Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
ИБС, стенокардия – лечение
На схеме в самой общей форме представлены современные возможности лечения ИБС, стенокардии. В
настоящее время можно говорить об этиотропном лечении данного заболевания, которое заключается в
воздействии на атеросклероический процесс в коронарных артериях. Наряду с диетой, изменением
образа жизни основное значение имеет применение современных гиполипидемических средств. Они
направлены на нормализацию липидного обмена, снижение общего содержания холестерина,
холестерина ЛПНП, повышение ЛПВП.
К гиполипидемическим средствам относятся статины, секвестранты желчных кислот, никотиновая
кислота.
Общим в механизме действия для трех групп является удаление ЛПНП из плазмы крови. Можно
также разделять гиполипидемические средства в зависимости от преимущественного снижения в
результате их действия холестерола или триглицеридов. К препаратам, снижающим в основном
содержание холестерола, относятся секвестранты желчных кислот, статины; снижающим триглицериды -
никотиновая кислота.
Первая группа - производные статинов. К ним относятся ловастатин (ловалип), симвастатин (зокор,
симовил), правастатин (липидал, липостат), флювастатин (лескол). В настоящее время они считаются
самыми
активными гиполипидемическими средствами. Статины уменьшают образование холестерола в
клетках печени. Это требует увеличения поступления в печень холестерола из крови, что и приводит к
уменьшению в ней его содержания. Ловастатин назначается вначале по 20 мг во время ужина перед
едой, примерно через месяц при недостаточном эффекте доза увеличивается до 40 мг/сутки (1-2
приема), еще через месяц дозу можно увеличить до 80 мг/сутки в 2 приема. Симвастатин назначают в
дозе 10-40 мг/сутки, также очень медленно повышая дозу. Правастатин назначается по 20 мг 1 раз в день
перед сном. Примерно у 3-7% больных могут быть побочные эффекты. Прежде всего, это увеличение
активности печеночных ферментов трансаминаз. Если их активность повышается более чем в 3 раза,
статины отменяют. Таким образом, особенно в начале лечения, требуется тщательный врачебный и
лабораторный контроль при назначении препаратов этой группы.
Патогенетическая терапия направлена на коррекцию основных факторов патогенеза ИБС, уменьшение
частоты, предупреждение приступов боли и,
в конечном счете, предупреждение развития инфаркта
миокарда.
Радикальные подходы к решению этих задач – баллонная пластика коронарных сосудов,
аортокоронарное шунтирование. Оба метода увеличивают абсолютный эффективный кровоток в
ишемизированных участках миокарда.
Чрезкожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) целесообразно проводить больным с
клиникой ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и коронарографически
выявленными проксимальными стенозами одной, двух и даже трёх основных венечных артерий.
Проведение ЧТК двух или трёх коронарных артерий лишь незначительно увеличивает риск процедуры по
сравнению с ЧТКА одной артерии. Эффективность ЧТКА при ИБС достаточно высока. Первичный
положительный эффект наблюдается у 85-90 % больных; рецидив стеноза через 6 месяцев развивается
у 15-40 %.
Аортокоронарное
шунтирование целесообразно выполнять больным со стенозами основного ствола
левой венечной артерии и больным с дистальными стенозами трёх основных венечных артерий.
Желательно, чтобы возраст больных был не более 70 лет, была выражена клиника ИБС, но без
серьёзных сопутствующих заболеваний. Нарушение функций левого желудочка не является
противопоказанием для АКШ. Шунты накладываются между аортой и венечной артерией дистальнее
стеноза. В качестве трансплантата используется подкожная вена бедра, а также внутренняя грудная
артерия. Возникновение окклюзии в течении года после операции наблюдается у 10-20 % больных с
венозными шунтами, частота реокклюзий меньше, если в качестве шунта используются a. mamaria
interna. Исчезновение или значительное урежение приступов стенокардии наблюдается у 85 % больных.
Несомненно значительно улучшается качество жизни больного.
