Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Вернуться назад
Синдром нарушений жирового обмена (ожирение)
Ожирение – это избыточное отложение жира в организме, большее чем в норме количество
жировой ткани. Правда, понятие «нормы» веса весьма относительно. Вопрос о нормальной или
идеальной массе тела является дискуссионным. Самый простой метод оценки по индексу Брока.
Вес тела в норме должен быть приблизительно равен росту минус 100. Более распространенным
в настоящее время является оценка веса по индексу массы тела (ИМТ). ИМТ рассчитывается по
формуле : масса
тела в килограммах, деленная на рост в метрах в квадрате. Ожирением
принято считать превышение веса над нормой примерно на 20%. Если определяется ИМТ, то
существует классификация ВОЗ (1997), устанавливающая критерии нормальной массы тела, его
дефицита, избыточного веса, различных степеней ожирения и риска заболеваний,
ассоциированных с ожирением (см. таблицу).
Масса тела ИМТ Риск сопутствующих
заболеваний,
ассоциированных с
ожирением
Дефицит массы тела <18,5 Низкий
Нормальная масса тела 18,5-24,9 Обычный
Предожирение (избыточная
масса тела)
25,0-29,0 Повышенный
Ожирение 1 степени 30,0-34,9 Высокий
Ожирение 2 степени 35,0-39,9 Очень высокий
Ожирение 3 степени >40,0 Чрезвычайно высокий
Ожирение может быть либо самостоятельным полиэтиологическим заболеванием, либо
синдромом, развивающимся при различных эндокринных синдромах. Подавляющее большинство
больных страдают алиментарно-конституциональным ожирением.
Этиология и патогенез ожирения
Четыре фактора являются основными в развитии ожирения, они взаимосвязаны, хотя у
конкретного больного может преобладать тот или иной фактор патогенеза. Очевидным
представляется, что у больных ожирением существует дисбаланс между повышенной
калорийностью потребляемой пищи и снижением физической нагрузки. Имеет значение изменение
пищевого поведения больного, главным образом, в настоящее время под влиянием
психологических и социальных факторов – употребление рафинированных продуктов большой
калорийности, еда преимущественно в ночное время, следование определенным «модным»
диетам. Кроме того
, пищевое поведение во многом обусловлено эндогенными факторами. Аппетит
контролируется двумя центрами – центром голода и центром насыщения, расположенных в
гипоталамусе. На центр насыщения воздействуют такие факторы как растяжение желудка,
содержание глюкозы и инсулина в крови, адренэргические стимулы. Повышение их снижает
аппетит. Раздражение центра голода в настоящее время связывают в основном с состоянием
липостаза. Липостаз контролируется недавно открытым гормоном лептином, который
вырабатывется в адипоцитах жировой ткани (см. рис.)
В норме при повышенном выделении лептина в адипоцитах он проникает в гипоталамус, где
угнетается центр голода, снижается аппетит. По типу обратной связи выделение лептина
уменьшается, аппетит повышается. Липостаз, таким образом, находится в пределах нормы.
Ожирение по сути своей является нарушением липостаза в сторону большего накопления
адипоцитов. Когда был открыт лептин, была надежда, что ожирение обусловлено его дефицитом,
что и приводит к повышению аппетита, повышенному потреблению пищи. Оказалось, однако, что
содержание лептина у людей с ожирением, напротив, повышено, аппетит также повышен. Налицо
один из парадоксов нарушенной регуляции. По-видимому, дело не в абсолютном дефиците
лептина, а относительном, вызванным лептинорезистентностью. Ест мнение, что у больных
ожирением, возможно, снижена чувствительность рецепторов гипоталамических центров к
лептину. Невольно напрашиваются параллели с инсулиннезависимым сахарным диабетом, когда
также наблюдается относительная инсулиновая недостаточность, клиника диабета
разворачивается на фоне гиперинсулинемии.
Патологические состояния, ассоциированные с ожирением.
Сахарный диабет инсулиннезависимый
Гипертоническая болезнь.
·
Нарушения липидного обмена, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия.
·
Атеросклероз.
·
Ишемическая болезнь сердца.
·
Желчнокаменная болезнь.
·
Синдром ночного апное.
