Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Дополнительные методы исследования
Анализы крови общий, острофазовые реакции (С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые
кислоты) необходимы для подтверждения воспалительного компонента патологического процесса
в миокарде.
Ферментные тесты (активность АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ) будут свидетельствовать о некрозе
кардиомицитов, который наблюдается при тяжелых формах миокардитов.
Серологические тесты - определение титра противовирусных, антибактериальных антител, тесты с
грибковыми и паразитарными диагностикумами позволяют установить этиологию миокардитов.
Иммунологические тесты - оценка клеточного и гуморального иммунитета, обнаружение
специфических антимиокардиальных
антител расшифровывают некоторые звенья патогенеза,
главным образом, миокардита.
Изменения ЭКГ неспецифичны, но могут помочь в дифференциальной диагностике ИБС. Данные
ЭхоКГ имеют решающее значение в диагностике кардиомиопатий, разграничении их основных
форм, исключении пороков сердца; а также в оценке сократительной способности миокарда.
Рентгенологические методы менее информативны.
Из радиоизотопных методов определенное значение в диагностике миокардита имеют
сцинтиграфия с радиоактивным галлием67. Галлий накапливается в воспалительных
инфильтратах и появляются "горячие очаги" на сцинтиграмах
сердца.
Биопсия миокарда применяется в неясных случаях для дифференциального диагноза тяжелых
форм миокардита и кардиомиопатии.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний миокарда (миокардиты)
Решающим обстоятельством для констатации миокардита, как причины поражения миокарда
являются сочетание признаков синдрома поражения миокарда с симптомами воспаления и
указаниями в анамнезе на возможную причину миокардита.
Дифференцирующие признаки миокардита
Указания в анамнезе на появление жалоб на фоне или вскоре после перенесенных
заболеваний, после введения лечебной сыворотки, приема некоторых лекарств. Ряд
инфекционных заболеваний могут быть причиной развития миокардита. Вирусные -
энтеровирусы, КоксакиВ, аденовирусы, грипп, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра,
ВИЧ, корь, скардатина, ветряная оспа. Бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные
инфекции - дифтерия, туберкулез, бруцеллез, меллоидоз, микоплазменная пневмония,
пситтакоз, брюшной тиф, лихорадка Ку, болезнь Лайма. Грибковые, протозойные и
гельминтные заболевания - кандидоз, аспергилез, криптококкоз, гистоплазмоз
, актиномикоз,
бластомикоз, кокцидомикоз, болезнь Шагаса, токсоплазмоз, трипаносомоз, малярия,
балантидиаз, трихинелез, эхинококкоз, шистоматоз. Лекарства – вакцины, доксорубицин,
антрациклин, циклофосфамид, пенициллин, сульфамиды, фенитоин, карбамазепин,
наркотики.
Боли в области сердца, длительные, ноющие или колющие, различные по интенсивности, с
трудом купируются анальгетиками.
Одышка, усиливающаяся при нагрузке; отеки на ногах.
Боли в правом подреберье.
Повышение температуры, слабость, потливость, сердцебиение.
Анализ крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;
Острофазовые реакции - повышение содержание фибриногена, С-реактивного белка,
Ферменты - повышается активность суммарной ЛДГ, ее кардиальных изоферментов
(ЛДГ1>ЛДГ2), КФК, особенно фракции МВ-КФК, реже АСТ и АЛТ. Большое значение
придается повышению тропонина.
Иммунологические показатели - снижается содержание Т-лимфоцитов, увеличивается
содержание иммуноглобулинов А и G, циркулирующих иммунных комплексов.
Сцинтиграфия миокарда с галлием-67 – появление зон повышенного накопления изотопа.
Чувствительна для выявления очагов воспаления сцинтиграфия с антимиозином.
Эхокардиография. Выполнятся для исключения других заболеванийсердца, для оценки его
сократительной функции, которая нередко снижается, особенно при тяжелых формах
миокардита.
Электрокардиография. Прямых признаков воспалительного процесса не выявляет.
Распознаются различные виды аритмий, особенно нарушений проводимости, выявляются
диффузные мышечные изменения.
Биопсия миокарда – прямой метод диагностики миокардита при положительных результатах,
применяемый чаще всего в тяжелых для диагностики случаях. Марбургские критерии (1996)
оценки гистологических результатов определяют миокардит в случае обнаружения как
минимум 14 лейкоцитов/мм2 в биоптате, предпочтительно T- клетки(CD45RO) и 4
макрофагов.
