Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Синдром артериальной гипертонии
Общая схема дифференциального диагноза артериальной гипертонии
Ведущий синдром
Первичные диагностические гипотезы
Дополнительные методы исследования
Дифференциальный диагноз почечных гипертоний
Дифференциальный диагноз эндокринных гипертоний
Дифференциальный диагноз гемодинамических гипертоний
Дифференциальный диагноз гипертонической болезни и нейроциркуляторной астении
Принципы лечения артериальной гипертонии
Вернуться назад
Синдром хронической сердечной недостаточности (ХСН)
Общая схема дифференциального диагноза ХСН
Ведущий синдром – клиника ХСН
Первичные диагностические гипотезы
Дополнительные методы исследования
Дифференциальный диагноз левожелудочковой недостаточности
Дифференциальный диагноз правожелудочковой недостаточности
Дифференциальный диагноз бивентрикулярной недостаточности
Дифференциальный диагноз преимущественного застоя в портальной системе или системе
верхней полой вены
Принципы лечения ХСН
Вернуться назад
Синдром острой сердечной недостаточности
Синдром острой сердечной недостаточности - общие положения
Синдром острой левожелудочковой недостаточности - патогенез
Синдром острой левожелудочковой недостаточности - клиника
Синдром острой левожелудочковой (левопредсердной) недостаточности - дифференциальный
диагноз по этиологии
Синдром острой левожелудочковой недостаточности - лечение
Синдром острой правожелудочковой недостаточности
Вернуться назад
Синдром шока
Общая схема дифференциального диагноза
Ведущий синдром и первичные диагностические гипотезы
Дополнительные методы исследования
Дифференциальный диагноз шока по этиологии
Лечение шока
Вернуться назад
Синдром поражения перикарда
Общая схема дифференциального диагноза
Ведущий клинический синдром и первичные диагностические гипотезы
Дополнительные методы исследования
Дифференциальный диагноз острых заболеваний перикарда
Дифференциальный диагноз хронических заболеваний перикарда
Лечение болезней перикарда
Вернуться назад
Основные симптомы, позволяющие заподозрить поражение дыхательной системы
Вернуться назад
Основные симптомы, позволяющие заподозрить поражение дыхательной системы
Субъективные симптомы
Боли в грудной клетке. Боли при заболеваниях дыхательной системы обусловлены двумя
факторами: поражением плевры - воспаление, опухоли, спайки; и ишемией легочной ткани. Это
приводит к раздражению рецепторов, дающих начало дуги болевого рефлекса Чаще всего боли
обусловлены первой причиной, они возникают при поражении самой плевры, и заболеваниях
паренхимы легких, когда плевра вовлекается вторично. Боли локализуются обычно в боковых
отделах грудной клетки,
где подвижность легочных краев максимальная; при поражении
диафрагмальной плевры боли могут локализоваться или иррадиировать в верхние отделы живота,
а также, вследствие раздражения диафрагмального нерва, в шею. Боли усиливаются при глубоком
дыхании, кашле, так как при этом увеличивается трение листков плевры друг о друга. Ослабевают
боли при вынужденном положении больного обычно на больном боку, поскольку экскурсия краев
легкого при этом уменьшается. Боли чаще всего начинаются остро, а затем приобретают более
или
менее постоянный характер в зависимости от продолжительности процесса, их вызвавшего.
Такие боли характерны для пневмонии, сухого или экссудативного плеврита в начале
заболевания. Интенсивность этих болей обычно средняя или слабая. Внезапно возникшие, очень
сильные боли могут быть у больных спонтанным пневмотораксом при прорыве воздуха в полость
плевры, при эмпиеме плевры (прорыв гноя в полость плевры), а также при тромбоэмболии
легочной артерии, развитии инфаркта легких. Постоянные прогрессирующие боли характерны для
опухолевого
поражения плевры.
