Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Вернуться назад
Лечение диареи
Диарея (понос) - это учащение дефекаций и одновременно изменение консистенции кала, он становится
жидким и кашицеобразным. Диарея может быть острой, если ее продолжительность не превышает 2 – 3
недель, и хронической, если жидкий стул продолжается более 3 недель. Понятие хронической диареи
включает также систематически обильный стул. Основные факторы патогенеза диареи различного
происхождения практически одинаковые. Однако в зависимости от этиологии диареи возрастает
удельный вес того или иного фактора патогенеза. Это следует учитывать при выборе методов лечения.
На рисунке 1 представлена самая общая схема лечения диареи как ведущего синдрома в клинике ряда
заболеваний. Под этиотропной терапией предполагается более или менее специфическое лечение, если
оно возможно, данного основного заболевания. В таблицах 1 и 2 перечислены этиологические факторы
острой и хронической диареи и направления их лечения.
Таблица 1. Этиотропное лечение острой диареи
Заболевания Основные направления лечения
Бактериальные инфекции:
Campylobacter, enterotoxigenic
Escherichia coli, Salmonella, Shigella,
Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica,
Vibrio cholerae, Aeromonas, Plesiomonas
shigelloides, and non- cholera vibrios.
Антибактериальная терапия:
Дизентерия – фторхинолоны 2 поколения,
цефалоспорины 2 поколения, аминогликозиды.
Холера – доксициклин, тетрациклин,
ципрофлоксацин
Иерсиниоз: антибиотики тетрациклинового ряда,
пефлоксацин, гентамицин
Кампилобактериоз: эритромицин,
ципрофлоксацин, азитромицин
Клостродиоз: метронидазол
Бактериальные токсины:
Staphylococcus (food poisoning),
Clostridium perfringens, C. botulinum, C.
difficile, Bacillus cereus, Shigella spp, E.
coli.
Лечебные сыворотки
Вирусные инфекции: Rotavirus,
Norwalk agent, enterovirus, hepatitis-
associated virus.
Грибковые поражения: Candida,
Actinomyces, Histoplasma
Противогрибковые препараты: нистатин,
амфотерицин В, дифлюкан
Паразитарные инфекции: Giardia
lamblia (fairly ubiquitous), Entamoeba
histolytica, Cryptosporidium, Strongyloides
Противопаразитарные средства: метронидазол,
тинидазол, орнидазол
Химические воздействия: отравления
тяжелыми металлами
Прекращения контакта, антидоты
Алиментарные факторы: пищевая
непереносимость или аллергия на
пищевые продукты
Исключение из пищевого рациона «виновных»
продуктов
Лекарства: сорбитол, передозировка
слабительных, антибиотики, хинидин.
Прекращение приема лекарств
Таблица 2. Этиотропное лечение больных хронической диареей
Заболевания Основные направления лечения
Инфекции:. Giardiasis, amebiasis, Clostridium
difficile.
Метронидазол
Болезнь Уиппла: возбудитель Tropheryma
whippleii
Тетрациклины, рифампицин
Воспалительные заболевания: язвенный
колит, болезнь Крона, ишемический колит,
дивертикулит, СПИД, коллагенозный и
лимфоцитарный колиты
Язвенный колит, болезнь Крона:
сульфасалазин, глюкортикоиды.
Дивертикулит: антибиотики широкого
спектра
СПИД: азотимидин, сурамин
Лекарства. Слабительные, антибиотики,
НПВС, антациды с магнезией, алкоголь.
Прекращение приема лекарств
Синдром мальабсорбции: состояние после
резекции тонкой кишки, глютеновая
энтеропатия, лактазная недостаточность,
панкреатическая недостаточность.
Глютеновая энтеропатия: аглютеновая
диета
Лактазная недостаточность: исключение
или ограничение молочных продуктов,
употребление безлактозных продуктов
Эндокринные расстройства:
тиреотоксикоз, гипотиреоз, диабет,
надпочечниковая недостаточность,
гипопаратиреоз.
Тиретоксикоз: тиреостатические средства,
хирургическое лечение
Гипотиреоз: Л-тироксин
Диабет: инсулин, сахароснижающие
пероральные средства
Гипопаратиреоз: препараты кальция,
витамин Д
Гормонпродуцирующие опухоли:
гастринома, випома, карциноид,
феохромоцитома.
