концентрации общего белка в крови. Основные причины повышения общего белка в крови - уменьшение обьема плазмы при дегидрата­ции и повышение синтеза отдельных белков. В связи с этим различают абсолютную ги-перпротеинемию (например, при повышении синтеза и, следовательно, концентрации иммуноглобулинов), и относительную (например, при дегидратации).

Парапротеинемия - появление в крови нехарактерных (патологических) белков. Парапротеины принадлежат к фракции гамма-глобулинов. Например, при миеломной бо­лезни наблюдается неконтролируемый синтез легких цепей гамма-глобулинов. При это^ развивается гиперпротеинемия, которая превышает порог реабсорбции белка в почечных канальцах, вследствие небольшого молекулярного веса, легкие цепи появляются в моче (белок Бенс-Джонса). На электрофореграмме белков плазмы, а также мочи это характери­зуется появлением нетипичной белковой фракции, обозначаемой как М-протеины.

Диспротеинемия - нарушение нормального соотношения белковых фракций кро­ви. Снижение альбуминов наблюдается при кахексиях, нефротическом синдроме, инфек­ционном воспалении, циррозе печени. Увеличение алъфа-2-глобулиновой фракции наблю­дается при острых инфекциях, некрозах, остром ревматизме, злокачественных новообра­зованиях. Бета-глобулиновая фракция возрастает при подпеченочной желтухе, гепати­тах, нефротическом синдроме. Гамма-глобулины увеличиваются при хроническом воспа­лении, хронических полиартритах, циррозе печени, миеломной болезни. Снижение этой фракции отмечается при наследственной патологии (болезнь Брутона).

Диспротеинемии возникают чаще всего при нарушении функции печени, почек, воспалительных заболеваниях и злокачественных новообразованиях. При остром воспа­лении отмечается увеличение в плазме крови альфа-2-глобулиновой фракции и несколько позже гамма-глобулинов. Для хронического воспаления характерно увеличение гамма-глобулинов, которое может сочетаться с незначительным увеличением альфа-глобулинов и снижением альбуминов. В период обострения воспаления наблюдается значительный прирост альфа-2-глобулйнов, например, при ревматизме. Острый гепатит характеризу­ется незначительным уменьшением альбуминов и увеличением в крови бета- и гамма-глобулинов. При хроническом гепатите и циррозе печени наблюдается значительное сни­жение концентрации альбуминов, сочетающееся с увеличением гамма-глобулинов. При злокачественных опухолях внепеченочной локализации количество альбуминов снижается на фоне увеличения альфа-2-глобулиновой фракции, а затем бета и гамма-глобулинов.

140

2.16. Патология водно-солевого обмена и кислотно-основного равновесия.

А) Патология водно-солевого обмена.

Водно-электролитный обмен - это совокупность процессов поступления, всасы­вания, распределения и выделения из организма воды и электролитов. Он обеспечивает постоянство ионного состава, кислотно-основного равновесия и объема жидкостей внут­ренней среды организма. Ведущую роль в нем играет вода.

Функции воды:

373. внутренняя среда организма;

374. структурная;

375. всасывание и транспорт веществ;

376. участие в биохимических реакциях;

377. конечный продукт обмена;

378. выделение при участии почек конечных продуктов обмена. Распределение воды:

1. Внеклеточное пространство - 27%:

а) экстравазалъная жидкость - 19-21%, (жидкость соединительной ткани - 4-

5%, костной - 4-5%, интерстициальная -10-12%); Ь) интравазальная жидкость - 5-7%, (жидкость кровеносных сосудов - 4-5%,

лимфатических сосудов -1-2%)

379. Трансцеллюлярная жидкость - 1-2% (плевральная, брюшной полости, суставов, лик-вор, секреты желез).

380. Внутриклеточное пространство -71 -72%.

В среднем вода составляет 45-65% от массы тела, но содержание ее в организме варьирует в зависимости от органов и тканей. Мозг - 70-84%, почки - 82%, сердце и лег­кие - 79%, мышцы - 76%, кожа - 72%, печень - 70%, костная ткань - 10%.

Вода, которая поступает алиментарным (с пищей) путем называется экзогенной, а образовавшаяся в качестве продукта биохимических превращений - эндогенной.

Содержание воды регулируется чувством жажды, которое появляется вследствие гиповолемии и увеличения осмолярности биосред (рис. 17.2., 17.3.).

Обычно суточная потребность человека в жидкости не превышает 2,5 л. Этот объем складывается из воды, входящей в состав пищи (около 2,5 л) и оксидационной во­ды, образующейся при окислении главным образом жиров (0,3-0,4 л.).

Минимальная потребность организма ъ воде складывается из 400-500 мл - потери с потом, 400-500 мл - испарение из легких, 500 мл - выведение осмотических веществ. Всего - 1500 мл, меньше - обезвоживание.

Потеря 10% воды - опасна, 20% - несовместима с жизнью. Без воды можно про­жить 7-10 дней. Это зависит от характера питания - белковая пища требует дополни­тельное поступление воды, так как образуется большое количество метаболитов (моче­вина и др.), для выведения которых необходима жидкость.

Гормональная регуляция водно-электролитногого обмена. Антидиуретический гормон (АДГ, вазопрессин).

Осморецепторы гипоталамуса реагируют на увеличение осмолярности внеклеточной жидкости и увеличивают синтез АДГ в гипоталамусе, который поступает в нейроги-пофиз, а затем в кровь. АДГ активирует гаалуронидазу,-> увеличение проницаемости эпителия почечных канальцев -> увеличение реабсорбции воды и снижение осмоляр­ности плазмы. Гипокалиемия и гиперкальциемия снижает чувствительность рецепторов к вазопрес-сину и вызывает полиурию. Снижение секреции АДГ вызывают тиреоидные гормоны. При гипофункции щитовидной железы секреция вазопрессина усиливается, что ведет к задержке воды и отекам.

