Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Первичные диагностические гипотезы
Аритмия по сути дела представляет собой не единый синдром, а целую групу синдромов,
при выявлении которых требуется проведение дифференциальной диагностики. Она
проводится в двух направлениях. Первое - разграничение различных видов аритмий,
внутри каждого вида определение форм, вариантов, степеней, градаций. Второе
направление - дифференциальная диагностика по этиологическому признаку, т.е.
установление функциональной или органической природы аритмии, распознавание
нозологической формы, которая проявляется аритмией.
Клинические проявления аритмий неспецифичны, иногда вообще
не выражены, и диагноз
устанавливается лишь на основании ЭКГ, снятой во время профилактического осмотра или
по другим показаниям. Тем не менее существует ряд субъективных и объективных
признаков, которые позволяют врачу заподозрить аритмию, ориентировочно выделить
некоторые группы этих патологических состояний и даже предположить отдельные виды
аритмии.
Субъективными признаками аритмий чаще всего являются жалобы на сердцебиения,
ощущения перебоев в работе сердца, чувства замирания, остановки сердца. Важны
указания на внезапное начало сердцебиения в
виде приступа и такое же внезапное
окончание. О возможности аритмии следует думать при повторяющихся синкопальных
состояниях, особенно если при этом развиваются судороги. Объективные признаки
выявляются при исследовании пульса и аускультации сердца. В частности, изменяются
такие свойства пульса как частота, ритм, наполнение. Аускультативно также выявляются
нарушения ритма сердца, изменения громкости тонов.
С учетом данных анамнеза и объективного исследования можно выделить три группы
первичных диагностических гипотез (ПДГ) в отношении аритмий, каждая
из которых
включает в себя наиболее часто встречающиеся и практически значимые формы нарушения
ритма и проводимости.
I группа - неправильный сердечный ритм при нормо- или тахисистолии в течение
относительно длительного времени наблюдения, эти изменения не носят характера
приступов (пароксизмов). Здесь наиболее вероятны предположения об экстрасистолии,
мерцательной артмии, синусовой аритмии.
II группа ПДГ - пароксизмальные нарушения ритма. Есть два общих признака этой группы:
внезапное начало, учащение пульса и числа сердечных сокращений до 130-150
и более в
минуту. Чаще всего в этих случаях речь идет о различных формах пароксизмальной
тахикардии, пароксизмальных вариантах трепетания и фибрилляции предсердий,
ускоренных эктопических ритмах сердца.
III группа - брадикардии. Клинически здесь можно выделить два варианта: брадикардия с
правильным или неправильным ритмом. В первой ситуации можно предположить
синусовую брадикардию разного генеза, полную атриовентрикулярную блокаду или
отдельные виды неполной а-в блокады; во второй ситуации - синоатриальную или
неполную атриовентрикулярную блокаду.
Однако верификация диагноза может быть достигнута только с помощью ЭКГ-
исследования с обязательной пролонгированной записью в одном из отведений. По
показаниям назначается холтеровское мониторирование, а также
электрофизиологическое исследование.
Вернуться назад
Необходимые дополнительные методы исследования
1. Регистрация ЭКГ с длительной записью в одном из отведений, лучше в V1 или V3, где
хорошо регистирируется зубец P.
2. Холтеровское мониторирование. Оно необходимо для диагностики преходящих видов
аритмий.
3. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ). ЭФИ включает регистрацию
внутрипищеводной или внутрикардиальной электрокарошрамму и програмированную
электростимуляцию. Основные цели ЭФИ:
оценка автоматической функции синусового узла и определение времени
синоатриального проведения;
измерение рефрактерных периодов проводящих путей сердца;
исследование антеградной (атриовентрикулярной) и ретроградной
(вентрикулоатриальной) проводимости;
выяснение вида и механизма пароксизмальной тахикардии;
обоснование оптимальных методов лечения при нарушениях сердечного ритма и оценка
их эффективности.
Вернуться назад
Экстрасистолия
Экстрасистолы – клинические дифференцирующие признаки:
·
Ощущения перебоев в области сердца, иногда больные говорят о "замирании
сердца", "как будто что-то переворачивается".
·
Вегетативные расстройства - ощущение "дурноты", головокружение, тошнота,
потоотделение.
