Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Общая схема дифференциального диагноза ХСН
Вернуться назад
Ведущий синдром – клиника ХСН
Клинические признаки ХСН условно могут быть разделены на три группы:
Симптомы ХСН общие и при исследовании сердца
Слабость.
Ощущение дурноты.
Боли в области сердца.
Тахикардия.
Увеличение размеров сердца (клинически и рентгенологически).
Ослабление тонов.
Ритм галопа.
Симптомы левожелудочковой недостаточности – застой в малом круге кровообращения
Одышка.
Приступы удушья.
Цианоз.
Застойные влажные хрипы в легких.
Симптомы правожелудочковой недостаточности – застой в большом круге кровообращения
Отеки.
Гепатомегалия.
Нарушения функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта, почек, кожи.
Существуют различные подходы к классификации ХСН. Наиболее распространенной в настоящее
время является классификация NYNA, одобренная ВОЗ. Выделяются 4 функциональных класса –
ФК ХСН
I ФК
- больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не
провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных
болей.
II ФК - умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в
состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту),
сердцебиение, одышку или ангинозные боли.
III ФК - выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно
только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к
развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
IV ФК - неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта.
Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое.
При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.
Распознавание того или иного ФК ХСН осуществляется с помощью достаточно простого
6-минутного теста, когда измеряют, какое расстояние может пройти больной средним темпом в
течение 6 минут.
от 426 до 550 м, соответствуют легкой ХСН (I ФК);
от 300 до 425 м - умеренной ХСН (II ФК);
от 150 до 300 м - средней ХСН (III ФК),
менее 150 м - тяжелой ХСН (IV ФК)
Вернуться назад
Первичные диагностические гипотезы
В качестве первичных диагностических гипотез при дифференциальной диагностике ХСН
целесообразно выделить 4 группы больных.
Левожелудочковая недостаточность.
Правожелудочковая недостаточность
Бивентрикулярная недостаточность.
Застой в системе верхней полой вены и/или в системе воротной вены.
При этом в процессе распроса больного требуется уточнить какова была последовательнось
появления признаков застоя в том или ином круге кровообращения, памятуя о том, что при
прогрессировании ХСН млжет быть переход одного типа застоя в другой. Дифференцируются
начальные типы нарушенного кровообращения.
Вернуться назад
Дополнительные методы исследования
Условно их можно разделить на две группы
Методы исследования, позволяющие оценить сократительную способность миокарда и
обеспечение организма кислородом, т.е. объективизировать степень ХСН.
Методы исследования, позволяющие установить причину ХСН – конкретную нозологическую
форму болезни, приведшей к ХСН.
Для оценки сократительной функции миокарда необходимо измерение ряда гемодинамических
параметров: конечного диастолического давления, ударного и минутного объема (отнесенные к
величине поверхности тела они носят название ударного и сердечного индексов), фракции
выброса, скорости циркулярного сокращения миокардиальных волокон. Наиболее точно эти
показатели определяются с помощью инвазивных методов (катетеризация сердца и последующая
вентрикулография). Так, если в норме конечное диастолическое давление
в левом желудочке
составляет 12 мм рт.ст., то при сердечной недостаточности оно увеличивается до 18-35 мм рт.ст.
Показатели сердечного выброса снижаются: сердечный индекс до 1.5-2.5 л/мин/кв.м (норма 3.6
л/мин/кв.м), ударный индекс до 20-40 мл/кв.м (норма 60 мл/кв.м), фракция выброса до 0.1-0.5 при
норме 0.66. Однако применение этих методов в силу сложности их выполнения и опасности
осложнений в широкой клинической практике ограничено. В настоящее время
для расчета этих же
показателей чаще используются неинвазивные методы - эхокардиография, радиокардиография,
интегральная и тетраполярная реографии. Сравнительные исследования с результатами
инвазивных методик выявили высокую информативность указанных методов, и они широко
внедряются в практику. С помощью ЭхоКГ определяется фракция выброса (ФВ) левого желудочка.
Существуют различные подходы к ее оценке – менее строгие и более строгие. При первом
подходе признаком ХСН считается уменьшение ФВ менее 40-45%, при втором – менее 35%. Важно
учитывать динамику этого показателя в
процессе лечения, увеличение ФВ свидетельствует о
положительной динамике. Насыщение гемогобина кислородом (сатурация) может быть
определена неинвазивным методом пульоксиметрией. Критическим уровнем обычно считают
насыщение ниже 95%.
