Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Общая схема дифференциального диагноза артериальной гипертонии
Вернуться назад
Ведущий синдром
Артериальная гипертония - синдром, главным патогенетическим фактором и центральным
симптомом которого является повышение артериального давления (АД). Согласно установке ВОЗ,
артериальной гипертензией следует считать повышение АД более 140/90 мм.рт.ст.
Клиническая картина при артериальной гипертензии определяется поражением сосудистых
областей органов - мишеней, к которым относятся головной мозг, сосуды сетчатки, сердце, почки.
Основные жалобы больных артериальной гипертонией
Головные боли.
Головокружения.
Нарушения зрения.
Боли в области сердца.
Сердцебиение.
Объективные признаки артериальной гипертонии
Повышение АД более 140/90 при многократном измерении.
Пульс становится напряженным.
Верхушечный толчок вследствие гипертрофии левого желудочка смещается влево.
Граница относительной тупости смещается влево.
I тон ослабевает за счет клапанного компонента из-за более медленного, хотя и сильного
сокращения левого желудочка.
Акцент II тона на аорте вследствие повышенного давления в ней.
Вернуться назад
Первичные диагностические гипотезы
Причины развития артериальной гипертензии многочисленны. Первое место занимает
гипертоническая болезнь (в среднем 85- 90% всех артериальных гипертензий), остальные 10-15%
приходятся на долю так называемых симптоматических артериальных гипертензий: почечных ( 5-
10%), эндокринных, гемодинамических. Эти три группы заболеваний могут рассматриваться как
первичные диагностические гипотезы для дифференциального диагноза артериальной
гипертонии.
Вернуться назад
Дополнительные методы исследования
Рекомендуется минимально необходимый объем дополнительных методов исследования при
впервые выявленной артериальной гипертонии, который позволяет уже на первых этапах
обследования больных поставить нозологический диагноз. Сюда входят общий анализ крови,
общий анализ мочи, ряд биохимических показателей крови – креатинин, калий, натрий, кальций,
мочевая кислота, глюкоза, показатели липидного обмена. Из инструментальных методов
исследования на первых этапах применяются электрокардиография, эхокардиография,
исследование сосудов глазного дна.
По специальным показаниям назначаются дополнительные исследования,
направленные на
распознавание более редких причин артериальной гипертонии.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз почечных гипертоний
Две большие группы поражений почек могут приводить к развитию артериальной гипертонии –
паренхиматозные поражения и изменения почечных сосудов (реноваскулярные нарушения). На
начальных этапах обследования больных можно выявить признаки, условно названные
«наводящими» или ориентировочными, которые позволяют предположить почечную патологию как
причину артериальной гипертензии.
Ориентировочные признаки симптоматической «почечной» гипертензии
Анамнез - боли в поясничной области, приступы почечной колики, дизурические
расстройства, отеки на лице, беспричинная лихорадка, изменения количества и цвета мочи. У
женщин следует выяснить, повышалось ли артериальное давление во время беременности,
нормализовалось ли оно после родов, были ли "плохие" анализы мочи, какова была их
динамика после родов. Заподозрить реноваскулярную гипертензию следует, если высокое
стойкое АД выявляется у лиц молодого возраста, или при относительно внезапном, быстром
появлении стойкой гипертензии у лиц
пожилого возраста.
Объективное обследование - пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении
больного позволяет обнаружить нефроптоз; аускультация брюшной полости - сосудистые
шумы в проекции почек и по ходу брюшной аорты. АД у большинства больных почечной
гипертензией систоло-диастолическое, стойкое, гипертонические кризы бывают редко.
Анализы мочи - протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
Радиоизотопная ренография - ассиметрия накопления и выведения радионуклидов.Это
характерно для пиелонефрита, ряда урологических заболеваний, в этих случаях можно
выявить и определенные изменения мочи; при отсутствии изменений в моче и выраженной
ассиметрии следует предполагать поражение почечных сосудов.
Ультразвуковое исследование - часто выявляются признаки таких заболеваний почек как
поликистоз, опухоли, гидронефроз, гидрокаликоз, дистопия почек, нефроптоз, аплазия или
гипоплазия почек, удвоение почек. Хорошо диагностируется аденома предстательной
железы.
В дальнейшем проводится дифференциальный диагноз отдельных нозологических форм почечной
патологии.
Хронический гломерулонефрит – дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе на перенесенный острый гломерулонефрит, гипертензию и изменения в
моче во время беременности и, особенно, после родов.
