Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Необходимые дополнительные методы исследования
·
Эзофагоманометрия, эзофаготонокимография относятся к функциональным методам,
поскольку характеризуют двигательную активность пищевода. Основными целями такой
активности является продвижение пищевого комка по пищеводу и предотвращение
обратного заброса пищи. Эти методы могут помочь в дифференциальной диагностике
ахалазии пищевода, диффузного эзофагоспазма, поражений пищевода при склеродермии и
полимиозите.
Радиоизотопный метод направлен на выявление опухолевого поражения пищевода. Изотоп
32
Р, введенный внутривенно, неравномерно накапливается в тканях пищевода, в частности, в
раковых клетках его содержание повышается по сравнению с нормальной тканью на 200-
400%. При этом снижение радиоактивности в опухолевой ткани снижается медленно - 1-2
суток. При воспалительных изменениях изотоп быстро накапливается, но снижается
радиоактивность очень быстро, в течение нескольких часов. Для суждения о наличии и
степени выраженности гастроэзофагеального рефлюкса - основного этиологического фактора
эзофагита
- применяется суточное мониторирование рН в пищеводе с помощью портативных
рН-датчиков, вмонтированных в специальный зонд. Зонд находится в пищеводе в течение
суток. В нормальных условиях рН в пищеводе колеблется в пределах 5,5 - 7,0 и не должен
снижаться ниже 4,0. Если за время наблюдения рН снижается в сумме в течение часа ниже
этой цифры, то достоверно можно говорить о наличии рефлюкса из желудка в пищевод.
·
Рентгенологическое исследование с контрастной бариевой взвесью является
визуализирующим и в то же время функциональным методом изучения пищевода. Оно
позволяет выявить двигательные нарушения органа и его органические поражения -
аномалии, язвы, опухоли, сужения просвета, дивертикулы.
Эзофагоскопия весьма информативный метод. Осматривается слизистая пищевода,
выявляются ее воспалительные и опухолевые поражения, изменения просвета. Есть
возможность во время исследования выполнить биопсию из подозрительных участков
слизистой.
Цитологическое исследование оказывает определенную помощь в распознавании рака
пищевода, иногда на ранних стадиях.
Биопсия чаще всего применяется для диагностики опухолевых поражений пищевода, реже
при воспалительных изменениях.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз заболеваний пищевода
Рефлюкс-эзофагит (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) – дифференцирующие
признаки
·
Упорная изжога.
·
Отрыжка, срыгивание.
·
Оба симптома возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед, при переедании,
сильном кашле, подъеме тяжестей, резком напряжении мышц брюшного пресса.
·
Они также вызываются употреблением кофе, томатов, цитрусовых, шоколада, алкоголя.
·
Боли за грудиной во время еды.
·
Реже дисфагия.
·
Изжога и боли закономерно купируются содой, молоком.
·
Рентгеноскопия пищевода и желудка выявляет недостаточность кардии, грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы.
Эзофагоскопия прямой метод диагностики - в нижней трети пищевода выявляются
гиперемия, отечность, атрофия складок слизистой, подслизистые геморрагии, эрозии, язвы, в
тяжелых случаях рубцовые изменения. На основании эндоскопических данных по Savari-Miller
выделяют 4 степени тяжести рефлюкс-эзофагита. I степень - картина преимущественно
катарального эзофагита, эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки
нижней трети пищевода. II степень - эрозии сливные и захватывают до 50% поверхности
слизистой. III степень - эрозии занимают всю поверхность
слизистой оболочки пищевода. IV
степень - образование пептических язв и стриктур пищевода, развивается тонкокишечная
метаплазия слизистой (синдром Баррета).
Диафрагмальная грыжа – дифференцирующие признаки
Изжога.
Дисфагия.
Боли за грудиной, в эпигастральной области, в левой половине грудной клетки; боли
появляются после еды, при физической нагрузке, в горизонтальном положении, при кашле, на
фоне метеоризма; облегчаются после отрыжки, срыгивания, рвоты, после приема соды.
Бронхо-пищеводный синдром, обусловленный регургитацией желудочного содержимого в
пищевод и аспирацией его в дыхательные пути, больных беспокоит кашель, часто
наблюдается астматический компонент, развиваются упорные трахеобронхиты и пневмонии.