Кашель. Необходимо выяснить параметры кашля: сухой или влажный; постоянный, периодический
или приступообразный; тембр, время появления или усиления.
Сухой кашель бывает при острых бронхитах, эмфиземе легких, пневмосклерозе, начальных
формах туберкулеза легких, опухолях бронхов. Влажный кашель, т.е. кашель с выделением
мокроты бывает при многих заболеваниях дыхательной системы, он свидетельствует о
повышенной экссудации в бронхах. Постоянный кашель - в течение недель, месяцев, лет -
характерен для хронического бронхита, эмфиземы легких,
туберкулеза. Периодический кашель - в
течение менее длительного времени - отмечается при острых бронхитах, пневмониях.
Приступообразный кашель бывает при коклюше и бронхиальной астме, реже при эмфиземе
легких. По тембру выделяют лающий кашель, обусловленный отеком ложных голосовых связок
при ложном крупе или сдавлении гортани увеличенной щитовидной железой; сиплый кашель - при
поражении истинных голосовых связок у больных дифтерией, сифилисом; беззвучный кашель -
при разрушении голосовых связок опухолью, туберкулезным процессом. У больных легочной
патологией кашель обычно
бывает или усиливается по утрам, при заболеваниях сердца - к вечеру.
Выделение мокроты. Мокрота образуется вследствие повышенной секреции бронхиальных
желез, воспалительного экссудата при патологии бронхов, альвеол. Большое количество мокроты,
иногда “полным ртом”, характерно для нагноительных заболеваний легких - абсцесса,
бронхоэктатической болезни. Вязкая мокрота обычно отходит с трудом, жидкая - легко. По цвету
мокроты обычно определяют ее характер. Слизистая мокрота - бесцветная, вязкая, серозная -
опалесцирующая, часто пенится; гнойная мокрота - зеленоватая, сливкообразной консистенции.
Различают также слизисто-гнойную мокроту и серозно-гнойную. Характер мокроты указывает на
тяжесть и глубину воспалительного процесса. Особенно тревожным симптомом является
кровянистая мокрота. Наличие крови в мокроте свидетельствует о повышенной проницаемости
сосудов легких или, чаще, о деструкции легочной ткани. Кровохарканье наиболее характерно для
рака легкого, туберкулеза, бронхоэктатической болезни, инфаркта легкого, выраженных застойных
явлений в малом круге кровообращения при патологии сердца (митральный стеноз).
Одышка. Одышка - затруднение дыхания. Она может быть
субъективной, больной говорит : “мне
трудно дышать” и объективной, когда выявляются признаки, свидетельствующие о затруднении
дыхания. Одышка является результатом перевозбуждения дыхательного центра. К этому
приводит накопление в крови избытка углекислого газа (гиперкапния), недостаток кислорода
(гипоксемия) и повышенная работа дыхательных мышц. Одышка появляется, когда аппарат
вентиляции не может обеспечить необходимый уровень газообмена, адекватный обменным
потребностям организма. Такого рода обстоятельства возникают при поражении воздухоносных
путей, паренхимы легких, патологических процессов в полости плевры. Основные параметры
одышки: какая фаза дыхания затруднена, какова связь с физической нагрузкой, зависимость от
положения тела. Одышка может быть инспираторной, когда преимущественно затруднен вдох, при
этом можно предполагать поражение верхних дыхательных путей инородным телом
, опухолью,
острым воспалительным процессом. Экспираторная одышка - преимущественное затруднение
выдоха - свидетельствует о распространенной обструкции бронхиального дерева вследствие
спазма, отека слизистой, накопления в бронхах вязкой мокроты. Смешанная одышка - затруднение
обеих фаз дыхания - развивается при поражении паренхимы легких, плевры. При хронических
заболеваниях дыхательной системы одышка усиливается при физической нагрузке и ослабевает в
покое. Пока вторично не вовлекается в процесс сердце, одышка одинаково выражена как в
горизонтальном так и в вертикальном положении. Объективные признаки
одышки: учащение
дыхания (более 24 -26 дыханий в минуту), нарушения ритма дыхания, цианоз, участие в дыхании
вспомогательных дыхательных мышц.