Изменения мочи - протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
Экстраренальные признаки - отеки, гипертония.
Решающий метод диагностики хронического гломерулонефрита - биопсия почек. Выделяют
следующие морфологические варианты: мезенгиально-пролиферативный, мембранозный,
мембранозно-пролиферативный, фибропластический.
Хронический пиелонефрит – дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе на боли в поясничной области, дизурические расстройства, лихорадку,
перенесенные циститы, изменения мочи во время беременности, аномалии почек, сахарный
диабет, мочекаменную болезнь, аденому предстательной железы, простатит, подагру.
Изменения мочи - особенно в фазе обострения и при количественном исследовании мочевого
осадка - лейкоцитурия, умеренные гематурия и протеинурия, характерна бактериурия.
Радиоизотопная ренография - нередко ассиметрия выделения изотопа.
УЗИ - выявляет ряд патологических состояний, способствующих развитию пиелонефрита или
являющихся его следствиями - конкременты, аномалии почек, нефроптоз,
гидронефротическая трансформация почек, аденома предстательной железы, простатит.
Решающие методы диагностики - экстреторная урография и биопсия почек.
Рентгенологически для пиелонефрита характерны в начальных стадиях раздвигание
чашечек, спазм шеек; позже выявляются расширение и деформация чашечек и лоханки. В
почечных биоптатах при пиелонефрите обнаруживаются атрофия канальцев,
интерстициальный склероз; т.н. "тиреодизация" канальцев; чередования участков
значительных изменений и нормальной ткани почки.
Интерстициальный нефрит – дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе на длительный приём анальгетиков, мочекислый диатез с
гиперурикемией.
Изменения в моче - стойкая значительная гематурия.
Решающий метод диагностики – биопсия почек. Выявляются атрофические и дистрофические
изменения в канальцах, характерным является тиреоидоподобное превращение канальцев.
Формируются воспалительные инфильтраты, в них как бы вмурованы клубочки, которые
могут склерозироваться. Часть клубочков при этом остаётся интактной.
Поликистоз почек – дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе и объективно - врождённые кифоз и сколиоз позвоночника.
УЗИ – множественные двусторонние кисты почек.
Диабетический гломерулосклероз - дифференцирующие признаки
·
Указания в анамнезе на длительно текущий сахарный диабет.
Изменения в мочек – протеинурия, гематурия, глюкозурия. Изменения в моче появляются
раньше, чем артериальная гипертония.
Анализы крови – гипергликемия, снижение общего количества белка, альбуминов,
повышение холестерина.
Реноваскулярные поражения почек - дифференцирующие признаки
·
Стойкая гипертензия, повышается как систолическое, так и диастолическое давление,
гипотензивный эффект с помощью лекарственных средств достигается с трудом.
Сосудистый шум, который выслушивается над пупком по средней линии, в подреберьях или
костовертебральных углах.
Решающий метод - аортография, позволяющая оценить характер, локализацию,
распространенность поражения почечных артерий, степень развития коллатерального
кровообращения, состояние внутрипочечного артериального русла, паренхимы почки, аорты
и ее непочечных ветвей.
Атеросклероз почечных артерий – дифференцирующие признаки
Заболевание развивается у пожилых людей с клиническими признаками поражения других
сосудистых областей (ИБС, нарушение мозгового кровообращения, перемежающаяся
хромота).
АД повышается относительно внезапно и сразу устанавливается на высоком уровне.
Аортография выявляет стенозы в устьях и проксимальной трети почечных артерий, наряду с
этим нередко определяются признаки атеросклероза аорты.
Фибромускулярная дисплазия - дифференцирующие признаки
·
Разивается у детей, молодых женщин.
Ангиографически определяются множественные сужения, имеющие вид четок.
Тромбоэмболия магистрального ствола или сегментарных ветвей почечной артерии –
дифференцирующие признаки
Развивается у больных атеросклерозом, митральным стенозом, бактериальным
эндокардитом.
Клиника инфаркта почки - боли в поясничной области, гематурия, лихорадка.
Артериограммы - симптом "пенька", "ампутация" артериального ствола.
Панартериит аорты и ее ветвей - дифференцирующие признаки
Значительное ослабление или отсутствие пульса на обеих руках
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз эндокринных гипертоний
Наиболее частыми причинами артериальной гипертонии среди эндокринных заболеваний
являются синдром Конна, синдром Кушинга и феохромоцитома.
