Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Синдром хронической почечной недостаточности
Общая схема дифференциального диагноза
Клиника синдрома хронической поченой недостаточности
Необходимые дополнительные методы исследования
Дифференциальный диагноз основных причин хронической почечной недостаточности
Лечение хронической почечной недостаточности
Вернуться назад
Поражения почек при полисистемных и обменных заболеваниях
Общая схема
Поражение почек при системной красной волчанке
Поражение почек при узелковом периартериите
Поражение почек при системной склеродермии
Поражение почек при геморрагическом васкулите
Поражение почек при сахарном диабете
Поражение почек при подагре
Вернуться назад
Принципы лечения терапевтических заболеваний почек
Лечение острого гломерулонефрита
С учетом стрептококковой этиологии острого гломерулонефрита показано в течение 10-12дней
назначение пенициллина в обычных дозах. В связи с гипергидратацией и задержкой натрия в
диете, особенно в первые дни, необходимо ограничение натрия и воды и очень умеренное
ограничение белка. В большинстве случаев острого гломерулонефрита большинство симптомов
купируется самостоятельно в течение того или иного периода времени - раньше всего исчезают
отеки и гипертензия, гематурия уменьшается
и исчезает в течение 2-3 месяцев, протеинурия в
течение полугода. Тем не менее, в тяжелых случаях требуется терапия наиболее выраженных
признаков гломерулонефрита или его осложнений.
При значительных отеках показано назначение мочегонных, главным образом, салуретиков -
группа гипотиазида, фуросемид, этакриновая кислота. Гипертензия корригируется ингибиторами
превращающего фермента, антагонистами кальция и мочегонными. У больных с выраженной
протеинурией и при развитии нефротического синдрома целесообразно назначение
глюкокортикоидов, гепарина и мочегонных. Почечная эклампсия купируется введением
нитропруссида натрия
и ганглиоблокаторов короткого или ультракороткого действия. При
сердечной астме и отеке легкого применяются быстро действующие сердечные гликозиды и
мочегонные парентерально.
Лечение хронического гломерулонефрита
Лечение ХГН в основном патогенетическое, кроме того, при выборе конкретных лечебных
мероприятий целесообразно учитывать клинический вариант ХГН и преобладание тех или иных
синдромов.
Можно выделить три основных фактора патогенеза ХГН - иммунные нарушения, нарушения
микроциркуляции и гиперкоагуляция и повышение давления и фильтрации в клубочках.
Последнему факторц придают особое значение, поскольку повышение внутригломерулярного
давления при хронических поражениях нефронов идет «параллельно» снижению массы
действующих нефронов. Иммунные нарушения корригируются цитостатиками и
глюкокортикоидами, которые
оказывают иммунодепрессивное действие, подавляя клеточный и
гуморальный иммунитет. Из цитостатиков чаще всего применяются азатиоприн (имуран),
циклофосфамид (циклофосфан), хлорамбуцил (лейкеран). Глюкокортикоиды
назначаются перорально - преднизолон, дексаметазон. С целью нормализации
микроциркуляторных и реологических нарушений применяются антикоагулянты (гепарин) и
антиагреганты (аспирин, курантил). Появились сообщения об эффективности применения при ХГН
ингибиторов превращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл). ИПФ уменьшают
процессы гиперфильтрации в интактных клубочках при ХГН, тем самым, предотвращая их
поражение.
При латентной форме ХГН показано
назначение ингибиторов ИПФ в течение длительного времени
и курсами проведение лечения курантилом. При нефротической форме в диете увеличивается
количество белка, назначаются глюкортикоиды, гепарин и антиагреганты, при выраженных отеках -
мочегонные (салуретики, антиальдостероновые препараты). При неэффективности
глюкокортикоидов целесообразно назначение цитостатиков. При гипертоническом варианте из
средств патогенетической терапии показаны цитостатики, ИПФ, антиагреганты, с
симптоматической целью могут использоваться все гипотензивные средства. При смешанной
форме применяются те же средства с добавлением мочегонных. Появление первых признаков
ХПН является показанием к ограничению белка в диете больных ХГН, в азотемическую стадию
применяются мало и - безбелковые диеты, программный гемодиализ и пересадка почки.
Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита
Рекомендуется проведение активной комплексной терапии - четырехкомпонентная схема лечения.
Она включает назначение иммунодепрессантов (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклофосфан);
антикоагулянтов (гепарин); антиагрегантов (курантил); глюкокортикоидов (преднизолон).
Применяется также пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг в/в в течение 3 дней, с
последующим переходом на пероральный прием преднизолона по 30-40 мг).
Положительный эффект наблюдается при проведении плазмафереза.
Лечение амилоидоза
При вторичном амилоидозе необходимо энергичное лечение основного заболевания, включая
хирургическое удаление нагноительных очагов.
