Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Указания в анамнезе на наличие гипотиреоза, увеличения содержания ТТГ, уменьшение
содержания Т3 и Т4
Боли в области сердца, постоянные,ноющие
ЭКГ - низкий вольтаж зубцов, наличие уплощенного или отрицательного зубца Т, аритмии -
синусовая брадикардия, а-в блокады
Вернуться назад
Лечение миокардита
Представлена общая схема лечения миокардита. Следует указать, что в литературе существуют
различные мнения относительно применения тех или иных мероприятий и лекарственных средств
при миокардитах.
По возможности проводится этиотропная терапия. Из противовирусных средств положительно, но
осторожно оценивается интерферрон. Его положительный эффект продемонстрирован на
небольшом числе наблюдений. Антибиотики применяются в основном при ревматическом
миокардите (пенициллиновая группа), брюшном тифе (левомицетин). Противопаразитарные
средства назначают при болезни Шагаса (нифуртимокс, бензпидазол). Если миокардит возникает
как
следствие применения лечебных сывороток или фармакологических препаратов, их отменяют.
Патогенетическая терапия направлена на основные звенья патогенеза миокардита и, несмотря на
то, что они хорошо изучены, именно здесь назначение тех или иных средств достаточно спорно.
Так, считается недоказанным положительное влияние иммунодепрессорных и
иммуномодулирующих препаратов на воспалительный процесс в миокарде. Есть сообщения о
применении при миокардитах таких препаратов как делагил, некоторые цитостатики. Из
иммуномодулирующих средств в настоящее время перспективными
считаются препараты
вилочкой железы ( тимуса ) - тималин, Т-активин, тимоген.
Осторожно рекомендуют применять при миокардитах глюкокортикоиды и нестероидные
противоспалительные средства. Первые в основном назначаются при тяжелых ревматических
кардитах, вторые короткими курсами при выраженном болевом синдроме.
Практически нет разногласий в литературе в отношении применения у больных миокардитом с
признаками сердечной недостаточности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента,
мочегонных средств (салуретики, антиальдостероновые средства). Очень осторожно следует
назначать сердечные гликозиды, в основном из-за их аритмогенного действия. В зависимости от
вида аритмии в течение короткого времени применяются соответствующие антиаритмические
препараты.
Остается незыблемым требование ограничения физической активности в острый период
заболевания миокардитом. Для легких, очаговых форм миокардитов – их наибольшее количество –
этого бывает достаточно для выздоровления. При тяжелых формах миокардита в острый период
необходима госпитализация в специализированные кардиологические отделения с
реанимационными
палатами, где проводится неспецифическая интенсивная терапия,
направленная на поддержание на должном уровне сократительной способности миокарда,
показателей системной гемодинамики, предупреждение и лечение тяжелых аритмий, нарушений
проводимости, тромбоэмболических осложнений.
Вернуться назад
Лечение идиопатических кардиомиопатий
Лечение дилятационной кардиомиопатии (ДКМП).
Этиотропной терапии заболевания нет. Патогенетическая терапия направлена на
лечение сердечной недостаточности – основного синдрома в клинике ДКМП. Препаратами
выбора в настоящее время считаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
(ИАП) (особенно рекомендуется эналаприл). ИАП увеличивают фракцию выброса левого
желудочка, повышают толерантность больных к физической нагрузке, в ряде случаев
улучшают функциональный класс недостаточности кровообращения, улучшают прогноз
жизни, снижают смертность. В последние годы пересмотрена точка зрения о
невозможности применения
при сердечной недостаточности бета-блокаторов (БАБ). Эти
препараты снижают гиперактивность симпато-адреналовой системы, улучшают
гемодинамику и течение сердечной недостаточности, оказывают протективное действие на
кардиомиоциты, снижают тахикардию и, соответственно, ишемию миокарда,
предотвращают нарушения ритма. Лечение должно начинаться с низких доз, которые
должны увеличиваться в течение нескольких недель. Из препаратов этой группы
рекомендуются метопролол, карведиол, бисопростол. Осторожно применяются сердечные
гликозиды, мочегонные (салуретики и антагонисты альдостерона). Временный эффект дает
ультрафильтрация плазмы. При безуспешной терапии
показана пересадка сердца.
Антиаритмические препараты, антикоагулянты и антиагреганты применяются при наличии
соответствующих показаний.
Лечение гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП).
