Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Дифференциальный диагноз хронических заболеваний перикарда
Невоспалительный выпот в перикард. При наличии признаков выпота в полость перикарда
решить вопрос о том, что это - экссудат или транссудат позволяет пункция перикарда и
исследование полученной жидкости.
Серозная жидкость. Транссудат обычно прозрачен, бесцветен, имеет удельный вес менее 1018,
содержит менее 30 г/л белка, дает отрицательную реакцию Ривальта. Количество жидкости
обычно невелико, поэтому симптомы тампонады сердца не выявляются. Нет также болей,
лихорадки.
Причины транссудата общие
и местные. Общие - сердечная недостаточность, нефротический
синдром, экссудативная энтеропатия, "голодные" отеки. Местные - опухоли средостения.
Гемоперикард (кровь в полости перикарда) - наблюдается при ранениях сердца, разрывах
сердца.
Хилоперикард (попадание лимфы в полость перикарда) - бывает, когда в результате ранения или
разрушения ткани злокачественным новообразованием сердечная сорочка сообщается с грудным
лимфатическим протоком.
Хронический экссудативный перикардит. Хронические перикардиты в большинстве случаев
туберкулезной этиологии. Начало заболевания бывает постепенным и стертым, и когда больной
обращается к
врачу, у него в полости перикарда уже определяется большое количество жидкости.
В других ситуациях начало может быть острым с развитием типичной клиники острого
экссудативного перикардита, который затем приобретает хроническое течение. Этиология
хронического перикардита устанавливается с трудом, иногда только после операции.
Опухоли перикарда. Опухоли перикарда могут быть первичными или метастатическими. Это
редкая причина шума трения перикарда. Диагноз устанавливается чаще всего с помощью
эхокардиографии.
Констриктивный перикардит – дифференцирующие признаки
жалуются на одышку, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке.
ранее появление болей в правом подреберье, что вызвано увеличением печени.
цианоз лица, ушей, кистей рук,
отёчность лица и шеи.
Набухают шейные и яремные вены,
отрицательный венный пульс.
Верхушечный толчок в большинстве случаев не определяется, может наблюдаться так
называемый отрицательный верхушечный толчок, когда область верхушки во время систолы
втягивается из-за развития рубцов перикарда.
выслушивается трёхчленный ритм за счёт того, что в диастоле появляется дополнительный
тон- перикард-тон или тон броска.
появление асцита, раньше, чем появление отёков на ногах, вследствие нарушения кровотока
в портальной системе.
увеличена селезёнка.
увеличивается печень.
ЭКГ. Расширяется (более 0,10 сек.) зубец Р, он становится более высоким, в то же время
значительно снижается вольтаж зубцов желудочного комплекса, а зубец Т, как правило,
отрицательный. Эти изменения ЭКГ отражают значительное повышение венозного
(внутрипредсердного) давления и изменения миокарда желудочков.
Рентгенография грудной клетки. Тень сердца может быть увеличенной за счёт увеличения
предсердий, видна зубчатость контуров. Характерным симптомом являются очаги
обызвествления по нижнему или правому контуру сердца. В некоторых случаях
обызвествление распространяется на всю сердечную сумку и тогда говорят о "панцирном
сердце".
ЭхоКГ. Определяется утолщение и обездвиженность перикарда, сочетающиеся с
уменьшенными размерами левого желудочка и увеличением предсердия.
Вернуться назад
Лечение болезней перикарда
Этиотропная терапия – проводится, если удается выявить этиологический фактор перикардита.
Применяются антибиотики, противотуберкулезные, противопаразитарные и противогрибковые
средства. При ранениях и травмах перикарда могут осуществляться оперативные вмешательства.
Патогенетическая терапия назначается в зависимости от синдрома поражения перикарда.
Нестероидные противовоспалительные средства применяются у больных сухим перикардитом,
они также эффективны при выпоте в полость плевры. Глюкортикоиды назначаются по строгим
показаниям, они являются средством выбора у больных аутоиммунными формами перикардита.
