Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Вернуться назад
Лечение острой пневмонии
Представлена самая общая схема лечения острой пневмонии. Конкретный выбор тех или иных
методов лечения зависит от влзбудителя, формы пневмонии, тяжести
течения.
Основой лечения безусловно является этиотропная терапия, особенно при бактериальных
пневмониях. В каждом конкретном случае желательно установление возбудителя путем
бактериологического исследования мокроты. Однако, это не всегда возможно, требует достаточно
длительного времени. В связи с этим начало терапии в большинстве случаев эмпирическое, врач
при этом опирается на особенности клиники, что
позволяет ориентировочно думать о том или ином
возбудителе болезни.
Следующая схема предлагает определенный путь выбора начальной антибактериальной
пневмонии.
После назначения первых антибактериальных средств целесообразно клинически оценить их
действие после 48-72 часов. При положительном эффекте – уменьшение лихорадки, субъективных
и объективных признаков болезни – продолжается лечение выбранными антибиотиками. Если
эффект отсутствует, следует переходить к назначению препаратов второй линии. К этому времени
обычно уже можно получить результаты бактериологического исследования мокроты.
Этиотропное лечение пневмококковых пневмоний проводится пенициллином в стационаре. В
случае амбулаторного лечения рекомендуется назначение амоксициллина. Терапия
стафилококковой пневмонии проводится вначале с помощью
больших доз оксациллина в
сочетании с аминогликозидами, препаратами резерва могут служить цефалоспорины и
ванкомицин. Лечение клебсиельной пневмонии целесообразно начинать комбинацией
цефалоспоринов II - III поколения с макролидами, препаратами резерва могут быть фторхинолоны,
бисептол также в комбинации с макролидами. Пневмония, вызванная легионеллами, лечится
макролидами первого поколения (эритромицин) или, лучше, второго поколения (азитромицин).
Этиотропную терапию при установлении диагноза коли-инфекции рекомендуют проводить
пенициллинами широкого спектра действия в сочетании с аминогликозидами или
цефалоспоринами в сочетании с
аминогликозидами. Лечение микоплазменной пневмонии
проводится эритромицином или тетрациклином. Этиотропное лечение вирусных пневмоний пока
признается неэффективным, хотя применяются в ряде случаев противовирусные препараты -
интерферон, ацикловир, видарабин. При пневмонии, вызванной H. Influencae, лечение начинают
пенициллином или ампициллином. Терапия грибковых поражений осуществляется
противогрибковыми препаратами - нистатином, амфотерицином.
Патогенетическая терапия обычно бывает неоходимой в случае тяжелых форм пневмоний. Она
направлена на активацию защитных сил организма, коррекцию микроциркуляторных наушений и
подавление перекисного окисления липидов. Есть данные о
хорошей эффективности
иммуностимуляторов (тимоген, тималин, Т-активин). Применяются также гепарин, реополиглюкин.
В тяжелых ситуациях проводится ряда синдромов, которые можно рассматривать как осложнения
пневмоний. При острой дыхательной недостаточности применяется оксигенотерапия, ИВЛ; острой
сосудистой недостаточности – гемодез, реополиглюкин, глюкокортикоиды. При правожелудочковой
сердечной недостаточности есть показания для применения сердечных гликозидов и мочегонных.
Симптоматическая терапия заключается в назначении обезболивающих и отхаркивающих
средств. Для более быстрого рассасывания воспалительных изменений в легких широко
применяются физиопроцедуры, массаж (см. схему).
В начальный период болезни, примерно с 3-4 дня
можно применять ингаляции антибиотиками,
препаратами, облегчающими отхождение мокроты.
При явлениях спазма бронхов применяются
ингаляции
бронхорасширяюшими средствами.
На 7-8-10 день заболевания назначаются терапия
дециметровыми волнами (ДМВ) или магнитолазерная
терапия. Они направлены на очаг воспаления.
В это же время очень хороший эффект дает массаж грудной клетки, у молодых людей можно
применять баночный или вибрационный массаж.
Практически в течение всего заболевания применяются специальные комплексы ЛФК
(дыхательная гимнастика).
Вернуться назад
Лечение туберкулеза легких
Лечение туберкулеза комплексное, этапное, длительное. Комплексность заключается в сочетании
лечебного режима, диеты и лекарственного лечения. Этапы : стационар, санаторий,
противотуберкулезный диспансер. Длительное лечение обусловлено медленным размножением
микобактерий и их способностью длительно находится в неактивном состоянии.
Приводим перечень современных противотуберкулезных препаратов и их суточные дозы:
изониазид - 300 мг; рифампицин - 600 мг; стрептомицин - 1 г; пиразинамид - 2 г; этамбутол -
15мг/кг; ПАСК - 12 г; этионамид - 1 г; циклосерин - 1 г; тиоацетазон - 150 мг; капреомицин - 1 г
,
виомицин - 1 г.
Предложены различные режимы лекарственной терапии, все они предусматривают применение не
менее двух препаратов. Для первоначального лечения назначаются изониазид в сочетании с
рифампицином в обычных суточных дозах в течение 9 - 12 месяцев.
Предложены программы краткосрочного лечения. Первый этап - 2 месяца - изониазид +
рифампицин + пиразинамид + стрептомицин или этамбутол ежедневно. Второй этап - могут быть
различные варианты: а) изониазид + рифампицин ежедневно в течение 4 месяцев; б)изониазид +
тиоацетазон ежедневно в течение 6 месяцев; в) изониазид +
рифампицин + стрептомицин 2 раза в
неделю в течение 6 месяцев.