Патогенетическое направление лечения
амилоидоза разрабатывается, но пока еще нет
убедительных данных о его большой эффективности. При периодической болезни и амилоидозе
используют колхицин. Есть сведения, что унитиол способствует стабилизации процесса, но
неэффективен в терминальной стадии. Из цитостатических препаратов использовался мелфалан,
есть сведения, что при его применении амилоид рассасывается.
При нефротическом синдроме рекомендуется применение малых доз глюкортикоидов, которые в
этих ситуациях оказывают скорее симптоматическое действие, уменьшая проницаемость
базальной мембраны клубочков и протеинурию.
Лечение
острого интерстициального нефрита
Необходимо отменить препарат, который подозревается как этиологический фактор нефрита,
назначить антигистаминные средства, в тяжелых случаях применяются глюкокортикоиды. При
неэффективности лечения ОПН применяется гемодиализ.
Лечение хронического интерстициального нефрита
Главное мероприятие - прекращение приема анальгетиков, осторожное назначение мочегонных
средств. В остальном лечение симптоматическое.
Вернуться назад
Принципы лечения инфекционных заболеваний мочевыводящих путей
Лечение хронического пиелонефрита
Важнейшее направление лечения хронического пиелонефрита, особенно в периоды обострения -
этиотропная терапия, которая осуществляется антибиотиками, сульфамидами, нитрофуранами,
производными оксихинолина и налидиксовой кислоты. Нет единства взглядов в отношении
длительности назначения антибактериальных средств, применяются схемы длительной терапии со
сменой препаратов и схемы с относительно коротким сроком терапии. Задача врача при
назначении терапии облегчается, если известен возбудитель, тогда можно воспользоваться
приведенной ниже ориентировочной схемой (И.А.Борисов).
Эффективность антибактериальных препаратов при хроническом
пиелонефрите
Возбудитель Препараты первой
линии
Препараты второй
линии
Кишечная палочка Ампициллин,
цефалоридин,
гентамицин
Бисептол, невиграмон,
фурадонин
Протей Те же препараты Карбеницилин,
левомицетин,
фурадонин, бисептол
Энтерококк Ампициллин,
тетрациклин
Эритромицин,
ристомицин,
фурадонин,
нитроксолин,
Синегнойная палочка Карбенициллин,
гентамицин
Полимиксин В
Стафилококк Ампициллин,
метициллин,
оксациллин
Цефалоридин,
эритромицин,
гентамицин,
нитроксолин,
фурадонин
Если возбудитель неизвестен, целесообразно начинать с антибиотиков широкого спектра. При
назначении антибиотиков больным с острой и хронической почечной недостаточностью
рекомендуется уменьшать дозы антибактериальных препаратов.
Из сульфаниламидов чаще всего применяются комбинированные препараты сульфаниламидов с
триметопримом, которые обладают бактерицидным действием и более активны, чем
сульфаниламиды. К ним относятся сульфаметоксазол+триметоприм - бисептол (бактрим, септрин,
ориприм) и сульфамонометоксин+триметоприм - сульфатон.
Препараты выпускаются в таблетках
по 0,48 и 0,25, обычно назначаются в два приема.
Они включаются в схемы длительного лечения пиелонефрита, но следует помнить об их высокой
токсичности, способности вызывать поражение интерстиция почек и применять сульфамиды
короткими курсами.
Хинолоны второго поколения - фторхинолоны - считаются очень перспективными
антибактериальными средствами, в том числе для лечения заболеваний мочевыделительной
системы. Спектр действия их весьма широк - грамположительная и грамотрицательная флора,
чувствительны также синегнойная палочка, кампилобактер, легионеллы.
Препараты и
дозировки.
Ципрофлоксацин (ципробай, ципринол, квинтер, ципролет), назначается внутрь по 0,5 - 0,75 2 раза
в день; в/в капельно по 0,2 -0,4 2 раза.
Офлоксацин (таривид) назначается внутрь или в/в капельно по 0,4 2 раза в день.
Перфлоксацин (абактал) - назначается внутрь или в/в капельно: первая доза 0,8, далее по 0,4 2
раза в день.
Норфлоксацин (нолицин) - назначается внутрь по 0,4 2 раза.
Побочные действия - аллергические реакции, диспептические расстройства, кишечный
дисбактериоз. Развиваются редко.
Нитрофураны обладают широким спектром
активности - грамположительные кокки,
грамотрицательные палочки, действуют на штаммы, устойчивые к антибиотикам. Препараты этой
группы широко используются для лечения больных воспалительными заболеваниями
мочевыделительной системы.
Препараты и дозировки.
Нитрофурантоин (фурадонин). Назначается по 0,1 3-4 раза в день во время или после еды.
Применяется в основном при инфекциях мочевыводящих путей.
Фурагин - назначается внутрь по 0,1 3 раза после еды. Применяется при инфекциях
мочевыводящих путей и билиарного тракта.