141

Альдостерон - минералокортикоид, выделяется корой надпочечников. Основным регуля­тором его секреции является ренин-ангиотензин-альдоетероновая система (РААС). При снижении давления крови в клубочках или ишемии юкстагломерулярного аппара­та (ЮГА) снижается растяжимость клеток ЮГА и происходит выброс ренина. Ренин действует на ангиотензиноген, превращая его в ангиотензин I. Под действием ангитен-зин-конвертазы (ангиотещин-превращающего фермента, АПФ) ангиотензин I превра­щается в ангиотензин II, а тот стимулирует секрецию альдостерона. Возможно прямое действие на секрецию альдостерона через стимуляцию волюморецепторов при сниже­нии объема циркулирующей крови (ОЦК). Альдостерон увеличивает реабсорбцию натрия в дистальных почечных канальцах в

обмен на калий, что ведет к увеличению реабсорбции воды. Альдостерон, кроме того,

стимулирует всасывание натрия в кишечнике.

Подобным действием обладают стероидные гормоны (глюкокортикоиды в больших

дозах, женские и мужские половые гормоны).

Натрийуретическим свойством обладают простагпандины, медуллин.

Натрийуретический гормон (НУГ, натрийуретический фактор предсердия, предсерд-ный натрийуретический пептид) выделяется клетками предсердий, усиливает фильт­рационную способность клубочков, вызывая дилатацию приносящих почечных арте-риол и констрикцию выносящих почечных артериол; обеспечивает увеличение фильт­рации воды и выводит натрий и воду из организма. НУГ уменьшает синтез ренина, альдостерона и АДГ, вызывает прямую вазодилатацию.

Паратгормон вьфабатывается в паращитовидных железах, усиливает резорбцию кальция из кости и увеличивает его концентрацию в крови, накапливает фосфор в костях, сни­жая его концентрацию в крови. Активация рецепторов глюкокортикоидов на остеокла­стах увеличивает чувствительность этих клеток к действию паратгормона.

Тиреокалъциотонин (нальцитонин) вырабатывается в щитовидной железе, тормозит ос­теокласты и снижает концентрацию кальция в крови, увеличивая концентрацию фос­фора.

Рис.2.16.1: Действие^гормонов,регулирующих обмен кальция и фосфата, на почки, кишечник И кости [по Шмидту Р. И Тевсу Г., 1996].

На рисунках схематически представлены механизмы действия гормонов, регули­рующих обмен кальция и фосфата - 2.16.1.; снижения осмолярности плазмы крови -2.16.2.; восстановления ОЦК — 2.16.3.

142

143

/. Виды, этиология и патогенез дисгидрий.

Классификация дисгидрий в зависимости от изменения объема воды:

1. Гипергидратация (положительный водный баланс) - недостаточное поступле­ние либо избыточное выделение жидкости.

2. Гипогидратация (отрицательный водный баланс) - избыточное поступление ли­бо недостаточное выделение жидкости.

Каждая из форм подразделяется на:

• Экстрацеллюлярную;

• Интрацеллюлярную;

• Тотальную;

■ Комбинированную (в одном секторе - гипергидратация, в другом - гипогидратация, например, при употреблении алкоголя развивается внутриклеточная гипогидрата­ция и внеклеточная - гипергидратация). В зависимости от осмотической концентрации гипер- и гипогидратации подразде­ляют на:

• изоосмолярную;

• гипоосмолярную; ■ гиперосмолярную,

Осмолярность раствора определяется по количеству частиц растворенных в одном кг растворителя (воды) (мОсм/кг воды). Прямое измерение осмолярности осуществляется криоскопическим методом - по разнице температур замерзания дистиллированной воды и исследуемого раствора. На практике чаще используется расчетный метод.

Расчетная осмолярность плазмы крови определяется по формуле:

Ро8m⁼2*Nа+глюкоза+мочевина (норма 285-310 мОсм/кг воды)

В таблице 2.16.1. представлены нормативы концентрации основных, растворенных в сыворотке крови веществ.

Таблица 2.16.1. Концентрация растворенных веществ в сыворотке крови.

Вещество	Концентрация в плазме
Na+ - натрий	135- 150ммоль/л
К+ - калий	3,5 - 5,5 ммоль/л
СГ~хлор	95-105 ммоль/л
НСОз" - гидрокарбонат	24 - 32 ммоль/л
Са+2 - кальций	2,12-2,60 ммоль/л
Р04-3 - окись фосфора	3,5-4,5 ммоль/л
NH4 - аммоний	10,6 - 28,2 мкмоль/л
Глюкоза	3,57 - 6,05 ммоль/л
Мочевина	3-7 ммоль/л

Количественная оценка ОЦК проводится с помощью метода разведения красите­ля, полностью растворяющегося в плазме крови (синего Эванса), введенного в вену руки. После разбавления красителя в большом круге кровообращения, через 10-15 минут, за­бирают кровь из вены другой руки для определения установившейся концентрации разве­денного вещества. Концентрацию краски в крови определяют колориметрическим мето­дом.

ОЦК - количество краски (мг) : средняя концентрация краски (мг/л)

Качественная характеристика ОЦК основана на анамнезе, жалобах пациента, осмотре, измерении АД и пульса. При дегидратации отмечается сухость в подмышечных и паховых областях (косвенно говорит о потере около 1500 мл воды), сухость и исчерче-

144

ность языка, снижение тургора тканей и кожи, снижение тонуса глазных яблок, повыше­ние ЧСС и снижение АД. Напротив, при гипергидратации организма выявляются отеки, влажные хрипы в легких, напряжение глазных яблок.

При дисгидриях происходит изменения показателя гематокрита - соотношение объема форменных элементов крови к объему плазмы. Как правило, при снижении ОЦК отмечается его увеличение, а при гипергидратации - снижение.

