Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Дифференциальный диагноз шумов с эпицентром на аорте
При выслушивании сердечных шумов с эпицентром на аорте – во 2 межреберье справа от грудины
– возникает предположение о двух пороках сердца – недостаточности клапанов аорты и стенозе
устья аорты.
Недостаточность аортальных клапанов – аортальная недостаточность
При аортальной недостаточности створки аортального клапана во время
диастолы не закрывают устья аорты. Часть крови возвращается обратно в
левый желудочек. Увеличивается его диастолический объем, развивается
гиперфункция, гипертрофия. Из-за значительного градиента
давления в
аорте и левом желудочке систолическое АД может повышаться,
диастолическое закономерно снижается. Это приводит к значительному
перепаду давления во всей артериальной системе, что объясняет многие
симптомы порока в период компенсации.
Дифференцирующие признаки аортальной недостаточности
Диастолический шум
Эпицентр шума на аорте
Шум проводится в зону Боткина-Эрба и на верхушку
II тон на аорте ослаблен
Пульс частый, скорый и высокий.
АД - увеличено пульсовое давление.
Пляска каротид.
Симптом Мюссе.
Капиллярный пульс Квинке.
Двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на бедреной артерии.
ЭКГ – гипертрофия левого желудочка.
ЭхоКГ. При двумерном ЭхоКГ в проекции короткой оси сердца на уровне аортального клапана
отмечается диастолическое несмыкание створок клапана. С помощью
доплерэхокардиографии регистрируется аномальная регургитация крови из аорты в левый
желудочек.
Дифференциальный диагноз аортальной недостаточности по этиологии
Ревматизм – диффференцирующие признаки
·
Основные критерии Джонса: "ревматический анамнез", кардит, полиартрит, хорея,
ревматические узелки, кольцевидная эритема, быстрый положительный эффект от
проводимой терапии НПВС;
·
Дополнительные критерии Джонса: лихорадка, артралгии, лейкоцитоз,предшествующая
стрептокковая инфекция, изменения
серологических и биохимических показателей крови.
·
Сочетание с другими пороками, особенно митральным стенозом.
Бактериальный эндокардит – дифференцирующие признаки
·
Длительная лихорадка.
·
Увеличение печени и селезёнки.
·
Анемия.
·
Тромбоэмболии в различные органы.
·
Геморрагии на коже.
·
Изменения в моче – протеинурия, гематурия.
·
Сочетание митральной и аортальной недостаточности.
·
Выделение возбудителя из крови.
· Эхокардиография - обнаружение вегетаций на клапанах.
Сифилис – дифференцирующие признаки
·
Изолированное поражение аортального клапана.
·
Не ослабленный, а, наоборот, усиленный 2-й тон на аорте.
·
Клинические и рентгенологические признаки расширения или аневризмы аорты.
·
Решающее значение имеют данные анамнеза и положительных серологических проб.
Атеросклероз – дифференцирующие признаки
·
Клинические, эхокардиографические и рентгенологические признаки атеросклероза аорты и
периферических сосудов.
·
Нарушения липидного обмена – увеличение общего холестерина, триглицеридов,
повышение
холестерина липопротеидов низкой плотности и снижение холестерина
липопротеидов высокой плотности.
Стеноз устья аорты – аортальный стеноз
Сращение створок аортального клапана приводит к сужению устья аорты.
Это затрудняет переход крови из левого желудочка в аорту во время
систолы. Развивается гиперфункция, гипертрофия левого желудочка.
Дифференцирующие признаки аортального стеноза
Шум систолический.
Эпицентр шума на аорте
Шум проводится на сонные артерии, зону Боткина-Эрба и верхушку сердца.
Пульсовое давление уменьшено.
Пульс редкий, медленный, низкий.
ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка.
ЭхоКГ - с помощью одномерной ЭхоКГ определяется уменьшение систолическго раскрытия
створок аортального клапана. Двумерная ЭхоКГ в половине случаев позволяет рассчитать
площадь устья аорты. Количественная оценка тяжести стеноза может быть дана с помощью
доплерэхокардиографии - изменяется форма струи крови, определяется градиент давления
между левым желудочком и аортой.
Дифференциальный диагноз аортального стеоза по этиологии
Ревматизм – см. выше
Атеросклероз – см. выше
Бактериальный эндокардит – см. выше
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз шумов с эпицентром на легочной артерии
Дифференциальный диагноз проводится в отношение пороков клапанов легочной артерии –
недостаточность клапанов легочной артерии, стеноз устья легочной артерии, а также некоторых
врожденных пороков – триады Фалло, открытого артериального протока.
