Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Ведущий синдром (ВСМ) – клиника хронических болей в области сердца
На приведенной схеме представлены основные патофизиологические механизмы болей, связанных с
поражением самого сердца – мышцы, перикарда, регуляторных механизмов. Кратко приведены их
клинические особенности. Это так называемые кардиалгии.
Следует иметь в виду, что «боли в области сердца», правильнее было бы сказать боли в левой половине
грудной клетки, в том числе и в прекардиальной области, часто обусловлены поражением легких и
плевры, пищевода, позвоночника и других органов опорно-двигательного аппарата.
Вернуться назад
Первичные диагностические гипотезы (ПДГ)
В качестве первичных диагностических гипотез целесообразно выделение на этапе расспроса и
объективного исследования четырех групп заболеваний:
1. Заболевания сердца – кардиалгии коронарогенные и некоронарогенные;
2. Заболевания легких и плевры;
3. Заболевания пищевода и органов средостения;
4. Заболевания позвоночника, мышц и нервов грудной клетки;
Дифференцирующие признаки кардиалгий:
указания в анамнезе на заболевание сердца,
прекардильная или загрудинная локализация болей,
широкая зона болевых ощущений;
сжимающие, давящие, ноющие боли;
возникновение болей в связи с нагрузкой, отрицательными эмоциями;
иррадиация в левое плечо, левую руку, левую лопатку;
купирование боли нитрогличерином, валидолом, "сердечными каплями" - валокордином,
корвалолом,
объективные признаки, указывающие на поражение сердца.
Дифференцирующие признаки коронарогенных болей:
приступообразное возникновение болей;
связь с физической нагрузкой, особенно с ходьбой;
прекращение болей в покое, купирование их нитроглицерином.
Дифференцирующие признаки заболеваний лёгких и плевры:
боли возникают остро,
усиливаются при кашле, глубоком дыхании,
не имеют чёткой иррадиации,
сопровождаются другими признаками поражения дыхательной системы- кашлем, отделением
мокроты, кровохарканьем, одышкой,
объективные признаки, характерные для "лёгочной" патологии - влажные хрипы, шум трения
плевры, изменения перкуторного тона.
Дифференцирующие признаки заболеваний пищевода и органов средостения:
возникновение болей во время еды, при прохождении пищи по пищеводу,
сочетание болей с дисфагией, изжогой, отрыжкой,
облегчение после приёма соды, переходе из горизонтального в вертикальное положение.
Дифференцирующие признаки заболеваний пищевода, мышц и нервов:
постоянная локализация боли,
небольшая в большинстве случаев интенсивность болей,
связь их с напряжением соответствующих мышц, движениями, положением тела, положительные
симптомы натяжения,
боли усиливаются после воздействия на тригерные точки.
Вернуться назад
Дополнительные методы исследования
Основная цель дополнительных методов исследования, прежде всего, подтвердить или исключить
коронарогенную природу болей в области сердца, во-вторых, установить диагноз других нарушений.
Объем проводимых исследований должен быть достаточно большим, но в зависимости от результатов,
может изменяться.
В план обследования больных входят:
·
рутинное ЭКГ-исследование;
·
холтеровское мониторирование;
·
нагрузочные пробы – велоэргометрия, проба на тредмиле;
·
фармакологические нагрузочные пробы;
·
эхокардиография, включая стресс-эхокардиографию;
· радиоизотопное исследование с таллием;
·
коронарография;
·
рентгенологическое исследование грудной клетки, позвоночника;
·
эндоскопическое исследование органов пищеварения.
Вернуться назад
Кардиалгии коронарогенные – ИБС, стенокардия
На схеме представлены параметры одной из форм ИБС – стенокардии, которые должны быть
установлены в процессе дифференциального диагноза этого заболевния при синдроме длительных
болей в области сердца.