Основными задачами лечения являются положительное влияние на прогноз,
предупреждение случаев внезапной смерти и прогрессирования заболевания, профилактика
и коррекция основных клинических проявлений заболевания с улучшением "качества"
жизни пациентов. Основу медикаментозной терапии ГКМП составляют
бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. БАБ оказывают хороший эффект
в отношении таких клинических проявлений ГКМП как одышка, сердцебиения, боли. Это
обусловлено, способностью этих препаратов уменьшать потребность миокарда в
кислороде. БАБ предотвращают возникновение или повышение внутрижелудочкового
градиента давления у больных с латентной и лабильной обструкцией выходящего тракта
левого желудочка. Спорным остается вопрос о значении
БАБ в обратном развитии
гипертрофии левого желудочка и повышении выживаемости больных. Чаще всего
используется пропранолол. Его назначают, начиная с 20 мг 3–4 раза в день, с постепенным
увеличением дозы под контролем пульса и артериального давления (АД) до максимально
переносимой, в большинстве случаев 120–240 мг/сут. Применяются также препараты
пролонгированного действия, в частности атенолол, бисопролол. Применение блокаторов
медленных кальциевых каналов при ГКМП основано на снижении уровня свободного
кальция в кардиомиоцитах, улучшении расслабления миокарда и
снижении его
сократимости, подавлении процессов гипертрофии миокарда. Среди блокаторов
кальциевых каналов препаратом выбора является верапамил. Назначение препарата
следует начинать в условиях стационара с малых доз (20–40 мг 3 раза в день) с
постепенным их повышением при хорошей переносимости до снижения частоты
сердечных сокращений в покое до 50–60 в 1 мин. Клинический эффект наступает обычно
при приеме не менее 160–240 мг препарата в сутки. Более удобны в условиях длительного
применения пролонгированные формы. Из антиаритмических средств, применяемых при
ГКМП, предпочтение отдается дизопирамиду и амиодарону. Хирургические методы
лечения показаны больным ГКМП с выраженной асимметричной гипертрофией
межжелудочковой перегородки и субаортальным градиентом давления в покое, равным 50
мм рт. ст. и более. Классический метод -
чрезаортальная септальная миэктомия.
Альтернативным методом лечения рефрактерной обструктивной ГКМП является
транскатетерная алкогольная септальная абляция. В ряде случаев необструктивной ГКМП
клиника ее на кончечных этапах напоминает клинику ДКМП, и ставятся показания к
трансплантации сердца.
Лечение рестриктивной кардиомиопатии (РКМП
).
Это единственный вид кардиомиопатии, когда в ряде случаев возможно условно
этиотропное лечение. При амилоидозе как причине РКМП определенный положительный
эффект может быть достигнут при комбинированной терапии преднизолоном, колхицином
и мелфаланом. В ранней стадии эндокардита Лефлера оказываются эффективными
сочетание глюкокортикоидов и цитостатиков (преднизолон, гидреа), а также интерферрон.
У больных гемохроматозом применяются флеботомия и кровопускания, а также препараты,
выводящие из организма железо.
В патогенезе сердечной недостаточности при РКМП основную
роль играет
диастолическая недостаточность желудочков,т.е. их неспособность к достаточному
расслаблению. Пока нет медикаментов, способных эффективно устранить этот дефект,
поэтому основная задача состоит в снижении преднагрузки на левый желудочек.
Препаратами выбора в этой ситуации являются вазодилятаторы и мочегонные средства.
Из вазодилятаторов используются в основном нитраты пролонгированного действия.
Пролонгированные формы нитроглицерина в пластырях - депонит 10 и депонит 5,
нитродерм 10 и нитродерм 5. Изосорбид динитрат (изотард, кордил) выпускается в
таблетках по 20,40 и 60 мг. Изосорбид 5 мононитрат (монокорд, монолонг, мононит) в
таблетках или капсулах в дозе 20,40 и 60 мг. Мочегонные средства – группа тиазидных
диуретиков - гидрохлортиазд (эзидрекс, микрозид), фуросемид.
Выраженные дистрофические изменения эндокарда - показания к хирургическому
лечению - иссечение фиброзной ткани, одновременно производится протезирование
клапанов.
Вернуться назад
Лечение кардиомиопатий известной этиологии (миокардиодистрофий)
Важнейший принцип лечения кардиомиопатий известной этиологии - энергичная
терапия основного заболевания, т.е. по сути этиотропная по отношению к кардиомиопатии
терапия. От того, насколько она радикальна и насколько рано начала проводиться зависит
обратное развитие дистрофии миокарда или ее постепенное прогрессирование.
