Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
УЗИ плечевых и сонных артерий – утолщение интимы. стенозы
Тиреотоксикоз – дифференцирующие признаки
Нервозность, суетливость, эмоциональная лабильность, бессоница.
Тремор рук.
Повышенная потливость.
Непереносимость тепла.
Поносы или запоры.
·
Кожа теплая, особенно ладони.
·
Увеличение железы.
·
Характерные глазные симптомы.
·
Тахикардия, экстрасистолия.
·
В поздних стадиях мерцательная аритмия.
·
Повышенный захват радиоактивного иода.
·
Снижение содержания ТТГ.
·
Повышение содержания Т
3
и Т
4
.
Аортальная недостаточность – дифференцирующие признаки
Диастолический шум
Эпицентр шума на аорте
Шум проводится в зону Боткина-Эрба и на верхушку
II тон на аорте ослаблен
Пульс частый, скорый и высокий.
АД - увеличено пульсовое давление.
Пляска каротид.
Симптом Мюссе.
Капиллярный пульс Квинке.
Двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на бедреной артерии.
ЭКГ – гипертрофия левого желудочка.
ЭхоКГ. При двумерном ЭхоКГ в проекции короткой оси сердца на уровне аортального клапана
отмечается диастолическое несмыкание створок клапана. С помощью
доплерэхокардиографии регистрируется аномальная регургитация крови из аорты в левый
желудочек.
Коарктация аорты – дифференцирующие признаки
Бледность кожи нижней части туловища
Разница в пульсе и АД на руках и ногах – выше на руках
Грубый шум, выслушиваемый сзади по позвоночнику
Рентгенография грудной клетки – узурация ребер
Эхокардиография – документирует наличие коарктации аорты
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз гипертонической болезни и нейроциркуляторной астении
Если при обследовании больного артериальной гипертонией с большой долей вероятности
исключена симптоматическая или вторичная гипертония, ставится диагноз гипертонической
болезни (этот термин принят в России) – синонимы – эссенциальная гипертония, первичная
артериальная гипертония.
Существуют многочисленные классификации гипертонической болезни. Согласно классификации
ВОЗ (1962, 1978) выделяли три стадии гипертонической болезни. В рекомендации Всемирной
организации здравоохранения и Международного общества по изучению артериальной гипертонии
(ВОЗ/МОАГ) 1999 г введено понятие “
степень” АГ, отражающее именно уровень повышения АД,
вместо понятия “стадия”, которое подразумевает прогрессирование состояния во времени. Эти
положения отражены в таблице.
При первой степени гипертонии необходима дифференциальная диагностика с
нейроциркуляторной астенией, которая относится к функциональным расстройствам сосудистого
тонуса.
При гипертонической болезни весьма часто удаётся выявить наследственную отягощённость по
данному заболеванию, для больных НЦД это не характерно. У больных обеими заболеваниями АД
лабильно, но при гипертонической болезни оно повышается на нескоько дней, при НЦД- на
несколько часов. У больных гипертонической болезнью 1-й стадии можно эхокардиографически
выявить начальные проявления гипертрофии левого желудочка, чего
нет при НЦД. При
длительном наблюдении за больным гипертонической болезнью удаётся установить постепенную
стабилизацию АД на более высоких цифрах, при НЦД АД всегда остаётся лабильным.
Вернуться назад
Принципы лечения артериальной гипертонии
По данным многочисленных международных исследований основное направление в лечении
гипертонии заключается в контроле АД, т.е поддержании его на максимально низких для данного
больного цифрах, в идеале приближающихся к нормальным. Это возможно на ранних ступенях
развития болезни с помощью нелекарственных методов, а в более поздних стадиях с помощью
современных лекарств – гипотензивных средств. Выбор тактики лечения в большой степени
зависит от степени гипертензии (см. таблицу – Рекомендации ВОЗ
,1999).
Основной целью лечения больных артериальной гипертонией согласно рекомендациям
Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (2003)
является максимальное снижение суммарного риска сердечно-сосудистой заболеваемости и
смертности. На основании имеющихся данных, полученных в ходе клинических исследований,
рекомендуется снижение АД менее 140/90 мм рт. ст. и даже до более низких цифр при хорошей
переносимости у всех больных АГ и менее 130/80 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом. При
этом предусматривается проведение
активного лечения факторов риска артериальной гипертонии
и нарушений в органах-мишенях,
Как видно из таблицы, при относительно нормальных цифрах АД и при первой степени
артериальной гипертонии рекомендуется применение нелекарственных методов лечения. Сюда
включаются ряд мероприятий.
