Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
симптомы уплотнения легочной ткани могут меняться. Голосовое дрожание не изменяется
при тупом перкуторном звуке на большом протяжении, нет бронхиального дыхания,
крепитации.
Анализ крови - умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
При бактериоскопическом исследовании мокроты обнаруживаются клебсиелы
Рентгенография грудной клетки - в начале заболевания выявляются отдельные очаги
затенения в пределах доли, которые быстро сливаются, затенение становится гомогенным,
но уже в первые дни могут обнаруживаться бесформенные участки просветления,
обусловленные распадом легочной ткани
Пневмония, вызванная легионеллами – диагностические критерии
Начало острое, выраженная интоксикация.
Кашель сухой или с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты.
В начальном периоде могут быть боли в животе и понос.
Физикальная симптоматика в начальный период скудная. В дальнейшем по
мере слияния очагов появляются притупление перкуторного тона,
ослабление везикулярного дыхания, звучные мелкопузырчатые хрипы.
Течение нередко осложняется острой дыхательной недостаточностью.
Рентгенография грудной клетки - в разгар заболевания определяются большие зоны
затенения с одной или двух сторон.
В мокроте выявляется -возбудитель - Legionella pneumophila, грамотрицательная аэробная
палочка.
Этиологический диагноз можно подтвердить на основании повышения титра антител к
легионеллам в парных сыворотках.
Пневмонии, вызванные цитомегаловирусом – диагностические критерии
Развивается у больных с нарушенным иммунитетом - при СПИДе, после
операций по трансплантации органов, цитостатической терапии.
Продолжительная лихорадка, слабость, утомляемость, ночные поты, миалгии
и артралгии.
Беспокоят сухой кашель, одышка.
Объективные признаки крайне скудны - может быть небольшое ослабление везикулярного
дыхания, немногочисленные сухие и влажные хрипы.
Рентгенография грудной клетки - обнаруживается двусторонняя инфильтрация интерстиция
преимущественно в нижних долях, реже встречаются паренхиматозные изменения.
Специфическая диагностика цитомегаловирусной инфекции заключается в обнаружении
четырехкратного или более повышения уровня антител к вирусу или стойкого сохранения
повышенных уровней антител. Используются реакции связывания комплемента,
иммунофлюоресценции, непрямой гемагглютинации. Иногда для верификации диагноза
прибегают к биопсии легких.
Пневмония, вызванная микоплазмой – диагностические критерии
Начинается с катаральных явлений со стороны верхних дыхательных
путей - фарингит, ринит, увеличение миндалин, затем присоединяются
признаки бронхита и поражения легочной ткани.
Имеется определенный диссонанс между выраженностью субъективных
признаков и скудными физическими данными. Могут определяться лишь
небольшое притупление перкуторного тона на ограниченном участке и здесь же единичные
влажные хрипы.
При исследовании крови могут быть лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Рентгенография грудной клетки - характерны усиление и сгущение легочного рисунка,
перибронхиальная инфильтрация, чаще одностороннее, преимущественно в нижних отделах.
Специфическая диагностика возможна с помощью тестов с фиксацией комплемента,
флюоресцирующими антителами, непрямой гемагглютинации. Неспецифическим тестом
служит выявление холодовых агглютининов.
Пневмония, вызванная коли-палочкой – диагностические критерии
Грамотрицательная кишечная палочка - частая причина развития
вторичных пневмоний у больных сахарным диабетом, алкоголизмом,
сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью,
онкологическими заболеваниями. Она рассматривается как основной в
настоящее время этиологический фактор нозокомиальных (внутрибольничных инфекций).
Клинически могут быть различные варианты течения пневмонии - медленное постепенное
или острое начало, умеренная или выраженная интоксикация, кашель, одышка, боли в
грудной клетке.
Физикальные данные могут быть выражены достаточно хорошо.
В анализах крови, как правило, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Бактериоскопически в мокроте выявляется большое количество грамотрицательных палочек.
Рентгенологически выявляются очаги сливной инфильтрации, нередко с полостями распада
Пневмония, вызванная H. Influencae – диагностические критерии
Развивается у лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической
болезнью, злокачественными опухолями.
Клиника в основном типичная для очаговой сливной пневмонии.
Особенностью является поражение гортани с развитием ларингита и иногда
тяжелого бронхиолита.