Эффективны при стенокардии следующие группы лекарственных средств – нитраты, бета-блокаторы,
антагонисты кальция, аспирин и гепарин.
Нитраты расширяют сосуды, питающие мышцу сердца, улучшают кровообращение в ней, способствуют
нормализации обменных процессов и
тем самым прекращают и предотвращают болевые приступы типа
стенокардии. Эффективность нитратов обусловлена в основном образованием оксида азота (NO) -
эндотелий-зависимого фактора релаксации сосудов, уменьшающего преднагрузку сердца и
расширяющего крупные (эпикардиальные) коронарные артерии. Нитраты разделяются на две группы в
зависимости от скорости возникновения лечебного эффекта - препараты быстрого и длительного
(пролонгированного) действия. Первые применяются для снятия приступа стенокардии, их принимают
под язык в таблетках, существуют формы в виде спреев. Вторые используются для предупреждения
приступов стенокардии, принимаются внутрь или в виде пластырей, наклеек.Нитраты быстрого
действия. Нитроглицерин (глицерил тринитрат) в таблетках или спрее; изосорбит-динитрат (кордил) в
подъязычных таблетках по 2,5 и 5 мг.Нитраты пролонгированного действия. Пролонгированные
формы нитроглицерина в пластырях - депонит 10 и депонит 5, нитродерм 10 и нитродерм 5. Изосорбид
динитрат (изотард, кордил) выпускается в таблетках по 20,40 и 60 мг. Изосорбид 5 мононитрат (монокорд,
монолонг, мононит) в таблетках или капсулах в дозе 20,40 и 60 мг.Нитраты короткого действия под язык
используются для купирования стенокардии. Обычно назначают 1 таблетку нитроглицерина или кордила
под язык, как только начинаются боли. Через 2-3 минуты боль должна уменьшиться, продолжительность
действия 1таблетки 15-30 минут. Если стенокардия не проходит, препарат назначают повторно через 5
минут, после третьей таблетки при отсутствии эффекта надо пересмотреть тактику лечения.
Используются аэрозольные формы нитроглицерина. Эффективно также применение нитроглицерина в
виде мазей, пластырей. Пролонгированные формы нитроглицерина назначаются для предупреждения
приступов стенокардии. Эффективная доза подбирается в процессе лечения, основываясь в основном на
субъективных ощущениях больного и данных ЭКГ в динамике. Побочные действия - головная боль,
головокружения, шум в ушах, прилив крови к голове, гипотония. Большинство из этих явлений исчезает
при отмене препарата, или больные к ним привыкают. Противопоказаны нитраты при глаукоме и
выраженной гипотонии.
Бета-блокаторы применяются для лечения больных стенокардией, особенно, если она сочетается с
артериальной гипертонией, нарушениями ритма сердца, частым пульсом
. Механизм их благоприятного
действия при стенокардии обусловлен уменьшением потребности миокарда в кислороде, уменьшением
частоты сердечных сокращений. Основные препараты этой группы, дозировки представлены в таблице.
Препарат Синонимы Дозы (прием
внутрь)
Пропранолол Анаприлин,
индерал, обзидан,
дералин
20-60 мг 4 раза в
сутки
Тимолол Оптимол,
блокарден,
20 мг 2 раза в сутки
Метопролол Необлок,
метопресс,
метолол, спесикор
50-100 мг 2 раза в
сутки
Атенолол Нормитен,
нормолол
50-100 мг 2 раза в
сутки
Ацебутолол Септраль 200-600 мг 2 раза в
сутки
Пиндолол Вискен 5-20 мг 3 раза в
сутки
Лабеталол Альбетол, трандат 100-600 мг 2 раза в
сутки
Дозы бета-блокаторов подбираются врачом каждому больному индивидуально, ориентируясь на его
самочувствие, а также частоту пульса. Число сердечных сокращений можно снижать до 55-60 в одну
минуту в покое и 90-100 в одну минуту при нагрузке. Побочные действия бета-блокаторов во многом
обусловлены механизмом их лечебного действия. Основные из них - нарушение проводимости
импульсов в сердце, развитие или усиление сердечной недостаточности, в том числе острой, усиление
или возникновение бронхоспазма. Может быть синдром "отмены" при резком прекращении лечения.