Основное направление патогенетической терапии хронического пиелонефрита – восстановление и
обеспечение адекватной уродинамики. При необходимости применяются методы хирургической
коррекции – при камнях, стриктурах, патологии предстательной железы.
Большле значение в этом плане придается фитотерапии – лечению лекарственными растениями.
Фитотерапия - механизм действия лекарственных растений ( по Б.И.Шулутко)
Наименование
растений
Противо-
воспалительное
действие
Мочегонное
действие
Кровоостана-
вливающее
действие
Вяжущее
действие
Зверобой +++ + + +
Толокнянка + +++ - +++
Крапива + - + +
Шиповник + - + +
Брусника + + - -
Тысячелистник - - +++ -
Горец птичий + + +++ +++
Полевой хвощ + +++ + -
Можжевельник + +++ - -
Девясил + + + -
Листья
березы-
- + - -
Бузина черная + + - -
Основные лекарственные растения и сборы
Плоды можжевельника - применяются как мочегонное средство в основном при заболеваниях
мочевыводящих путей. Из 10г можжевеловых ягод готовится отвар - 200 мл и применяется
по 1 ст.
ложке 3-4 раза в день.
Листья толокнянки (медвежьи ушки) - традиционное средство фитотерапии пиелонефритов,
циститов, простатитов. Применяются внутрь в виде настоя или отвара. Листья толокнянки входят
в состав мочегонных сборов.
Сбор мочегонный 1: листьев толокнянки 3 части, цветков василька и корня солодки по 1 части; 1
столовую ложку залить крутым кипятком, настоять 20 минут, остудить, процедить, принимать по 1
столовой ложке 3-4 раза в день.
Сбор мочегонный 2: листьев толокнянки и плодов можжевельника по 2 части,
корней солодки 1
часть.
Листья брусники - применяют в виде отваров и настоев - 20 на 200 мл - по 1 столовой ложке 3-4
раза в день.
Почки березовые - применяют в виде настоев - 10 на 200 - по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.
Фитолизин - патентованное средство в виде пасты, которое содержит экстракты растений: корня
петрушки, корневища пырея, травы полевого хвоща, листьев березы, травы горца птичьего, а
также масла - мятное, шалфейное, сосновое, апельсиновое. Принимают по 1 чайной ложке в 0,5
стакана подслащенной воды 3 раза в день после еды.
Применение природных и физических факторов у больных хроническим пиелонефритом
направлено, в первую очередь, на нормализацию и усиление оттока мочи, а также на уменьшение
активности воспалительного процесса (см. общую схему).
Больных хроническим пиелонефритом
вне обострения болезни целесообразно
направлять на курорты с питьевыми
минеральными водами, обладающими
мочегонным эффектом. В странах СНГ
это Железноводск, Трускавец, Джермук,
в Европе - Эвиан, Спа, Баден-Баден,
Висбаден, Карловы Вары и другие. Не
рекомендуется назначать большие
дозы минеральных вод,
их надо
принимать 3 раза в день по 200-250 мл до еды. В домашних условиях рекомендуется применение
бутылочных минеральных вод этих же курортов в течение месяца по стакану воды ежедневно
утром и вечером.
Эффективно на курортах грязелечение. Грязи накладываются в виде небольшой площади
аппликаций на поясничную область. Температура грязи 38-42 градуса, продолжительность
процедуры 15 минут, обычно на курс лечения назначается 8-10 процедур через день.
Из физиопроцедур наиболее эффективным признается назначение лазеро - или магнитолазерной
терапии. Облучение
также проводится в области поясницы, на курс лечения 7-10 процедур.
Хороший эффект при пиелонефрите дают минеральные радоновые и иодобромные ванны.
Лечение цистита и уретрита.
Для лечения цистита и уретрита применяются практически те же группы антибактериальных
средств. Рекомендуются 3-хдневные курсв лечения. Если доказана инфекция хламидиями или
трихомонадами наиболее эффективно назначение тетрпциклинов. Кроме антибактериальной
терапии при упорном течении процесса рекомедуется местное лечение в виде инстиляции
бактеридных средств – фурациллина, протаргола.
Лечение простатита
Острый
простатит рекомендуется лечить в течение не менее 30 дней, главным образом.
Бисептолом или хинолоновыми производными второго поколения. В последующие 30 дней
лечение продолжается, но дозировки меньше. Те же препараты рекомендуются для лечения
обострения хронического простатита.
Лечение хронического простатита комплексное, важное значение среди методов лечения имеют
природные и физические факторы.
Проводится специальный массаж предстательной железы через прямую кишку, обычно через день
по 10-15 минут. Хороший эффект дает грязелечение, при этом грязь применяется в
виде грязевых
тампонов также через прямую кишку. Из физиотерапевтических методов наиболее эффективным
является лазерная и магнитолазерная терапия. Воздействие лазером производится с помощью
специальной насадки через прямую кишку непосредственно на простату, а также облучение со
стороны промежности.
Вернуться назад