Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
отверстий сердца искусственным шариковым клапаном, расслаивающая аневризма аорты,
сдавление полой вены, шаровой тромб предсердия.
Шок развивается быстро - выраженная одышка, боли в грудной клетке, цианоз, повышение
центрального венозного давления.
Для распознавания тромбэмболии легочной артерии большое значение имеет выявление
предрасполагающих факторов - тромбофлебитов вен нижних конечностей и тазовых вен,
оперативных вмешательств, гинекологических заболеваний и заболеваний тазовых органов у
мужчин, хронической недостаточности кровообращения. Срочное ЭКГ- исследование
позволяет определить признаки перегрузки правых отделов сердца- синдром SI-QIII, поворот
сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси, отклонение электрической оси сердца
вправо, остроконечные Р во II, III, AVF отведениях, уплощение или инверсия Т во II и III
отведениях, появление блокады
правой ножки пучка Гиса. При возможности выполняется
ангиография, которая наиболее информативна.
Тампонада сердца как причина шока наблюдается при быстром накоплении жидкости в
полости перикарда, главным образом крови, у больных ранениями грудной клетки,
расслаивающей аневризме аорты. Гемоперикард может развиться у больных инфарктом
миокарда, леченного антикоагулянтами. О тампонаде сердца следует подумать, если наряду
с признаками шока отмечается набухание шейных вен, парадоксальный пульс, увеличение
границ абсолютной и относительной тупости сердца, глухость тонов. Рентгенологически
определяется увеличение размеров сердца. Эхокардиографически констатируется наличие
жидкости в полости перикарда.
Наиболее точным методом диагностики и в тоже время
лечебным мероприятием является пункция полости перикарда.
Редкой причиной обструкционного шока является закупорка левого или правого
атриовентрикулярных отверстий шаровым тромбом или опухолью на ножке. Катастрофе
могут предшествовать синкопальные состояния, которые возникают у больного при
определённом положении тела и купируются при его изменении. В этих ситуациях
правильный дигноз ставится с помощью эхокардиографии.
Эндокринный шок – дифференцирующие признаки
Острая надпочечниковая недостаточность - наиболее частая разновидность эндокринного
шока.
Причины поражения надпочечников - туберкулез, грибковые инфекции, амиллоидоз,
метастазы рака в надпочечники, кровоизлияние в надпочечник, длительная терапия
глюкокортикоидами.
Если в процессе выведения больного из шока не совсем ясной этиологии, не удается
добиться благоприятного эффекта, следует подумать о надпочечниковой недостаточности.
Вернуться назад
Лекарство Дозы
Увеличение
сердечного
выброса
Повышение
АД
Повышение общего
периферического
сопотивления
Допамин 2.5-20 мкг/кг/мин + + +
Норадреналин 0.05-2 мкг/кг/мин + ++ ++
Адреналин 0.05-2 мкг/кг/мин ++ ++ +
Добутамин 2.5-10 мкг/кг/мин + +/- -
Лечение шока
Представлена общая принципиальная схема лечения шока. Естественно, что наряду с
патогенетическим лечением, должна проводиться энергичная этиотропная терапия тех болезней,
которые привели к развитию шока. Об этом будет сказано ниже.
Патогенетическая терапия шока направлена на 4 основных звена патогенеза, которые в той или
иной степени присутствуют при всех видах шока.
Гиповолемия у больных кровотечениями корригируется трансфузией крови, а также полиглюкином,
обладающим высоким онкотическим давлением, способным удерживать жидкость в сосудистом
русле. При значительных абсолютных потерях жидкостей вводятся физиологический раствор,
Раствор Рингена, специальные растворы.
Повышение сердечного выброса достигается с помощью вазопрессорных препаратов.
Современные препараты этой группы и их основные свойства представлены в таблице. Наиболее
показанными считаются допамин и добутамин - предшественники норадреналина, которые не
вызывают повышения потребности миокарда в кислороде.
Нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови корригируется реополиглюкином,
реомакродексом, антикоагулянтами и антиагрегантами.
При развитии ацидоза, электролитных и белковых нарушений применяются бикарбонат натрия,
электролиты и белковые препараты.
Особенности лечения при шоке различной этиологии.
Гиповолемический шок. Основные мереприятия при шоке вследствие явных и скрытых
кровотечений - остановка кровотечения, переливание крови, коллоидных растворов (альбумин,
полиглюкин), лечение ацидоза, глюкокортикоиды. Если шок обусловлен потерей жидкости, то
главное в лечении - восполнение ее объема (чаще всего
физиологический раствор, раствор
Рингера, а также специальные растворы).