При проявлениях
хронической сердечной недостаточности у больных экссудативным и
констриктивным перикардитом применяются ингибиторы превращающего фермента, мочегонные,
а также в ряде случаев сердечные гликозиды.
Эффективны хирургические вмешательства при экссудативном и констриктивном перикардитах. В
первом случае применяется не только диагностический, но и лечебный торакоцентез, когда в
полости перикарда устанавливается постоянный катетер, оттуда извлекается накапливающаяся
жидкость, вводятся местно необходимые лекарственные средства. Радикальным методом лечения
констриктивного перикардита является перикардэктомия.
Основой лечения острого перикардита являются нестероидные
противовоспалительные средства
– НПВС. В ряде исследований показано, что предпочтителен ибупрофен. В зависимости от
тяжести заболевания и ответа на лечение может требоваться 300–800 мг каждые 6–8 ч. Лечение
длится от нескольких дней до недель, до исчезновения выпота в перикарде. Для защиты
желудочно-кишечного тракта назначаются простагландины или антисекреторные средства
(ранитидин, омепразол). Глюкокортикоиды используются при лечении больных с заболеваниями
соединительной ткани, аутореактивным или уремическим перикардитом. Высокоэффективно
внутриперикардиальное введение глюкортикоидов, оно позволяет избежать побочных эффектов,
возникающих при системном применении. Перикардиоцентез показан при клинических симптомах
тампонады сердца, серьезном подозрении на гнойный или опухолевый перикардит , при большом
или симптоматическом выпоте, не исчезающем на фоне медикаментозного лечения
длительностью более недели.
Единственный способ лечения констриктивного перикардита с признками сдавления сердца –
перикардэктомия. Основные осложнения – острая периоперационная сердечная недостаточность
и разрыв стенки левого желудочка.
Вернуться назад
Общая схема дифференциального диагноза
Вернуться назад
Ведущий синдром
Синдром острого воспаления верхних дыхательных путей всегда проявляется общими
неспецифическими симптомами, обусловленными внедрением вируса и вызываемой им
интоксикации. Это так называемые общетоксические проявления - лихорадка и симптомы
интоксикации. Лихорадка может быть от субфебрильной до гиперпиретической, обычно
неправильного типа, разной продолжительности. Признаками интоксикации являются головные
боли, нарушения сна, слабость, мышечные боли, анорексия, тошнота, рвота. Особо тяжелые
проявления - заторможенность или вобуждение, расстройства сознания, судороги, явления
менингизма. Характерны также катаральны
е признаки - катар верхних дыхательных путей, клиника
которого в зависимости от преимущественной локализации имеет свои особенности.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз по клинике
Ринит - воспаление слизистой оболочки носа – дифференцирующие признаки.
Выделения из носа.
Чихание.
Затрудненное носовое дыхание.
Осмотр и риноскопия - слизистая гиперемирована, видны слизисто-гнойные выделения.
Фарингит - воспаление слизистой глотки и дужек - дифференцирующие признаки.
Першение в горле.
Боли при глотании.
Фарингоскопия - гиперемия, отечность, зернистость слизистой задней стенки глотки, иногда
мелкоточечные геморрагии.
Ларингит - воспаление гортани - дифференцирующие признаки.
Осиплость голоса.
“Лающий кашель”.
Нередко у детей удушье – «ложный круп».
Ларингоскопия - утолщение и гиперемия голосовых связок.
Тонзиллит - воспаление небных миндалин - дифференцирующие признаки.
Боли при глотании.
Миндалины увеличены, гиперемированы, в них обнаруживаются гнойные фолликулы или
гной в лакунах (катаральная, фолликулярная или лакунарная ангина).
Трахеит - воспаление трахеи - дифференцирующие признаки.
Чувство саднения за грудиной.
Сухой мучительный кашель, который может длиться до 2-3 недель.