Вернуться назад
Лечение интерстициального фиброзирующего альвеолита
Идиопатический интерстициальный фиброзирующий альвеолит многими рассматривается как
своеобразная легочная форма коллагенозов. Основой дечения этого тяжелого заболевания,
позволяющего продлить жизнь больным до 3-5 лет является назначение глюкокортикоидов.
Вначале назначается 60-80 мг в сутки преднизолона, после достижения эффекта доза
уменьшается, лечение на поддерживающих дозах продолжается практически постоянно.
Из цитостатических препаратов применяются азатиоприн, циклофосфамид. Как будто- бы
спосособствуют умеьшению фиброза д-пеницилламин, колхицин, перфенидон. Применяется также
препарат интерферон-гамма-1б
. Эти лекарства назначаются чаще всего в сочетании с
глюкокортикоидами.
В последние годы появились сообщения о применении трансплантации легких для лечения
фиброзирующего альвеолита.
Вернуться назад
Общая схема синдрома эмфиземы легких
Эмфизема легких - стойкое расширение воздухосодержащих пространств дистальнее
терминальных бронхиол, сопровождающееся нарушением целостности межальвеолярных
перегородок. При эмфиземе снижается эластичность альвеол, атрофируются межальвеолярные
перегородки, уменьшается число альвеол, что приводит к увеличению количества остаточного
воздуха в легких и повышению воздушности легочной ткани.
Эмфизема легких может быть первичной и вторичной. Причины первичной эмфиземы - дефицит
альфа-1-антирипсина, дефект эластина в альвеолах - приводят к постепенному уменьшению
эластичности альвеол, уменьшению их количества и повышению воздушности легочной
ткани.
Причина вторичной эмфиземы - хронический обструктивный бронхит - вследствие более или
менее постоянной обструкции бронхов в момент выдоха возникает раннее экспираторное закрытие
дыхательных путей, в альвеолах остается больше воздуха, повышается внутриальвеолярное
давление, снижается эластичность альвеол, постепенно атрофируются межальвеолярные
перегородки, уменьшается число альвеол, увеличивается остаточный объем воздуха в легких.
Эмфизема легких – общие диагностические критерии
Жалобы - постоянная одышка, непродуктивный кашель.
Осмотр - “ бочкообразная” грудная клетка.
Пальпация - голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.
Перкуссия - при сравнительной - тимпанический, “коробочный“ тон; при топографической -
опущение нижних границ легких, ограничение подвижности нижних краев легких.
Аускультация - ослабление везикулярного дыхания.
Рентгенография легких - повышение прозрачности легочных полей, обеднение легочного
рисунка.
Исследование функции внешнего дыхания - увеличение остаточного объема легких,
снижение ЖЕЛ (рестриктивные расстройства), часто обструктивные расстройства.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз эмфиземы легких с преобладанием признаков
собственно эмфиземы (первичной) и на фоне хронического обструктивного бронхита
(вторичной)
Эмфизема легких первичная – дифференцирующие признаки
Заболевание начинается в возрасте 30-40 лет.
Первыми признаками является одышка, которая прогрессирует.
Кашель выражен мало, мокроты нет.
Рано возникают признаки эмфизематозной грудной клетки.
При аускультации легких дыхание ослаблено.
Снижено содержание в крови альфа-1- антитрипсина
Рентгенография легких – увеличена прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, тень
сердца не увеличена, обеднение сосудистого рисунка на периферии.
Резко снижена диффузионная способность легких.
Гипоксемия и гиперкапния только при нагрузке.
Эмфизема легких – вторичная (на фоне хронического обструктивного бронхита)
Заболевание начинается в возрасте более 40-50 лет
Признаки эмфиземы появляются после относительно длительного течения хронического
обструктивного бронхита
Характерен длительный кашель с выделением мокроты.
Признаки эмфизематозной грудной клетки появляются поздно.
При аускультации легких дыхание жесткое, сухие хрипы.
Содержание альфа-1-антитрипсина нормальное
Рентгенография легких – усиление легочного рисунка за счет бронхиального и сосудистого
компонента в основном в базальных отделах легкого. Тень сердце увеличена.
При функциональном исследовании легких вначале преобладают обструктивные нарушения, затем по
мере развития эмфиземы появляются элементы рестрикции.
Выражены гипоксемия и гиперкапния.
Вернуться назад
Лечение эмфиземы легких
В подавляющем большинстве случаев эмфизема легких вторична и развивается у больных
хроническим обструктивным бронхитом. В силу этого лечение эмфиземы совпадает с методами
лечения этого заболевания. Есть особенности в лечении первичной эмфиземы, обусловленной
дефицитом альфа-1-антитрипсина – физиологического ингибитора тканевых протеаз, увеличение
которых у больных эмфиземой считается основным патогенетическим механизмом развития этой,
относительно редкой формы болезни.
Отказ от курения крайне важен как для больных хроническим обсруктивным бронхитом с
эмфиземой, так и для больных первичной эмфиземой легких, поскольку табачный дым уменьшает
активность альфа-1-антитрипсина. Есть попытки лечить больных первичной эмфиземой
внутривенными периодическими вливаниями альфа-1-антитрипсина, а также назначения
тамоксифена, который стимулирует выработку альфа-1-антитрипсина.
Из специфических методов лечения самой эмфиземы следует упомянуть хирургические методики.
Хирургическими путем удаляются гигантские эмфизематозные буллы. В ряде случаев
предлагается удаление части легкого, что приводит по данным ряда исследователей к
положительным изменениям функциональных показателей.
Вернуться назад