У части больных может быть лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Рентгенография шрудной клетки - определяются сливные очаги инфильтрации в нижней доле
с одной стороны
Туберкулез легких - очаговый и инфильтративный – дифференцирующие признаки
Начало заболевание постепенное.
Предшествует период немотивированного недомогания, кашля,
субфебрильной температуры.
Клинически признаки уплотнения легочной ткани выявляются в области
верхушки или верхней доли с одной или двух сторон - укорочение
перкуторного тона, ослабленное дыхание, на ограниченном участке небольшое количество
мелкопузырчатых влажных хрипов, иногда свистящих хрипов, которые выслушиваются лишь
в первый момент после покашливания, а затем исчезают.
Рентгенография грудной клетки - затенение обнаруживается в области верхней доли, может
быть однородным или уже на ранних этапах, особенно с помощью компьютерной
томографии, можно обнаружить полости распада
Многократные исследования мокроты и промывных вод бронхов - выделяются ВК.
Целесообразна в неясных случаях бронхоскопия с биопсией слизистой бронха.
Положительная проба Манту.
Инфаркт легкого – дифференцирующие признаки
Имеются факторы риска тромбэмболии легочной артерии - тромбофлебит или
флеботромбоз вен нижних конечностей, мерцательная аритмия или
недостаточность кровообращения, операции по поводу гинекологических или
урологических заболеваний.
Начало заболевания может быть острым, температура обычно субфебрильная, характерны
кашель и кровохарканье, боли в грудной клетке при дыхании, одышка.
Объективные данные очень скудные - выслушивается ослабленное дыхание на
ограниченном участке, здесь же немногочисленные влажные хрипы.
Диагноз может подтверждаться рентгенологически, но далеко не всегда. На месте инфаркта
определяется треугольная тень гомогенной структуры, обращенная основанием к боковой
стенке груди, верхушкой - к корню легкого.Может наблюдаться высокое стояние диафрагмы,
ограничение ее подвижности, небольшое количество жидкости в синусе. При множественных
инфарктах треугольной тени нет, видны несколько очаговых затенений.
Если эмболия легочной артерии привела к значимому повышению давления в малом круге
кровообращения, могут быть выявлены ЭКГ-признаки этого состояния, что косвенно
подтверждает развитие инфаркта легкого. На ЭКГ определяется поворот электрической оси
вправо, поворот по часовой стрелке вокруг продольной оси, синдром глубоких SI - QIII.
Информативным является метод сцинтиграфии легких с помощью макроагрегатов
альбумина, меченных радиоактивными иодом или технецием. При инфаркте на
сцинтиграммах легких обнаруживаются зоны ишемии.
Эозинофильные инфильтраты – дифференцирующие признаки
Клинически они могут ничем не проявляться или напоминать очаговую
пневмонию, иногда очень тяжелую.
В этом случае у больных наблюдаются кашель, боли в грудной клетке, одышка,
высокая лихорадка, физикальные признаки уплотнения легочной ткани.
Рентгенография легких - определяются инфильтративные затенения, без четких контуров,
гомогенные и без дорожки к корню.Они локализуются в различных отделах легких, могут быть
одиночными или множественными, разной величины. Очаги меняют свою локализацию.
Сохраняются в течение 7 - 10 дней.
В крови выявляется эозинофилия - от 7 до 70%.
Поразительно быстро наступает эффект от назначения глюкокортикоидов,
антибактериальные средства неэффективны.
Грибковые поражения (актиномикоз) – дифференцирующие признаки
Начало скрытое.
При прогрессировании процесса возникает неправильного типа
лихорадка, кашель с выделением слизистой мокроты, иногда
кровохарканье, боли в грудной клетке.
Объективные данные очень скудны.
Образуются наружные свищи
Рентгенография легких - обнаруживаются неправильной формы тени в одном или обеих
легких. Характерно прорастание в плевру, средостение, ребра, диафрагму.
Решающим в диагностике является обнаружение в мокроте, плевральной жидкости,
отделяемом свищей мицелия и друз лучистого грибка.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз заболеваний с «круглой тенью» в легких
Одиночная круглая тень.
Чаще всего приходится дифференцировать инфильтративный туберкулез
легких, туберкулому, периферический рак легкого.
