Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
этой патологии белок не только плохо всасывается, но в повышенных количествах выделяется из
кровеносных и лимфатических сосудов кишечника в полость кишки и теряется с калом. Это приводит к
белковому дефициту, метаболическим расстройствам и отекам. Наиболее характерным симптомом
являются отеки, они бывают несимметричными, возникают циклически. В тяжелых случаях появляются
асцит и плевральный выпот.
Установление степени тяжести СНВ крайне важно, прежде всего, для проведения дифференциального
диагноза. Выделяют три степени тяжести СНВ, которые характеризуются определенными клиническими и
лабораторными симптомами.
I степень - редко проявляется снижением массы тела, если же больной теряет вес, то не более 2-3 кг.
Могут быть нерезко выраженные качественные нарушения питания - трофические нарушения, признаки
гиповитаминозов. В большинстве случаев отклонения выявляются только при проведении тестов на
всасывание.
II степень - наблюдается дефицит веса до 10 кг у всех больных. Многочисленные и выраженные
качественные нарушения питания: трофические, электролитные, анемия, гипофункция половых желез,
признаки полигиповитаминозов. Выраженные изменения функциональных тестов.
III степень - дефицит массы тела более 10 кг у всех больных, симптомы витаминной недостаточности,
выраженные трофические нарушения, гипопротеинемия, отеки, остеопороз.
Вернуться назад
Дополнительные методы исследования
При синдроме нарушенного всасывания проводится ряд тестов, позволяющих подтвердить, в части
случаев рано выявить нарушения пищеварительной и всасывательной функций кишечника. Наиболее
информативны тесты на всасывание Д-ксилозы, витамина В12, а также тесты с меченными
радиоактивными веществами липидами. Переваривание и всасывание - процессы взаимосвязанные,
поэтому оправданы попытки одновременной оценки их функции. К такого рода тестам следует отнести
дыхательные пробы. Испытуемому внутрь вводят исследуемые вещества, меченные радиоактивными
углеродом или водородом, а затем в выдыхаемом воздухе определяют концентрацию изотопа. Если
переваривание и всасывание тест-вещества нарушается, радиоактивность в выдыхаемом воздухе
уменьшается. Еще более информативен и безвреден тест с нерадиоактивным водородом. При любом из
видов дисахаридазной недостаточности (чаще гиполактазии) нагрузка дисахаридом приводит к его
повышенной бактериальной ферментации в слепой кишке с образованием избыточного количества
водорода, который определяется в выдыхаемом воздухе хроматографически. Из биохимических тестов
чаще всего используется определение альбуминов, холестерина, кальция, витамина В-12. Показатели их
снижаются.
Проводятся исследования, направленные на выявление отдельных нозологических форм, которые
привели к развитию СНВ. Рентгенологическое исследование тонкой кишки дает возможность оценить
моторику тонкой кишки и ее макроструктуру. Проксимальные отделы тонкой кишки могут быть осмотрены
во время гастродуоденоскопии. Еюноскопия - осмотр более глубоких отделов тонкой кишки возможна,
аппараты для проведения такого исследования имеются, но сама процедура технически сложна. В
настоящее время все большее распространение получает метод осмотра слизистой всего
желудочно-кишечного тракта с помощью микротелевизионной системы. Специальная камера, введеная
внутрь, во время своего транзита по пищеварительной трубке дает возможность осмотреть все отделы и
особенно тонкую кишку.
Биопсия тонкой кишки дает возможность провести гистоморфологическое исследование. Есть два
способа получения фрагментов слизистой кишки - с помощью слепой аспирационной биопсии и
прицельной биопсии, осуществляемой во время эндоскопии. Показания для обоих видов биопсии
различные - слепая применяется при подозрении на диффузные поражения кишки, прицельная может
проводится и в этих ситуациях, но особенно при подозрении на опухоли, болезнь Крона, болезнь Уиппла,
туберкулез. Обычно проводится биопсия слизистой , расположенной ниже Трейцевой связки.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз синдрома нарушенного всасывания I степени
При СНВ I степени доминируют местные кишечные симптомы, дефицит веса до 5 кг, общие симптомы
есть, но выражены умеренно. Дифференциальный диагноз проводится с энзимопатиями, сосудистыми
поражениями кишечника, аллергическими проявлениями со стороны тонкой кишки.