Тогда повышается кровяное давление, учащаются приступы стенокардии. Противопоказаниями для
назначения бета-блокаторов являются сердечная недостаточность, бронхиальная астма и астматический
бронхит, нарушения проводимости, редкий пульс.
Антагонисты кальция блокирует вход этого иона в клетки гладкой мускулатуры сосудов, в частности,
коронарных и тем самым способствуют их расширению. Основные препараты и дозировки представлены
в таблице.
Препарат Синонимы Дозы и способ
применения
Верапамил Изоптин, финоптин,
веракор, икапресс
. Внутрь 120-480 мг/сутки
в 3 приема
Нифедипин Адалат, кордафен,
коринфар, кордипин,
коротренд
Внутрь 30-120 мг/сутки в
3 приема
Амлодипин Норваск Внутрь 5-10 мг/сутки в 3
приема
Фелодипин Пенедил Внутрь 5-10 мг/сутки в 2
приема
Дилтиазем Кардил, дилзем, диакор, Внутрь 120-360
мг/сутки
дильрен, дилатам в 3 приема
Из антагонистов кальция наиболее показанными при стенокардии считаются амлодипин и фелодипин,
далее дилтиазем и верапамил. Нифедипин для длительного лечения не рекомендуется, но для
купирования приступов препарат применяется. Побочные действия при назначении антагонистов
кальция условно разделяют на сердечные и внесердечные. К сердечным (более характерны для
верапамила) относятся замедление пульса, очень редко развитие сердечной недостаточности.
Внесердечные побочные действия (нифедипин, дилтиазем) - снижение давления, частый пульс,
покраснение кожи лица, отеки голеней и локтей, не связанные с сердечной недостаточностью.
Аспирин в качестве антиагреганта в настоящее время широко применяется при ишемической болезни
сердца, назначаются малые дозы (125 - 250 мг/сутки ). Однако, побочные действия препарата, особенно
неблагоприятное воздействие на слизистую желудка, все-таки проявляется. В этой связи выпускается
микристин - гранулированный микрокристаллический препарат ацетилсалициловой кислоты,
заключенный в оболочку из поливинилацетата, однако и он не лишен полностью неблагоприятного
действия на слизистую желудка.
Из так называемых антидистрофических лекарственных средств
более или менее доказано
благоприятное действие триметазидина, который благоприятно воздействуют на основные обменные
процессы в миокарде. Показания к назначению триметазидина: профилактика приступов стенокардии при
длительном лечении. Механизм действия триметазидина связан с подавлением b-окисления жирных
кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что приводит к сохранению в
кардиомиоцитах необходимого уровня аденозинтрифосфата, уменьшению внутриклеточного ацидоза и
избыточного накопления ионов кальция. Новая лекарственная форма триметазидина с использованием
гидрофильного матрикса – триметазидин модифицированного высвобождения (МВ), благодаря
улучшенному фармакокинетическому профилю позволяет повысить уровень концентрации действующего
вещества в крови, обеспечивает постоянную антиангинальную и антиишемическую эффективность в
течение 24 ч. Он имеет удобный режим дозирования – назначается в дозе 35 мг 2 раза в сутки.
Tриметазидин может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления
антиангинальной эффективности. Существует целый ряд клинических ситуаций, при которых
триметазидин, по-видимому, может быть препаратом выбора: у больных стенокардией пожилого
возраста, при недостаточности кровообращения ишемического генеза, синдроме слабости синусового
узла, непереносимости антиангинальных средств гемодинамического действия, а также при ограничениях
или противопоказаниях к их назначению.