Дифференциальный диагноз некоторых миокардитов по этиологии
Миокардит, вызванный вирусами Коксаки и ECHO – дифференцирующие признаки
Сочетание поражения миокарда и перикарда; а также с такими проявлениями вирусной
инфекции, как энцефалит, асептический менингит, признаками ОРЗ, желудочно-кишечными
расстройствами, иногда артралгиями, орхитом, панкреатитом.
Вирусная этиология миокардита доказывается выделением вирусов Коксаки и ЕСНО из
смывов глотки, прямой кишки, из фекалий, плевральной жидкости. Диагноз может быть
подтвержден четырехкратным или более повышением титра нейтрализующих антител при
сравнении парных сывороток.
Миокардит гриппозный - дифференцирующие признаки
Возникает обычно в период эпидемических вспышек заболевания.
Появление субфебрильной температуры, одышки, болей в области сердца обычно в конце
первой - начале второй недели.
"Неспецифические" диффузные изменения на ЭКГ.
Диагноз подтверждается путем выделения вируса из глотки и носа, а также с помощью
серологических методов.
Миокардит дифтерийный – дифференцирующие признаки
Симптомы миокардита могут возникнуть уже на первой неделе заболевания.
Различного вида нарушения ритма и проводимости - экстрасистолия, синусовая аритмия,
фибрилляция предсердий, синоаурикулярные, атрио-вентрикулярные блокады.
Признаки правожелудочковой недостаточности - боли в правом подреберье, гепатомегалия,
отеки.
Миокардит при болезни Шагаса (трипаносомоз) –дифференцирующие признаки
Болезнь распространена в странах Южной Америки или иммигрантов из этих стран.
Признаки поражения сердца возникают через длительное время после болезни Шагаса.
Основные признаки – боли в сердце, аритмии и признаки бивентрикулярной сердечной
недостаточности.
Диагноз подтверждается обнаружением трипаносом у больного в крови и результатами
серологических тестов.
Миокардит сывороточный – дифференцирующие признаки
Миокардит является одним из проявлений сывороточной болезни - аллергической реакции на
введение любой из лечебных сывороток (противодифтерийной, против бешенства).
Симптомы болезни возникают через 7-12 дней после введения сыворотки.
Вначале появляется краснота, зуд, жжение в месте инъекции, затем повышается
температура, увеличиваются лимфатические узлы, появляются боли в суставах, высыпания
на коже.
В крови определяется лейкоцитоз, эозинофилия, в моче незначительная протеинурия.
На этом фоне у части больных выявляется тахикардия, диффузные мышечные изменения на
ЭКГ, экстрасистолия, преходящие атрио-вентрикулярные блокады или блокады ножек пучка
Гиса. недостаточность.
Очень редко развивается сердечная.
Миокардит лекарственный – дифференцирующие признаки
Миокардит может быть одним из весьма серьезных проявлений лекарственной болезни.
Наиболее частыми причинами развития лекарственной болезни является применение
антибиотиков, особенно пеницилина, сульфаниламидов, противовоспалительных
препаратов.
Возникновение признаков миокардита через 7-12 дней после начала лечения лекарственным
препаратом, сочетание с кожными высыпаниями, лимфоаденопатией, болями в суставах,
лихорадкой.
Лекарственный миокардит проявляется обычно признаками правожелудочковой или
бивентрикулярной недостаточности, тахикардией, реже аритмиями. На ЭКГ - диффузные
мышечные изменения.
Относительно быстрая положительная клиническая и ЭКГ-динамика после отмены
подозреваемого препарата.
Идиопатический миокардит (типа Абрамова-Фидлера) – дифференцирующие признаки
Клинически идиопатический миокардит проявляется всеми тремя группами признаков
синдрома воспалительных, дистрофических и дегенеративных изменений миокарда - болями
в области сердца, стойкими и серьезными нарушениями ритма и проводимости,
выраженными проявлениями бивентрикулярной сердечной недостаточности.
Особенностью болевого синдрома является появление болей типа стенокардитических из-за
развития коронариита.
Весьма часто при идиопатических миокардитах развивается тромбоэмболический синдром.
Клинические и лабораторные признаки воспаления при идиопатическом, миокардите
особенно при подостром и хроническом течении выражены слабо.