При гипергидратации отмечается снижение общего белка плазмы, в случае де­гидратации - его увеличение. Креатинин и мочевина плазмы крови в случае их повы­шения позволяют выявить почечную недостаточность.

Кроме того, для диагностики дисгидрий важным показателем является количест­во выделенной мочи за определенное время (суточный диурез, норма 1-2 л/сут.). В экс­тренных состояниях определяют почасовой диурез, (норма 50-60 мл в час).

1) ГИПОГИДРАТАЦИЯ:

а) Изоосмолярная возникает при острой кровопотере, плазмопотерях при обширныхожогах (теряется изотоническая жидкость).

б) Гиперосмолярная развивается в результате потери воды с небольшой потерейэлектролитов, превышающей ее поступление и эндогенное образование, что возмож­но при чрезмерном потоотделении, гипервентиляции, поносе, полиурии.

в) Гипоосмолярная развивается в тех случаях, когда организм теряет много жидко­сти, содержащей электролиты, а возмещение потери происходит меньшим объемомводы без введения соли {повторная рвота, понос, чрезмерное потоотделение, поли-урия (несахарный и сахарный диабет, патология почек)).

Из гипоосмотического внеклеточного пространства часть жидкости устремляется в клетки, что приводит к развитию внутриклеточного отека. Чувство жажды при этом отсутствует. 2) ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ:

а) Изосмолярная возникает при вливании больших количеств физиологического(рингеровского) раствора в эксперименте или больным в послеоперационном периоде.

Изоосмолярная гипергидратация не вызывает перераспределения жидкости меж­ду внутри- и внеклеточными фазами, осмотические свойства которых не изменены.

б) Гипоосмолярная (водное отравление) возникает при избыточном накоплении водыбез соответствующей задержки электролитов.

• при повышенной продукции АДГ (синдром Пархона, разбавленной гипонат-рийемии) или олигоанурии (при острой почечной недостаточности).

• в результате внутривенного вливания больших количеств изотонического рас­твора глюкозы, которая быстро потребляется клетками.

При водном отравлении вначале падает осмотическая концентрация внеклеточ­ной жидкости благодаря ее разведению избытком воды. Осмотический градиент ме­жду "интерстицием" и клетками обуславливает передвижение части межклеточной воды в клетки и их набухание. Объем клеточной воды может повышаться на 15%.

в) Гиперосмолярная возникает при введении гипертонических растворов в объемах,превышающих возможность достаточно быстрого выделения их почками (при вынуж­денном питье морской воды). При этом происходит передвижение воды из клеток вовнеклеточное пространство, ощущаемое как тяжелое чувство жажды.

В таблице 2.16.2. представлены основные дифференциально-диагностические кри­терии различных вариантов дисгидрий.

145

Таблица 2.16.2. Дифференциальная диагностика типов дисгидрий
Тип дисгидрий	оцк	Осмотическое давление плаз­мы	Содержание №Г в плазме
\ Дегидратация гипотоническая	1	ь	1
Дегидратация изотоническая	1	N	N
Дегидрадация гипертоническая	1	I	Т
Гипергидратация гипотоническая	Т	1	1 1
Гипергидратация изотоническая	Т	N	N
_ Гипергидратация гипертоническая	Т	Т	т 1

Примечание. |- повышено; |- снижено; N - в норме

//- Патогенез отеков и водянок.

Отек - типовой патологический процесс, характеризующийся избыточным накоп­лением жидкости в межклеточном пространстве, в результате нарушения обмена между плазмой крови и периваскулярной жидкостью.

Анасарка - отек подкожной клетчатки.

Водянка - скопление внеклеточной жидкости в серозных полостях (асцит - водян­ка брюшной полости, гидроторакс - водянка плевральной полости, водянка яичка - ско­пление жидкости между оболочками яичка).

Транссудат - отечная жидкость невоспалительного характера.

Экссудат - отечная жидкость воспалительного характера.

Общие механизмы развития отеков:

381. Повышение гидростатического давления в венозном отделе капилляра.

382. Понижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, прежде всего раз­витие гипопротеинемии.

383. Снижение механического противодавления ткани процессу фильтрации, насту­пающее при ее разрыхлении.

384. Повышение онкотического и осмотического давления интерстициальной жидко­сти, а также усиление способности белков к связыванию воды (набуханию).

385. Повышение проницаемости гемато-паренхиматозного барьера.

386. Нарушение оттока лимфы.

387. Нарушение нейро-эндокринной регуляции функции почек, и, прежде всего нару­шение регуляции экскреции натрия почками.

Патогенетическая классификация отеков.

388. Гемодинамический отек возникает вследствие повышения давления крови в венозном отделе капилляров, что уменьшает величину реабсорбции жидкости при продолжаю­щейся ее фильтрации (сердечная недостаточность, недостаточность клапанов вен, ве­нозный тромбоз).

389. Онкотический отек развивается вследствие понижения онкотического давления крови, либо повышения его в межклеточной жидкости. Гипоонкия крови чаще всего бывает обусловлена снижением уровня белка и главным образом альбуминов. Гипо-протеинемия может возникнуть в результате недостаточного поступления белка в организму нарушения синтеза альбуминов при заболеваниях печени, чрезмерной по­тери белков плазмы крови с мочой при некоторых заболеваниях почек. Гиперонкия тканей может возникнуть в результате альтерации, нарушения проницаемости клеточ­ных мембран.

390. Мембраногенный отек формируется вследствие значительного возрастания прони­цаемости сосудистой стенки при воспалении, действии токсинов, аллергических реак­циях.