Хирургическое лечение – удаление опухоли
Дискинезии кишечника: синдром
раздраженной кишки
Системные заболевания: амилоидоз,
лимфома кишечника, склеродермия.
Несмотря на наличие довольно эффективных лекарств для лечения диареи, сохраняет свое значение
диета как средство патогенетической терапии. При острой диарее она назначается на относительно
короткое время, при хронической – на более длительный
срок.
Рекомендуются следующие продукты и блюда.
· Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб пшеничный, вчерашний, сухой бисквит, сухое печенье.
· Супы: на слабом обезжиренном мясном или рыбном бульоне с крупами, вермишелью, овощами.
· Блюда из мяса и рыбы: мясо нежирное и рыба куском, рубленые в отварном виде или приготовленные
на пару; нежирная рыба отварная или приготовленная на пару, а также куском.
· Блюда и гарниры из овощей: картофель, кабачки, морковь, тыква, цветная капуста, приготовленные на
пару или в виде пюре, запеканок, можно давать в сыром виде спелые помидоры.
· Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий: различные рассыпчатые каши (кроме пшенной и
перловой) на воде с добавлением молока; паровые и запеченные пудинги, отварная вермишель.
· Блюда из яиц: яйца всмятку, паровые омлеты.
· Сладкие блюда, фрукты, ягоды: кисели, компоты, желе, муссы, суфле из сладких сортов ягод и фруктов;
печеные яблоки и груши; спелые яблоки; при хорошей переносимости - мандарины и апельсины;
фруктовые и ягодные соки из сладких сортов ягод и фруктов.
· Молоко и молочные продукты: молоко только в блюдах ограничено; кисломолочные продукты при
хорошей переносимости, сыр неострый, творог свежий.
· Напитки: отвар шиповника, чай и кофе некрепкие.
· Жиры: масло сливочное добавляется в готовые блюда, можно бутерброды с маслом.
Больным глютеновой энтеропатией (спру-целиакией) практически пожизненно назначается аглютеновая
диета. Аглютеновая диета характеризуется полным исключением из нее продуктов, имеющих в своем
составе глютен. Он содержится в пшенице, ржи, овсе, ячмене. Исключаются все продукты из этих злаков,
а также блюда, куда входят эти продукты - сосиски, колбаса, жирные соусы, мясные консервы, хлеб, каши
и гарниры из соответствующих круп, булочки, блины, пудинги, печенье, макароны, пирожные, лепешки,
ватрушки. Глютен содержится в пиве, входит в состав различных приправ к салатам, кетчупа, горчицы,
майонеза, шоколада, мороженого. Не содержат глютен и используются для создания особых
безглютеновых продуктов: рисовый хлеб, картофельная мука, соевые бобы, овощи, мясные бульоны,
овощные супы, сахар, джемы, мед, кукуруза, фрукты, фруктовые соки, кофе, чай, содовые напитки, яйца,
молочные продукты, мясо, рыба, птица, бекон, кукурузные хлопья, желатин, маргарин, растительные
масла.
При лактазной недостаточности диетическое лечение – главный элемент терапии. Это элиминационная
диета с исключением молока и молочных продуктов. Альтернативой является применение молочных
продуктов безлактозных и малолактозных, которые выпускаются пищевой промышленностью. Кроме того,
следует иметь в виду, что часть больных переносит хорошо небольшие количества молока, а также
молочные продукты с меньшим количеством лактозы. В 100 мл коровьего молока содержится 4,8 г
лактозы, в 100 г простокваши - 4,1 г; кефира жирного - 4,1; кефира нежирного -3,8; сливок 10% - 4,0;
сметана 10% - 2,9; творога жирного - 1,3; творога диетического - 1,0; сливочного масла - 0,9. В сырах и
брынзе лактозы практически нет.
Патогенетическое лечение диареи направлено на основные звенья патогенеза этого синдрома. Условно
можно выделить четыре основных фактора патогенеза диареи, составляющие порочный круг.