Сцинтиграфия с радиоактивным галлием- 67, который накапливается в участках воспаления
миокарда.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз идиопатических форм кардиомиопатий
Предположение о наличии у больного кардиомиопатии должно возникнуть у врача при наличии
развернутой клиники синдрома воспалительных, дистрофических и дегенеративных изменений в
миокарде, если при этом :
а) не удается выявить какой-либо этиологический фактор болезни;
б) нет признаков воспалительного процесса в организме;
в) наблюдается выраженная торпидность признаков сердечной недостаточности и проводимым
лечебным мероприятием;
г) сердечная недостаточность по типу застоя в верхней полой вене и воротной вене;
д) наличие кардиомегалии
;
е) тромбоэмболические осложнения.
Кардиомиопатия дилятационная – дифференцирующие признаки.
Анамнез. Заболевание начинается медленно, исподволь. Нет указаний на ИБС, ревматизм,
миокардит, легочное сердце.
Развернутая клиническая картина синдрома поражения мышцы сердца.
Рентгенография грудной клетки - кардиомегалия, увеличение размеров сердца.
ЭхоКГ - изменения неспецифичны, но более или менее характерны - выраженная дилятация
полостей сердца без гипертрофии, диффузная гипокинезия, снижение ФВ, смещение створки
митрального клапана к задней стенке левого желудочка; интактные клапаны сердца, наличие
внутрисердечных тромбов.
Сцинтиграфия сердца с
67
Ga позволяет отличить ДКМП от миокардита.
Коронарография - позволяет отличить ДКМП от ИБС, коронарные артерии при ДКМП не
изменены.
·
Биопсия сердца - неспецифические дегенеративные изменения - очаги некроза, миоцитолиз.
Кардиомиопатия гипертрофическая – дифференцирующие признаки.
·
В анамнезе отсутствуют указания на ИБС, ревматизм, миокардит, легочное сердце.
Боли в области сердца, длительные, тупые, ноющие, в части случаев стенокардитические.
Головокружения и обмороки возникают из-за низкого систолического выброса и при
пароксизмальных нарушениях ритма. Они могут быть всех видов, нередко приводят к
внезапной смерти больного.
Слева от грудины (в зоне Боткина - Эрба) выслушивается грубый систолический шум.
ЭхоКГ - выявляет характерные признаки ГКМП : непропорционально выраженную
ассиметрическую гипертрофию межжелудочковой перегородки, региональную гипокинезию
межжелудочковой перегородки, систолическое движение створки митрального клапана
вперёд, медленное диастолическое раскрытие митрального клапана.
Рестриктивная кардиомиопатия – дифференцирующие признаки
Одышка, кашель, увеличение живота, отёки верхней половины туловища.
Набухание шейных вен, одутловатость лица с цианозом, увеличение объёма живота из-за
асцита.
Нет отёков на ногах.
В анализе крови нередко эозинофилия.
Рентгенография грудной клетки. – нет признаков констриктивного перикардита.
ЭхоКГ - определяется утолщение эндокарда и уменьшение размеров полости желудочков,
диастолическое открытие клапана лёгочной артерии, парадоксальные движения МЖП, при
преимущественном поражении левого желудочка стойкое пролабирование митрального
клапана.
Биопсия сердца - чаще всего трансвенозная или эндокардиальная. Выявляется
интерстициальная инфильтрация и фиброз эндокарда. Биопсия позволяет, наряду с другими
методами, надёжно выявлять такие причины РКМП как амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз
и дифференцировать РКМП и констриктивный перикардит.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз кардиомиопатий известной этиологии (миокардиодистрофий)
Вторичные кардиомиопатии как осложнение какого-либо заболевания выделяются при
наличии:
клиники поражения миокарда, изменений ЭКГ, ЭхоКГ;
необходимости специальной коррекции этих нарушений.
Основными признаками, позволяющими отличить вторичную кардиомиопатию от
миокардита и идиопатической кардиомиопатии являются:
Относительно более легкая клиника изолированного поражения миокарда.
Отсутствие признаков воспалительного процесса.
Совершенно определенный этиологический фактор миокардиодистрофии - "первой болезни" .
Исчезновение или значительное уменьшение признаков миокардиодистрофии вследствие
этиотропной и патогенетической терапии.
Кардиомиопатия алкогольная – патогенез и дифференцирующие признаки.
Длительное систематическое употребление алкоголя.
"Маркеры алкогольной болезни" - гиперемия лица, инъекция сосудов склер, гипергидроз кожи,
крупный тремор рук.
Развернутая клиника синдрома поражения миокарда – боли в области сердца, признаки ХСН,
аритмии.