Инфильтративный туберкулез легких – дифференцирующие признаки
Туберкулезный инфильтрат обычно локализуется в первом-втором сегментах.
Очертания круглой тени нерезкие, есть дорожка к корню.
Компьютерная томография - часто удается выявить начинающийся распад.
В мокроте и промывных водах бронхов определяются ВК.
Положительная реакция Манту.
Tуберкулома – диффренцирующие признаки
Нередко определяется серповидная полость в проекции тени.
Обнаруживаются инфильтративные и фиброзные изменения в прилегающей ткани и других
отделах легких.
Бронхография - обнаруживается обрыв бронха у края образования.
Периферический рак легкого – дифференцирующие признаки
Характерны бугристые, неровные контуры тени, структура ее чаще однородна.
Окружающая легочная ткань интактна, нет дорожки к корню.
Могут быть увеличены узлы средостения.
Бронхография - дренирующий бронх входит в пределы тени, здесь выявляются либо его
выраженное сужение, либо узурация с ампутацией.
Решающий метод – биопсия ткани легкого.
Повышение содержания маркера – карциоэмбрионального антигена (CEA)
Более редкие причины круглой тени
Бактериальная пневмония – дифференцирующие признаки.
Характерны выраженные начальные проявления - больной конкретно указывает время
начала заболевания, более четко определяются физикальные признаки пневмонии.
Быстрый эффект обычной антибактериальной терапии.
Абсцесс легкого (до прорыва в бронх) - дифференцирующие признаки.
Характерны анамнестические данные - неразрешающаяся, устойчивая к терапии пневмония,
аспирация инородного тела, повреждение грудной клетки.
Характерны сухой кашель, минимальные физикальные признаки, выраженный лейкоцитоз,
нейтрофилез, ускорение СОЭ.
На определенном этапе происходит прорыв абсцесса в бронх - одномоментно выделяется
большое количество мокроты, снижается температура,
Меняется рентгенологическая картина - в проекции круглой тени появляется просветление с
уровнем жидкости.
Сифилитическая гумма - дифференцирующие признаки.
В анамнезе указания на перенесенный сифилис.
Положительные серологические реакции.
Солитарный метастаз опухоли - дифференцирующие признаки.
Диагностируется опухоль другой, внеленочной, локализации
Выявляются отдаленные метастазы в печень, кости, периферические лимфоузлы.
Множественные круглые тени
Множественные туберкуломы – дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе на перенесенный туберкулез.
Рентгенография легких - резкие контуры теней, наличие изменений в других отделах легких и
плевры.
Положительная реакция Манту.
Метастазы в легкие - дифференцирующие признаки
Тщательный поиск первичной опухоли - гипернефромы, хорионэпителиомы, меланомы, рака
матки, молочной железы, органов пищеварения.
Повышение содержания маркера – карциоэмбрионального антигена (CEA)
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз заболеваний с легочной ретикулонодулярной диссеминацией
В последние годы имеется тенденция к объединению в одну группу различных по этиологии и
патогенезу заболеваний, которые чаще всего называют интерстициальными заболеваниями
легких. По сути дела речь идет о частном случае синдрома уплотнения легочной ткани, при
котором можно выделить три его общих признака. Первый - патоморфологический, для всех
заболеваний этой группы характерно повреждение, дезорганизация и фиброз
соединительно-тканного матрикса легочной ткани. Второй
общий признак - рентгенологически для
всех заболеваний характерны диссеминированные ретикулонодулярные изменения. Третий общий
признак - функциональный - практически в развернутой клинической форме для всех заболеваний
характерны рестриктивные нарушения вентиляционной функции легких. Причинами этих болезней
могут быть гранулематозы, опухоли, фиброзирующие альвеолиты, диффузные заболевания
соединительной ткани.
Гематогенно-диссеминированный туберкулез – дифференцирующие признаки
Поражение двустороннее, рентгенологические изменения симметричные и
однотипные -на рентгенограммах видна сетка, состоящая из фиброзно
утолщенных лимфатических сосудов, нередко наблюдается распад легочной
ткани с образованием т.н. штампованных каверн.
Нередко выявляются кальцификаты в корнях легкого.
Исследование мокроты - выделяются ВК.
Положительная реакция Манту.
Бронхоскопия, трансбронхиальная биопсия легких - в биоптатах можно обнаружить
эпителиоидно-клеточные гранулемы с центральным казеозным некрозом.