Диагноз чаще всего ставится на основании субъективных симптомов, но может быть
подтвержден с помощью трахеоскопии.
Бронхит - воспаление слизистых бронхов - дифференцирующие признаки.
Кашель; сначала сухой, затем с небольшим количеством мокроты.
Аускультация - рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон.
Рентгенография грудной клетки - иногда отмечается усиление легочного рисунка.
Прямой метод диагностики – бронхоскопия, выявляется гиперемия, утолщение слизистой.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз по этиологии
Грипп - диагностические критерии
Заболеваемость в виде обширных эпидемий,
Реже возникает спорадически.
Начало острое.
Температура 39-40 гр,, в течение 3-4 дней.
Интоксикация выраженная, общие симптомы преобладают над местными, катаральными.
Местно - преимущественно признаки трахеита и ринита.
Сопровождается неврологическим и геморрагическим проявлениями.
В крови - лейкопения, нейтропения, эозинопения.
Методы специфической диагностики- РЦД, Флу-э, ВВТ, РТГА, РСК.
Парагрипп - диагностические критерии
Характерна очаговая эпидемическая заболеваемость.
Начало постепенное.
Температура до 38 гр. в течение 1-2 дней.
Интоксикация умеренная.
Преимущественная форма поражения верхних дыхательных путей - ларингит.
Кровь не изменена.
Методы специфической диагностики - ВВТ, РСК, РТГА.
Аденовирусная инфекция - диагностические критерии
Заболевание спорадическое или в небольших групповых очагах.
Начало острое.
Температура 38-39 гр. в течение 5-14 дней.
Интоксикация умеренная.
Преимущественные формы поражения верхних дыхательных путей -фарингит, тонзиллит.
Наблюдаются также конъюнктивит, гастроинтестинальные расстройства, может быть
лимфоаденопатия.
В крови умеренная лейкопения.
Методы специфической диагностики диагностики -Флу-э, ВВТ, РСК, РН.
РС-вирусная инфекция - диагностические критерии
Высококонтагиозное заболевание в группах, эпидемических очагах.
Начало постепенное.
Температура 38-39 гр. в течение 3-6 дней.
Интоксикация умеренная.
Преимущественная форма поражения верхних дыхательных путей -бронхит, часто с
признаками бронхиальной обструкции.
В крови - умеренная нейтропения и ускорение СОЭ.
Методы специфической диагностики- Флу-э, ВВТ, РСК
Риновирусная инфекции - диагностические критерии
Заболеваемость групповая.
Начало острое.
Температура до 37,5 гр.в течение 1-2 дней.
Интоксикации нет.
Преимущественная форма поражения верхних дыхательных путей - ринит .
Кровь не изменена.
Методы диагностики - ВВТ, РН.
Энтеровирусная инфекция - диагностические критерии
Заболеваемость групповая.
Начало острое.
Температура 38-39 гр. в течение 2-4 дней.
Интоксикация выраженная.
Преимущественные формы поражения верхних дыхательных путей - ринит, фарингит.
Отмечаются также гастроинтестинальные, неврологические расстройства.
В крови умеренный лейкоцитоз.
Методы диагностики - ВВТ, РСК.
Вернуться назад
Лечение синдрома острого воспаления слизистых оболочек верхних дыхательный путей
Общая схема лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей представлена на
рисунке.
Чаще всего воспалительные заболевания верхних дыхательных путей вирусной этиологии. В
настоящее время эффективен противовирусный препарат амантадин (ремантадин) при гриппе,
вызванном вирусами групы А. Его рекомендуют назначать в ранние сроки болезни. Есть попытки
применять интраназально препараты интерферрона при гриппе и других острых воспалительных
заболеваниях верхних дыхательных путей. Если заболевание вызывается бактериями –
стрептококком, менингококом применяются антибиотики пенициллиновой или цефалоспориновой
групп, при микоплазме эффективны макролиды второго поколения.
Патогенетическая терапия направлена на
три основных фактора патогенеза – снижение