·
Дистрофические заболевания суставов.
·
Нарушения репродуктивной функции.
·
Более частое развитие некоторых опухолей
В связи с частым сочетанием ожирения с указанными болезнями необходимо тщательное
обследование больного. При распросе выясняются сопутствующие жалобы больного, особенности
питания, объем физической активности, вопросы наследственности. Осмотр включает измерение
роста и веса, объема талии
, бедер. Из дополнительных методов исследования обязательными
являются ЭКГ, рентгенография черепа, исследования глюкозы, триглицеридов в плазме. По
определенным показаниям проводится глюкозотолерантный тест, определяются содержания
холестерина и его фракций, уровня гормонов инсулина, лептина, ТТГ, Т4, ЛГ, ФСГ, пролактина,
тестостерона, эстрадиола.
Лечение ожирения
Лечение ожирения представляется, прежде всего, психологической проблемой. Реально можно
воздействовать на два важнейших фактора этиопатогенеза ожирения – избыточная калорийность
питания и недостаточная физическая активность. И здесь врачу приходится преодолевать
многочисленные привычки нерационального питания, гиподинамии. По сути больной должен
изменить образ жизни, поэтому врач должен помогать ему в этом, проводя свою линию упорно, но
ненавязчиво.
В диете должно уменьшаться поступление энергии с пищей. Этого можно достичь снижением
калорийности суточного рациона. Ограничивается употребление жиров и легкоусваиваемых
углеводов. Доля жиров в рационе должна составлять 25-30%. Диета должна быть низкокалорийной
- в пределах 1800-2000 ккалорий. В каждом случае больному целесообразно давать конкретные
рекомендации. Здесь
же мы укажем на основные продукты, которые рекомендуется применять или
не применять. Условно их можно разделить на три группы.
Первая – продукты, которые не повышают вес. Это овощи, некалорийные напитки (минеральная
вода, напитки на сахарозаменителях, чай, кофе).
Вторая группа – продукты, которые надо употреблять в ограниченных количествах - хлеб,
каши (гречневая, рисовая, овсянная, пшенная и др.), макаронные изделия, картофель, нежирные
сорта мяса и рыбы, фрукты и "диабетические" сладости в
больших количествах.
Третья – продукты, которые следует употреблять крайне редко или совсем не употреблять. Это
сахар, мед, фруктовые соки, лимонады, кондитерские изделия, масло (сливочное, растительное и
"заменители масла"), жирные мясо, рыба, жирный творог, все колбасные изделия, сосиски и
сардельки, паштеты, мясные субпродукты, жирные сыры, орехи и семечки.
Второй путь – по мере возможности увеличение физической активности. Заняться физкультурой
никогда не поздно. Врач должен оценить состояние больного и
вместе с ним выбрать метод
повышения физической активности. Главное условие - медленное повышение нагрузок.
Виды повышения физической активности многообразны.
Утренняя зарядка. Способствует пробуждению, создает бодрость и хорошее настроение,
улучшает аппетит. Желательно проводить ее на свежем воздухе или в хорошо проветренной
комнате.
Оздоровительная ходьба. Этот метод физических упражнений хорош тем, что сам больной
может темпом ходьбы и расстоянием регулировать нагрузку и оценивать свое состояние. Он по
самочувствию должен
регулируйте эти два параметра. Считается, что современный человек
должен ходить не менее 1-2 часов в сутки. Рекомендуется ходить пешком на работу, или хотя бы
часть пути. В выходные дни время прогулок можно увеличивать. Можно контролировать величину
нагрузки при ходьбе частотой пульса, не следует ее увеличивать более чем 120 ударов в минуту, а
то и меньше. Во время ходьбы важно дышать ровно и не допускать появления одышки - чувства
затрудненного дыхания. Постепенно, по
мере занятий физкультурой физические возможности
больного будут увеличиваться.
Оздоровительный бег. Метод очень хороший и эффективный, но он рекомендуется здоровым
людям и обязательно после осмотра врача. Начинать бег следует, вначале чередуя его с быстрой
ходьбой, очень медленно, постепенно увеличивая расстояния пробежек и время бега. Не следует
с помощью бега тренировать волю, преодолевая ощущения усталости, сердцебиение и одышку.