О второй группе исследований речь пойдет в разделах дифференицальной диагностики ХСН.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз левожелудочковой недостаточности
Наиболее частыми причинами левожелудочковой недостаточности являются пороки левого
сердца, ИБС, артериальная гипертония.
Дифференцирующие признаки пороков сердца
Митральная недостаточность
Митральный стеноз
Аортальная недостаточность
Аортальный стеноз
Дифференцирующие признаки ИБС, стенокардии
Дифференцирующие признаки артериальной гипертонии
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз правожелудочковой недостаточности
ХСН нечасто начинается с признаков застоя в большом круге кровообращения. Если это
происходит, необходима дифференциальная диагностика пороков правого сердца, врожденных
пороков - дефекта межжелудочковой перегородки и триады Фалло, а также хронического легочного
сердца.
Дифференцирующие признаки пороков сердца
Недостаточность клапанов легочной артерии
Стеноз устья легочной артерии
Недостаточность трикуспидального клапана
Стеноз устья легочной артерии
Дефект межжелудочковой перегородки
Триада Фалло
Хроническое легочное сердце – гипертрофия правого желудочка, вызванная гипертонией малого
круга кровообращения.
Дифференцирующие признаки хронического легочного сердца
Наличие длительных т.н. неспецифических заболеваний легких, поражений легочных
сосудов, органических изменений грудной клетки.
Определение сердечного толчка, увеличения границы сердца вправо, акцент II тона на
легочной артерии.
ЭКГ – прямые признаки гипертрфии правого желудочка и предсердия, изменения ЭКГ
ротационного генеза (вертикальная или полувертикальная электрическая позиция сердца,
поворот сердца по часовой стрелке вокруг продольно оси).
ЭхоКГ – признаки гипертрофии правого желудочка
Дифференциальный диагноз хронического легочного сердца по этиологии
Хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких – дифференцирующие признаки.
Длительный кашель.
Одышка.
Эмфизематозная грудная клетка.
Коробочный перкуторный звук.
Жесткое дыхание.
Сухие, реже влажные хрипы.
Рентгенография грудной клетки – повышение воздушности легочной ткани, усиление
легочного рисунка.
Исследование функции внешнего дыхания – обструктивные и рестриктивные нарушения.
Рецидивы тромбоэмболии ветвей легочной артерии – дифференцирующие признаки.
Наличие факторов риска томбоэмболии ветвей легочной артерии – тромбофлебит глубоких
вен нижних конечностей и тазовых вен, операции на органах малого таза, травмы,
длительный постельный режим.
Развитие легочно-плеврального синдрома – одышка, кашель, кровохарканье, боли при
дыхании, шум трения плевры.
Отсутствие очаговых теней при рентгенографии легких.
ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца.
Перфузионная сцинтиграфия легких – участки сниженной перфузии легких.
Первичная легочная гипертония (болезнь Айерза) – дифференцирующие признаки
Заболевают преимущественно молодые женщины
Выраженный цианоз («черный цианоз»).
Умеренная одышка.
Периодически синкопальные состояния.
ЭКГ – признаки гипертрофии правого желудочка.
Рентгенография грудной клетки – повышенная прозрачность легочных полей с
одновременным усиленным корневым рисунком.
Кифосколиоз – не вызывает затруднений в диагностике из-за выраженных анатомических
дефектов грудной клетки.
Синдром Пиквика – дифференцирующие признаки
Выраженное ожирение.
Патологическая сонливость.
Выраженный цианоз.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз бивентрикулярной недостаточности
При одновременном возникновении признаков бивентрикулярной сердечной недостаточности
наиболее вероятны предположения о тяжелом диффузном миокардите, дилятационной
кардиомиопатии, алкогольной кардиомиопатии. Более редкими причинами являются амилоидоз,
гемохроматоз.
Дифференцирующие признаки миокардита
Появление «сердечных»жалоб и признаков ХСН на фоне или вскоре после перенесенного
гриппа, ОРЗ, бактериальной инфекции (дифтерия, пневмония), после введения лечебной
сыворотки, приема некоторых лекарств.
Боли в области сердца, длительные, ноющие или колющие, различные по интенсивности, с
трудом купируются анальгетиками;
Ослабевают I и часто II тоны, может быть ритм галопа; на верхушке нередко выслушивается
функциональный систолический шум.