Дифференцирующие признаки типичной, классической стенокардии:
приступообразное возникновение болей,
локализация боли за грудиной, чаще за верхней её частью,
реже боль ощущается в широкой зоне слева от грудины, в эпигастриальной области,
боль иррадирует в левое плечо, медиальную поверхность левой руки, левую половину шеи, лица,
челюсти;
интенсивность болей чаще всего средняя или небольшая,
боли сжимающие, давящие, схватывающие, разрывающие,
продолжительность приступа обычно 2-15 минут;
самым частым фактором, вызывающим боль, является физическая нагрузка, среди её видов
наиболее типична ходьба;
факторы, увеличивающие вероятность возникновения приступов - ранние утренние часы, выход из
тёплого помещения на холод, обильный приём пищи, выкуренная сигарета, подъём даже на
небольшую горку, отрицательные эмоции.
факторы, облегчающие боль: прекращение физической нагрузки, изменение положения тела -
переход из горизонтального в вертикальное, сублингвальный или в виде спрея прием
нитроглицерина,нитросорбида, нифедипина.
боли при стенокардии нередко сопровождаются вегетативными расстройствами - повышенной
потливостью, ощущением дурноты, головокружением, чувством тревоги и страха.
Атипичные варианты стенокардии.
Стенокардия напряжения с атипичной локализацией боли:
боли вне проекции сердца: в левом плече, левой лопатке, левой руке или кисти, эпигастральной
области;
боли появляются приступообразно во время ходьбы, облегчаются после остановки.
Затяжные приступы болей:
продолжительность приступа более 30 минут
боли чаще возникают в покое, имеют все черты стенокардии,
с трудом купируются нитроглицерином.
Данные дополнительных методов исследования – решающие признаки
ЭКГ – исследование в покое:
снижение интервала ST,
отрицательный, двухфазный, или уплощенный зубец T,
при спонтанной стенокардии кратковременный подъём интервала ST выше изолинии,
ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда
Информативность исследования ЭКГ в покое невелика, поскольку отмеченные изменения, кроме
последнего, чаще всего выявляются только во время приступов.
Стресс-ЭКГ (велоэргометр, тредмил, фармакологические пробы):
снижение интервала ST ниже изолинии более чем на 1 мм при достижении максимальной нагрузки;
возникновение приступа стенокардии во время пробы.
Холтеровское мониторирование:
снижение или повышение интервала ST,
депрессия зубца Т,
косвенные признаки- различные виды нарушений ритма.
Данный метод даёт ценную информацию в основном при стенокардии 3 и 4 классов, где изменения
появляются при обычных нагрузках, а также при спонтанной стенокардии.
Радиоизотопное исследование с таллием-201, обычно в сочетании с стандартной нагрузкой:
одиночные или множественные очаги нарушения перфузии.
Коронарография:
локальные стенозы коронарных артерий;
распространенные стенозы коронарных артерий.
степени сужения коронарных артерий - 1 -до 50 % сужения, 2 -до 75 %, 3 -более 75 % и 4 -полная
окклюзия.
Вернуться назад
Кардиалгии некоронарогенные
Боли в области сердца могут быть практически при всех его заболеваниях и доминировать в клинической
картине. Дифференицровать эти болезни можно на основании особенностей болевого синдрома, с
учетом данных объективного исследования и дополнительных методов.
Пороки сердца – дифференцирующие признаки:
Боли в левой половине грудной клетки длительные, постоянные в течение дня.
Боли не купируются нитроглицерином.
Выслушиваются шумы над областью сердца с эпицентром в зависимости от порока.
ЭКГ – выявляется гипертрофия тех или иных отделов сердца.
Эхокардиография – в большинстве случаев верифицирует диагноз порока.
Миокардит – дифференцирующие признаки:
·
Указания в анамнезе на появление болей на фоне или вскоре после перенесенного гриппа, ОРЗ,
бактериальной инфекции (дифтерия, пневмония), после введения лечебной сыворотки, приема
некоторых лекарств;
Боли в области сердца, длительные, ноющие или колющие,
Боли купируются анальгетиками,
Одновременно с болями одышка, усиливающаяся при нагрузке; отеки на ногах; боли в правом
подреберье,
При объективном исследовании - ослабевают I и часто II тоны, может быть ритм галопа; на
верхушке нередко выслушивается функциональный систолический шум, цианоз, отеки, увеличение
печени,
При исследовании крови может определяться лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;
изменение острофазовых реакций - повышение содержание фибриногена, сиаловых кислот,
появляется С-реактивный белок, увеличивается содержание a- и g-глобулинов,
Рентгеноскопия грудной клетки - может быть выявлено увеличение размеров сердца.