391. Осмотический отек может возникать и вследствие понижения осмотического давле­ния крови или повышения его в межклеточной жидкости. Принципиально гипоос-

146

мия крови может возникать, но быстро формирующиеся при этом тяжелые расстрой­ства гомеостаза "не оставляют" времени для развития его выраженной формы. Гипе­росмия тканей, как и их гиперонкия, чаще носит ограниченный характер. Она может возникать вследствие нарушения вымывания электролитов и метаболитов из тканей при нарушении микроциркуляции, снижения активного транспорта ионов через кле­точные мемраны при тканевой гипоксии, массивной "утечки" ионов из клеток при их альтерации, увеличения степени диссоциации солей при ацидозе.

5. Лимфогенный отек формируется при повышении давления в лимфатических сосудов и возрастании проницаемости их стенки. Длительно существующий лимфогенный отек сопровождается разрастанием соединительной ткани и развитием слоновости. Этиологическая классификация отеков.

(в скобках указан патогенетический механизм отека)

392. Сердечный (центральный гемодинамический, застойный).

393. Венозный (периферический гемодинамический).

394. Почечный (нефритический, нефротический).

395. Эндокринный (при альдостеронизме).

396. Голодный (онкотический).

397. Кахектический (онкотический).

398. Печеночный (онкотический).

399. Воспалительный (мембраногенный).

400. Аллергический (мембраногенный).

10. Токсический (мембраногенный).

11 ♦ Лимфатический (с развитием слоновости). 12. Нейрогенный (питьевой).

Почечные отеки.

Нефритический отек формируется вследствие преимущественного поражения почеч­ных клубочков. Основную роль при поражении клубочкового аппарата почки играет ак­тивация РААС, следствием которой является задержка натрия и воды. Кроме того, форми­рованию отека способствует повышение проницаемости клубочков из-за их иммуноком-плексного повреждения (при гломерулонефрите, системной красной волчанке).

Нефротический отек возникает вследствие поражения преимущественно турбулярно-го аппарата нефронов.

Поражение канальцевого аппарата почки сопровождается гиперпротеинурией, а ее следствием является гипоонкия плазмы. Снижение онкотического давления крови неиз­бежно приводит к потере ее жидкой части, развивается гиповолемия -> раздражение осмо-и волюморецепторов гипоталамуса. Возбуждение осморецепторов - стимул для выброса АДГ, волюморецепторов - альдостерона. Оба гормона способствую задержке воды. Сердечные отеки. Схематически патогенез сердечного отека представлен на рисунке 2.16.4.

147

Рис. 2 Л 6.4. Схема патогенеза сердечных отеков.

///. Этиология и патогенез электролитных нарушений в организме.

Минеральный обмен - совокупность процессов всасывания, распределения, ус­воения и вьщеления минеральных веществ, находящихся в организма преимущественно в виде неорганических соединений.

Всего в организме обнаруживается свыше 70 элементов таблицы Д.И. Менделее­ва.

По количественному содержанию в организме они делятся на макроэлементы (со­ставляют 0,01 % и более от массы тела - К, Са, Мg, Nа, Р, Сl) и микроэлементы (состав­ляют менее 0,01 % от массы тела - Мп, 2п, Сг, Си, Ре, Со, А1, 8е).

Основную часть минеральных веществ организма составляют хлористые, фосфор­нокислые и углекислые соли натрия, кальция, калия, магния. Соли в жидкостях организма находятся в частично или полностью диссоциированном виде, поэтому минеральные ве­щества присутствуют в форме ионов (катионов и анионов). Функции минеральных веществ:

401. пластическая (кальций, фосфор, магний);

402. поддержание осмотического давления (калий, натрий, хлор);

148

403. поддержание буферности биологических жидкостей (фосфор, калий, натрий);

404. поддержание коллоидных свойств тканей (все элементы);

405. детоксикационная (железо в составе цитохрома Р-450, сера в составе глутатиона);

406. проведение нервного импульса (натрий, калий);

407. участие в ферментативном катализе в качестве кофактора или ингибитора;

408. участие в гормональной регуляции (йод, цинк и кобальт входят в состав гормонов). Промежуточный и конечный обмен минеральных веществ.

Поступают минеральные вещества в организм в свободном или связанном виде. Ос­новная часть минералов всасывается в кишечнике путем активного транспорта при уча­стии белков-переносчиков. Из желудочно-кишечного тракта они поступают в кровь и лимфу, где связываются со специфическими транспортными белками, выводятся из орга­низма в виде солей с мочой, калом, потом.

Характеристика отдельных элементов.

Натрий - основной ("большой") катион внеклеточной жидкости. Составляет 0,08 % от массы тела, 135-150 мМ/л плазмы. Участвует в возникновении и поддержании элек­трохимического потенциала на плазматических мембранах клеток; регулирует состояние водно-солевого обмена, активность ферментов. При отсутствии или ограничении 3* посту­плении натрия в организм его выделение с мочой почти полностью прекращается. Всасы­вается в верхнем отделе тонкого кишечника при участии белков-переносчиков с затратой АТФ. Суточная потребность варьирует в зависимости от водно-солевого обеспечения ор­ганизма. Депонируется в коже и мышцах. Кишечная потеря натрия происходитпри диаре­ях.

Калий - составляет 0,25% от массы тела. Во внеклеточном пространстве содер­жится только 2% от общего количества (в плазме 3,5-5,5 мМ/л), остальное *. в клетках (150 мМ/л), где связан с углеводными соединениями. Всасывается на протяжении всего желу­дочно-кишечного тракта. Частично калий депонируется в печени и коже, оставшийся по­ступает в общий кровоток. Калиевый обмен очень быстро протекает в мышцах, кишечни­ке, почках и печени. Катион играет ведущую роль в возникновении и проведении нервно­го импульса, необходим для синтеза белков (на 1 г белка - 20 мг ионов калия), АТФ, гли­когена, принимает участие в формировании потенциала покоя. Выделяется в основном с мочой и меньше с калом.

