Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
мезим-форте, трифермент, панцитрат, , виоказе, панкреазе; с добавлением компонентов желчи и
гемицеллюлезы - дигестал, фестал, энзистал, фестизим, котазим; с добавлением бромелаина и соляной
кислоты - панзинорм-форте, меркензим. Длительность применения ферментных препаратов у больных
СНВ различна - в далеко зашедших случаях их приходится назначать длительно, месяцы и даже годы.
Чаще же они назначаются курсами на 3-4 недели. После улучшения состояния больного они отменяются.
По мнению большинства исследователей при курсовом лечении необходимо назначать любой из
названных препаратов по 2-3 таблетки 3-4 раза в день во время еды, в тяжелых случаях дозу можно
повышать. Кроме заместительного действия ферменты обладают противоболевым эффектом и
нормализуют нарушенную моторику. Долгое время эти два эффекта были не совсем понятны, пока в
ферментных препаратах не были обнаружены эндорфины и энкефалины - главные модуляторы
физиологической противоболевой системы. Установлено также модулирующее, регуляторное влияние
ферментных средств на высвобождение гастроинтестинальных гормонов, принимающих участие в
регуляции моторики. В этой связи можно рекомендовать в ряде случаев кратковременное, на 1-2 дня
назначение ферментных препаратов для уменьшения болей и дискинетических расстройств.
Воздействие на нарушения стула и моторики.
Данный вид воздействий с равным правом можно отнести к патогенетическому и симптоматическому
лечению. Здесь будут рассмотрены мероприятия по лечению поносов при энтеральной недостаточности
и нарушений моторики, которые являются причиной болевого синдрома у больных.
Поносы при энтеральной недостаточности могут быть достаточно выражены и вести к той или иной
степени дегидратации. Поносы обусловлены усилением процессов секреции и снижением абсорбции
жидкости. В таких ситуациях показан метод оральной регидратации глюкозо-солевыми растворами, с
успехом применяющийся при острых кишечных инфекциях. Больной per os принимает раствор, в состав
которого входят глюкоза и основные электролиты (натрий, калий, хлор). Всасывание глюкозы, как
известно, процесс активный и происходит с участием ферментов-переносчиков даже против
осмотического градиентв. Всасываясь в кишке, глюкоза повышает осмотическое давление в ее стенке,
что приводит к усилению всасывания жидкости и электролитов, одновременно снижается секреция в
полость кишки. Существует два поколения растворов для оральной регидратации: I - регидрон,
глюкосолан, оралит; II - супер-орс. Супер-орс в отличие от препаратов первого поколения содержит не
только глюкозу и электролиты, но также и рисовую муку, которая высвобождает больше молекул глюкозы.
При отсутствии стандартных препаратов для оральной регидратации можно их приготовить
самостоятельно. К 1 л кипяченой воды добавляют 8 чайных ложек сахара и 1 чайную ложку поваренной
соли. При небольших степенях дегидратации больному достаточно для получения положительного
эффекта выпить 1-2 л раствора в сутки. В случаях крайнего обезвоживания, что при энтеральной
недостаточности встречается редко, прибегают к парентеральному введению стандартных солевых
растворов - квартсоль, трисоль - в количестве 2-5 л внутривенно. При поносах весьма эффективны
современные энтеросорбенты
- полифепан, энтеродез, активированные угли. Полифепан назначается в дозе 0,5 - 1,0 г/кг веса в сутки 3-
4 раза в день.
Антидиарейным действием обладают препараты, усиливающие тонус физиологических сфинктеров
толстой кишки и ее перистальтическую непропульсивную деятельность, они также удлиняют время
транзита по кишке. Сюда относятся препараты опия, кодеин, дифеноксилат (реасек), лоперамид
(имодиум). Имодиум назначается по 1 капсуле 2-3 раза в день в течение 3-5 дней. Есть данные о
выраженном антидиарейном действии соматостатина. При нетяжелых поносах хороший эффект могут
оказать лекарственные травы. Рекомендуются отвары из корневища лапчатки, корневища и корня
твердохлебки, корневища змеевика, плодов черемухи, травы зверобоя.