Недостаточность фермента лактазы (гиполактазия) – дифференцирующие признаки
Поносы после употребления в пищу молока, иногда других молочных продуктов.
Боли, урчание, вздутия при употреблении молочных продуктов.
После прекращения употребления молока состояние нормализуется.
Патологическая проба на толерантность к лактозе. При дефиците лактазы нагрузка лактозой не
вызывает адекватного подъема сахарной кривой (в 1,5 раза по сравнению с содержанием глюкозы
натощак). В то же время нагрузка смесью моносахаридов - глюкозой и галактозой - дает
нормальную сахарную кривую.
Измененный водородный дыхательный тест. При дефиците лактазы образование водорода
повышается в кишке из-за бактериальной ферментации лактозы, соответственно повышается также
выделение водорода в выдыхаемом воздухе.
При латентных формах гиполактазии дефицит фермента может быть установлен гистохимически в
биоптатах слизистой тонкой кишки.
Недостаточность ферметов сахаразы и изомальтазы – дифференцирующие признаки
Кишечные расстройства при употреблении продуктов, содержащих свекловичный и тростниковый
сахар, а также крахмал.
Патологические нагрузочные пробы с обычным сахаром, крахмалом.
Улучшение состояния после диеты, в которых нет продуктов с сахаром и крахмалом.
Недостаточность фермента трегалазы – дифференцирующие признаки
Боли в животе и поносы после употребления в пищу грибов, грибных соусов и приправ.
Улучшения состояния после исключения этих продуктов из рациона.
Хроническая интестинальная ишемия – дифференцирующие признаки
Брюшная жаба - боли в животе через 20-50-90 минут после приема пищи. Чаще всего они
локализуются в эпигастрии, но затем распространяются по всему животу. Вначале боли легко
купируются анальгетиками, но затем становятся настолько сильными, что больной боится есть,
из-за чего теряет в весе.
Часто вместе с болями, иногда без них урчание, вздутия живота, нарушения стула.
Сосудистый шум, выслушиваемый по линии, соединяющей пупок с мечевидным отростком.
Признаки атеросклеротического поражения сосудов в других бассейнах.
Отрицательные результаты исследования тонкой и толстой кишок (рентгенологическом,
эндоскопическом).
Допплерультрасонография мезентериальных сосудов – обнаружение стенозирования.
Ангиография с селективным контрастированием чревного ствола и мезентериальных артерий -
обнаруживаются различные степени стенозирования артериальных стволов. Причинами этих
изменений являются чаще всего атеросклероз мезентериальных артерий, значительно реже -
васкулиты, фибромускулярная гиперплазия, экстравазальная компрессия сосудов.
Аллергические заболевания кишечника – дифференцирующие признаки
Рецидивы выраженных кишечных расстройств - внезапно появляются схваткообразные боли по
всему животу, сопровождающиеся урчанием, вздутием, императивные позывы на дефекацию,
частый жидкий стул с остатками непереваренной пищи.
Сочетание этих явлений с другими проявлениями аллергических реакций – кожными высыпаниями,
отеком Квинке.
Связь с с приемом какого-то продукта или лекарства.
Положительные результаты кожных проб с возможными аллергенами, выявление специфических
антител в сыворотке крови.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз СНВ II степени
Клиника выраженного синдрома нарушенного всасывания бывает при ряде серьезных, но относительно
редких болезнях.