Кардиомиопатии идиопатические – дифференцирующие признаки:
боли длительные в течение дня, иногда по типу стенокардии
Основной признак – кардиомегалия, установленая рентгенологически и при эхокардиографии
Признаки сердечной недостаточности – одышка, отеки, гепатомегалия
Тромбоэмболии в различные органы
Разнообразные нарушения ритма
Миокардиодистрофия (кардиомиопатия) алкогольная – дифференцирующие признаки:
Боли длительные в течение дня
Систематическое употребление алкоголя
Кардиомегалия
ЭКГ – нарушения ритма (экстрасистолы, фибрилляция, трепетание предсердий)
Признаки сердечной недостаточности – одышка, отеки, гепатомегалия
Признаки поражения почек и печени – протеинурия, гематурия, увеличение активности трансаминаз
Миокардиодистрофия вследствие физических перегрузок («спортивное сердце») –
дифференцирующие признаки:
Сверхвысокие физические нагрузки
ЭКГ – гипертрофия обоих желудочков, брадикардия, синусовая аритмия
Отрицательный результат стресс-ЭКГ
Перикардит – дифференцирующие признаки:
Боли локализуются в области верхушки и других отделов сердца, но могут широко
распространяться по грудной клетке и в эпигастрий,
Боли никуда не иррадиируют,
Боли усиливаются при перемене положения, глубоком вдохе, при надавливании стетоскопом в
области сердца.
Боли в течение 1-2 суток постепенно нарастают по интенсивности, а затем ослабевают.
Боли не снимаются нитроглицерином, валидолом, ослабевают при приеме анальгетиков, введении
наркотиков.
Объективный симптом - шум трения перикарда, выявляемый при аускультации сердца.
ЭКГ - конкордатный подъём интервала ST в стандартных отведениях, зубец T при этом становится
двухфазным(+,-)
Эхокардиография - можно выявить небольшое количество жидкости в полости перикарда.
Вернуться назад
Боли, обусловленные заболеваниями легких и плевры
Необходимость в дифференциации поражения сердца возникает при ряде заболеваний легких и плевры,
при которых наблюдаются боли в грудной клетке.
Поражения плевры (сухой плеврит, начальные стадии экссудативного плеврита, первичные и
метастатические опухоли плевры) – дифференцирующие признаки:
Болевой синдром редко является ведущим в клинике этих заболеваний.
Боли усиливаются при глубоком дыхании и кашле.
Доминируют такие жалобы как кашель, одышка.
В большинстве случаев выявляется основной симптом - шум трения плевры.
При воспалительных заболеваниях плевры быстро снимают боль нестероидные
противовоспалительные средства.
Упорные, нарастающие боли заставляют заподозрить опухоль.
Острая пневмония и инфаркт-пневмония – дифференцирующие признаки:
Для обеих заболеваний характерны острое начало, лихорадка, кашель
Объективные признаки - укорочение или притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание,
мелкопузырчатые звучные влажные хрипы.
При инфаркт-пневмонии может быть кровохарканье, на ЭКГ признаки перегрузки правых отделов
сердца.
Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование грудной клетки – выявляются
очаговые затемнения легочной ткани
Рак лёгкого - дифференцирующие признаки:
Длительные непрерывные боли в грудной клетке, которые не связаны с актом дыхания.
Кровохарканье.
Рентгенография грудной клетки – признаки ателектаза, очаговые тени
Бронхоскопия – обнаружение опухоли
Вернуться назад
Боли, обусловленные заболеваниями пищевода
Практически все наиболее распространённые заболевания пищевода могут быть причиной болей за
грудиной и нередко симулируют стенокардию. При этом следует учитывать, что эти болезни часто
сочетаются с ИБС и стенокардией.