Кардиогенный шок. Одной из основных задач является повышение сократительной функции
миокарда, увеличение сердечного выброса. Эффективными в этом плане представляется ранняя
реперфузия миокарда, что достигается с помощью тромболитических препаратов, срочной
чрезлюминальной транскутанной коронарной ангиопластики. Из фармакологических средств
применяют допамин, допутамин, есть сообщения об успешном применении при кардиогенном шоке
препарата фосфокреатина - неотона.
Инфекционно-токсический шок. Наряду с общими мероприятиями- нормализация ОЦК,
гемодинамики,
дыхания, большое значение имеет борьба с ДВС-синдромом, назначение на
короткий период больших доз глюкокортикоидов, а также проведение массивной
антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия.
· Эмпирическая антибактериальная терапия при инфекционно-токсическом шоке
Возможный причинный
фактор
Рекомендуемые
антибактериальные
средства
Альтернативные подходы
Нет определенного фактора
Третье поколение
цефалоспоринов, например,
цефтриаксон 2г в/в 2 раза в
сутки
Нафциллин +
аминогликозиды, имипенем,
пиперациллин/тазозобактам
Нет определенного фактора,
но есть указание на в/в
введение лекарств
Нафциллин 2г в/в
4 раза +
аминогликозиды
Ванкомицин +
аминогликозиды
Бактериальная пневмония
Цефтриаксон 2г в/в 2 раза в
сутки + макролиды
Левофлоксацин,
котримоксазол или
имипенем+ макролиды
Бактериальная пневмония
нозокомиальная
Цефтазидим 2г в/в 3 раза
+аминогликозиды +
макролиды
Имиперем или
пиперациллин/тазозобактам
+ аминоглизиды,
макролиды
Инфеция мочевых путей
Ампициллин 2г в/в 4 раза +
аминогликозиды
Флюороквинолон или
третье поколение
цефалоспоринов ±
аминогликозиды
Смешанный
анаэробный/аэробный
абдоминальный сепсис,
Третье поколение
цефалоспоринов или
ампициллин + Флюороквинолон +
аспипационная пневмония,
генитальная инфекция,
целлюлит
аминогликозиды +
клиндамицин или
метронидазол (все в/в)
клиндамицин, имипенем,
Менингит
Цефтриаксон 2г в/в 2 раза в
сутки + ванкомицин
Меропенем + ванкомицин,
левомицетин +
котримоксазол
+ванкомицин
Рожистое воспаление Нафциллин 2г в/в 4 раза
Цефазолин, ванкомицин,
клиндамицин
Анафилактический шок. Прежде всего необходимо, если это возможно, прекратить введение
антигена. Далее внутримышечно и подкожно вводят 0,3-0,5 мл адреналина и сразу же необходимо
наладить внутривенно струйно введение 0,5 - 1,5 л 5% р-ра глюкозы, в первые 200 мл которого
добавить 0,5 мл адреналина, во вторых 200 мл 0,5 мл норадреналина. Внутривенно струйно надо
немедленно
вводить преднизолон 90-120-150 мг; при выраженном бронхоспазме 10 мл 2,4%
раствора эуфиллина. При тяжелой острой дыхательной недостаточности показана ИВЛ.
Обструкционный шок. Радикально в большинстве случаев помогает хирургическое
вмешательство; при ТЭЛА- своевременное введение тромболитических средств.
Эндокринный шок. При шоке, обусловленном надпочечниковой недостаточностью, назначение
больших доз гормонов коры надпочечника, при этом лучше назначать кортизон, гидрокортизон, в
последующем назначается ДОКСА (дезоксикортикостеронацетат).
Вернуться назад
Общая схема дифференциального диагноза
Вернуться назад
Ведущий клинический синдром и первичные диагностические гипотезы
Подозрение о поражении перикарда должно возникнуть при наличие ряда клинических признаков
Боли за грудиной при отсутствии ЭКГ-признаков поражения коронарных артерий.
Шум трения перикарда.
Увеличение размеров седца.
Ослабление тонов сердца.
Набухание шейных вен
Асцит
Гепатомегалия
Синдром поражения перикарда в свою очередь можно разделить на три синдрома (три группы
симптомов) – сухого перикардита, наличие жидкости в полости перикарда и констриктивного
перикардита. Эти предположения прктически являются первичными диагностическими гипотезами,
в отношение которых проводится дальнейший дифференциальный диагноз.