Первый фактор – увеличение внутрикишечного количества жидкости. Это происходит вследствие трех
процессов – гиперсекреции, гиперэкссудации и гиперосмолярности кишечного содержимого. Повышенная
секреция воды и электролитов в просвет кишки может быть пассивной при увеличении гидростатического
давления в сосудах слизистой (например, при лимфэктазии) и активной при активации системы
аденилциклазы желчными кислотами, бактериальными токсинами, слабительными. Повышенное
количество жидкости может быть обусловлено воспалительным экссудатом, богатым белком, при острых
и хронических воспалительных заболеваниях кишечника, экссудативной энтеропатии.
Гиперосмолярность в просвете кишки создается при недостаточности переваривания и всасывания в
тонкой кишке, недостаточности поджелудочной железы, лактазной недостаточности. Очень часто все эти
механизмы сочетаются друг с другом.
Второй фактор – нарушения кишечной моторики. В большинстве случаев происходит уменьшение тонуса
кишки и ее функциональных сфинктеров, замедление перистальтической деятельности и усиление
пропульсивных движений. Чаще всего возрастает скорость транзита химуса по кишечнику.
Третий фактор – кишечный дисбактериоз, проявляющийся нарушением соотношения между
нормальными представителями кишечной микрофлоры и условно патогенными в пользу последних,
микробное «заселение» проксимальных отделов кишки. Дисбактериоз более характерен для хронической
диареи, но встречается и при острой.
Четвертый фактор – дегидратация организма, при диарее выраженная в той или иной степени. Иногда
она приобретает катастрофическое значение, как при холере, иногда мало выражена (синдром
раздраженной кишки).
Каждый из применяемых патогенетических методов лечения диареи действует на один или несколько
факторов патогенеза.
Регидратация. Применяются два метода регидратационной терапии – оральная и парентеральная
регидратация. При оральной дегидратации внутрь больные принимают растворы, содержащие воду,
ионы натрия и калия, а также глюкозу. Механизм действия этих растворов заключается в том, что глюкоза
и электролиты всасываются по механизму активного транспорта против градиента осмотического и
гидростатического давления, увлекая за собой воду. Существует два поколения растворов для оральной
регидратации: I - регидрон, глюкосолан, оралит; II - супер-орс. Супер-орс в отличие от препаратов
первого поколения содержит не только глюкозу и электролиты, но также и рисовую муку, которая
высвобождает больше молекул глюкозы. При отсутствии стандартных препаратов для оральной
регидратации можно их приготовить самостоятельно. К 1 л кипяченой воды добавляют 8 чайных ложек
сахара и 1 чайную ложку поваренной соли. При небольших степенях дегидратации больному достаточно
для получения положительного эффекта выпить 1-2 л раствора в сутки. В случаях крайнего
обезвоживания, особенно при острой диарее, прибегают к парентеральному введению стандартных
полиионных кристаллоидных растворов - квартсоль, трисоль, хлосоль, ацесоль - в количестве 2-5 и более
литров внутривенно в зависимости от степени дегидратации.
Антибактериальные препараты. В ряде случаев, как было указано выше, они применяются как
средство этиотропной терапии, но чаще всего для воздействия на дисбактериоз. Применяют три группы
антибактериальных средств - антибиотики, сульфамиды и синтетические антибактериальные средства
(производные хинолина, нитрофураны). Антибактериальные средства должны быть широкого спектра
действия, поскольку большинство представителей условно-патогенной флоры относятся к
грамотрицательным бактериям. Целесообразно назначать короткие курсы из-за способности
антибактериальных средств самих вызывать дисбактериоз. Антибиотики: тетрациклин по 0,25 четыре
раза в день; левомицетин по 0,5 четыре раза, ампициллин по 0,5 - 1,0 четыре раза, цефалексин по 0,5
четыре раза; назначаются курсами по 5-7 дней. Из сульфамидных препаратов назначается
комбинированный препарат бисептол по 2 таблетки 2 раза в день, на 5-7 дней. В тяжелых случаях можно
применить сульфасалазин или его аналоги. Производные хинолина - интестопан (неоинтестопан) по 1-2
таблетке три раза; интетрикс по 1 таблетке четыре раза, и относительно новые средства –
нифурооксазид, эньероседив, депендал-М в минимальной степени воздействуют на нормальную
микрофлору кишечника, в связи с этим курс лечения может быть более длительным - до 10-14 дней.
Антибактериальные средства целесообразно комбинировать с поливитаминами, так как это уменьшает
их неблагоприятное действие на нормальную микрофлору кишечника.