Коррекция нарушений моторики, обуславливающих непосредственно такие симптомы как боль и
нарушения стула, - одна из наиболее трудных задач уже хотя бы потому, что у большинства больных
развивается дискинезия, т.е. разнонаправленные нарушения моторики даже в различных отрезках тонкой
кишки. Вот почему применение холинолитических и адренэргических средств не всегда дает
положительный эффект. Тем не менее, если клинически можно предполагать преобладание
спастического компонента, хороший эффект достигается при применении атропина и его дериватов,
современных спазмолитических средств - баралгина, спазмолгона, максигана, тригана. Их можно
назначать парентерально и перорально на короткое время - 3-4 дня.
Коррекция метаболических расстройств
Основная задача коррекции нарушений обмена - покрытии дефицита ряда незаменимых веществ,
возникающего вследствие нарушений переваривания и васывания в тонкой кишке.
Для нормализации белкового обмена применяются переливания сухой или нативной плазмы, протеина и
альбумина. В тяжелых случаях прибегают к парентеральному питанию, когда вместе с белковыми
препаратами переливаются растворы электролитов, глюкозы, витаминов, жировых эмульсий.
Нормализующее влияние на белковый обмен оказывают анаболические гормоны для парентерального и
перорального введения - нероболил, ретаболил, феноболил, метандростенолон.
Необходимым мероприятием является назначение витаминов в дозах, значительно превышающих
физиологические. При I и II степенях тяжести СНВ они могут назначаться внутрь, у больных III степенью -
парентерально. Поскольку при СНВ развивается полигиповитаминоз, показано назначение современных
комплексных витаминных препаратов. Особенно ценны препараты с минеральными и микроэлементными
добавками. Назначаются также ряд минеральных веществ и электролиты - кальций, магний, фосфор,
цинк, железо.
Особенности лечения СНВ при отдельных заболеваниях.
Недостаточность лактазы (гиполактазия). Основой лечения лактазной недостаточности является
элиминационная диета с исключением молока и молочных продуктов. Альтернативой является
применение молочных продуктов безлактозных и малолактозных, которые выпускаются пищевой
промышленностью. Кроме того, следует иметь в виду, что часть больных переносит хорошо небольшие
количества молока, а также молочные продукты с меньшим количеством лактозы. В 100 мл коровьего
молока содержится 4,8 г лактозы, в 100 г простокваши - 4,1 г; кефира жирного - 4,1; кефира нежирного
-3,8; сливок 10% - 4,0; сметана 10% - 2,9; творога жирного - 1,3; творога диетического - 1,0; сливочного
масла - 0,9. В сырах и брынзе лактозы практически нет. Назначается ферментный препарат лактразе.
Сосудистые заболевания кишечника. Медикаментозное лечение проводится по двум направлениям -
назначение препаратов сосудорасширяющего действия и ферментных средств. Из первой группы
наиболее показаны пролонгированные нитраты. Ферментные препараты оказывают двойное действие.
Во-первых, они улучшают пищеварительную функцию тонкой кишки, во0вторых, обладают
анальгетическим действием. Радикальным методом лечения является хирургическая коррекция
пораженных сосудов.
Аллергическая энтеропатия. Лечение аллергической энтеропатии радикально решается, если удается
обнаружить “виновный” антиген и исключить из диеты продукты, где он содержится. Это часто бывает
трудной задачей. Больному рекомендуется вести диетический дневник. Из пищи исключаются продукты,
чаще всего вызывающие пищевую аллергию - цитрусовые, яйца, рыба, клубника, молоко. Нередко
аллергия связана с применением таких продуктов как раки, крабы, креветки, лангусты, красная и черная
икра. Из лекарственных средств при выраженных аллергических проявлениях можно рекомендовать на
короткое время парентеральное введение глюкокортикоидов - преднизолон 60-90 мг в/в 2-3 дня. Для
планового лечения применяются антигистаминные препараты - димедрол, супрастин, диазолин,
фенкарол, тавегил. Есть попытки использовать такие средства как интал и задитен.
Глютеновая энтеропатия. Можно выделить две особенности терапии больных глютеновой
энтеропатией:
Возможность этиотропной терапии с помощью элиминационной аглютеновой диеты;
Применение глюкокортикоидов как важнейшего компонента патогенетической терапии.