·
Отказ от курения.
·
Нормализация массы тела.
·
Ограничение в пище поваренной соли.
·
Желательно отказаться от крепких алкогольных напитков, употреблять натуральные сухие
виноградные вина в умеренном количестве.
· Увеличение физической активности
При отсутствии
эффекта от нелекарственной терапии, но на ее базе назначаются современные
лекарственные гипотензивные средства, эффективность которых доказана в специальных
исследованиях. Все эти средства относятся к патогенетической терапии, поскольку воздействуют
на различные звенья патогенеза артериальной гипертонии. Они позволяют контролировать в
течение длительного времени целевое для данного больного АД, предупреждают развитие
осложнений гипертонической болезни. Схема воздействия основных лекарственных групп
представлена на рисунке.
Препараты центрального действия – клофеллин, гуанфацин, метилдопа через механизмы
воздействия на центральную нервную систему снижают активность центров симпатической
нервной системы, уменьшается выделение катехоламинов, что приводит, с одной стороны, к
уменьшению сердечного выброса, с другой, снижению тонуса резистивных сосудов.
Эффективность этой группы препаратов не очень велика, их значение для лечения гипертонии
уменьшается, хотя в ряде ситуаций они продолжают применяться.
Бета-блокаторы снижают АД, воздействуя на сердечный выброс и блокируя активность
юкстагломерулярного
аппарата почек. Периферические вазодилятаторы, главным образом, группа
гуанетидина значительно уменьшают тонус резистивных сосудов, что приводит к снижению АД.
Здесь же находится область приложения антагонистов кальция. Мочегонные средства –
салуретики и антиальдостероновые препараты – увеличивают натрийурез, снижают объем
циркулирующей крови. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента препятствуют
образованию ангиотензина-II, что приводит к уменьшению выработки альдостерона, уменьшению
тонуса резистивных сосудов и, в конце концов, снижению АД. В последнее время появилась еще
одна группа эффективных гипотензивных средств
– антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА). В
настоящее время известен целый ряд АРА. Это лозартан – первый представитель данной группы
препаратов, валсартан, ирбесартан, кандесартан, эпросартан, телмисартан. Последний является
одним из наиболее современных представителей класса АРА.
В таблицах приводится перечень препаратов основных групп гипотензивных средств, их синонимы
и суточные дозы.
Мочегонные средства
Препарат Синонимы Суточная
доза (мг)
Гидрохлор-тиазид Гипотиазид,
дихлортиазид,
эсидрекс,
25-100
дизотиазид
Хлорталидон Гигротон,
оксодолин,
урандил,
гидротон
25-100
Индапамид Клопамид,
памид
20-60
Фуросемид Лазикс, урикс,
фрузикс,
фусид
20-8010-
80
Этакриновая
кислота
Урегит,
эдекрин
25-10050
Буметамид бумекс,
бурипекс,
буфекокс,
юринекс
0,5--2
Индапамид-ретард 1,5
Спироно-лактон Верошпирон,
альдактон,
практон,
альдспирон
50-200
Триамтерен Птерофен 100-200
Тиазидовые диуретики показаны пожилым больным, при хронической недостаточности
кровообращения, изолированной систолической гипертонии. Препараты противопоказаны при
подагре и беременности. Петлевые диуретики также показаны при сердечной недостаточности, а
также при почечной недостаточности. Калийсберегающие мочегонные показаны при сердечной
недостаточности. после перенесенного инфаркта
миокарда и противопоказаны при почечной
недостаточности.
Бета –блокаторы
Препарат Синонимы Дозы (прием
внутрь)
Пропранолол Анаприлин,
индерал, обзидан,
дералин
20-60 мг 4 раза в
сутки
Тимолол Оптимол,
блокарден,
20 мг 2 раза в
сутки
Метопролол Необлок,
метопресс,
метолол, спесикор
50-100 мг 2 раза в
сутки
Атенолол Нормитен, 50-100 мг 2 раза в
нормолол сутки
Ацебутолол Септраль 200-600 мг 2 раза
в сутки
Пиндолол Вискен 5-20 мг 3 раза в
сутки
Лабеталол Альбетол,
трандат
100-600 мг 2 раза
в сутки
Бета-блокаторы показаны при стенокардии, после инфаркта миокарда, у беременных с
тахиаритмиями, осторожно при сердечной недостаточности. Абсолютно противопоказаны
бета-блокаторы при бронхиальной астме, хроническом обструктивном заболевании легких, а-в
блокаде 2-3 степени, нарушении толерантности к глюкозе. Относительные противопоказания –
болезни периферических артерий.