Бактериальные средства. Назначаются у больных хронической диареей после одного-двух курсов
антибактериальной терапии, когда предположительно подавлен рост наиболее агрессивных
представителей измененной микробной ассоциации в кишечнике. Общим в механизме их лечебного
действия является антагонистическая активность в отношении многих патогенных и условно-патогенных
микроорганизмов. Препараты: бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин, комбинированный
препарат бифидум - и колибактерина бификол, Существуют различные схемы их применения, вот одна
из них - один из названных препаратов назначается по 3-5 доз два раза в день до еды на 20 дней, затем
можно сделать перерыв на 10 дней и провести полный повторный или укороченный курс лечения.
Применяются также некоторые другие препараты: бактисуптил по 1 капсуле 4 раза в день по той же
схеме; энтерол по 1 – 2 капсулы 2 – 4 раз в день в течение 3 – 5 дней. Особенно эффективен энтерол
при диарее, развившейся после антибактериальной терапии. В настоящее время разрабатываются
некоторые новые подходы к проблеме коррекции дисбактериоза. Используется препарат хилак-форте,
который представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной
микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества
способствуют восстановлению нормального биоценоза кишечника и подавляют рост патогенных
бактерий. Хилак-форте назначают по 40 – 60 капель 3 раза в день. После 2 недель дозу препарата
снижают до 20-30 капель 3 раза в день и лечение продолжают еще 2 недели. Есть сообщения о
разработке бактериальных препаратов с антибиотикоустойчивыми штаммами, высокоадгезивных
бактерий. Это позволит решить проблему «приживаемости» полезных микробов в кишечнике при
введении их извне.
Модуляторы кишечной моторики. Антидиарейным действием обладают препараты, усиливающие
тонус физиологических сфинктеров толстой кишки и ее перистальтическую непропульсивную
деятельность, они также удлиняют время транзита по кишке. Сюда относятся препараты опия, которые в
современных условиях применяются крайне редко, за исключением кодеина, дифеноксилат (реасек),
лоперамид (имодиум). Первоначальная доза лоперамида при острой диарее составляет 2 капсулы, затем
назначают по 1 капсуле после каждого акта дефекации; максимальная суточная доза для взрослых – 8
капсул. При появлении нормального стула и отсутствии актов дефекации в течение 12 ч лечение
лоперамидом следует прекратить. При хронической диарее лоперамид назначают по 1 капсуле 1-3 раза в
день, после достижения положительного эффекта прием препарата следует прекратить. Лоперамид
противопоказан больным язвенным и, псевдомембранозным колитом, острой дизентерией, при
нарушениях функции печени.
Ферментные препараты. Речь идет о широко распространенных ферментных средствах, которые
содержат ферменты поджелудочной железы - трипсин, липазу, амилазу. Они применяются, во-первых, с
заместительной целью при синдромах мальабсорбции, панкреатической недостаточности, после
резекции тонкой кишки. Во-вторых, эти препараты условно могут рассматриваться как модуляторы
двигательной активности кишечника, поскольку содержат вещества, близкие к энкефалинам и
эндорфинам (эндогенным опиоидам) и возможно ряд гастроинтестинальных гормонов, регулирующих
моторику кишечника. При поносах эффективны ферментные препараты без дополнительных добавок,
особенно желчных кислот. Это - панкреатин, мезим-форте, трифермент, панцитрат, , виоказе, панкреазе,
панкреофлат. С заместительной целью их следует назначать длительно, для воздействия на моторику –
на несколько дней до появления положительного эффекта. Обычная дозировка при поносах по 2 капсулы
2-3 раза в день.
Адсорбенты (обволакивающие и вяжущие средства). Эти препараты оказывают свое благоприятное
действие, уменьшая количество жидкости в полости кишки, адсорбируя токсины, желчные кислоты.
Издавна применялись сложные порошки - белая глина, углекислый кальций, дерматол, танальбин. В
современных условиях применяются такие препараты как смекта, танакомп, холестирамин, полифепан,
аттапульгит, поликарбофил кальция.