Спру-целиакия (глютеновая энтеропатия) – дифференцирующие признаки
Типичная клиника синдрома энтеральной недостаточности - выражены кишечные симптомы,
особенно поносы.
Характерны снижение массы тела, метаболические расстройства.
Могут преобладать общие, экстраинтестинальные проявления болезни - «маски»” глютеновой
энтеропатии - тяжелая анемия, тромбоцитопения с развитием геморрагического синдрома, боли в
костях, костные и суставные изменения, могут быть переломы, неврологические и психические
нарушения.
Значительные изменения показателей пищеварительной и особенно всасывательной функций.
В крови выявляются в повышенном титре антитела к глиадину.
Биопсия тонкой кишки - ворсинки уплотняются, расширяются или укорачиваются, иногда совсем
исчезают (“лысая слизистая”), кишечные крипты углубляются, в собственном слое появляются
воспалительные инфильтраты.
Положительный эффект аглютеновой диеты.
Болезнь Уиппла (кишечная липодистрофия) - дифференцирующие признаки
Тяжелые поносы, похудание, схваткообразные боли в животе, метаболические расстройства.
Мигрирующий полиартрит с припуханием и покраснением суставов, но без последующей суставной
инвалидизации.
Увеличиваются лимфоузлы во всех группах.
При пальпации живота в мезогастрии можно прощупать опухолевидное образование - уплотненную
брыжейку с увеличенными лимфоузлами.
Характерна лихорадка.
Тесты на всасывание, как правило, значительно изменены.
Биопсия тонкой кишки - патогномоничными признаками болезни Уиппла являются наличие
инфильтрации собственного слоя слизистой крупными макрофагами, содержащими
ШИК-положительные гранулы и своеобразные бацилл; определяется также внутри - и внеклеточное
накопление жира в слизистой оболочке, расширение лимфатических сосудов, заполненных жиром.
Амилоидоз – дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе на остеомиелит, бронхоэктатическую болезнь, ревматоидный артрит.
Анализ мочи – выраженная протеинурия.
В анализах крови – гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия.
Биопсия тонкой кишки - при окраске на амилоид его отложение по ходу капилляров и во внутренней
оболочке кишки.
Болезнь Крона – дифференцирующие признаки
·
Сочетание синдрома энтеральной недостаточности с синдромом частичной кишечной
непроходимости.
Боли спастического характера в различных отделах живота, вздутия, нередко рвота.
Локальное вздутие живота и видимая перистальтика петель тонкой кишки в этой зоне.
Рентгеноскопия тонкой кишки - признаки стенозирования обнаруживаются в нескольких участках
тощей и подвздошной кишки.
Биопсия тонкой кишки – выявление «саркоидозных» гранулем в слизистой.
Туберкулезный илеотифлит – дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе на перенесенный туберкулезный процесс.
Наличие признаков активного легочного поражения.
Положительная реакция Манту.
Эндоскопия - стенозирование тонкой кишки, деструкция слепой кишки.
Состояние после резекции тонкой кишки (синдром короткой кишки) – дифференцирующие
признаки
Указания в анамнезе на частичную резекцию тонкой кишки.
Поносы.
Метаболические расстройства.
Железодефицитная или В-12- дефицитная анемия.
СПИД и другие иммунодефицитные состояния – дифференцирующие признаки
Сочетание серьезных (по ВОЗ) признаков СПИДа - длительной диареи, снижения массы тела,
лихорадки с упорным кашлем, генерализованным многоочаговым дерматитом, рецидивирующим
опоясывающим герпесом, генерализованной лимфаденопатией.
Снижение содержания IgG, у большинства также снижается содержание IgA, IgM.
Определение антител к вирусу СПИД.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз экссудативной энтеропатии
Синдром экссудативной энтеропатии является особой формой СНВ. В основе его патогенеза лежит
выделение в повышенном количестве белка в просвет тонкой кишки. Это приводит к белковому дефициту
в организме и своеобразным клиническим проявлениям.