Особенно важно помнить об этих правилах людям пожилого возраста, которые решили заняться
бегом.
Другие методы. Езда на велосипеде, плавание в бассейне, игры на свежем воздухе в волейбол. В
условиях Севера - лыжные прогулки.
Лекарственная терапия показана при ИМТ более 30 кг/м2, при недостаточной эффективности
применения диеты и физических нагрузок на протяжении 3 месяцев, при сочетании с такими
заболеваниями как диабет, гипертоническая болезнь, нарушения липидного обмена.
Используются препараты различного механизма действия.
Дексфенфлурамин. Регулирует пищевое поведение благодаря влиянию на серотонинэргическое
структуры головного мозга. Можно использовать не более 3-х месяцев. Противопоказания -
тяжелая кардиальная патология, легочная гипертензия, недостаточность митрального и
трикуспидального клапанов.
Сибутрамин (Меридиа), средняя доза 5-10 мг/сутки перорально, действие основано как на
активации центральных норадренаргических и серотонинэргических структур, отвечающих за
формирование ощущения насыщения, так и на активации периферических b
3
–адренорецепторов,
усиливающих липолиз.
Орлистат (Ксеникал) средняя доза 120 мг/сутки перорально, блокирует всасывание жира в
кишечнике. Противопоказаний практически нет, общая продолжительность непрерывного
применения можеьт быть до 2-х лет. Обязательно
надо ограничить жир в диете – нарушение этого
условия может вызывать поносы, потерю жирорастворимых витаминов.
При крайних степенях ожирения, когда ИМТ>40 и возрастает риск внезапной смерти применяются
хирургические вмешательства. Одним из таких, более или менее паллиативных пособий является
липоксация – локальное удаление жира на тех участках, где он скапливается в больших
количествах. Метод активно пропагандируется косметологами.
Вернуться назад
Множественные эндокринные синдромы (MEN)
MEN – группа сочетанных эндокринных опухолей с повышенной функцией. Выделяют три типа
синдрома.
MEN I типа (синдром Вермера) – часто гиперплазия или опухоли
паращитовидных желез, аденома гипофиза, опухоли островковых клеток
поджелудочной железы; редко –феохромоцитома, карциноид, липомы.
Клинические проявления могут быть различными. Отмечаются язвенная
болезнь, часто осложненная; гиперкальциемия, камни почек, гипогликемия,
дисфункции гипофиза. Лечение хирургическое – если возможно, и симптоматическое.
MEN IIА (синдром Сиппла) – часто медуллярная карцинома щитовидной железы,
феохромоцитома, гиперплазия паращитовидных желез, редко – болезнь
Гиршпрунга. Из клинических проявлений наиболее типична гипертензия. При
установлении диагноза лечение хирургическое, реже симптоматическое.
MEN IIB (синдром нейроматоза слизистых оболочек) – медуллярная карцинома
щитовидной железы, феохромоцитома, нейромы глаз, слизистых
желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей. Общий вид больного
очень похож на больного с синдромом Марфана, может быть также гипертония.
Рак щитовидной железы подлежит хирургическому лечению.
Вернуться назад
Принципы лечения основных синдромов и заболеваний эндокринной системы
Синдром гипопитуитаризма
Клиника, диагностика, лечение
Дефицит
гормона
Клинические
проявления
Диагностические
тесты
Лечение
ГР Отставание в росте у
детей, повышенная
чувствительность к
инсулину у взрослых
Тест с развитием
инсулиновой
гипогликемии
Введение ГР и
ГРГ
ФСГ и
ЛГ
Женщины – аменоррея,
бесплодие. Мужчины –
снижение либидо.
Дефицит
эстрогенов и
тестостерона
Эстрогены +
прогестины
Тестостерон
ТСГ Признаки гипотиреоза
без зоба
Определение
ТСГ, Т3, Т4
Левотироксин
АКТГ Недостаточность коры
надпочечников, но без
типичной клиники
болезни Аддисона
Тест со
стимуляцией
АКТГ
Кортизон,
преднизолон
АДГ Несахарный диабет Тест
с
ограничением
воды
Вазопрессин в/в
или
интраназально
Синдром гиперпролактинемии
Лечение
1.