Патогенетическая терапия кардиомиопатий проводится антидистрофическими
средствами или корректорами метаболизма. Это препараты различных фармакологических
групп (как это видно из схемы лечения), которые условно названы антидистрофическими
из-за их способности так или
иначе вмешиваться в метаболизм миокарда. Вопрос об
эффективности этих лекарственных средств окончательно не решен, поскольку для
большинства не оценивалась результативность в строго контролируемых исследованиях. В
этой связи при назначении антидистрофических препаратов следует избегать
полипрагмазии, исходить из преимущественного преобладания того или иного звена
патогенеза миокардиодистрофии.
Болевой синдром при кардиомиопатии обычно удается купировать этиотропной и
патогенетической терапией, иногда требуется назначение седативных "сердечных"
препаратов - валидола, валерианы, валокордина, корвалола. Лечение аритмий проводится
антиаритмическими средствами; сердечной
недостаточности - осторожным назначением
сердечных гликозидов, мочегонных средств, ингибиторов превращающего фермента.
Терапия кардиомиопатии во многом зависит от этиологического фактора и связанной с
этим особенностями клиники.
Основой лечения алкогольной кардиомиопатии на любой стадии является
безусловное и полное прекращение потребления алкоголя. Только в этом случае
оказывается эффективной патогенетическая терапия, которая должна проводиться в
полном объеме. Назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, при
необходимости сердечные гликозиды, мочегонные, в последнее время на определенных
этапах болезни бета-блокаторы. Надо своевременно корригировать такие электролитные
отклонения как гипокалиемия, гипомагнезиемия и гипофосфатемия, поскольку они могут
привести к внезапной смерти. В ряде случаев показаны антикоагулянты. Больные
должны
получать тиамин, витамин В-12, поливитамины. В тяжелых случаях показана
транплантация сердца.
Этиотропная терапия кардиомиопатии физического перенапряжения заключается
во временном уменьшении нагрузок, иногда их полностью отменяют. Назначаются также
средства патогенетической терапии, чаще всего бета-блокаторы и антидистрофические
средства (панангин, рибоксин).
Лечение больных климактерической кардиомиопатией - тяжелая задача из-за
сопутствующих нарушений вегетативной нервной системы, нервно-психического статуса.
Важны общие мероприятия - режим, утренняя и лечебная гимнастика, группы здоровья,
прогулки перед
сном, диета (фрукты, овощи, жиры растительного происхождения),
гидропроцедуры. По современным представлениям весьма эффективна
гормонально-заместительная терапия - лечение (достаточно длительное) препаратами,
включающими экстрогены и гестагены. Таким образом, устраняется основной фактор тех
нарушений в организме, который приводит к их развитию в период климакса.
Гормональные препараты назначаются в таблетках, а также местно во влагалище в
пластырях и кремах. Препараты эстрогенов: эстрадиол, эстрадиол валериат, этинодиол.
Препараты прогестерона: линестринол, утрогестан. Относительно новый препарат
ливиал.
Достоинство его в том, что он не вызывает выраженной гиперплазии эндометрия матки.
Болевой синдром при кардиомиопатии лечат седативными "сердечными" препаратами -
валидол, валериана, валокордин, корвалол. Лечение аритмий проводится
антиаритмическими средствами.
При лечении кокаиновой кардиомиопатии, прежде всего, должны быть
предприняты усилия для прекращения употребления больным кокаина. Иногда, особенно
на начальных стадиях кардиомиопатии, это приводит к нормализации сердечной функции.
У больных с незначительно повышенными цифрами АД обычно можно ограничиться
наблюдением. При более стойкой гипертензии назначаются бета-блокаторы и мочегонные
средства. У больных с признаками острой коронарной недостаточности и изменениями
ишемического плана на ЭКГ применяются внутривенно нитроглицерин и
тромболитические средства. При явлениях сердечной недостаточности назначаются
ИАПФ, инотропные средства (допамин, добутамин), мочегонные препараты.
Лечение при травматической кардиомиопатии симптоматическое – покой,
обезболивающие средства, при необходимости антиаритмические препараты.
Терапия анемической кардиомиопатии состоит в энергичном лечении анемии
препаратами железа при железодефицитной анемии, витамином В-12 при В12 -дефицитной
анемии, глюкокортикоидами при гемолитической анемии.
Лечение кардиомиопатии при тиреотоксикозе обязательно включает применение
тиреостатических средств (метимазол, мерказолил, пропилтиоурацил), хирургическое
лечение или, по показаниям, введение радиоактивного иода. Показаны также
бета-адреноблокаторы.
Основой лечения кардиомиопатии при гипотиреозе является назначение
тиреоидных гормонов – Л-тироксина.
Вернуться назад