Кальций - внеклеточный катион, составляет 1,9 % от массы тела, концентрация в плазме крови в норме составляет 2,1-2,65 мМ/л. Содержание повышается в период роста или беременности. Функционирует как составная часть опорных тканей или мембран, участвует в проведении нервного импульса и инициации мышечного сокращения, под­держании осмотического равновесия, является одним из факторов гемокоагуляции, обес­печивает целостность мембран (способствует плотной упаковке мембранных белков) ог­раничено участвует, вместе с инсулином активирует проникновение глюкозы в клетки. Всасывается в верхнем отделе кишечника. Степень его усвоения зависит от рН среды (со­ли кальция в кислой среде нерастворимы). Жиры и фосфаты препятствуют всасыванию кальция. Для полного усвоения из кишечника необходимо наличие активной формы вита­мина D3.

Витамин D3 увеличивает синтез кальций-связывающего белка в энтероцитах, уве­личивает содержание в энтероцитах кишки фосфолипидов, что повышает ее проницае­мость для кальция, стимулирует рост и дифференцировку энтероцитов, что увеличивает всасывание, как кальция, так и фосфора.

Синтез витамина D3 происходит в коже под действием ультрафиолетового излуче­ния. Сначала образуется провитамин Бз, под действием тепла в коже происходит его изо­меризация в витамин Бз, поступает в печень, там происходит его гидроксилирование, за­тем поступает в почки, где происходит еще одно гидроксилирование и образуется актив­ная форма. В почках этот процесс регулирует паратгормон, женские и мужские половые гормоны, СТГ - стимуляторы образования витамина D3.

149

Неорганический фосфор содержится преимущественно в костной ткани, состав­ляет 1% от массы тела. В плазме крови при физиологических рН фосфор на 80 % пред­ставлен двухвалентным и на 20 % одновалентным анионом фосфорной кислоты. Фосфор входит в состав коферментов, нуклеиновых кислот, фосфопротеинов, фосфолипидов. Вместе с кальцием фосфор образует апатиты - основу костной ткани.

Магний составляет 0,05% от массы тела. В клетках его содержится в 10 раз боль­ше, чем во внеклеточной жидкости. Многого магния в мышечной костной, нервной ткани, печеночной паренхиме. Образует комплексы с АТФ, цитратом, рядом белков; входит в состав почти 300 ферментов. Комплексы магния с фосфолипидами снижают текучесть клеточных мембран. Магний участвует в поддержании нормальной температуры тела, ра­боте нервно-мышечного аппарата.

Хлор - важнейший анион внеклеточного пространства, составляет 0,06% от массы тела, большая часть его содержится в желудочном соке. Хлор участвует в поддержании осмотического равновесия, активирует амилазу и пептидазы. Всасывается в верхних отде­лах кишечника, выделяется в основном с мочой. Концентрация хлора и натрия обычно изменяются параллельно.

Медь входит в состав многих ферментов и биологически активных металлопро-теинов, участвует в синтезе коллагена и эластина, является компонентом цитохрома с электронтранспортной цепи.

Сера составляет 0,08% от массы тела, поступает в организм в связанном виде в со­ставе аминокислот и сульфат-ионов, является компонентом эндогенных желчных кислот и гормонов, в составе глутатиона участвует в биотрансформации ядов.

Железо входит в состав железосодержащих белков и гема гемоглобина, цитохро-мов, пероксидаз.

В таблице 2.16.3. представлены основные причины и клинические проявления на­рушений минерального обмена.

Изменение нервно-мышечной возбудимости при нарушении минерального обмена определяется формулой, в числителе которой - сумма ионов Na⁺, К⁺, бикарбоната и фос­фата, а в знаменателе - Са⁺⁺, Мg⁺⁺ и Н⁺. Рост числителя и уменьшение знаменателя повы­шает нервно-мышечную возбудимость.

150

Таблица 2.16.3. Нарушения минерального обмена
1 Тип	1 Основные причины	Проявления
Гипернатрийемия (более 150 мМ/л)	■ солевая перегрузка, ■ нееахарный диабет, ■ поражения почек,: ■ обезвоживание.	Увеличение нервно-мышечной ; возбудимости, судороги, ги-пертензия, отеки.
Гипонатрийемия	■ гипоальдестеронизм, ■ диуретики-блокаторы карбоан-гидразы, ■ сульфаниламиды, ■ разведение крови, ■ ранняя хроническая инфекция, ■ сердечная недостаточность IIIстепени, ■ цирроз печени, ■ травмы, ■ кишечная непроходимость.	Снижение нервно-мышечной возбудимости, миастения, та­хикардия, гипотония.
Гиперкалийемия (более 5,5-8 мМ/л)	■ КВг, КС1 (р-ры, содержащие ка­лий, вводят только капельно!), ■ почечная недостаточность, ■ выход калия из поврежденныхклеток (травма, ожог, операция), ■ гистамин, ■ ацетилхолин, ■ метаболический ацидоз и шок, ■ струйное переливание крови(вследствие концентрационногоградиента из эритроцитов вкровь), ■ дегидратация, ■ адреналовая недостаточность.	Мышечные параличи, брадикар-дия, аритмия, ацидоз, остановка сердца в фазу диастолы.
Гипокалийемия (менее 3,5-6 мМ/л) |	■ глюкокортикоиды, ■ диуретики и салуретики, ■ диарея, ■ гиперальдостеронизм, ■ стресс, ■ алкалоз или ацидоз с нарушениемфункции почек, ■ синдром и болезнь Иценко-Кушинга.	Снижение нервно-мышечной возбудимости (из-за гиперполя­ризации), миастения, атония ки­шечника, аритмии (нарушения процессов реполяризации), сни­жение -секреции соляной кисло­ты, алкалоз.
Гиперкалыдийемия, гипофос-фатемия	■ гиперпродукция паратгормона, ■ гипервитаминоз Б, ■ гипотиреоз.	Жажда, полиурия, диспепсия, 1 гипотония мышц, гиперрефлек­сия, гипертензия, остеопороз.
Гипокальцийемия и гипер-фосфатемия	■ дефицит паратгормона, ■ гиповитаминоз В, ■ поражения почечных клубочков. |	Повышение нервно-мышечной 1 возбудимости, тетанические су­дороги, гипокоагуляция, гипо-тензия, рахит, катаракта.
Гипермагнийемия	■ уремия, ■ диабетический ацидоз.	Угнетение ЦНС, нарушение ды-1 хания, брадикардия, гипотония.
Гипомагнийемия	■ ахолия, ■ панкреатиты, алкоголизм, ■ диарея.	Повышение нервно-мышечной!возбудимости, гиперрефлексия,тремор, тетания, тахикардия,гипертония. 1

Б) Патология кислотно-основного равновесия.