Аглютеновая диета характеризуется полным исключением из нее, продуктов, имеющих в своем составе
глютен. Он содержится в пшенице, ржи, овсе, ячмене. Исключаются все продукты из этих злаков, а также
блюда, куда входят эти продукты - сосиски, колбаса, жирные соусы, мясные консервы, хлеб, каши и
гарниры из соответствующих круп, булочки, блины, пудинги, печенье, макароны, пирожные, лепешки,
ватрушки. Глютен содержится в пиве, входит в состав различных приправ к салатам, кетчупа, горчицы,
майонеза, шоколада, мороженого. Не содержат глютен и используются для создания особых
безглютеновых продуктов: рисовый хлеб, картофельная мука, соевые бобы, овощи, мясные бульоны,
овощные супы, сахар, джемы, мед, кукуруза, фрукты, фруктовые соки, кофе, чай, содовые напитки, яйца,
молочные продукты, мясо, рыба, птица, бекон, кукурузные хлопья, желатин, маргарин, растительные
масла. Аглютеновая диета у взрослых назначается пожизненно и при условии ее соблюдения прогноз
заболевания вполне благоприятный. Доказано, что длительное применение диеты приводит к
восстановлению структуры слизистой. Нарушение диеты приводит к обострению процесса.
Глюкокортикоиды назначаются в период обострения в дозе 20-30 мг/сутки до достижения клинического
эффекта. Затем дозу постепенно снижают до поддерживающей - 5-10 мг и назначают длительное время.
Болезнь Уиппла. Проводится по двум направлениям: этиотропное лечение антибиотиками;
глюкокортикоиды. Лечение антибиотиками должно быть длительным. Общепринятых схем такой терапии
нет. Первые 2 недели рекомендуется сочетанное применение пенициллина и стрептомицина в
общепринятых дозах (пенициллин по 500 тыс.ед. 6 раз в/м, стрептомицин 0,5 2 раза в/м). В последующем
переходят на препараты тетрациклина - тетрациклин по 0,2 4 раза в сутки или метациклин по 0,3 2 раза в
сутки на протяжении 4-6 месяцев. Рекомендуется через 2 месяца лечения тетрациклином переходить на
рифампицин по 0,15 2 раза в день также длительно, до 2 месяцев. Лечение антибиотиками весьма
эффективно, оно должно контролироваться повторными биопсиями слизистой тонкой кишки.
Морфологическим признаком положительного эффекта служит исчезновение макрофагов.
Глюкокортикоиды назначаются в начальной дозе 20-30 мг/сутки, по достижении положительного эффекта
доза постепенно снижается.
Опухоли тонкой кишки. Лечение опухолей тонкой кишки хирургическое, при лимфомах
полихимиотерапия.
Вернуться назад
Общая схема дифференциального диагноза
Вернуться назад
Ведущий синдром и первичные диагностические гипотезы
Выделение данного синдрома оправдано по ряду позиций. Клиника многих заболеваний толстой
кишки, точнее большинства из них, имеет ряд общих симптомов. Выявление их сразу направляет
мысль врача на поиски патологии толстой кишки, позволяет наметить конкретный план
диагностических мероприятий. Патогенез указанных симптомов также имеет много общего,
практически большинство кишечных проявлений обусловлены нарушениями двигательной
функции толстой кишки. Есть много общего и в назначении лечения.
Выделяют три группы симптомов СПТК: 1) нарушения стула; 2)
боли в животе; 3) кишечную
диспепсию - урчание, вздутия.
Нарушения стула могут быть различного характера, и встречаются у подавляющего большинства
больных патологией толстой кишки - это запоры, поносы и неустойчивый стул (смена запоров и
поносов). Поносы обычно бывают в фазе обострения заболевания, стул может быть очень частым,
в скудном количестве, в кале часто отмечается слизь, может быть кровь. Характерны ложные
позывы, тенезмы.