Синдром экссудативной энтеропатии – дифференцирующие признаки
Наиболее характерным симптомом являются периферические отеки, в тяжелых случаях могут быть
асцит и гидроторакс.
В крови обнаруживаются гипопротеинемия, диспротеинемия со значительным снижением
альбуминов и особенно гамма-глобулинов, может быть гиперхолестеринемия.
Радиоизотопные методы с использованием различных веществ (альбумин-
131
I,
альбумин-
51
Cr, поливинилпирролидон-
131
I). Они вводятся внутривенно, а затем определяется
радиоактивность кала. При синдроме экссудативной энтеропатии она закономерно повышается.
Тип синдрома Заболевания Дифференцирующие признаки
Первичная
экссудативная
энтеропатия
Идиопатическая
кишечная
лимфангиэктазия
Начинается в детском или юношеском
возрасте, проявляется отеками,
гипопротеинемией.
Признаки генерализованного поражения
лимфатической системы -
лимфаденопатия, аплазия или удвоение
грудного лимфатического протока.
Биопсия тонкой кишки - обнаруживается
расширение лимфатических сосудов в
подслизистом слое.
Вторичная
экссудативная
энтеропатия
Резекция желудка и
тонкой кишки,
язвенный колит,
Несимметричные отеки.
Выраженные изменения протеинограммы,
особенно важно снижение
болезниь Менетрие,
генрализованная
лимфома,
длительное
употребление
слабительных
средств, лучевые
поражения тонкой
кишки и другие
(более 90 болезней)
гамма-глобулинов.
Лихорадка.
Вторичные инфекционные осложнений.
Вернуться назад
Лечение синдрома нарушенного всасывания
Представлена общая схема лечения синдрома нарушенного всасывания, ниже будут совещены
особенности лечения при различных нозологических формах, вызывающих СНВ.
Принципы диетотерапии.
Диетическое лечение энтеральной недостаточности имеет две задачи:
исключение из рациона непереносимых пищевых продуктов (элиминационные диеты);
воздействие на нарушенные функции кишечника.
Элиминационные диеты применяются у больных с дисахаридазной недостаточностью, глютеновой
энтеропатией, при пищевой аллергии.
Основные ее цели диеты при СНВ: обеспечение полноценного питания и восстановление нарушенных
функций кишечника. Диета физиологически полноценная, с нормальным содержанием белков, жиров,
углеводов, ограничением поваренной соли, некоторым ограничением химических раздражителей
слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Все блюда готовят в вареном
виде, на пару, можно запекать их в духовке. Пищу дают преимущественно в неизмельченном виде. Диета
должна содержать 100-130 г белков, 100-120 г жиров, 400-500 г углеводов. Калорийность ее 3000-3500
ккал. Режим питания дробный - 4-5 раз в день.
Рекомендуются следующие продукты и блюда.
Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб пшеничный, вчерашний, сухой бисквит, сухое печенье.
Супы: на слабом обезжиренном мясном или рыбном бульоне с крупами, вермишелью, овощами.
Блюда из мяса и рыбы: мясо нежирное и рыба куском, рубленые в отварном виде или
приготовленные на пару; нежирная рыба отварная или приготовленная на пару, а также куском.
Блюда и гарниры из овощей: картофель, кабачки, морковь, тыква, цветная капуста, приготовленные
на пару или в виде пюре, запеканок, можно давать в сыром виде спелые помидоры.
Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий: различные рассыпчатые каши (кроме пшенной и
перловой) на воде с добавлением молока; паровые и запеченные пудинги, отварная вермишель.
Блюда из яиц: яйца всмятку, паровые омлеты.
Сладкие блюда, фрукты, ягоды: кисели, компоты, желе, муссы, суфле из сладких сортов ягод и
фруктов; печеные яблоки и груши; спелые яблоки; при хорошей переносимости - мандарины и
апельсины; фруктовые и ягодные соки из сладких сортов ягод и фруктов.