Кислотно-основное состояние (КОС),-. соотношение между активными массами водорода и гидроксильных ионов.

151

Для нормального течения физиологических процессов, в частности ферментатив­ных и обменных реакций, необходима строго постоянная реакция крови и тканей.

Для оценки характера нарушений кислотно-основного состояния (КОС) принято оценивать концентрацию Н⁺ в артериальной крови.

РН - отрицательный логарифм концентрации протонов водорода.

рН артериальной крови человека (при 37°С) колеблется в пределах от 7,37 до 7,43, составляя в среднем 7,40. Увеличение рН крови более 7,45 свидетельствует о защелачива-ниц (алкалемии, алкалозе), уменьшение рН менее 7,35 -о закислении (ацидемгш, ацидозе).

Характерная для крови человека слабощелочная реакция поддерживается в очень узких пределах, несмотря на постоянно изменяющееся поступление в кровь кислых продуктов метаболизма. Такое постоянство чрезвычайно важно для правильного проте­кания обменных процессов в клетках, так как деятельность всех ферментов, участвующих в метаболизме, зависит от рН. При патологических сдвигах рН крови активность разных ферментов изменяется в разной степени, и в результате точное взаимодействие между реакциями обмена может нарушиться. Так, например сдвиг рН крови на 0,1 вызывает выраженное нарушения функции дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем ор­ганизма; снижение рН на 0,3 может привести к развитию ацидотической комы, а сдвиг на 0,4 и более зачастую несовместим с жизнью.

В регуляции кислотно-щелочного равновесия участвуют несколько механизмов: буферные системы, газообмен в легких, секреторная функция желудочно-кишечного тракта выделительная функция почек.

Буфер - это слабая кислота или основание, которые противостоят изменению рН при добавлении сильной кислоты или основания.

1. Бикарбонатный буфер - отношение угольной кислоты к ее кислой соли (бикар­бонату). В норме то отношение составляет 1:20. На долю бикарбонатного буфера прихо­дится 7-9% от общей буферной емкости крови.

Н₂С0₃ 1

[НЗ-К --

ИаНСОз 20

отношение однозамещенного фосфата натрия к двузаме-

МаН2Р04 {слабая кислота)

[Н] = К- —

ЫагНРСМ {щелочь)

3. Белковый буфер. Буферные свойства белков обусловлены способностью ами­нокислот к ионизации.

НРг [Н]-К — ИаРг

К буферным белкам относятся, в частности, белки плазмы крови - альбумин, со­держащийся в эритроцитах гемоглобин. На долю последнего приходится большая часть буферной емкости белковой буферной системы крови, до 75% всей буферной емкости крови.

НЬ0₂[Н]=К—

ньн

152

Физиологические системы регуляции КОС.

Легкие - это первая линия защиты в поддержании кислотно-основного гомеостаза, по­скольку они обеспечивают механизм почти немедленной регуляции выделения кислоты. В то же время любые нарушения дыхания, сопровождающиеся увеличением или уменьше­нием минутной альвеолярной вентиляции, могут стать причиной развития нарушений КОС.

Вдыхаемый воздух содержит очень низкую концентрацию СО2. Почти вся углеки­слота крови является продуктом клеточного метаболизма. По мере образования в про­цессе клеточного метаболизма СО2 легко диффундирует в капилляры и транспортируется к легким в трех основных формах: растворенный СО2; анион бикарбоната; карбаминовое соединение.

СО2 очень хорошо растворяется в плазме. Около 5 % общей двуокиси углерода в артериальной крови находится в форме растворенного газа, а 90 % - в форме бикарбоната. Последний является продуктом реакции СО2 с водой с образованием Н2СО3 и ее диссо­циацией на водород и ион бикарбоната:

карбоангидразаС0₂ + Н₂0 <г > Н₂С0₃ < > Н⁺ + НСОз".

Реакция между СОг и Н2О протекает медленно в плазме и очень быстро в эритро­цитах, где присутствует внутриклеточный фермент карбоангидраза. Она облегчает реак­цию между СО2 и Н2О с образованием Н2СО3.

По мере накопления НСОз" внутри эритроцита анион диффундирует через клеточ­ную мембрану в плазму. Мембрана эритроцита плохо проницаема для Н⁺, как и вообще для катионов, поэтому ионы водорода остаются внутри клетки. Электрическая нейтраль­ность клетки в процессе диффузии НСОз" в плазму обеспечивается потоком ионов хлора из плазмы в эритроцит.

Часть Н⁺, остающихся в эритроцитах, соединяется с гемоглобином. В перифериче­ских тканях, где концентрация СО2 высока и значительное количество Н⁺ накапливается эритроцитами, связывание Н⁺ облегчается деоксигенацией гемоглобина. Восстановленный гемоглобин лучше связывается с Н⁺, чем оксигенированный. Таким образом, деоксигена-ция артериальной крови в периферических тканях способствует связыванию Н⁺ посредст­вом образования восстановленного гемоглобина. Это увеличение связывания СО2 с гемо­глобином известно как эффект Холдейна.