Рентгенологическое исследование исследование желудка и пищевода с контрастной
бариевой взвесью не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении. При
аксиальной грыже в грудную полость смещается все пищеводно-желудочное предверие и
часть желудка. Кардия находится над диафрагмой. При параэзофагеальной грыже предверие
и кардия располагаются в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное
отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом.
Эзофагоскопия - признаки недостаточности кардии, пролапс слизистой желудка в пищевод,
явления эзофагита.
Ахалазия пищевода – дифференцирующие признаки
Дисфагия, одинаково трудно проглотить как жидкую, так и твердую пищу.
Срыгивание.
Боли за грудиной, могут быть непосредственно во время проглатывания, а также вне приема
пищи, нередко возникают по типу болевых кризов.
Эзофаготонокимографическое исследование - при ахалазии пищевода не происходит
снижения давления в кардии во время глотка, как это должно быть в норме.
Рентгенологическое исследование с бариевой взвесью пищевода и желудка - отсутствие
газового пузыря в желудке, сужение терминального отдела пищевода, он расширяется,
удлиняется, может приобретать мешковидную форму.
Рак пищевода – дифференцирующие признаки
Прогрессируюшая дисфагия.
Боли за грудиной в сочетании с дисфагией.
Срыгивание пищей.
Усиленная саливация.
Охриплость голоса,
Триада Горнера (миоз, псевдоптоз, эндофтальм),
Увеличение регионарных лимфатических узлов.
Приступы кашля.
Рвота.
Удушье со стридорозным дыханием.
Нарастающая слабость.
Снижение массы тела.
Анализ крови – анемия.
Эзофагоскопия и биопсия - прямые методы диагностики опухоли, устанавливается уровень
поражения, форма опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или кровотечения
из опухоли.
Дивертикулы пищевода – дифференцирующие признаки
Часто бессимптомные, выявляются при рентгенологическом исследовании пищевода и
желудка.
Признаки высокорасположенного ценкеровского дивертикула - кашель, ощущение сухости в
горле и инородного тела по ходу пищевода при глотании, дисфагия, срыгивание, ночной
кашель.
Признаки воспаления дивертикулов (дивертикулита) - боли за грудиной, дисфагия,
срыгивания.
Рентгеноскопия пищевода - дивертикул определяется в виде добавочной тени.
Эзофагоскопия - позволяет диагностировать осложнения заболевания - дивертикулит,
эзофагит.
Функциональные расстройства пищевода – дифференцирующие признаки
Интермитирующая, не прогрессирующая дисфагия.
Связь с эмоциональными расстройствами.
Отсутствие органических изменений при эзофагоскопии.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз заболеваний, вызывающих сдавление пищевода и
заболеваний с нарушениями пищевода
Сдавление пищевода может происходить вследствие аномального расположения или увеличения
размеров соседних органов. Клинически это может проявляться дисфагией разной степени
выраженности, иногда болями по ходу пищевода, значительно реже пищеводными
кровотечениями. В ряде случаев подобные нарушения клинически не проявляются и могут быть
выявлены при рентгенологическом исследовании пищевода.
Основными методами распознавания данной группы патологических состояний пищевода
являются рентгеноскопия пищевода и желудка и
эзофагоскопия. Эзофагоскопия с большой долей
вероятности исключает органическую патологию пищевода.
Одной из частых причин сдавления пищевода является аномальное отхождение от аорты правой
подключичной артерии. При контрастном рентгенологическом исследовании пищевода
определяется пульсирующий дефект наполнения на задней стенке пищевода в виде косой полосы,
идущей слева снизу вправо вверх.
Сдавление пищевода может происходить при расположении дуги аорты справа. Выделяют три
группы рентгенологических признаков при этой патологии: 1) отсутствие дуги аорты слева; 2)
смещение
пищевода влево и вперед при исследовании в первом косом положении с образованием
на задней стенке полукруглого вдавления с гладкими контурами; 3) смещение трахеи кпереди и
влево.
Пищевод сдавливается и смещается при увеличении размеров сердца, увеличении
бифуркационных лимфатических узлов, опухолях и кистах средостения.