Антагонисты кальция
Препарат Синонимы Дозы и способ
применения
Верапамил Изоптин, финоптин,
веракор, икапресс
. Внутрь 120-480
мг/
сутки в 3 приема
Нифедипин Адалат, кордафен,
коринфар, кордипин,
коротренд
Внутрь 30-120 мг/сутки
в 3 приема
Амлодипин Норваск Внутрь 5-10 мг/сутки в
3 приема
Фелодипин Пенедил Внутрь 5-10 мг/сутки в
2 приема
Дилтиазем Кардил, дилзем,
диакор, дильрен,
дилатам
Внутрь 120-360
мг/сутки в 3 приема
Антагонисты кальция дигидропиридиновой группы показаны пожилым больным, при стенокардии,
изолированной систолической гипертонии, атеросклерозе сонных и периферических артерий,
беременности. Относительно противопоказаны при сердечной недостаточности, тахикардиях.
Антагонисты кальция – верапамил и дилтиазем – рекомендуются применять при
суправентрикулярной тахикардии, стенокардии
и атеросклерозе сонных артерий. Абсолютные
противопоказания – а-в блокады 2-3 степени, застойная сердечная недостаточность.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Препарат Синонимы Дозы, способ
применения
Каптоприл Капотен, алокапен,
ацерил, ингибейс,
тензиомин
Внутрь по 25-75 мг 2 раза
в сутки, но начальные
дозы могут быть 25 - 12,5
мг 2 раза в день.
Эналаприл Энап, энам, ренитек,
вазотек, конвертин
Внутрь 2,5 -5 мг в сутки в
1 или 2 приема.
Внутривенно 1,25 мг
каждые 6 часов
Лизиноприл Дакрил, принивил,
синокрил, тенсоприл
Внутрь 10-40 мг 1 раз в
сутки
Фосиноприл Моноприл, вазоприл Внутрь 10-80 мг 1 раз в
сутки
Рамиприл Алтейс, тритаце Внутрь 2,5-20 мг/сутки в
1-2 приема
Цилазаприл Вазкас Внутрь по 1-2 мг/сутки
Ингибиторы АПФ показаны при хронической недостаточности кровообращения, левожелудочковой
дисфункции, после инфаркта миокарда, нефропатии с протеинурией, нефропатии
диабетической.
Противопоказания – двусторонний стеноз почечных артерий, гиперкалиемия, беременность
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Препарат Синонимы Дозы, способ
применения
Лозартан Козаар Внутрь по 25-100 мг в
сутки.
Валсартан Диован Внутрь 80 мг в сутки
Эпростан Теветен Внутрь 400-800 мг в
сутки
Ольмесартан Беникар Внутрь 20 мг в сутки
Телмисартан – Внутрь от 40 до 80 мг в
сутки.
Отличительная особенность антагониста рецепторов ангиотензина телмисартана – длительный
период полувыведения – 24 ч, что значительно продолжительнее, чем у других представителей
этой группы антигипертензивных средств. Это позволяет хорошо контролировать
уровень АД и
предотвращать его утренние подъемы при однократном приеме. Рекомендуемые дозы
телмисартана – от 40 до 80 мг в сутки. Большие дозы не приводят к значительному возрастанию
антигипертензивного эффекта. У пациентов с печеночной недостаточностью препарат следует
применять под тщательным врачебным контролем, а дозы его не должны превышать 40 мг в сутки.
При применении телмисартана не отмечено резкого снижения АД при назначении первой дозы и
резкого его повышения после прекращения приема. Максимум действия
телмисартана отмечается
после 4–8 нед постоянной терапии.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II показаны при диабетической нефропатии, протеинурии,
гипертрофии левого желудочка и кашле при применении ингибиторов АПФ. Противопоказаны
препараты этой группы при двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии.