Боли при патологии толстой кишки чаще всего локализуются в
подвздошных областях или
фланках; в области заднего прохода, реже над пупком или в эпигастрии. По своему характеру боли
схваткообразные или, чаще, ноющие, тупые, распирающие. Они не связаны с приемом пищи, но
обычно усиливаются после приема молока, большого количества овощей, некоторых круп, при
вздутии живота. Боли ослабевают после дефекации, отхождения газов. У ряда больных боли могут
усиливаться перед дефекацией. Боли снимаются или значительно ослабевают после применения
теплой грелки, спазмолитических средств, ферментных
препаратов.
Урчание в животе, вздутия, скопление газов наблюдаются чаще во второй половине дня, к вечеру
эти явления усиливаются, к ночи постепенно ослабевают.
В отличие от синдрома поражения тонкой кишки для заболеваний толстой кишки не характерны
такие симптомы как потеря массы тела, гиповитаминозы и метаболические расстройства. В то же
время часто бывают жалобы на раздражительность, плохой сон, плаксивость, тревожность,
угнетенное настроение. Эти симптомы обусловлены нарушениями психологического статуса
больных, а также интоксикацией, возникающей при длительных запорах.
Определенные признаки могут быть выявлены при пальпации живота: болезненность сегментов
толстой кишки, изменения их консистенции, тонуса,
подвижности.
В качестве первичных диагностических гипотез выдвигаются предположения о наиболее часто
встречающхся при поражении толстой кишки нозологических формах. Можно проводить
дифференциальный диагноз также в двух группах в зависимости от того бывает ли в стуле кровь
или, как правило, не бывает.
Вернуться назад
Необходимые дополнительные методы исследования
У больных с признаками патологии толстой кишки обязательно проведение комплекса
исследований.
·
Следует провести осмотр и пальцевое исследование прямой кишки – выявляются гнморрой,
трещины, опухоли прямой кишки.
При копрологическом исследовании в период обострения воспалительных заболеваний в
кале много слизи, лейкоцитов и эритроцитов. Важным признаком патологии толстой кишки
является дисбактериоз, когда уменьшается число представителей нормальной флоры кишки,
увеличивается удельный вес условнопатогенных штаммов микроорганизмов.
Очень важным, особенно у лиц после 40 лет считается исследование кала на скрытую кровь.
Положительная реакция на скрытую кровь является прямым показанием для проведения
колоноскопии.
Ирригоскопия - выявляются нарушения рельефа слизистой, дивертикулы, полипы, опухоли,
долихосигма, мегаколон.
Эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия, аноскопия) выявляют
полипы, опухоли, дивертикулы, стриктуры, признаки воспалительного процесса в кишке
(гиперемия и отечность складок, изменения сосудистого рисунка, геморрагии, эрозии, язвы).
Во время эндоскопии производится прицельная биопсия кишки, гистологическое
исследование биоптатов позволяет подтвердить диагноз воспалительного или опухолевого
поражения, разграничить органические и функциональные патологические процессы.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз заболеваний, при которых постоянно или периодически
бывает кровь в кале
Язвенный колит – дифференцирующие признаки
Ранний и постоянный признак - ректальные кровотечения. Кровь в стуле у больных язвенным
колитом отмечается постоянно, даже в фазы ремиссии. В фазу обострения количество крови
в кале увеличивается. Чаще всего она алая, при поносах в виде прожилок, если кал
оформленный, то кровь как бы его обволакивает.
Поносы, ложные позывы и тенезмы.
Боли в животе - локализуются обычно в левой подвздошной области, левой половине живота,
реже по всему животу. После дефекации боли ослабевают или, реже, усиливаются.
Поражение суставов – артралгии, артриты.
Слабость, снижение работоспособности, снижение веса.
Часто развиваются астено-ипохондрический, депрессивный синдромы, нередко
канцерофобия.
Анализ крови – анемия, в периоды обострения лейкоцитоз.
Решающий метод - эндоскопия (ректороманоскопия, сигмоскопия, колоноскопия). Самым
важным и практически постоянным признаком язвенного колита является легкая ранимость
слизистой, появление контактных кровотечений при продвижении тубуса ректоскопа. Часто
определяется гиперемия слизистой, отечность складок, подслизистые кровоизлияния, эрозии,
язвы, псевдополипы. Диагностируются преимущественно эрозивно-геморрагический или
язвенно-геморрагический эндоскопические синдромы.