·
При исследовании пульса определяются внеочередные, более слабые по величине
пульсовые волны с последующей более длинной паузой.
·
Реже, когда в результате малого наполнения левого желудочка при экстрасистоле не
происходит выброса крови в аорту, отмечается выпадение отдельных пульсовых
волн
.
·
При аускультации сердца определяется внеочередные 1-й и 2-й тоны, при этом 1-й
тон громче обычного из-за меньшего диастолического наполнения желудочков, а
если крови совсем мало и не открываются клапаны аорты, может выслушиваться
только один 1-й тон.
Основным электрокардиографическим признаком экстрасистолии является появление на
ЭКГ преждевременного экстрасистолического комплекса, анализ различных характеристик
которого даёт возможность разграничить экстрасистолы по их топике.
Прежде всего анализируется комплекс QRS экстрасистолы.Значительно измененный -
расширенный и деформированный QRS, в котором основной зубец дискордантно
направлен интервалу ST и зубцу Т, позволяет распознать желудочковую экстрасистолу, для
неё также характерно отсутствие перед QRS зубца Р и наличие в большинстве случаев
полной компенсаторной паузы. Если комплекс QRS экстрасистолы не изменён, ставится
диагноз суправентрикулярной экстрасистолы. Далее отмечается наличие или отсутствие
зубца Р, его форма, изменение полярности и отношение к комплексу QRS экстрасистолы.
При расположении зубца Р
перед экстрасистолой, уменьшении интервала PQ, деформации
Р или его отрицательной инверсии диагностируется предсердная экстрасистола. При
отсутствии зубца Р или его расположение сразу вслед за QRS ставится диагноз
атриовентрикулярной экстрасистолы. Компенсанторная пауза при суправентрикулярных
экстрасистолах неполная..
В случае распознавания желудочковой экстрасистоыы следует определить из какого
желудочка исходит эктопический импульс. Наиболее верным способом является измерение
интервала внутреннего отклонения в экстрасистолическом комплексе (от Q или начала R
до вершины R). При правожелудочковых экстрасистолах этот интервал увеличен более 0,03
сек
. в V1-2 отведениях, в V5-6 нормальный; при левожелудочковой экстрасистоле наоборот
- увеличен в V5-6, нормальный в V1-2.
Экстрасистолы могут быть одиночными, парными и групповыми (залповыми). Парные -
подряд регистрируются две экстрасистолы, групповые - три и более экстрасистол. Важно
различать монотопные (монофокусные) экстрасистолы, исходящие из одного
эктопического очага и политопные (многофокусные) - экстрасистолы из разных
эктопических очагов. Если они регистрируются в одном отведении ЭКГ, то политопные
имеют различную форму. Наиболее надёжным способом является измерение интервалов
сцепления - при политопных
экстрасистолах они будут различные по величине. Если после
экстрасистолы нет удлинённой компенсаторной паузы, она называется вставочной или
интерполированной. Если экстрасистолы закономерно повторяются после каждого второго,
третьего и т.д. нормальных желудочковых комплексов, соответственно диагностируется
бигеминия, тригеминия, квадригеминия и т.д.
Весьма важно в клинической практике оценить частоту возникновенипя экстрасистол.
Ориентировочно это можно сделать, подсчитывая количество экстрасистол в минуту.
Экстрасистолы до 5 в минуту расцениваются как редкие, от 6 до 15 - средней
частоты,
более 15 в минуту - частые. Частоту экстрасистол можно оценить при ЭКГ-исследовании,
записав 100 комплексов QRS и выразив частоту экстрасистол в %%. Частыми считаются
экстрасистолы от 10 % и выше. Наиболее точно показатель частоты экстрасистол
определяется при холтеровском мониторировании. Если количество экстрасистол не
привышает 30 за 1 час, они считаются редкими.
Появление экстрасистол свидетельствует о так называемой "электрической
нестабильности" сердца, что является фактором риска возникновения фатальных, опасных
для жизни аритмий. В связи с этим пытаются установить прогностическое значение
различных видов экстрасистол. Лаун предложена классификация экстрасистол по классам
или градациям: 1) монотопные экстрасистолы, редкие 2) монотопные, частые (более 30 в
час) 3) политопные 4а) парные 4б) групповые- т.е. короткие пароксизмы желудочковой
тахикардии 5) ранние ( R на Т ) Опасность экстрасистол возрастает с увеличением их
класса и особенно велика при высоких градациях. Подобное разделение экстрасистол
лучше всего достигается с помощью холтеровского мониторирования.