Вернуться назад
Общая схема дифференциального диагноза синдрома острых болей в груди
Вернуться назад
Ведущий синдром
Ведущим в клинике являются внезапно возникшие, сильнейшие боли в грудной клетке, чаще всего
в прекардиальной области. Обычно они сопровождаются повышенной потливостью, чувством
тревоги и страха. Больной бледен, пульс частый, АД нередко снижено.
Вернуться назад
Первичные диагностические гипотезы
В подавляющем большинстве случаев при очень сильных болях в грудной клетке, внезапно
возникших, в качестве первичных диагностических гипотез предполагаются острый инфаркт
миокарда, тромбэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, спонтанный
пневмоторакс, острый перикардит.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда
Дифференцирующие признаки инфаркта миокарда
·
Боли за грудиной возникают внезапно.
·
Боли при инфаркте миокарда значительно интенсивнее, чем при стенокардии, часто они
просто нестерпимые.
·
Боли более продолжительные (час и более- до одного и даже двух-трёх дней).
·
Боли иррадиируют в левую руку, левую лопатку, левую челюсть.
·
Боли не купируются нитроглицерином, снимаются только наркотиками или сильными
анальгетическими средствами.
·
Патогномоничным, но не частым симптомом глубокого проникающего ОИМ или инфаркта,
расположенного субэпикардиально, является шум трения перикарда, который может быть
кратковременным и мало выраженным.
·
Повышение активности ряда ферментов и сывороточных маркеров. Повышение активности
КФК отмечается через 6-8 часов от начала ОИМ, наибольший подъём фермента отмечается
к концу 1-х суток, постепенная нормализация к 3-4 дню. В эти же сроки повышается
активность изофермента КВК – МВ-КФК. В первые часы повышается содержание
кардиосецифичного тропонина, это повышение продолжается в течение 7-8 дней. В первые
часы также повышается содержание миоглобина. Повышение активности АСТ и АЛТ
максимально отмечается на вторые сутки, снижение до нормального уровня происходит
через 3-11 дней. Активность ЛДГ начинает повышаться с конца 1-2 суток и постепенно
снижается до исходного уровня к 8-15 дню. Наиболее информативными в настоящее время
считаются КФК, МВ-КФК, кардиоспецифичный тропонин.
·
ЭКГ – наиболее информативный метод. Выделяют 4 электрокардиографических признака
ОИМ: 1) появление глубокого и широкого зубца Q; 2) снижение вольтажа или полное
исчезновение зубца R, в этом
случае регистрируется комплекс QS; 3) повышение интервала
ST выше изолинии; 4) отрицательный "коронарный" зубец Т.
· Сцинтиграфия миокарда с помощью радиоактивных таллия (
201
Tl) и технеция(
99
Tc).
Таллий скапливается в нормальных кардиомиоцитах и зоны некроза (отсутствия изотопа)
хорошо видны на сцинтиграммах уже в первые часы болевого приступа. Технеций
накапливается в некротизированных кардиомиоцитах, очаги некроза могут быть обнаружены
через 12-24 часа.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз перикардита
Дифференцирующие признаки сухого перикардита.
Указания в анамнезе на перенесенные незадолго до появления болей острого простудного
заболевания, на заболевание туберкулезом, ревматизмом.
Боли локализуются в области верхушки и других отделов сердца, но могут широко
распространяться по грудной клетке и в эпигастрий.
Боли практически никуда не иррадиируют.
Боли усиливаются при перемене положения, глубоком вдохе, при надавливании стетоскопом
в области сердца.
Боли в течение 1-2 суток постепенно нарастают по интенсивности, а затем ослабевают.
·
Боли не снимаются нитроглицерином, валидолом, ослабевают при приеме анальгетиков,
введении наркотиков.
Важнейший симптом – шум трения перикарда.
ЭКГ. Выявляется конкордатный подъём интервала ST в стандартных отведениях, зубец T при
этом становится двухфазным(+,-), обычно эти изменения держатся в первые несколько дней
заболевания, затем они исчезают.
ЭхоКГ. В самом начале заболевания можно выявить небольшое количество жидкости в
полости перикарда.
Вернуться назад