Антипростагландиновые средства. Эти препараты нашли свое применение в случаях острой диареи,
когда ее ведущим механизмом является усиление секреции в кишечнике (острые кишечные инфекции,
болезнь Крона, состояние после резекции кишки, постхолецистэктомическая диарея). Обычно
применяется индометацин из группы нестероидных противовоспалительных средств – ингибитор
биосинтеза простагландинов. Назначается по 50 мг 3 раза с интервалами в 3 часа в течение 1 или 2
дней. Отсутствие или недостаточный эффект лечения в части случаев зависит от того, что при
сальмонеллезе и пищевых токсикоинфекциях патогенез диареи обусловлен не только ее секреторной
формой, на которую индометацин воздействует, но и гиперэкссудативной, на которую индометацин
влияния не оказывает.
Выраженным антисекреторным действием обладает соматостатин и его синтетический аналог –
октреатид. Препараты применяют при тяжелых секреторных диареях, в частности при обширной
дистальной резекции, сопровождающейся обильным водным стулом, випоме. Октреатид назначают по
0,1 мг 3 раза в сутки подкожно.
В зависимости от ведущего механизма можно намечать дифференцированный подход к лечению диареи
(рис. 2).
Литература:
Jatinder P. S. Ahluwalia, MD, Mark A. Graber, MD, and William B. Silverman, MD. Gastroenterology And
Hepatology: Acute Diarrhea. Family Practice Handbook *****
Jatinder P. S. Ahluwalia, MD, Mark A. Graber, MD, and William B. Silverman, MD.
Gastroenterology And Hepatology: Chronic Diarrhea Family Practice Handbook *****
Л.М.Крумс. Хроническая диарея: патогенез и лечение. http://www.consilium-
medicum.com/media/consilium/02_07c/21.shtml
Н.Д. Ющук, Л.Е. Бродов. Инфекционные диареи. http://www.rmj.ru/rmj/t9/n16-17/679.htm
А.И. Парфенов. Диарея. http://www.rmj.ru/rmj/t6/n7/6.htm
Вернуться назад
Общая схема дифференциальной диагностики синдрома поражения мышцы сердца
Выделение единого синдрома поражения мышцы сердца при столь разных по своей сути группах
заболеваний обусловлено тем, что основные функции миокарда (автоматизм, возбудимость,
проводимость и сократимость) нарушаются чаще всего одинаково независимо от причины и
характера патологического процесса, имеют общие факторы патогенеза и сходную клинику.
Синдром вызывается поражением мышцы сердца, исключая изменения, обусловленные
артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, ревматизмом, врожденными пороками
сердца и легочной гипертензией.
Кардиомиопатии в зависимости от причины
их вызывающнй делятся на две группы: первичные или
идиопатические (неизвестной причины) и вторичные (поражения сердца невоспалительные, но
причина которых известна), иначе они еще называются миокардиодистрофиями.
Вернуться назад
Ведущий синдром и первичные диагностические гипотезы
Можно говоритть о СВДДМ в развернутой форме при выявлении трех групп симптомов -болей в
области сердца, признаков нарушения ритма и проводимости и симптомов недостаточности
кровообращения.
Боли локализуются чаще всего в области верхушки сердца, но могут занимать и всю
прекардиальную область; они тупые, ноющие, иногда колющие; различные по интенсивности,
чаще длительные. Боли с трудом купируются анальгетиками, седативными средствами, мало
помогают коронароактивные препараты. Боли беспокоят больных как при физичеcкой нагрузке
, так
и в покое.
Аритмии проявляются жалобами на сердцебиение, иногда возникающие внезапно, остро,
ощущениями перебоев в области сердца, реже развиваются синкопальные состояния. Пульс
может быть частым, редким, неритмичным в зависимости от вида аритмии.
Недостаточность кровообращения проявляется одышкой, отеками на ногах, пояснице, кашлем,
иногда кровохарканьем; объективно отмечается тахикардия, увеличение размеров сердца,
ослабление I тона, "ритм галопа", застойные хрипы в легких, гепатомегалия.
Анамнестически и при физикальном исследовании следует по
мере возможности
исключить такие причины поражения миокарда, как ИБС, гипертоническую болезнь, пороки
сердца, легочную гипертензию.
Первичными диагностическими гипотезами являются предположения о трех группах болезней –
миокардиты, идиопатические кардиомиопатии и кардиомиопатии известной этиологии.
Вернуться назад