1. Бромокриптин (парлодел) – оказывает допамино-подобное действие, т.е.
ингибирует выработку пролактина. Дозу препарата увеличивают постепенно, средняя
суточная доза 10-40 мг в три приема. Применяются также каберголин и перголид –
относительно новые агонисты допамина.
2.
2. Хирургическое удаление аденомы - особенно показано при симптомах сдавления
структур около турецкого седла.
3.
3. Облучение области турецкого седла.
Синдром акромегалии
Лечение
Радикальное лечение заключается в
транссфеноидальном удаление опухоли. При
отсутствии эффекта, а также как дополнительное лечение проводится лучевая терапия.
Практикуется введение соматостатина (октреотида).
Синдром несахарного диабета
Лечение
Центральный несахарный диабет – основа лечения заместительная терапия препаратами
АДГ (вазопрессина) – природным адиуретином или синтетическим – десмопрессином.
Десмопрессин назначается интраназально по 5-20 мкг 2-3 раза в день или 0,05-0,8 мг
перорально. При необходимости можно вводить вазопрессин по 5-10 ЕД подкожно.
Применяются также препараты, стимулирующие выделение АДГ в гипофизе –
хлорпропамид, тегретол, ибупрофен в обычных дозах.
Нефрогенный несахарный диабет – хороший эффект дает назначение диуретиков
тиазидовой группы.
Синдром гипертиреоза
Лечение
·
Применение тиреостатических антитиреоидных средств – метимазол,
пропилтиоурацил. Назначаются для достижения эутиреоидного состояния при легких
формах и как подготовка к другим методам лечения
·
Хирургическое удаление большей части железы – при болезни Грейвса и узловом
токсическом зобе
·
Лечение радиоактивным иодом – по сути дела химическая тиреоидэктомия
·
Симптоматическое лечение – применение бета-блокаторов
Синдром гипотиреоза
Лечение.
Наиболее оптимальным признается лечение Л-тироксином и его производными (синтроид,
левотроид, левоксин), иногда применяется трииодтиронин.
Особенности клиники и лечения тиреоидитов
Нозологическая
форма
Этиология и
патогенез
Особенности клиники и лечения
Подострый
тиреоидит
Возможно
вирусы
Лихорадка, боли и болезненность при
пальпации щитовидной железы. По спектру
гормонов выделяют: стадии –
гипертиреоидная, эутиреоидная,
гипотиреоидная и восстановления.
Ускорена СОЭ. Захват радиоактивного иода
снижен. Лечение – при гипертиреозе
бета-блокаторы, гипотиреозе Л-тироксин,
очень редко глюкокортикоиды.
Послеродовый,
тихий,
субклинический
Развивается
после родов.
Нет лихорадки и ускорения СОЭ,
болезненности щитовидной железы,
небольшая степень гипертиреоза.
Обнаруживаются антитиреоидные антитела.
В биоптатах лимфоцитарная инфильтрация
железы. Лечение не требуется
Хронический
тиреоидит
Хашимото
Хронический
воспалительный
процесс
аутоиммунной
природы
В развернутой стадии заболевания
основные проявления – увеличение
щитовидной железы, нерезко выраженные
клинические признаки гипотиреоза. Т4 и Т3
снижены, ТТГ повышен, захват
радиоактивного иода может быть повышен.
Повышен титр антимиколсомальных
анттел. Решающим в диагностике является
биопсия железы, обнаружение
в биоптатах
атрофии ткани, лимфоцитарной
инфильтрации. Лечение проводится
Л-тироксином.
Синдром гиперпаратиреоза
Лечение.
1.
1. Неотложное и плановое лечение гиперкальциемии.
2.
2. Хирургическое удаление аденомы паращитовидной железы.
3.
3. Лечение причин вторичного гиперпаратиреоза.
Синдром гипопаратиреоза
Лечение.
Препараты кальция, витамин Д.
Синдром надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона)
Лечение
Проводится заместительная терапия гормонами коры надпочечников. Более целесообразно
введение гидрокортизона и кортизона, поскольку они обладают как глюкортикоидным, так
и минералокортикоидным
действием. Если назначаются преднизолон, то периодически