Саркоидоз – дифференцирующие признаки
· Начало заболевания постепенное и часто бессимптомное, нет признаков интоксикации,
температура нормальная или субфебрильная.
Часто первым клиническим проявлением саркоидоза является узловатая эритема.
Рентгенография легких - изменения с определенной стадийностью. Практически постоянным
признаком является увеличение лимфоузлов корней легких, обычно они поражаются с обеих
сторон симметрично, расширена тень переднего средостения. В дальнейшем появляются
изменения самой легочной ткани по типу диссеминированных милиарных или очаговых
образований, реже бывают мелкие полости или ателектазы. Изменения локализуются
преимущественно в верхних и средних легочных полях, нердко в корнях выявляются
кальцификаты.
Характерна системность поражения, в процесс вовлекаются печень, селезенка, почки, кожа.
Туберкулиновые пробы отрицательные.
Выявляются гиперкальциемия, увеличение содержания гамма-глобулинов, мочевой кислоты,
активности фермента щелочной фосфатазы.
У двух третей больных может быть положительной реакция Квейма.
Сканирование тела с
67
Ga – у большинства больных саркоидозом повышается
радиоактивность в прикорневых лимфоузлах, слезных, околоушных и слюных железах.
Для подтверждения диагноза наиболее информативна биопсия лимфатических узлов или
легочной ткани, когда в биоптатах выявляются характерные гранулемы без распада.
Гистиоцитоз Х – дифференцирующие признаки.
Развивается в возрасте 20-40 лет.
Может быть непродуктивный кашель, одышка,боли в грудной клетке.
Рецидивируют спонтанные пневмотораксы
Характерны рентгенологические признаки - у больных наблюдается
двусторонний фиброз в основном в средних и верхних легочных полях с
образованием буллезных образований.
Исследование функции легких – смешанные рестриктивно-обструктивные изменения,
нарушена диффузионная способность легких.
Наиболее точным методом диагностики является биопсия легких - выявляются
гистиоцитарные инфильтраты с усиленной пролиферацией гистиоцитов, в инфильтратах
видны ксантомные клетки, содержащие холестерин.
Пневмокониозы – дифференцирующие признаки
Указания на многолетнюю работу в условиях высокого запыления
-кремниевая и угольная пыль.
Клиническая картина пневмокониозов очень скудна, в то время как
выражены рентгенологические признаки.
Рентгенография легких - очаги наиболее густо расположены в средних и
боковых частях легкого, они разной величины, с неправильными контурами,
плотные, располагаются симметрично с обеих сторон, в прикорневой зоне
их практически нет. Наряду с очагами уплотнения выявляются признаки эмфиземы легких, а
также усиление легочного рисунка с обеих сторон.
Иногда прибегают к биопсии легких, в биоптатах обнаруживаются типичные гранулемы.
Милиарный карциноматоз – дифференцирующие признаки
Наличие опухоли в анамнезе.
Неуклонное прогрессирование заболевания.
Стойкая лихорадка.
Выраженная интоксикация.
Развитие экссудативного плеврита.
Рентгенография легких – диффузная однородная диссеминация, могут
быть увеличены прикорненвые лимфоузлы, признки жидкости в полости плевры.
Повышено содержание опухолевых маркеров – CEA и NSE
Диагноз подтверждается с помощью бронхоскопии, биопсии легкого и гистологическом
исследовании биоптата легкого.
Бронхиолоальвеолярный рак (первично-множественная высокодифференцированная
аденокарцинома из альвеолярно-бронхиального эпителия или эпителия слизистой
бронхов) – дифференцирующие признаки.
Выделение большого количества слизистой пенистой мокроты (до 1-4 л в сутки).
Бронхоскопия – выявляются изменения слизистой бронхов.
Бронхоальвеолярный лаваж - обнаружение опухолевых клеток.
Биопсия слизистой бронхов - определение в биоптатах слизистой бронхов картины
аденокарциномы.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит – дифференцирующие признаки
Прогрессирующая одышка с укороченными вдохом и выдохом.
Появление кашля при попытке сделать глубокий вдох.
Функция внешнего дыхания – выраженные рестриктивные нарушения,
уменьшение легочных объемов.
Пульсоксиметрия и и исследование газов крови – гипоксемия, нарушение
диффузионной способности легких.