Этиологический дифференциальный диагноз экстрасистолии представляет значительные
трудности, если экстрасистолия является ведущим синдромом, или когда
заболевание
начинается с экстрасистолии, а другие признаки отсутствуют.
Вначале целесообразно хотя бы ориентировочно разграничивать функциональные и
органические экстрасистолы.
Функциональные экстрасистолы возникают у молодых, практически здоровых людей, но
нередко с невротическими расстройствами или признаками вегетативной дисфункции. Они
появляются в покое, при отрицательных эмоциях; после физической нагрузки могут
прекратиться. Чаще всего больной ощущает экстрасистолы, что становится
дополнительным психотравмирующим фактором. По данным ЭКГ экстрасистолы обычно
желудочные, монотопные, отсутствуют постэкстрасистолические изменения интервала ST
и
зубца Т.
Органические экстрасистолы возникают обычно у лиц старше 50 лет, при тщательном
обследовании у них можно выявить признаки заболеваний сердца, хронических
интоксикаций, эндокринных расстройств. Экстрасистолы появляются после физической
нагрузки, в покое исчезают или урежаются. Больные в большинстве случаев их не
ощущают. Электрокардиографически это различные по топике экстрасистолы -
предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые, политопные, групповые.
Экстрасистолы высоких градаций практически всегда органические.
Функциональные экстрасистолы наблюдаются у курильщиков; лиц, употребляющих в
большом количестве крепкий
чай или кофе. Так называемые "психогенные" экстрасистолы
бывают у больных со скрытой, ларвированной депрессией. Они возникают
преимущественно или только по утрам в соответствии с суточными колебаниями
настроения, при пробуждении, по пути на работу, особенно в ожидании значимых для
больного конфликтных ситуаций; прекращаются при перемене обстановки, в периоды
эмоционального подъёма, во время отпуска. Условно к функциональным экстрасистолам
можно отнести те, которые развиваются вследствие патологических висцеро-кардиальных
рефлексов - у больных с заболеванием
брюшной полости, лёгких, средостения.
Окончательно убедиться в рефлекторном происхождении экстрасистолии можно при её
исчезновении после излечения больного от основного заболевания, что не всегда
возможно. Необходимо подчеркнуть, что диагноз функциональной экстрасистолии можно
поставить лишь после тщательного обследования больного для исключения органических
причин.
Наиболее вероятными причинами изолированной органической экстрасистолии в молодом
возрасте является миокардит, у лиц среднего и пожилого возраста - ИБС,
атеросклеротический кардиосклероз; во всех случаях стойкой экстрасистолии необходимо
помнить о тиреотоксикозе. Экстрасистолия как ведущий синдром характерна для лёгких,
очаговых форм миокардита. Другие его признаки надо тщательно искать. К ним прежде
всего относятся указания больного о перенесённом незадолго до появления экстрасистол
острого респираторного заболевания, ангины. С помощью эхографии можно выявить
начальные признаки нарушения
сократительной способности миокарда. Большое значение
придаётся ферментной диагностике - у больных миокардитом закономерно повышается
активность некоторых ферментов и изоферментов - ЛДГ и ЛДГ1, КФК и МВ-КФК. Если
экстрасистолия является ведущим проявлением ИБС, необходимо искать атипичные
проявления стенокардии напряжения, признаки нарушения питания миокарда на ЭКГ,
особенно при мониторировании, после велоэргометрии, чреспищеводной стимуляции,
некоторых фармакологических проб. При подозрении на тиреотоксикоз следует
исследовать содержание тиреоидных гормонов Т3 и Т4, что сразу позволяет подтвердить
или исключить этот диагноз.
Вернуться назад
Мерцательная аритмия
Мерцательная аритмия – дифференцирующие клинические признаки:
·
Сердцебиение, особенно при тахисистолической форме.
·
Ощущение перебоев.
·
Пульс - абсолютно неритмичный, его волны имеют различное наполнение и
напряжение.
·
дефицит пульса.
·
Тоны сердца абсолютно неритмичные, громкость их также различна в связи с
неодинаковым кровенаполнением желудочков.