Есть ряд заболеваний, в программу которых входят также признаки поражения пищевода
(см. общую схему дифференицального диагноза). Обычно они при этих болезнях не доминируют в
клинической картине, однако
обследование пищевода, чаще всего эндоскопическое, провести
необходимо.
Вернуться назад
Лечение основных заболеваний пищевода
Лечение рефлюкс-эзофагита
Лечение рефлюкс-эзофагита проводится по двум направлениям – этиотропное и
патогенетическое. Больному рекомендуются определенные диетические ограничения – уменьшить
потребление кофе, крепкого чая, шоколада, острых блюд, пряностей. Цель – предотвратить
дальнейшее снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера желудка и рефлюкс из желудка в
пищевод. С этой же целью рекомендуют нормализовать массу тела, отказаться от курения и
приема алкоголя, по возможности не принимать лекарства, снижающих тонус пищеводного
сфинктера – нестероидных противовоспалительных средств, группы теофиллина, нитратов,
антагонистов кальция
. К этиотропным методам следует отнести хирургическое лечение
диафрагмальной грыжи.
Основу лечения составляют средства патогенетической терапии. Терапевтические усилия
направлены на уменьшение гастроэзофагеального рефлюкса и снижение активности
кислотно-пептического фактора в желудке. Больному рекомендуется спать с приподнятым
изголовьем, по возможности отказаться от работы, связанной с наклонами вперед.
Эффективно, но не на длительное время уменьшают рефлюкс антациды. Антациды применяются
в растворе, в виде порошков и таблеток, в последние годы наиболее часто в
виде гелей. Гели в
желудке образуют мелкие капли, что усиливает их нейтрализующую и абсорбционную
способность. Применяемые препараты антацидов чаще всего комбинированные. В виде гелей
применяются такие средства как альмагель, фосфалюгель, маалокс, ремагель, муммагель. В
таблетках или порошках выпускаются гавискон, компенсан, гелюсил-лак, пее-хоо, гастал. В
зависимости от формы заболевания антациды могут приниматься как до еды, так и после.
Антациды также снижают активность килотно-пептического фактора в желудке.
Повышают
тонус нижнего пищеводного сфинктера модуляторы моторики желудочно-кишечного
тракта или прокинетики. При рефлюкс-эзофагите применяются метоклопрамид (церрукал),
домперидон, цизаприд (препульсид). Из-за меньшего числа побочных действий больше
рекомендуются последние два препарата.
Для снижения актианости кислотно-пептического фактора в желудке в настоящее время больше
рекомендуется применение блокаторов протоновой помпы – омепразола, рабепразола, а также
блокаторов H-2 гистаминовых рецепторов – ранитидина, фамотидина.
Обычно курс лечения рефлюкс-эзофагита в зависимости от степени тяжести занимает 2-3 месяца.
Существуют две схемы терапии. Первая – «поэтапно усиливающаяся». Первый этап при легких
степенях эзофагита - изменение образа жизни и питания, прием антацидных препаратов. Второй
этап
назначается при сохранении клинических симптомов - прокинетики или комбинация
Н2-блокаторов и прокинетиков. Третий этап (неэффективны первые два этапа) - блокаторы
протонного насоса или комбинация блокаторов протонного насоса и прокинетиков. Вторая схема –
«поэтапно снижающаяся», которую рекомендуют назначать при третьей-четвертой степени
тяжести рефлюкс-эзофагита. Вначале назначаются блокаторы протоновой помпы, а затем при
улучшении состояния больного назначают прием прокинетиков. Несмотря на положительный
клинический и эндоскопический эффект от проводимой
терапии в течение основного курса, ее
целесообразно продолжить в течение года, когда блокаторы протоновой помпы или модуляторы
моторики назначаются в половинной дозе.
Лечение рака пищевода.
Наиболее показанным считается сочетание хирургического лечения с лучевой терапией.
Химиотерапия при раке пищевода мало эффективна. При неоперабельных опухолях применяется
паллиативное лечение, в том числе некоторые виды хирургических вмешательств (паллиативные
резекции пищевода, наложение гастростомы).