Синдром Конна – первичный гиперальдостеронизм
Развивается вследствие повышенного образования альдостерона у больных аденомой,
аденокарциномой или двусторонней гиперплазией надпочечников.
Дифференцирующие признаки синдрома Конна
Периодическая мышечная слабость.
Полиурия.
Никтурия.
Полидипсия.
Парестезии.
Приступы тетании.
Гипокалиемия (норма 4,0-5,5 мэкв/л).
Снижение коэффициента натрий/калий в слюне (норма 0,7-2,0).
Решающим методом является определение альдостерона в суточной моче. В норме
содержание его равняется 1-4 мкг/сутки, при гиперальдостеронизме значительно повышается
- до 20-50 мкг/сутки.
Решающими методами для обнаружения опухоли надпочечников являются компьютерная
томография и ультразвуковое исследование.
Синдром и болезнь Иценко-Кушинга
Болезнь Иценко-Кушинга развивается вследствие гиперплазии базофильных клеток передней
доли гипофиза или опухоли аналогичного происхождения, гиперпродукции АКТГ-рилизинг-фактора
гипоталамусом. Выделяющийся в больших количествах АКТГ приводит к гиперкортицизму.
Синдром Иценко-Кушинга также характеризуется гиперкортицизмом вследствие аденомы,
аденокарциномы, аденоматоза сетчатой зоны коры надпочечника. Очень редко причиной
синдрома является эктопическая АКТГ-продуцирующая раковая опухоль.
Дифференцирующие признаки синдрома и болезни Кушинга
Избыточное отложение жира преимущественно на туловище, шее и лице (лунообразное
лицо).
Розовые и багровокрасные стрии на коже живота, плеч, бедер, поясницы.
Гипертрихоз у женщин.
Гинекомастия у мужчин.
У женщин наблюдается аменоррея, у мужчин – импотенция.
Гипергликемия или снижение толерантности к углеводам.
Решающие методы – повышение уровня кортизола в пламе, возрастание экскреции
свободного кортизола.
Рещающие методы для установления причины синдрома или болезни Кушинга –
компьютерная томография и МР-томография.
Феохромоцитома
Феохромоцитома - гормонально-активная опухоль (чаще доброкачественная, реже
злокачественная) мозгового слоя надпочечников или хромафинной ткани вне надпочечников
(параганглиома). Причиной развития гипертензии является гиперпродукция катехоламинов.
Дифференцирующие признаки феохромоцитомы
Своеобразные гипертонические кризы. Больного внезапно охватывает дрожь, появляется
резкая слабость, головокружение, сердцебиение, нередко возникают боли в эпигастрии,
пульсирующие головные боли, боли в сердце, конечностях. АД достигает 250/140 и выше.
Криз обычно длится недолго.
В суточном количестве мочи можно выявить увеличение экскреции адреналина более 30 мкг,
норадреналина более 100 мкг и их метаболита - ванилилминдальной кислоты - более 6 мкг.
Решающие методы для выявления опухоли – компьтерная томография или МР-томография
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз гемодинамических гипертоний
Ориентировочные признаки гемодинамических гипертоний
Преимущественно систолическая гипертензия.
Большое пульсовое давление.
Проявления системного стенозирующего поражения крупных сосудов при атеросклерозе,
аортоартерите (стенокардия, перемежающаяся хромота, брюшная жаба, дисциркуляторная
энцефалопатия).
Ассиметрия пульса на радиальных артериях, различная величина пульса и АД на руках и
ногах - высокое на руках и низкое - на ногах (при коарктации аорты).
Анализы мочи обычно в норме.
Радиоизотопная ренография - могут быть изменения при аортоартериите.
УЗИ - можно выявить изменения брюшной аорты.
Наиболее частыми причинами гемодинамической гипертонии является атеросклероз,
тиреотоксикоз, аортальная недостаточность, коарктация аорты.
Атеросклероз – дифференцирующие признаки
Ксантелазмы
Ослабление пульсации сонных артерий, сосудистые шумы на сонных артериях
Ослабление пульса на периферических артериях, сосудистые шумы на периферических
артериях, бледность кожи нижних конечностей, трофические язвы
Усиление пульсации и расширение участка брюшной аорты, сосудистые шумы в проекции
брюшной аорты
Гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, увеличение содержания липопротеинов низкой
плотности, уменьшение содержания липопротеинов высокой плотности
Факторы риска атеросклероза – С-реактивный белок, повышение уровня гомоцистеина,
фибриногена
Рентгенологические признаки расширения и уплотнения восходящей части и дуги аорты