Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Дифференциальный диагноз тромбэмболии легочной артерии
Дифференцирующие признаки тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
В анамнезе часто удаётся выявить факторы риска ТЭЛА - тромбоз глубоких вен таза,
бедренных вен, операции на органах малого таза, урологические операции, длительная
неподвижность, беременность.
Боли сильные за грудиной, чаще в аксилярной области в большинстве случаев
усиливающиеся при дыхании и кашле; одышка, кашель и часто кровохарканье.
Иногда хрипы в лёгких на ограниченном участке; шум трения плевры.
ЭКГ - определяются признаки перегрузки правых отделов сердца - глубокие S1 , QIII TIII;
уширенный и зазубренный PIII, AVF; поворот сердца вокруг продольной оси по часовой
стрелке.
Рентгенография грудной клетки - в случае развития инфаркт-пневмонии определяется
треугольная тень в одном из лёгочных полей.
Сцинтиграфия легких - регистрируется "немая" зона соответственно ареалу эмболии.
Ангиопульмонография - устанавливается локализация и протяжение закупоренного сосуда.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз расслаивающей аневризмы аорты
Дифференцирующие признаки расслаивающей аневризмы аорты
В анамнезе гипертоническая болезнь, сосудистые поражения, сифилис.
Боли за грудиной очень сильные, нестерпимые, возникающие внезапно. Боль отдает в спину,
вдоль позвоночника, в эпигастральную область.
Объективно картина тежёлого шока - бледность кожи, обильный холодный пот, частый
нитевидный пульс, гипотония. Иногда может быть асимметрия АД на руках, признаки
нарушения мозгового кровообращения.
ЭКГ - отсутствие очаговых изменений; т.е. имеется несоответствие между тяжелейшим
ангинозным статусом и отсутствием ЭКГ-изменений.
Эхокардиография - выявляется двойной контур аорты.
Рентгенография грудной клетки - расширение тени аорты, очень редко - двухконтурная тень
аорты.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз спонтанного пневмоторакса
Дифференцирующие признаки спонтанного пневмоторакса
Характерным является появление боли и одышки после резкого физического усилия, натуживания,
сильного кашля и даже смеха.
Очень интенсивные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле; сухой кашель и
нарастающая одышка.
Объективно Может быть вынужденное положение больного на больном боку, бледность кожи,
холодный пот. Дыхание учащённое , поверхностное. Одна из половин грудной клетки отстаёт при
дыхании, голосовое дрожание над ней ослаблено, перкуторный тон тимпанический, дыхание резко
ослаблено или отсутствует.
ЭКГ – отсутствие характерных изменений.
Рентгенография грудной клетки - полное или частичное спадение лёгкого, смещение средостения в
здоровую сторону.
Вернуться назад
Лечение инфаркта миокарда
Представлена самая общая принципиальная схема лечения больных инфарктом миокарда.
Первой задачей на догоспитальном этапе, а также в палате интенсивного наблюдения и лечения
является обезболивание. При этом целесообразно рано начинать применение наркотических
анальгетиков, в частности морфина, поскольку это дает быстрый аналгезирующий эффект. Кроме
того, морфин снижает потребность миокарда в кислороде, обладает седативным действием.
Применяются другие наркотические анальгетики, иногда в сочетании с нейролептиками.
Ненаркотические анальгетики и антигистаминные препараты имеют вспомогательное
значение,
они потенцируют действие наркотиков. При недостаточной анальгезии может применяться закись
азота, оксибутират натрия.
Второе направление – восстановление коронарного кровотока в бассейне пораженной коронарной
артерии. Радикально это осуществляется с помощью транслюминальной балонной пластики или
даже аортокоронарного шунтирования. Консервативная реперфузия осуществляется с помощью
тромболитических средств. Основные препараты - стрептокиназа (стрептаза, авелизин,
кабикиназа), стрептодеказа, рекомбинантный активатор плазминогена тканевого типа (алтеплаза,
активаза, t-РА). Если нет условий для их применения внутривенно и подкожно вводится
гепарин.
Следующим направлением является ограничение зоны некроза. Здесь применяются в самые
ранние сроки внутривенное введение нитроглицерина, антиагреганты (аспирин) и бета-блокаторы.
Наиболее эффективными средствами в этом направлении считаются бета-блокаторы.
Предупреждение и лечение осложенений – важнейшее направление в ведении больных
инфарктом миокарда.
Этапная реабилитация больных инфарктом миокарда начинается практически с момента
появления первых симптомов болезни. Она включает в себя физическую, психологическую и
медикаментозную реабилитацию. Этапы и методы физической реабилитации представлены на
рисунке.
В различных странах существуют свои особенности этапной реабилитации. Первый этап обычно
проводится в кардиологическом отделении больницы и частично в реабитационных
внебольничных отделениях (санатории, специальные реабилитационные центры). Второй и третий
этапы осуществляются в поликлинических учреждениях, в том числе в специальных отделениях
реабилитации.