Удушье. Удушье - это крайняя степень затруднения дыхания, больные при этом говорят, что
задыхаются. Удушье чаще всего является проявлением бронхиальной астмы. В основе его лежит
быстро развивающаяся бронхиальная обструкция вследствие бронхо - и бронхиолоспазма, отека
слизистой бронхов и закупорки их вязкой мокротой. Клиника приступа удушья довольно типична.
Он начинается внезапно или с появления
сухого мучительного кашля. Иногда приступу
предшествуют такие явления как першение в носу, за грудиной. Быстро развивается удушье,
больной делает короткий вдох и далее практически без паузы продолжительный выдох. Во время
выдоха на расстоянии слышны сухие хрипы (свистящее дыхание). Больной занимает вынужденное
положение - сидит на кровати, опираясь руками на ее край. Таким образом включаются
вспомогательные дыхательные мышцы грудной клетки, плечевого пояса.
Вернуться назад
Объективные симптомы
При общем осмотре у больных заболеваниями дыхательной системы могут быть выявлены
вынужденное положение, изменения кожи (цианоз), симптом “барабанных палочек”. Наблюдаются
два вида вынужденного положения - лежа и сидя. При сильных болях в грудной клетке,
обусловленных поражением плевры, больной лежит обычно на больном боку с тем, чтобы
уменьшить дыхательную экскурсию легких и тем самым уменьшить боль. При сильном кашле,
выделении мокроты больной инстинктивно занимает положение, при котором кашель и
выделение
мокроты уменьшаются. Вынужденное положение сидя занимают больные во время приступа
бронхиальной астмы, руками при этом они опираются о край кровати. Таким образом включаются в
дыхание дополнительные дыхательные мышцы и одышка несколько облегчается. При хронических
заболеваниях легких вынужденное положение сидя обычно свидетельствует о вовлечении в
патологический процесс сердца. Синюшная окраска кожи - цианоз - общий и акроцианоз -
развиваются у больных заболеваниями дыхательной системы вследствие нарушений вентиляции,
снижения артериализации крови и увеличения
количества редуцированного гемоглобина. Кожа при
цианозе обычно теплая. “Барабанные палочки” - колбовидное утолщение концевых фаланг
пальцев рук и ног, одновременно изменяются ногти, они принимают форму часовых стекол.
Данный симптом наблюдается у больных хроническими нагноительными заболеваниями легких
(абсцесс, бронхоэктатическая болезнь), рак легкого.
Симптомы, выявляемые при местном осмотре и пальпации грудной клетки
Симптомы, выявляемые при перкуссии легких
Симтомы, выявляемые при аускультации легких
Везикулярное дыхание и его изменения
На схеме приведены варианты изменений везикулярного
дыхания в патологии. Оно может быть ослабленным,
жестким, и с усиленным выдохом, а также
саккадированным (прерывистым). Причины ослабления
везикулярного дыхания могут быть внелегочные и
легочные. Внелегочные причины: утолщение грудной
клетки, ослабленный больной. Легочные причины: 1)
сужение просвета трахеи и бронхов вследствие набухания
слизистой, закупорки опухолью, сдавлением извне; 2)
снижение эластичности легочной ткани при эмфиземе, ограниченных
очагов уплотнения легочной
ткани; 3) изменений в плевральных полостях - жидкость, спайки, воздух в плевре. Жесткое
везикулярное дыхание возникает из-за сужения просвета бронхов, как правило, при бронхитах.
Саккадированное дыхание наблюдается при поражении дыхательной мускулатуры. Везикулярное
дыхание с удлиненным выдохом также наблюдается при бронхитах.
Бронхиальное дыхание