Болезнь Крона – дифференцирующие признаки
Признаки во многом зависят от преимущественной локализации грнулематозного процесса.
При поражении правых отделов толстой кишки и дистального отдела подвздошной кишки -
боли в животе, урчание, вздутие, поносы. Боли схваткообразные и более выражены, чем при
язвенном колите, стул менее частый, в кале крови может не быть, нет тенезмов и ложных
позывов, в правой подвздошной области пальпируется опухолевидный конгломерат,
обусловленный продуктивным воспалением всех слоев кишечника, лимфоузлов брыжейки.
Вследствие развития в области илеоцекального угла стриктур кишки наблюдается довольно
типичная картина синдрома частичной, а иногда и полной кишечной непроходимости.
Для поражения левой половины толстой кишки характерны поносы с кровью, развитие
свищей, особенно в перианальной области.
Экстраинтестинальные проявления - лихорадка, поражение суставов, высыпания на коже,
поражения глаз, печени.
В крови - анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Анемия коррелирует с тяжестью заболевания.
Рентгенологическое исследование кишечника (с дачей бария per os и с помощью контрастной
клизмы). Выявляется сегментарность поражения тонкой и толстой кишки, чередование
пораженных и непораженных сегментов. Контуры кишки неровные, имеются продольные
язвы, утолщение рельефа, что создает картину “булыжной мостовой”. Характерны
сегментарные сужения пораженных участков (“симптом шнура”).
Решающим методом диагностики является колоноскопия с проведением множественной
биопсии участков слизистой. В начальном периоде определяется тусклая слизистая, на ней
видны эрозии, окруженные белесоватыми грануляциями (по типу афт). По мере увеличения
длительности болезни в фазу обострения картина меняется. Слизистая неравномерно
утолщается, обнаруживаются глубокие продольные язвы-трещины, просвет кишки сужен.
Нередко можно выявить образовавшиеся свищи. С уменьшением активности процесса на
месте язв образуются рубцы и формируются участки стеноза.
При гистологическом исследовании выявляется картина неспецифического воспаления, но с
рядом особенностей. Инфильтрирована вся толща слизистой, особенно подслизистый слой.
Можно выявить саркоидоподобные гранулемы.
Ишемический колит – дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе на сосудистые поражения, обусловленные атеросклерозом, диабет,
ревматоидный артрит, хроническую сердечную недостаточность.
В начальных стадиях кратковременные, а затем постоянные боли половине живота.
Боли сочетаются с тенезмами, затем следуют две-три дефекации рыхлыми каловыми
массами со сгустками крови.
При пальпации живота определяется болезненность в проекции сигмовидной и нисходящей
кишок.
Бывает субфебрильная температура.
Ирригоскопия - на обзорных снимках и после тугого заполнения барием кишки выявляется
характерный симптом - “отпечаток большого пальца”, чаще всего в области селезеночного
угла.
Колоноскопия - в области селезеночного угла, а иногда на всем протяжении левых отделов
толстой кишки обнаруживаются сине-багровые неправильной формы участки измененной
слизистой, подслизистые кровоизлияния, эрозии и язвы.
Селективная ангиография - информативна при окклюзионных поражениях, отмечается та
или иная степень стеноза или полная окклюзия брыжеечной артерии.
Псевдомембранозный колит – дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе на пероральный длительный прием антибиотиков, операции на органах
брюшной полости, применение цитостатических препаратов и слабительных.
Диарея на фоне лечения антибиотиками, особенно группы линкомицина, тетрациклина.
Стул частый, водянистый, со слизью и кровью.
Повышается температура, появляются признаки интоксикации - слабость, разбитость,
тошнота, рвота.
Нередко тахикардия, гипотония; явления дегидратации и электролитные расстройства.
При исследовании крови в разгар болезни имеются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение
СОЭ. У больных с формами средней тяжести и особенно тяжелыми отмечаются
гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия.
Исследование кала – у большинства больных высеваются больше чем в норме C.difficile,
определяется клостридиальный цитотоксин.