Лечение диафрагмальной грыжи
Лечение диафрагмальной грыжи может быть консервативным и
хирургическим. Хирургическое
лечение проводится обычно при неэффективности консервативной терапии, а также у больных с
осложнениями - кровотечениями, изъязвлениями, стриктурами, развитии анемии и
компрессионного синдрома.Консервативное лечение по сути совпадает с лечением
рефлюкс-эзофагита.
Лечение ахалазии пищевода
Единого мнения о тактике лечения больных с ахалазией пищевода не существует. В большинстве
случаев лечение начинается с общих консервативных мероприятий, особенно на начальных
этапах патологического процесса. По возможности следует избегать стрессовых ситуаций,
отрицательных эмоций
. При невротических расстройствах у больных рекомендуется назначение
малых транквилизаторов - мезапам, элениум. В диете - механически и химически щадящей -
должно быть достаточно белков и витаминов. Пищу следует принимать 6 раз в день, небольшими
порциями. Медикаментозное лечение проводится нитроглицерином, пролонгированными
нитратами и антагонистами кальция (верапамилом и нифедипином). Курс лечения обычно
составляет 1 месяц, при его недостаточной эффективности ставятся показания к проведению
кардиодилятации. Она заключается в инструментальном расширении кардиального отдела
пищевода.
Лечение функциональных расстройств пищевода.
Больным с функциональными расстройствами пищевода, особенно первичными, требуется
консультация психолога или психотерапевта, проведение углубленного исследования
психологического статуса для выявления внутреннего, нередко глубокого и неосознаваемого
конфликта, послужившего причиной функционального нарушения. Коррекция такого конфликта
может быть достигнута с помощью психотерапевтических методик. Чаще всего больных лечит
терапевт, и лечение это в известной степени симптоматическое. Больным рекомендуют принимать
пищу в спокойной обстановке, есть медленно, тщательно разжевывать ее. Из медикаментозных
средств у больных идиопатическим эзофагоспазмом эффективны пролонгированные нитраты -
сустак, нитронг, кардикет. Хороший эффект у этих больных, а также у лиц с гипермотильной
формой дискинезии пищевода оказывает антагонист кальция нифедипин (коринфар). Он
назначается по 10-20 мг З раза в день до еды.
Лечение дивертикулов пищевода
Лечение дивертикулов пищевода может быть консервативным и хирургическим. Консервативное
лечение заключается в соблюдении определенного режима приема
пищи и образа жизни.
Принимаемая пища должна быть измельченной, есть надо медленно, небольшими порциями.
После еды целесообразно выпить несколько глотков воды. Спать следует с приподнятым
изголовьем. Перед едой необходимо принять одну чайную ложку растительного масла. Если
дивертикул осложняется дивертикулитом, необходимо назначить антибиотики широкого спектра 2-
3 курса по 5-8 дней с перерывом 10 дней. При консервативном безуспешном лечении ставятся
показания к хирургическому лечению.
Вернуться назад
Общая схема дифференциального диагноза
Вернуться назад
Ведущий синдром и первичные диагностические гипотезы
Клиника синдрома поражения желудка складывается из трех групп симптомов. Это боли в
эпигастральной области, явления “желудочного дискомфорта” и желудочные диспептические
расстройства.
Боли чаще всего локализуются в собственно эпигастральной области, но могут быт во всей
верхней половине живота, в большинстве своем связаны с приемом пищи, могут быть ритмичными
(боли натощак, голодные, ранние), обычно ослабевают после приема молока сода, применения
тепла. “Желудочный дискомфорт” - это возникновение чувства тяжести сразу после еды
, приема
небольшого количества пищи, когда больной еще не насытился, а тяжесть в эпигастрии уже
появилась. Диспептические желудочные расстройства - отрыжка пищей или кислым, изжога,
тошнота, рвота - при заболеваниях желудка обычно возникают после приема пищи. Рвота бывает
редко, на высоте болей и, как правило, приносит облегчение.
Объективные признаки СПЖ скудные - может определяться локальная или диффузная
болезненность при пальпации в эпигастральной области.
Первичными диагностическими гипотезами могут быть предпложения о четырех группах
больных –
заболеваниями желудка, печени и желчных путей, поджелудочной железы и мезентериальных
сосудов.
Вернуться назад