При исследовании крови может определяться лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;
изменение острофазовых реакций - повышение содержание фибриногена, сиаловых кислот,
появляется С-реактивный белок, увеличивается содержание a- и g-глобулинов. Повышается
активность ферментов - суммарное ЛДГ, ее кардиальных изоферментов (ЛДГ1>ЛДГ2), КФК,
особенно фракция МВ-КФК, реже АСТ и АЛТ. Изменяются иммунологические показатели -
снижается содержание Т-лимфоцитов, увеличивается содержание иммуноглобулинов А и Б,
циркулирующих иммунных комплексов.
ЭКГ - различные нарушения ритма, "неспецифические" диффузные изменения - снижение
вольтажа зубцов, сглаженный и отрицательный Т.
ЭхоКГ - дилятация различных отделов сердца, гипокинезия миокарда, чаще диффузная;
уменьшение фракции выброса.
Решающим обстоятельством для констатации миокардита, как причины СВДДМ являются
сочетание признаков ХСН с симптомами воспаления и указаниями в анамнезе на возможную
причину миокардита. В тяжелых клинических ситуациях проводят биопсию миокарда.
Дифференцирующие признаки дилятационной миокардиопатии
Заболевание начинается медленно, исподволь. Нет указаний на ИБС, ревматизм, миокардит,
легочное сердце.
Боли в области сердца, длительные, ноющие, примерно у четверти больных типа
стенокардии. Беспокоят также сердцебиение, одышка, кашель, кровохарканье, приступы
удушья по ночам, отеки, боли в правом подреберье.
При осмотре цианоз, набухание шейных вен, одышка, вынужденное положение ортопное.
Пульс - частый, аритмичный. Границы сердца значительно расширены в обе стороны и вверх.
Тоны глухие, часто ритм галопа и признаки разнообразных нарушений ритма. В легких -
застойные хрипы. Отеки, асцит, гепатомегалия. Часто признаки тромбоэмболии в различные
органы.
Рентгенография грудной клетки - кардиомегалия, увеличение размеров сердца.
ЭхоКГ - изменения неспецифичны, но более или менее характерны - выраженная дилятация
полостей сердца без гипертрофии, диффузная гипокинезия, снижение ФВ, смещение створки
митрального клапана к задней стенке левого желудочка; интактные клапаны сердца, наличие
внутрисердечных тромбов.
Дифференцирующие признаки алкогольной кардиомиопатии
Указания в анамнезе на систематическое употребление алкоголя или злоупотребление им.
Поскольку больные очень часто скрывают болезненную привязанность к алкоголю, на
истинную природу заболевания указывают определенные признаки - "маркеры алкогольной
болезни" - гиперемия лица, инъекция сосудов склер, гипергидроз кожи, крупный тремор рук.
Аритмии - одно из самых частых проявлений алкогольной миокардиодистрофии. Они могут
быть разнообразными, более или менее характерны пароксизмы фибриляции предсердий
или постоянная форма мерцания. Обычно усилению аритмий или появлению пароксизмов
предшествует алкогольный эксцесс.
Боли в области сердца также постоянный признак алкогольной миокардиодистрофии. Они
чаще всего длительные, ноющие, тянущие, появляются через несколько дней после
злоупотребления алкоголем, с трудом поддаются медикаментозной коррекции.
Сочетание признаков поражения сердца с симптомами поражения печени, почек,
центральной и периферической нервной системы.
Дифференцирующие признаки амилоидоза
Наличие факторов риска развития первичного и вторичного амилоидоза – национальность
(евреи, арабы, армяне), ряд длительных заболеваний (туберкулез, нагноительные
заболевания легких, остеомиелит, ревматоидный артрит, некоторые опухоли, гемобластозы).
Сочетание признаков ХСН и нефротического синдрома (пртеинурия, снижение общего белка
и альбуминов, повышение холестерина).
Решающие методы – биопсия слизистой прямой кишки, печени, почек – обнаружение
отложения амилоида.
Дифференцирующие признаки гемохроматоза
Гиперпигментация кожи, цвет ее становится бронзовым.
Картина сахарного диабета (полиурия, полидипсия, гипергликемия).
В крови у больных повышается уровень сывороточного железа более 31 ммоль/л, %
насыщения трансферрина более 50%.
Проба с введением десферала - в норме у человека после введения 0,5 г десферала
выделяется железа с мочой не более 1,5 мг/сутки, у больных гемохроматозом выделяется 10
мг и больше.
Биопсия печени - большинство печеночных клеток густо заполнены крупными гранулами
желтовато-коричневого пигмента, дающего положительную реакцию Перлса на железо.
Определяются фиброзные прослойки, которые рассекают паренхиму печени на небольшие
фрагменты, видны также псевдодольки.
Вернуться назад