Несмотря на наличие огромной информации о факторах риска, патогенезе гипертонической
болезни, лечение заболевания практически остается эмпирическим. Различают ступени в
наращивании терапевтических усилий при лечении больных. Вначале назначается один препарат,
при его неэффективности второй-третий, при их неэффективности происходит переход
на
следующую ступень, когда назначаются одновременно два препарата и т.д. до достижения
положительного эффекта. Происходит также маневр дозами лекарственных средств, вначале
увеличение, по достижении эффекта - снижение. В ряд случаев, и в настоящее время это все
больше рекомендуется сразу начинают лечение комбинацией гипотензивных средств.
Преимущества такого подхода заключаются в следующем: 1) использование двух препаратов с
разными механизмами действия более вероятно позволяет контролировать гипертонию и ее
осложнения, 2) при использовании комбинированного лечения препараты
могут быть назначены в
низкой дозе, и с меньшей вероятностью побочных эффектов, 3) в настоящее время разработаны
фиксированные лекарственные комбинации, позволяющие назначать два препарата в одной
таблетке, что улучшает приверженность к лечению. Следующие лекарственные комбинации
считаются эффективными и хорошо переносимыми.
• Диуретики и b-блокаторы
• Диуретики и ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II
• Антагонисты кальция (дигидропиридиновые) и b-блокаторы
• Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II
• Антагонисты
кальция и диуретики
Есть подход к началу лечения, когда учитываются варианты гипертонической болезни. В
настоящее время на основании особенностей клинического течения и данных несложных и
доступных методик можно выделить три варианта течения гипертонической болезни.
Гиперадренэргический вариант - наблюдается у молодых людей, характеризуется неустойчивым
АД, гиперкинетическим типом кровообращения - повышены минутный объем крови (МОК) и
ударный объем (УО); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) - нормальное или
снижено. Препаратами первой линии могут быть бета-
блокаторы, клонидин.
Кальций-зависимый вариант ( вазоспастический, высоко - или норморенинный ) - достаточно
тяжелое течение с поражением сосудов сердца, головного мозга. АД неустойчивое, но на более
высоких цифрах. Чаще всего определяется гипокинетический тип гемодинамики ( МОК в норме или
снижен, ОПСС - повышено). Здесь препаратами первой линии могут быть клонидин, антагонисты
кальция, в более тяжелых случаях ИАПФ.
Объем- зависимый вариант. встречается чаще у женщин старше 50 лет, течение относительно
доброкачественное, хотя АД достаточно высокое. Гемодинамика
- нормо - или гипокинетический
тип, препараты первой линии - мочегонные или ИАПФ.
Имеются особенности лечения ряда групп больных гипертонией.
Гипотензивная терапия у пожилых
Начало антигипертензивной терапии у пожилых проводится в соответствии с общими
рекомендациями, но изменения в лечении проводятся медленно, постепенно, особенно у лиц
старческого возраста У большинства больных следует ожидать поражения органов-мишеней и
сопутствующих заболеваний, что будет определять выбор препарата
Чаще всего требуется проведение двухкомпонентной и более терапии,
особенно в связи с
трудностью достижения целевых значений для САД менее 140 мм рт. ст..
Гипотензивная терапия у больных сахарным диабетом
Немедикаментозные методы лечения должны бытьрекомендованы всем больным сахарным
диабетом типа 2, независимо от имеющегося уровня АД. • Целевым уровнем АД при проведении
немедикаментозной и медикаментозной терапии является 130/80 мм рт. ст. Для достижения этой
цели чаще требуется комбинированная терапия. Существуют доказательства того, что включение
в комбинированную терапию ИАПФ при сахарном диабете типа 1 и антагонистов рецепторов к
ангиотензину II при сахарном диабете типа 2 обладает ренопротективными свойствами
Гипотензивная терапия у
больных с нарушенной функцией почек
Ренопротекция при сахарном диабете требует двух основных мероприятий:
– жесткого контроля АД (менее 130/80 мм рт. ст. и даже более при протеинурии более 1 г/день)
– по возможности, уменьшения протеинурии до значений, приближающихся к нормальным
Для уменьшения протеинурии требуется назначение ИАПФ или антагониста рецептора к
ангиотензину II
Для достижения целевых значений АД, как правило, необходима комбинированная терапия с
добавлением диуретика и антагониста кальция.
Вернуться на страницу качества жизни при гипертонии