Наряду с физической проводится психологическая реабилитаци больных, при этом в зависимости
от реакции больного на заболевание применяются рациональная психотерапия, аутогенная
тренировка, при необходимости назначаются психотропные средства.
Медикаментозная реабилитация
осуществляется по условной формуле ABCD – аббревиатура,
обозначающая четыре класса лекарственных средств, применяемых длительно в процессе
наблюдения за больным. A – это аспирин или другие антиагреганты (тиклид), B – бета-блокаторы,
C – гиполипидемические средства, наиболее эффективны статины, D – ингибиторы
превращающего фермента.
Вернуться назад
Лечение тромбэмболии легочной артерии
Больные ТЭЛА госпитализируются в отделения интенсивной терапии и реанимации. В первую
очередь проводятся мероприятия интенсивной терапии, направленные на спасение жизни
больного, обезболивание, нормализация гемодинамики, борьба с гипоксемией.
Следующее направление – восстановление кровотока в легочной артерии или ее ветвях, лизис
тромба. Радикальным методом лечения является эмболэктомия. Чаще проводится лечение
тромболитическими средствами – стрептокиназа, урокиназа, препараты рекомбинантного
активатора плазминогена (альтеплаза и ретеплаза).
Сохраняют свое значение в лечении ТЭЛА антикоагулянты, которые позволяют предотвратить
дальнейшие тромбоз и прогрессирование клинических проявлений заболевания. Применяются
прямые антикоагулянты – гепарин и низкомолекулярные гепарины - эноксапарин (ловенокс),
дальтепарин (фрагмин), ардепарин (нормифло). Применяются также антикоагулянты непрямого
действия (варфарин). Больным с повышенной опасностью повторных тромэмболий более
надежным способом предотвратить рецидивирования является постановка венозных фильтров в
нижней полой вене.
Препараты низкомолекулярного гепарина
Препарат Синонимы Дозировки
Эноксапарин Ловенокс При глубоком венозном
тромбозе и ТЭЛА 1 mg/kg
п/к 2 раза в сутки
Профилактика глубокого
тромбоза: 30 mg п/к 2 раза
в сутки
Профилактика после
операций: 40 mg п/к 1 раз в
сутки
Дальтепарин Фрагмин Профилактика после
операций: 2500 U п/к
Ардепарин Нормифло Профилактика после
операций: 50 U/kg п/к 2 раза
в сутки
Профилактика ТЭЛА должна
проводится, прежде всего, у лиц с повышенным риском этого
состояния. Применяется лечебная физкультура, необходимо ранняя активизация больных после
операции, применение эластических бинтов на конечности. Медикаментозная профилактика
заключается в применении антикоагулянтов, наиболее эффективны низкомолекулярные гепарины.
У части больных имеются показания для профилактического применения венозных фильтров.
Вернуться назад
Ведущий синдром – аритмии
Аритмия - это любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового ритма
изменениями частоты, регулярности, источника возбуждения сердца, нарушением
проводимости импульсов. С этой точки зрения аритмии можно разделить на три большие
группы: -аритмии вследствие нарушения образования импульсов -аритмии вследствие
нарушения проведения импульсов -аритмии вследствие комбинированных нарушений
Причины возникновения аритмий многообразны. Их условно можно разделить на две
большие группы. 1. Органические причины, когда аритмии возникают вследствие
воспалительных процессов в миокарде (миокардиты), нарушений питания миокарда
(ИБС),
кардиосклероза, миокардиодистрофий, кардиомиопатий. 2. Функциональные причины,
чаще всего вследствие нарушений нейро-гуморальной регуляции сердечной деятельности,
например, при нейро-циркулярной дистонии.
Для объяснения патогенеза аритмий выдвинут ряд теорий. Наиболее аргументированы две
теории : активации эктопического возбуждения и повторного входа с циркуляцией
импульса. Согласно первой теории эктопический импульс возникает в тех случаях, когда в
каком-то участке проводящего миокарда внутриклеточный потенциал достигает пороговой
величины и вызывает возбуждение раньше, чем это должно
было произойти под влиянием
нормального синусового импульса. Такие условия могут возникать при образовании в фазу
диастолы подпороговых или надпороговых осциляций. Механизм повторного входа
возникает в случаях развития функциональной блокады в разных участках проводящей
системы, в которой предполагается наличие двух путей проведения импульса- пучок с
быстрым проведением и - пучок с более медленной проводимостью. В случаях
функциональной блокады какого-либо участка возбуждение, дойдя до него, пройти не
может и, далее начинает распространяться по другому пучку. В это время
восстанавливается проводимость первого пучка и возбуждение возвращается по нему к
исходной точке. Таким образом возникает круговое движение
волны возбуждения.
Клинически об аритмии можно думать при жалобах больного на сердцебиения, ощущения
перебоев в области сердца, приступах очень частых сердцебиений, судорожных припадках,
обморочных состояниях. Объективно в пользу аритмий говорят такие признаки как
тахикардия, брадикардия, неритмичный пульс, нарушения ритма сердца при его
аускультации и, наконец, выявленные на ЭКГ те или иные нарушения ритма.
Вернуться назад