Третьей формой транспорта СО2 являются карбаминовые соединения, образован­ные в реакции СО2 с концевыми аминогруппами белков крови. Основным белком крови, связывающим СО2 является гемоглобин. Этот процесс описывается реакцией:

Нb-NH2 + С0₂ <-» Нb-NH х СООН <-> Нb-NHСОО" + Н⁺.

Реакция СО2 с аминогруппами протекает быстро. Как и в случае более легкого свя­зывания СО2 с восстановленным гемоглобином, образование карбаминовых соединений легче протекает с деоксигенированной формой гемоглобина. Карбаминовые соединения составляют около 5 % общего количества СО2, транспортируемого артериальной кровью.

Регуляция выделения СО2 достигается изменением скорости объема легочной вен­тиляции. Повышение вентиляции приводит к снижению артериального рС0₂ и наоборот. Афферентные сигналы, изменяющие альвеолярную вентиляцию, связаны с хеморецепто-рами, которые регулируют функции дыхательного центра.-Эти рецепторы находятся в продолговатом мозге, аортальном и каротидном тельцах и реагируют на изменения рС0₂ и концентрации Н+.

153

При увеличении кислотности крови, повышение содержания ионов Н⁺ приводит к возрастанию легочной вентиляции. Н⁺ связываются с ЫаНСОз с образованием Н₂СОз. Н2СО3 разлагается на СО2 и Н2О. При этом молекулы С0₂ выводятся в большом количе­стве и рН возвращается к нормальному уровню.

При увеличении содержания оснований наступает гиповентиляция, в результате на­пряжение С0₂ и концентрация ионов Н⁺ возрастают, сдвиг реакции крови в щелочную сторону частично или полностью компенсируется.

Почки - их функция состоит в удалении нелетучих кислот. Почки должны уда­лять в сутки 40-60 ммоль ионов Н⁺, накапливающихся за счет образования нелетучих ки­слот.

Их выделение происходит в проксимальных канальцах и собирательных трубках почек, где секретируются Н⁺, а в качестве буферных систем участвуют фосфаты, сульфа­ты (т.е. титруемые кислоты) и аммиак. Однако до того как может произойти экскреция всех кислот, почки должны реабсорбировать НСОз", профильтровавшийся клубочками.

Способность канальцев почек к реабсорбции НСОз" высока. Самым важным местом реабсорбции НСОз" являются проксимальные канальцы, где посредством специального механизма происходит всасывание 90 % бикарбоната.

При защелачивании Н⁺ задерживается в клетках почечных канальцев, а НСО"з не реабсорбируясь выделяется.

Основная часть Н* в моче должна быть выведена в форме солей (фосфаты, соли аммо­ния и др.).

В клетках почечных канальцев процесс образования аммиака (NНз) происходит также за счет дезаминирования аминокислот (глутаминовой).

Аммиак поступает в канальцевую мочу, где, соединяясь с Н⁺, образует ионы аммо­ния (NH4), последние, присоединяя ионы СГ, образуют хлорид аммония и выводятся с мочой. Nа⁺, освобожденный от СГ в моче, всасывается в клетки почечных канальцев, со­единяется с освобожденными от Н⁺ ионами НСО"з и реабсорбируется в виде бикарбоната Nа.

Желудочно-кишечный тракт. Клетки слизистой оболочки желудка секретируют НС1 в очень высокой концентрации. При этом из крови ионы хлора поступают в полость желудка в соединении с Н⁺, образующимися в эпителии желудка при участии угольной ангидразы. Взамен хлоридов в плазму транспортируется бикарбонат. Существенного за-щелачивания крови при этом не происходит, поскольку ионы хлора желудочного сока достаточно быстро вновь всасываются в кровь в кишечнике. Железы слизистой оболочки кишечника секретируют щелочной сок, богатый бикарбонатами. При этом плазма попол­няется Н⁺ в составе НС1. Кратковременный сдвиг реакции сразу же уравновешивается об­ратным всасыванием бикарбоната в кишечнике.

Печень участвует в поддержании кислотно-основного равновесия за счет удаления в основном кислых продуктов. В печени осуществляется синтез мочевины из шлаков, в частности таких, как аммиак и хлорид аммония. Мочевина выводится почками. При ост­рой и хронической почечной недостаточности синтез мочевины усиливается.

В настоящее время для анализа кислотно-основного равновесия наиболее часто используется метод Аструпа. Метод основан на определении трех значений рН у пациен­та: 1 - истинное значение рН крови; 2 и 3 - рН крови этого же больного, помешенной в искусственно создаваемую среду с соответственно 3% и 8% концентрациями СО2 (28 мм. рт. ст. и 58 мм. рт. ст.) при полном насыщении гемоглобина кислородом и температуре 37°С.

Линия зависимости («буферная линия») по этому методу строится на криволиней­ной номограмме Сиггард-Андерсена (рис. 2.16.5.). Показатели номограммы представлены в таблице 2.16.4.