Вернуться назад
Дополнительные методы исследования
Электрокардиография – в ряде случаев, особенно при сухом и начальных стадиях эссудативного
перикардита, позволяет выявить характерные изменения. Вначале наблюдается конкордатный
подъём интервала ST в стандартных отведениях, затем этот интервал возвращается к
изоэлектрической линии, зубец T при этом становится двухфазным(+,-), он отличается от
изменений зубца при коронарной патологии. Обычно эти изменения держатся в первые несколько
дней заболевания, затем они исчезают. Если в полости перикарда накапливается жидкость,
является снижение вольтажа зубцов
ЭКГ, а также появление признаков электрической
альтернации сердца.
Рентгенография грудной клетки. Важнейшим симптомом наличия жидкости в полости перикарда
является увеличение тени сердца. В отличии от увеличения сердца при хронической
недостаточности кровообращения, не признакоы застоя в малом круге кровообращения. При
констриктивном перикардите характерным симптомом являются очаги обызвествления по нижнему
или правому контуру сердца. В некоторых случуях обызвествление распространяется на всю
сердечную сумку и тогда говорят о "панцирном сердце". Если же
нет отложений кальция, то для
фиброза перикарда характерны малые размеры сердца при наличии таких симптомов как асцит,
гепатоменалия, отеки верхней части туловища.
Эхокардиография. При сухом перикардите в начале заболевания можно выявить небольшое
количество жидкости в полости перикарда. ЭхоКГ очень информативна для установления наличия
жидкости в полости перикарда. Выпот обнаруживается по возникновению эхонегативного
пространства между задней стенкой левого желудочка и оттесненным кзади наружным листком
перикарда. Если жидкости много, то
она обнаруживается и спереди от передней стенки правого
желудочка. При констриктивном перикардите с помощью ЭхоКГ определяется утолщение и
обездвиженность перикарда, сочетающиеся с уменьшенными размерами левого желудочка.
Пункция перикарда (перикардоцентез) - решающий метод диагностики при наличии жидкости в
полости перикарда. Позволяет подтвердить наличие жидкости, установить характер экссудата
(серозный, гнойный, геморрагический), провести дифференциацию с транссудатом, обнаружить
атипические клетки при опухолях.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз острых заболеваний перикарда
Острый перикардит может проявляться признаками как сухого так и экссудативного перикардита
Дифференцирующие признаки острого сухого перикардита
Боли в грудной клетке
Объективный симптом сухого перикардита - шум трения перикарда, выявляемый при
аускультации сердца. Этот шум синхронен с деятельностью сердца, но более четко обычно
выслушивается в систолу, он как бы "сидит верхом" на тонах сердца, присоединяясь к I и II
тону. Интенсивность шума различна, характерна его изменчивость по интенсивности даже в
течение короткого времени. Изменяется шум не только по интенсивности, но и по
локализации - он может выслушиваться в области верхушки, в проекции абсолютной тупости
сердца
, в точке Боткина. Шум трения перикарда никуда не проводится, усиливается при
надавливании стетоскопом. Шум трения обусловлен шероховатостью листков перикарда.
Иногда возникает шум так называемый "плевроперикардиальный шум", лучше
выслушиваемый по наружному левому краю сердца.
ЭКГ. Выявляется конкордатный подъём интервала ST в стандартных отведениях, зубец T при
этом становится двухфазным(+,-), обычно эти изменения держатся в первые несколько дней
заболевания, затем они исчезают.
ЭхоКГ. В самом начале заболевания можно выявить небольшое количество жидкости в
полости перикарда.
Дифференцирующие признаки экссудативного перикардита
Ощущение тяжести за грудиной.
При осмотре и пальпации наблюдается выбухание в левой половине грудной клетки,
сглаживание межреберных промежутков слева на уровне III-IV ребер.
Верхушечный толчок ослабевает или полностью исчезает.
Перкуторно границы относительной тупости сердца значительно расширяются как влево, так
и вправо, при этом совпадают границы относительной и абсолютной тупости.
Аускультативно - на верхушке тоны сердца ослабевают.
Иногда в горизонтальном положении больного может выслушиваться шум трения перикарда.
Отеки на шее (воротник Стокса), отекают руки, развивается цианоз. Отеки могут
распространяться на лицо и переднюю стенку грудной клетки.
Увеличивается и становится болезненной печень.
Асцит.
увеличение тени сердца, но при этом надо доказать, что это не связано с дилятацией самого
сердца. В пользу жидкости свидетельствует увеличение обычного силуэта сердечной тени,
ослабление пульсации контуров тени, значительная сглаженность или отсутствие талии
сердца и т.д.
Эхокардиография - обнаруживается выпот.