Диагноз самой аритмии и её основных вариантов - фибрилляции и трепетания предсердий -
легко верифицируется электрокардиографически. Характерными признаками фибрилляции
предсердий являются: различные по продолжительности интервалы R-R, при этом
комплекс
QRS не изменён, во всех отведениях отсутствует зубец Р, между комплексами
QRS иногда обнаруживаются беспорядочные малой амплитуды волны f, часто их вообще
нет. При трепетании предсердий интервалы R-R, чаще одинаковые (правильная форма
трепетания), но могут быть и разными (неправильная форма трепетания), зубец Р также
отсутствует, но между комплексами QRS регистрируются отчётливые пилообразные
предсердные волны F, расстояние между которыми также одинаковое. Количество этих
волн, предшествующее комплексам QRS различное (может быть соотношение 2:1, 3:1, 4:1).
Различают бради- нормо- и тахисистолические формы
фибрилляции предсердий;
трепетание в подавляющем большинстве случаев проявляется частым ритмом.
Постоянная форма мерцательной аритмии всегда является следствием органического
поражения миокарда. Определённые дифференциально- диагностические трудности
возникают в ситуациях, когда аритмия проявляется изолированно. Тогда приходится
прежде всего опираться на сведения о частоте этого вида нарушения ритма при различной
патологии.
Считается, что наиболее частыми причинами постоянной формы мерцательной аритмии
являются ишемическая болезнь сердца, митральный стеноз и тиреотоксикоз (более 70 %
всех случаев мерцательной аритмии). Сравнительно реже мерцательная аритмия возникает
при первичном ревмокардите, неревматических миокардитах, кардиомиопатиях
,
миокардиодистрофиях. Редкие причины: пороки аортального клапана, инфекционный
эндокардит, хроническое лёгочное сердце, врождённые пороки сердца.
Отсюда следует, что при выявлении мерцательной аритмии в качестве единственного
синдрома необходимо проводить дифференциальный диагноз прежде всего ИБС,
митрального стеноза и тиреотоксикоза. Митральный стеноз диагностируется клинически
путём тщательной аускультации. Наиболее точным методом диагностики данного порока
является эхокардиография. Определяется уменьшение площади митрального отверстия
менее 3 см2, малая подвижность створок митрального клапана, увеличение размеров левого
предсердия. Клинически картина
тиреотоксикоза нередко бывает стёртой, поэтому в
дифференциальной диагностике опираются на данные дополнительных методов
исследования - выявление гипертиреоидного типа накопления йода при радиоизотопном
исследовании функции щитовидной железы, повышение содержания в сыворотке гормонов
Т3 и Т4. О атеросклеротическом кардиосклерозе вследствие ИБС как причине развития
мерцательной аритмии следует думать у лиц пожилого и среднего возраста, при выявлении
признаков атеросклероза аорты, сосудов крупных бассейнов, нарушенного липидного
обмена, указаний в анамнезе на стенокардию. Если не подтверждаются предположения
о
наиболее частых заболеваниях, проводят дифференциальную диагностику редких причин
мерцательной аритмии.
Вернуться назад
.
Пароксизмальные нарушения ритма
Пароксизмальные тахикардии – клинические дифференцирующие признаки:
·
Внезапно возникшее ощущение частого сердцебиения.
·
Приступ самостоятельно или в результате терапии заканчивается так же внезапно,
как и начался.
·
В конце приступа отмечается обильный диурез, так называемая "urina spastica".
·
Пульс частый (более 140 в минуту), малого наполнения.
·
При выслушивании сердца определяется тахикардия, резко уменьшена
диастолическая пауза (эмбриокардия).
Пароксизмальные тахикардии – электрокардиографические дифференцирующие
признаки:
·
Регистрация сердечных комплексов с большой частотой , но следующих друг за
другом с одинаковым интервалом.
·
При суправентрикулярной форме комплекс QRS имеет нормальную
продолжительность и конфигурацию.
·
Если перед комплексами QRS можно определить зубец Р, ставится диагноз
предсердной формы тахикардии.
·
При атриовентрикулярной форме Р не определяется или регистрируется сразу после
QRS.
·
Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии характеризуется появлением
изменённых, уширенных, деформированных комплексов QRS, отсутствует зубец Р.