Рентгенография грудной клетки – ретикулонодулярные диссеминированные изменения в
основном в нижних легочных полях, уменьшение объема легочной ткани.
Отсутствие эффекта при использовании антибиотиков.
Открытая биопсия легкого – смешанная клеточная воспалительная инфильтрация, фиброз
межальвеолярных перегородок.
Идиопатический гемосидероз легких – дифференцирующие признаки
Периодический кашель и кровохарканье, легочные кровотечения
Анализ крови - гипохромная анемия.
Рентгенография легких - определяются двусторонние симметричные мелкоочаговые
изменения в легких (кровоизлияния), которые на более поздних этапах развития заболевания
могут сливаться в более крупные полициклические очаги.
Волнообразный, рецидивирующий характер болезни.
В мокроте могут определяться гемосидерофаги.
Точный диагноз может быть поставлен при гистологическом исследовании легочной ткани,
когда обнаруживаются отложения гемосидерина в альвеолах и межальвеолярных
перегородках и свежие кровоизлияния.
Синдром Гудпасчера - дифференцирующие признаки
Кашель, кровохарканья, легочные кровотечения
В крови - анемия
В моче - гематурия и протеинурия.
Рентгенография легких – двусторонняя диссеминация.
Раннее развитие почечной недостаточность.
В крови определяются антитела к базальной мембране альвеол и почечных клубочков.
При исследовании биоптатов легких и почек выявляется картина некротизиующего
геморрагического альвеолита и быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
Легочные диссеминации при диффузных заболеваниях соединительной ткани –
дифференцирующие признаки
Рентгенография грудной клетки – ретикулонодулярные диссеминированные изменения в
основном в нижних легочных полях, уменьшение объема легочной ткани.
Основное отличие диффузных заболеваний соединительной ткани от фиброзирующего
альвеолита - полисиндромность поражения.
У больных системной красной волчанкой, наряду с паренхиматозными или васкулярными
изменениями часто развивается плеврит и полисерозит.
При ревматоидном артрите наблюдается сухой или выпотной плеврит;
При системной склеродермии отмечаются аспирационные пневмонии, плеврофиброз и
разрывы субплевральных кист.
Застойная сердечная недостаточность – дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе и объективная симптоматика больных с пороками сердца,
кардиомиопатиями, миокардитом, ишемической болезнью сердца, гипертонией.
Рентгенография легких - у больных с застоем в малом кругу кровообращения
интенсивность теней нарастает по направлению к корню, сами корни значительно
расширены, легочные изменений определяются в средних и нижних отделах
легких.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз заболеваний с усилением легочного рисунка
Ограниченное усиление легочного рисунка
Острая интерстициальная пневмония – дифференцирующие признаки
Острое начало.
Кашель.
Иногда боли в грудной клетке.
Одышка.
Минимум физикальных изменений.
В гемограмме умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Рентгенография легких - на ограниченном участке определяется усиленный и
деформированный легочный рисунок.
Антибактериальная терапия, как правило, эффективна.
Бронхоэктатическая болезнь – дифференцирующие признаки
Больной неоднократно переносит пневмонии одной и той же локализации, там, где
выявляется локальное усиление легочного рисунка.
Наблюдается субфебрилитет в течение продолжительного времени.
Кашель с большим количеством мокроты.
Хотя бы один раз было кровохарканье.
Показана бронхография для подтверждения бронхоэктазов.
Перибронхиальная форма рака легкого - дифференцирующие признаки.
Рентгенография легких - локальное усиление легочного рисунка.
Неэффективность в течение 2-3 недель антибактериальной терапии по поводу
предполагаемой пневмонии.
Повышенное содержание опухолевых маркеров – CEA, NSE.
Компьютерная томография – определение опухоли.
Бронхоскопия и чрезбронхиальная биопсия легкого – обнаружение опухолевых клеток в
биоптатах.
Диффузное усиление легочного рисунка
Такого рода изменения могут встречаться при большом числе патологических состояний. Чаще
всего это следствие диффузного пневмосклероза, который развивается у больных хроническим
бронхитом, бронхиальной астмой, туберкулезом легких, некоторых формах
пневмокониозов. Решающую роль в этиологической дифференциации играет анамнез и анализ
всей клинической картины болезни.