154

Таблица 2.16.4. Показатели номограммы Сиггаард-Андерсена
Символическое изображение показателя	Основная характеристика	Пределы нор­мальных по­казателей	Средняя величина
рН	Величина активной реакции раствора	7,35—7,45	7,4
Рсо2	Парциальное давление углекислого газа над жидкостью. При нормальном содержании С02 в артериальной крови Рсо2 = 40 мм рт. ст. Смещение величины Рсо2 вправо (свыше 40 мм рт. ст.) говорит о накоплении ее избытка в крови (дыхательный ацидоз); смещение влево (ниже 40 мм рт. ст.) — о недостаточном количе­стве С02 в крови (дыхательный алкалоз)	4,66-5,99 кПа (35-45 мм рт. ст.)	5,32 кПа (40 мм рт. ст.)
АВ .	Истинный бикарбонат крови — содержание НС03~~ в истинной (т.е. взятой у конкретного больного в данных обстоятельствах) крови	19-25 ммоль/л	23 ммоль/л
| 8В	Стандартный бикарбонат — тот же бикарбонат НС03~~ взятой у больного крови, но приведенной к стандартным условиям (т.е. искусственно помещенной в среду, в которой Рсо2=40 мм рт. ст., содержание окисленного гемоглобина НЬО2=100%, температура 37°С)	20-27 "	24 "
ВВ	Сумма оснований всех буферных систем крови (т.е. щелочных компонентов бикарбонатной, фосфатной, белковой и гемоглоби-новой системы)	40-60 "	50 "
ВЕ	Избыток (или дефицит) оснований. Изменения содержания бу­ферных оснований крови по сравнению с нормальными для дан­ного больного NBB. NВВ - та же сумма всех основных компонен­тов буферных систем взятой у больного крови, но искусственноприведенной к стандартным условиям (рН 7,38, Рсо2 = 40 мм рт.ст., температура 37°С). Зависимость выражается формулой:ВЕ-ВВ-NВВ. Другими словами, ВЕ показывает, какое количествомиллимолей NаНСОз следует добавить (или условно удалить),чтобы рН стало 7,38 (при 37°С). Положительное значение ВЕ ука­зывает на избыток оснований (или на дефицит кислот), а отрица­тельное — на дефицит оснований (или избыток кислот)	±2,3	0

мм /гп &т

Рис. 2Л6.5. Номограмма Зигарда-Андерсена для определения кислотно-щелочного состояния

[по Бунятяну А.А., 1982].

155

/. Этиология и патогенез нарушений кислотно-основного состояния. Компенсаторные механизмы. Ацидоз- это такое нарушение КОС, при котором в крови появляется относитель­ный или абсолютный избыток кислот или недостаток оснований.

Алкалоз - это такое нарушение КОС, при котором имеется избыток оснований или недостаток кислот.

Классификация нарушений кислотно-основного равновесия. I. Ацидоз:

409. Газовый (дыхательный.).

410. Негазовый.

• метаболический

• выделительный

• экзогенный

• комбинированный (например, кетоацидоз + лактоацидоз; метабо­лический + выделительный и др.).

3. Смешанный (например, газовый + негазовый при асфиксии)П. Алкалоз;

411. Газовый (дыхательный).

412. Негазовый.

• выделительный

• экзогенный

По степени компенсации все ацидозы и алкалозы подразделяются на I. Компенсированные - это состояния, при которых в уравнении рН изменяются аб­солютные количества угольной кислоты и натрия гидрокарбоната, но соотноше­ние их остается 1:20. При этом рН существенно не изменяется, что служит показа­телем компенсации. И. Декомпенсированные, когда изменяется не только общее количество угольной кислоты и натрия гидрокарбоната, но и их соотношение, о чем свидетельствует сдвиг рН крови за пределы нормы. Ацидоз: I. Газовый

* снижение выведения СО2 при нарушениях внешнего дыхания (массивные пневмонии, ателектазы легких, бронхиальная астма, обструктивная форма эмфиземы легких, на­рушения дыхания у ослабленных больных в раннем послеоперационном периоде, при синдроме трахео- бронхиальной непроходимости и т.д.).

■ высокая концентрация СО2 в окружающей среде.

При нарушении вентиляции легких основная компенсация дыхательного ацидоза осуществляется почками путем усиленного выведения Н⁴" и повышения реабсорбции ио­нов НСОз" (в виде бикарбоната натрия). Такая компенсаторная реакция является целе­сообразной лишь до определенного момента. К выраженному респираторному ацидозу присоединяется второй патологический процесс - метаболический алкалоз.

П. Негазовый

• кетоз (кетоацидоз) - сахарный диабет, голодание, нарушения функции печени, лихо­радка, гипоксия и др.

• лактатацидоз - тканевая гипоксия, нарушение функций печени, инфекции

• обширные воспалительные процессы, ожоги, травмы

• задержка кислот при почечной недостаточности (диффузный нефрит, уремия)

• потеря щелочей - почечный канальцевый ацидоз, гипоксия, интоксикация сульфани-ламидами/диарея, гиперсаливация

• длительное употребление кислой пищи, прием кислот внутрь

156

Характерной компенсаторной реакцией при метаболическом ацидозе является ды­хательный алкалоз.

Основные клинические проявления ацидоза: одышка, тахикардия, гипертония, гипер­секреция бронхиальных желез, рвота, диарея, с последующим угнетением сердечной дея­тельности, формированием аритмии, гипотонии.

Алкалоз: I» Газовый - усиленное выведение СО2 при гипервентиляции (неврозы, высотная болезнь,

ныряльщики, во время длительной операции или у реанимируемого больного).

При гипервентиляции развивается вазоконстрикция церебральных сосудов.

Компенсация дыхательного алкалоза осуществляется почками: задерживаются ионы Н* и выделяется НСОз", увеличивается количество органических кислот, в основном мо­лочной кислоты. Таким образом, все компенсаторные реакции являются целесообразными лишь относительно, так как приводят к возникновению метаболического ацидоза.

II. Негазовый.

■ потеря кислот — многократно повторяющаяся рвота, кишечная непроходимость, ток­сикоз беременных, гиперсекреция желудочного сока; ¹¹ длительный прием щелочной пищи, стероидных препаратов, введение нитрата №, альдостеронизм с гипокалийемией (приводит к избыточному выведению ионов Н* почками и перемещению Н⁺ в клеточный сектор).

Компенсация метаболического алкалоза осуществляется за счет появления дыха­тельного ацидоза, но такая компенсация приводит к раздраженшо дыхательного центра и гипервентиляции.

Основные клинические проявления алкалоза: ослабление дыхательной функции лег­ких, повышение нервно-мышечной возбудимости, тетания, тахикардия, гипотония, зало-ры.