Пункция перикарда - решающий метод диагностики. Позволяет подтвердить наличие
жидкости в полости перикарда, установить характер экссудата (серозный, гнойный,
геморрагический), провести дифференциацию с транссудатом, обнаружить атипические
клетки при опухолях.
Дифференциальный диагноз острых перикардитов по этиологии
Ревматический перикардит. Предположение о ревматической природе перикардита возникает
при сочетании с сопутствующим миокардитом, полиартритом. Характерны положительные
острофазовые реакции, увеличение титра антистрептококковых антител, повышение альфа- и
гамма- глобулинов, иммуноглобулинов. Перикардит обычно развивается при остром течении
ревматизма, когда
клиника достаточно хорошо выражена. При первой атаке ревматизма шум
трения перикарда появляется на 1-2 неделе болезни, рецидивах процесса- на 3-4 неделе. Болевой
синдром выражен обычно слабо. Трансформация сухого перикардита в выпотной происходит
редко, однако небольшое количество жидкости в перикарде удаётся выявить эхографически и тем
самым верифицировать поражение перикарда. Симптомом выпота в перикард служит образование
эхонегативного пространства вокруг сердца, иногда можно выявить и признаки уплотнения листков
перикарда.
Туберкулезный перикардит. Возникает чаще у лиц с активным туберкулёзным процессом в
лёгких и плевре. Течение подострое. Болевой синдром выражен слабо. Перикардит чаще выражен
как сухой, в последующем развивается выпот в перикард. Соответственно изменяется клиника -
исчезает шум трения перикарда, появляются симптомы перикардиальной констрикции. Наличие
жидкости в перикарде подтверждается
эхографически. Обычно у больных положительная реакция
Манту, в мокроте обнаруживаются ВК.
Бактериальный перикардит. Травматический перикардит. Развитие бактериального
перикардита может произойти двумя различными путями: при бактериемии и заносе инфекции в
перикард; при распространении на перикард воспалительного процесса с прилежащего органа.
При ранениях сердца (травмах) также может произойти занос инфекции. У больных с закрытыми
травмами сердца перикардит может развиться как асептический. Бактериальный перикардит
развивается на фоне той или иной бактериальной инфекции
. Чаще всего развиваются
экссудативные перикардиты с гнойным экссудатом. Клиника в этой связи тяжелая - лихорадка,
интоксикация, выраженные симптомы наличия выпота в полости перикарда. Обязательно должна
выполняться пункция перикарда.
Вирусный перикардит. Это обычно доброкачественное течение сухого или экссудативного
перикардита с серозно-фибринозным экссудатом. Следует заподозрить вирусную этиологию, если
признаки перикардита появляются на фоне или вслед за перенесенным фарингитом, ринитом,
герпетическим поражением, гриппом, серозным менингитом. В крови лейкопения. Диагноз
верифицируется чаще
всего на основании серологических исследований с вирусными
диагностикумами по нарастанию титра антител в парных сыворотках.
Протозойный перикардит. Речь чаще всего идет об амебных перикардитах, которые возникают у
больных с амебными абсцессами печени, при поражении легких. Процесс с этих органов может
распространяться на перикард. Развивается типичный гнойный перикардит.
Грибковый перикардит. Чаще всего грибковый перикардит описывается у больных
актиномикозом. В последние годы нередко наблюдают развитие перикардита при кандидомикозах.
Надо
подумать об этом виде перикардита, если есть указания на длительную терапию
антибиотиками особенно у лиц пожилого возраста, онкологических больных. Обычно поражаются
также и другие органы. Культура грибка высевается из крови, мочи, мокроты, перикардиального
выпота.
Аллергический перикардит. Мысль об этой форме перикардита должна возникнуть, когда у
больного на фоне или после введения лечебной сыворотки или какого-либо лекарства появляются
боли в области сердца, начинает выслушивается шум трения перикарда. Одновременно
появляются другие
признаки аллергоза- кожные высыпания, явления бронхоспазма.жет
поражаться также миокард, отмечаются симптомы миокардита.
Аутоиммунный перикардит. Обусловлен повреждением перикарда при инфаркте миокарда,
операциях на сердце, ранениях и травмах сердца. Сюда же относят перикардит, развивающийся
как составная часть постинфарктного синдрома (синдрома Дреслера). На 3-4 неделе острого
инфаркта миокарда больной вновь начинает жаловаться на боли в области сердца,повышается
температура, выслушивается шум трения перикарда. Характерно сочетание перикардита с
плевритом и пневмонией. Небольшое количество
жидкости в перикарде выявляется
эхокардиографически. Диагностическое значение имеет также быстрый положительный эффект
лечения глюкокортикоидами.
Вернуться назад