Сочетание признаков поражения сердца с симптомами поражения печени (увеличение
активности трансаминаз, повышение билирубина), почек (протеинурия, гематурия),
центральной нервной системы (эпизоды алкогольного делирия).
ЭКГ – наджелудочковые тахиаритмии, пароксизмы мерцания предсердий, нарушения
проводимости
ЭхоКГ – расширение всех четырех камер сердца, диффузное снижение сократительной
функции миокарда, признаки легочной гипертензии, внутрисердечные тромбы,
Улучшение состояния после отказа от алкоголя.
Кардиомиопатия физического перенапряжения (атлетический синдром, синдром
спортивного сердца) – дифференцирующие признаки.
Указания в анамнезе на физические перегрузки при занятиях спортом.
Брадикардия.
ЭКГ – гипертрофия обоих желудочков. Выделяют з стадии ЭКГ-изменений. При I стадии
отмечается уплощение Т или его сглаженность в aVL, aVF, V4-V6 отведениях; нередко
регистрируется зубец U как проявление гипокалиемии. Для II стадии характерны двуфазные Т
в стандартных и грудных отведениях, смещение ST вниз от изолинии в V4-V6 и повышение
ST в отведениях V1-V3. В III стадии наблюдается полная инверсия Т в большинстве
отведений, снижение интервала ST. Проведение фармакологических проб с калием и
b-блокаторами, при которых, как правило,
все изменения ЭКГ исчезают на короткое время,
позволяют исключить коронарогенный генез ЭКГ-нарушений.
Эхо-КГ – гипертрофия обоих желудочков.
Кардиомиопатия при патологическом климаксе – патогенез и дифференцирующие признаки
Менопауза и клинические проявления патологического климакса.
Доминирование в клинике кардиомиопатии болевого синдрома, боли в области сердца
длительные, не связаны с физическим усилием, не купируются нитроглицерином.
ЭКГ - нередко отмечается наличие отрицательного зубца Т и снижение ниже изолинии
интервала ST, что делает необходимым проведение дифференциальной диагностики с
атипичной стенокардией. Помогают фармакологические пробы с нитроглицерином и калием.
У больных климактерической миокардиодистрофией после приема калия ЭКГ на время
нормализуется; после приема нитроглицерина остается без изменений.
Положительный эффект лечения климактерических расстройств.
Кардиомиопатия кокаиновая – дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе на употребление кокаина иди других наркотиков.
«Маркеры» наркомании – изменения носовой перегородки, следы внутривенных инъекций.
Признаки адренэргической активации – тахикардия, аритмии, гипертензия.
Определение кокаина в моче.
Кардиомиопатия травматическая – дифференцирующие признаки
Указание в анамнезе на ушибы, травмы в области сердца, грудной клетки.
Чаще всего больные жалуются на ноющие, щемящие или даже сжимающие боли в области
сердца различной интенсивности и продолжительности; сердцебиения. При аускультации
сердца глухие тоны, иногда функциональный систолический шум на верхушке. Характерны
тахикардия, гипотония.
ЭКГ - регистрируются преходящие нарушения ритма - чаще всего экстрасистолы,
замедление атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Кроме того, почти у
половины больных регистрируются изменения, указывающие на нарушение процесса
реполяризации в миокарде - снижение или повышение ST относительно изолинии,
отрицательный Т, часто эти изменения очаговые, напоминающие таковые при инфаркте
миокарда. Обычно такого рода изменения исчезают в течении 10-20 дней.
ЭхоКГ – могут быть очаговые нарушения сократительной функции миокарда
Кардиомиопатия при анемии – патогенез и дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе и лабораторные признаки наличия анемии любого генеза.
Боли в области сердца, одышка, тахикардия, громкие тоны сердца, систолический шум над
сердцем и сосудами.
ЭКГ - уплощенный отрицательный зубец Т, некоторое уширение QRS, местная
внутрижелудочковая блокада, умеренное горизонтальное снижение интервала ST в грудных
отведениях, предсердная и желудочковая экстрасистолы, иногда а-в блокада I степени.
Кардиомиопатия при тиреотоксикозе – патогенез и дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе на наличие тиретоксикоза, увеличение содержания гормонов
щитовидной железы- Т3 и Т4
Пароксизмы наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии
Боли в области сердца. иногда типа стенокардии
Сердечная недостаточность по правожелудочковому типу – отеки, гепатомегалия.
ЭКГ - синусовая тахикардия, мерцательная аритмия (пароксизмальная и постоянная).
Кардиомиопатия при гипотиреозе – патогенез и дифференцирующие признаки