Недостаточность клапанов легочной артерии
Вследствие неполного закрытия клапана легочной артерии во время
диастолы правого желудочка происходит обратный ток крови из легочной
артерии в правый желудочек. Увеличивается его диастолический объем,
развивается гиперфункция, гипертрофия
правого желудочка.
Дифференцирующие признаки недостаточности клапанов легочной артерии
Шум диастолический, чаще протодиастолический.
Эпицентр на легочной артерии.
Проводится вверх к средней трети левой ключицы.
Усиливается на вдохе.
II тон на легочной артерии ослаблен.
ЭКГ - гипертрофия правого желудочка.
ЭхоКГ - при доплерэхокардиографии выявляется аномальный диастолический кровоток из
легочной артерии в правый желудочек.
Дифференциальный диагноз недостаточности клапанов легочной артерии по этиологии.
Недостаточность клапанов легочной артерии чаще всего бывает относительной. Вследствие
высокого давления в системе лёгочной артерии расширяется её ствол и клапаны лёгочной артерии
полностью не закрывают отверстия- возникает функциональный диастолический шум. При
митральном стенозе он описывается как шум Грехема-Стилла; может выслушиваться также при
первичной лёгочной гипертензии (болезни Айерса
), иногда при заболеваниях лёгких,
сопровождающихся гипертензией малого круга кровообращения. Органическая недостаточность
клапанов лёгочной артерии развивается, хотя и очень редко, при ревматическом эндокардите,
атеросклерозе.
Стеноз устья легочной артерии
Сужение устья лёгочной артерии препятствует переходу крови из
правого желудочка в лёгочную артерию. Вследствие повышения
давления в правом желудочке развивается его гиперфункция и
гипертрофия.
Дифференцирующие признаки стеноза устья легочной артерии
Шум систолический.
Эпицентр на легочной артерии.
Проводится к подключичной ямке, часто в левую половину шеи.
На вдохе шум усиливается.
Ослабевает 2-й тон на лёгочной артерии.
ЭКГ - гипертрофия правого желудочка.
ЭхоКГ - Двумерная эхокардиография выявляет изменения клапанов лёгочной артерии, их
фиброз, кальциноз, постстенотическое расширение лёгочного ствола. Доплеэхокардиография
регистрирует увеличение скорости кровотока через суженное отверстие лёгочного ствола.
Дифференциальный диагноз стеноза устья аорты по этиологии
Стеноз лёгочной артерии часто является
врожденной аномалией. У больного удаётся выяснить,
что заболевание началось в детстве, было отставание в развитии, постоянная одышка; именно у
этих больных определяется "сердечный горб". Если стеноз лёгочной артерии сочетается с другими
пороками, особенно митрального клапана, наиболее вероятна
ревматическая этиология
заболевания. Очень редко данный порок является следствием
бактериального эндокардита.
Редкая причина стеноза лёгочной артерии-
карциноид тонкой кишки - аргентофиннома, когда
выделяемые опухолью серотин и брадикинин воздействуют на ткани клапана лёгочного ствола,
что приводит к развитию фиброза створок и стенозированию лёгочной артерии. Об этом
заболевании надо подумать, если симптомы порока сочетаются с такими признаками как
периодическое покраснение кожи лица и верхней части туловища, схваткообразные боли справа в
низу живота, метеоризм, урчание, поносы, иногда признаки частичной или полной кишечной
непроходимости. При рентгенологическом исследовании кишки определяются множественные
дефекты наполнения.
Триада Фалло
Триада Фалло - врождённый порок сердца: стеноз лёгочной
артерии, дефект межпредсердной перегородки, гипертрофия
правого желудочка и обеих предсердий.
Дифференцирующие признаки триады Фалло
Шум систолический грубый.
Эпицентр на легочной артерии
2-й тон на лёгочной артерии ослаблен.
В детском возрасте возникают цианоз, одышка.
ЭКГ – гипертрофия првого желудочка и обеих предсердий.
ЭхоКГ - выявляются признаки стеноза лёгочной артерии. Дефект межпредсердной
перегородки, который может быть также изолированным пороком, с большой достоверностью
верифицируется с помощью двумерной эхокардиографии, можно определить величину
дефекта.
Открытый артериальный проток
Открытый артериальный проток - врожденный порок сердца. После
рождения ребенка не зарастает проток, соединяющий аорту и
лёгочную артерию. Кровь из аорты попадает в лёгочный ствол и
увеличивается кровоток по малому кругу кровообращения.
Дифференцирующие признаки открытого артериального протока.
Выслушивается грубый шум, занимающий обе фазы деятельности сердца -
систоло-диастолический.
Эпицентр на легочной артерии.
Шум усиливается на высоте вдоха, ослабевает при натуживании (проба Вальсальвы).
Акцент 2-го тона на лёгочной артерии.