Диафрагмальная грыжа – дифференцирующие признаки:
Боли закономерно появляются в горизонтальном положении больного.
Боли уменьшаются или исчезают в вертикальном положении, после приёма соды и последующей
отрыжки или срыгивания.
Рентгенологическое исследования пищевода и желудка (обязательно также в горизонтальном
положении больного) – выявляется недостаточность кардиального сфинктера желудка и
диафрагмальная грыжа.
Рефлюкс-эзофагит - дифференцирующие признаки:
·
Появление болей во время приёма пищи или вскоре после него.
·
Упорная изжога, которая возникает в горизонтальном положении больного, вечером, часто во
время сна, при работе с наклоном туловища вперёд.
·
Боль купируется приёмом соды или других антацидов.
·
Эзофагоскопия – признаки воспаления слизистой пищевода, заброс содержимого желудка в
пищевод.
Рак пищевода – дифференцирующие признаки:
Боли весьма интенсивные, вначале периодические (во время еды), а затем и постоянные боли за
грудиной с иррадиацией в спину.
Болям обычно предшествует и их сопровождает дисфагия, вначале появляются затруднения при
прохождении плотных пищевых продуктов, затем жидкостей.
Эзофагоскопия – решающий метод – выявляется опухоль пищевода
Ахалазия пищевода (кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода) – дифференцирующие
признаки:
Рентгеноскопия пищевода и желудка - бариевая смесь длительно задерживается в пищеводе,
кардиальный отдел сужен, а вышележащие отделы расширены.
Приём 1-2 таблеток нитроглицерина устраняет кардиоспазм, и бариевая смесь как бы
проваливается в желудок.
Функциональный эзофагоспазм - дифференцирующие признаки:
Сочетание боли с дисфагией.
Затруднения при глотании возникают во время приёма жидкости, твёрдая пища проходит хорошо.
Боль и дисфагия усиливаются от холодных блюд и напитков.
Электрокардиограмма в покое не изменена, нагрузочные и фармакологические пробы
отрицательные.
Рентгенологически и эндоскопически органической патологии пищевода не выявляется.
но при рентгеноскопии можно видеть его спастические сокращения, чаще всего спазм проходит
быстро.
Вернуться назад
Боли, обусловленные заболеваниями позвоночника и других органов опорно-двигательного
аппарата
Остеохондроз позвоночника – дифференцирующие признаки
Боли длительные, постоянные в течение дня, локализуются в области сердца или за грудиной.
Иногда боли возникают поначалу внезапно, довольно интенсивные, стихают постепенно в течении
1-1,5 часов.
Боли возникают и усиливаются при длительном неудобном положении тела, резком повороте или
запрокидывании головы, изменениях положения тела, резких движениях левой рукой.
Боли часто появляются в положении лёжа в мягкой постели; иногда при переносе в одной руке
достаточно тяжёлого груза.
Боли исчезают или уменьшаются после приёма анальгетиков.
Положительные симптомы натяжения.
Болезненность при воздействии на тригерные точки или зоны.
Рентгенография повоночника - уменьшение высоты дисков, их объызвествление, уменьшение
высоты тел позвонков, остеофиты, сколиоз, грыжи Шморля.
Фибромиозит - дифференцирующие признаки:
Боли длительные, достаточно интенсивные боли в левой половине грудной клетки.
При пальпации межреберий выявляются резко болезненные плотные узелки.
Опоясывающий лишай – дифференцирующие признаки:
Жгучие, интенсивные, длительные с периодическими усилениями боли по ходу одного или двух
межрёберных нервов от позвоночника до средней линии тела спереди.
Боли усиливаются при наклоне туловища в больную сторону, при пальпации по ходу межрёберного
нерва, особенно в паравертебральной, аксилярной областях и у грудины.
Высыпания пузырьков по ходу пораженных нервов.
Вернуться назад