Эндоскопия (колоноскопия или ректороманоскопия) - на фоне отечной, разрыхленной и
гиперемированной слизистой видны бляшки (мембраны) диаметром 0,2-1,5 см, которые
плотно спаяны со слизистой; при попытке их снять появляется кровь.
Гистологическое исследование биоптатов слизистой выявляет специфические признаки
псевдомембранозного колита - кистообразное расширение желез, очаги фибринозного
некроза, инфильтрация слизистой и подслизистой полинуклеарами, псевдомембранозные
наложения, которые в тяжелых случаях сливаясь, имеют грибовидную форму, нередко
отмечаются изъязвления слизистой, признаки поражения сосудов.
Рак толстой кишки – дифференцирующие признаки
Поносы, сочетающиеся с повышением температуры, снижением веса, слабостью,
характерны для опухолей правой половины толстой кишки, стула с кровью может при этом не
быть.
Может быть скрытая кровь в кале.
Рано развивается анемия.
Раннее появление признаков кишечной непроходимости - нарастающие запоры,
схваткообразные боли – признаки возможной опухоли левой половины толстой кишки, а
также прямой кишки. Характерно появление крови в стуле.
Выявление опухолевого образования при пальцевом исследовании прямой кишки.
Эндоскопия, чаще всего колоноскопия с биопсией – прямой метод диагностики опухоли. Она
может выявляться в виде легко кровоточащего бугристого образования, выступающего в
просвет кишки, багрового или белесоватого цвета; в виде плоской язвы с плотными краями,
возвышающимися над поверхностью слизистой. Иногда эндоскоп нельзя провести через
выраженное сужение просвета кишки. Инфильтративные опухоли обычно не видны, в месте
их локализации слизистая бледная, складки сглажены, сама кишка на данном отрезке
плотная и ригидная, просвет ее несколько сужен. Гистологически подтверждается диагноз
опухоли.
Повышение выше нормы маркера – карциоэмбрионального антигена (CEA).
Туберкулез кишечника – дифференцирующие признаки.
Указания в анамнезе на активный туберкулезный процесс в легких.
Поражение илеоцекальной области .
Положительная реакция Манту.
Биопсия или исследование резецированного участка кишки - обнаружение микобактерий
туберкулеза в стенке кишки.
Амебиаз и балантидиаз – дифференцирующие признаки
Амебиаз чаще встречаются в южных районах России, на Кавказе, в Средней Азии, в Мексике,
западных частях Южной Америки, в западных и юго-восточных районах Африки. В силу этого
заподозрить болезнь можно после тщательного эпидемиологического анамнеза.
Упорное течении колита, не поддающегося лечению у лиц с определенным
эпидемиологическим анамнезом.
Сочетание поражения признаков кишечника с абсцессом печени, правосторонней
пневмонией, изъязвлениями кожи.
Колоноскопия - характерным признаком амебиаза являются глубокие язвы с подрытыми
краями, которые выявляются на фоне неизмененной или слегка отечной слизистой.
Решающим в диагностике является обнаружение амеб или балантидий в испражнениях,
соскобах слизистой и ткани кишки, положительная реакция непрямой гемаглютинации с
амебным антигеном.
Геморрой – дифференцирующие признаки
Неприятные ощущения в заднем проходе типа инородного тела, зуд, небольшие затруднения
при дефекации.
Ректальные кровотечения - кардинальный симптом геморроя. Кровотечение появляется во
время дефекации, кровь алая, иногда вытекает струйкой после отхождения кала, часто
больные впервые замечают пятна крови на белье или туалетной бумаге.
Пальцевое исследование прямой кишки и аноскопия (исследование в зеркалах) - наружные
геморроидальные узлы хорошо выявляются при осмотре заднего прохода, внутренние при
аноскопии и пальцевом исследовании.
Боли являются признаком осложненного геморроя – тромбоза геморроидальных узлов.
Трещины заднего прохода – дифференцирующие признаки
Боль во время дефекации в заднем проходе при острой трещине и после дефекации при
хронической, боль длится от минуты до нескольких часов и обусловлена спазмом сфинктера
заднего прохода.
Скудное кровотечение - несколько капель алой крови в конце дефекации.
Объективно трещина выявляется при осмотре анального отверстия и ректальном пальцевом
исследовании.
Вернуться назад