Молоко и молочные продукты: молоко только в блюдах ограничено; кисломолочные продукты при
хорошей переносимости, сыр неострый, творог свежий.
Напитки: отвар шиповника, чай и кофе некрепкие.
Жиры: масло сливочное добавляется в готовые блюда, можно бутерброды с маслом.
Воздействие на дисбактериоз
Коррекция дисбактериоза осуществляется двумя группами препаратов - антибактериальными и
бактериальными, при этом вначале назначается первая группа, затем вторая. Показаниями к назначению
антибактериальной терапии являются поносы, боли, упорные вздутия. Применяют три группы
антибактериальных средств - антибиотики, сульфамиды и синтетические антибактериальные средства
(производные оксихинолина, нитрофураны).
Антибактериальные средства должны быть широкого спектра действия, поскольку большинство
представителей условно-патогенной флоры относятся к грамотрицательным бактериям. Целесообразно
назначать короткие курсы из-за способности антибактериальных средств самих вызывать дисбактериоз.
Антибиотики: тетрациклин по 0,25 четыре раза в день; левомицетин по 0,5 четыре раза, ампициллин по
0,5 - 1,0 четыре раза, цефалексин по 0,5 четыре раза; назначаются курсами по 5-7 дней. Из
сульфамидных препаратов назначается комбинированный препарат бисептол по 2 таблетки 2 раза в
день, на 5-7 дней. В тяжелых случаях можно применить сульфасалазин или его аналоги. Производные
оксихинолина: энтеросептол по 0,25 четыре раза в день, интестопан (неоинтестопан) по 1-2 таблетке три
раза; интетрикс по 1 таблетке четыре раза. Препараты этой группы в минимальной степени
воздействуют на нормальную микрофлору кишечника, в связи с этим курс лечения может быть более
длительным - до 10-14 дней. Антибактериальные средства целесообразно комбинировать с
поливитаминами, так как это уменьшает их неблагоприятное действие на нормальную микрофлору
кишечника.
После одного-двух курсов антибактериальной терапии, когда
предположительно подавлен рост наиболее агрессивных представителей измененной микробной
ассоциации в кишечнике, назначаются бактериальные препараты. Общим в механизме их лечебного
действия является антагонистическая активность в отношении многих патогенных и условно-патогенных
микроорганизмов. Применяются в основном отечественные препараты: бифидумбактерин, колибактерин,
лактобактерин, комбинированный препарат бифидум - и колибактерина бификол. Существуют различные
схемы их применения, вот одна из них - один из названных препаратов назначается по 3-5 доз два раза в
день до еды на 20 дней, затем можно сделать перерыв на 10 дней и провести полный повторный или
укороченный курс лечения. Применяется также импортный препарат бактисуптил по 1 капсуле 4 раза в
день по той же схеме. В настоящее время разрабатываются некоторые новые подходы к проблеме
коррекции дисбактериоза. Планируется использовать в бактериальных препаратах
антибиотикоустойчивые штаммы, штаммы высокоадгезивных бактерий, более широко применять
“полезные” штаммы в кисломолочных продуктах.
Воздействие на энзимопатию
Воздействие на энзимопатию при синдроме энтеральной предусматривает заместительную терапию с
помощью ферментных препаратов. В настоящее время известен пока один чисто кишечный
фермент, применяемый в клинической практике. Это аналог лактазы - лактразе - ферменты,
гидролизующего молочный сахар. Применение его весьма эффективно при лактазной недостаточности,
он назначается по 1-2 драже во время приема пищи, содержащей молочные продукты. Широкое
применение нашли ферментные препараты, которые содержат ферменты поджелудочной железы -
трипсин, липазу, амилазу. В ряде препаратов имеются существенные добавки, позволяющие расширить
и потенцировать спектр их заместительного действия. Препараты чисто ферментные - панкреатин,