ЭКГ- гипертрофия обеих желудочков.
ЭхоКГ – устанавливается незаращение артериального протока.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз шумов с эпицентром на трикуспидальном клапане
При эпицентре шума в проекции трикуспидального клапана ( у рукоятки грудины) речь идет о двух
пороках сердца – недостаточности трикуспидального клапана и стенозе правого
атриовентрикулярного отверстия.
Недостаточность трикуспидального клапана
Вследствие рубцового укорочения створок трикуспидального клапана и
(или) расширения фиброзного кольца не полностью закрывается правое
атриовентрикулярное отверстие, что ведет во время систолы к обратному
току крови. Это приводит к увеличению диастолического объема в
правом
предсердии и правом желудочке, их гиперфункции, гипертрофии.
Дифференцирующие признаки недостаточности трикуспидального клапана
Систолический убывающий шум
Эпицентр у рукоятки грудины
Проводится вправо от грудины
ЭКГ – гипертрофия правого предсердия и правого желудочка
ЭхоКГ - Двумерная эхокардиография при выраженном пороке выявляет несмыкание створок
клапана. Более информативна доплерэхокардиография, когда регистрируется аномальный
кровоток из правого желудочка в правое предсердие и оценивается степень недостаточности.
Дифференциальный диагноз недостаточности трикуспидального клапана по этиологии
Важнейшей задачей является отграничение относительной недостаточности от органической.
Первая встречается чаще и может осложнять в принципе все патологические состояния,
сопровождающиеся выраженной гипертензией малого круга кровообращения (митральный стеноз,
некоторые врождённые пороки, первичную лёгочную гипертензию, некоторые
формы ХНЗЛ). Для
относительной недостаточности характерно уменьшение аускультативных признаков порока и
явлений венозного застоя в большом круге кровообращения при эффективной терапии основного
заболевания, в то время как при органической недостаточности систолический шум по мере
компенсации кровообращения может даже усиливаться. Среди причин органической
недостаточности трикуспидального клапана первое место занимает
ревматизм, при этом данный
порок обычно присоединяется к митральному стенозу, что приводит к быстрому нарастанию
недостаточности кровообращения. Редкой причиной порока является
карциноид тонкой кишки.
Стеноз правого ариовентрикулярного отверстия – трикуспидальный стеноз
В результате сращения створок трикуспидального клапана происходит
сужение правого атриовентрикулярного отверстия, что создает препятствие
току крови из правого предсердия в правый желудочек. Это ведет к
повышению давления в правом предсердии, его гиперфункции и
гипертрофии.
Дифференцирующие признаки трикуспидального стеноза
Шум диастолический
Эпицентр у рукоятки грудины
Шум не проводится
I тон усилен, нередко тон открытия трикуспидального клапана
ЭКГ - признаки гипертрофии правого предсердия.
ЭхоКГ - при одномерной ЭхоКГ определяется уменьшение наклона раннего диастолического
прикрытия передней створки трикуспидального клапана; двумерным исследованием
выявляется утолщение створок и их неполное раскрытие; при доплеровском исследовании -
увеличение начальной скорости кровотока из правого предсердия в правый желудочек.
Дифференциальный диагноз трикуспидального стеноза по этиологии
Трикуспидальный стеноз в сочетании с другими пороками чаще всего
ревматической этиологии,
очень редко его причиной является
бактериальный эндокардит. При изолированном стенозе
следует заподозрить три состояния, которые протекают с типичной клиникой данного порока.
Миксома правого предсердия или метастическая опухоль правого предсердия - редкие причины
стенозирования правого антриовентрикулярного отверстия, опухоль во время диастолы как бы
прикрывает его. Диагноз может быть поставлен с помощью двумерной эхокардиографии. Если у
больного инфарктом миокарда над мечевидным отростком появляется диастолический шум, надо
заподозрить тромб правого предсердия, в этом случае диагноз также может быть подтверждён
эхокардиографически. Относительный трикуспидальный стеноз может возникнуть при большом
расширении полости правого желудочка в случаях
хронического лёгочного сердца. Диагностика
этого состояния основывается на данных многолетнего "лёгочного" анамнеза, выявлении
клинических, рентгенологических и электрокардиографических признаков хронического лёгочного
сердца, исключения органического поражения трикуспидального клапана эхокардиографически.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз шумов с эпицентром в зоне Боткина-Эрба
При эпицентре шума в зоне Боткина-Эрба речь скорее всего идет о врожденном пороке – дефекте
межжелудочковой перегородки, а также о гипертрофической кардиомиопатии ( подклапанном
стенозе аорты).
Дефект межжелудочковой перегородки
Дефект межжелудочковой перегородки - врождённая аномалия, при
которой происходит сброс артериальной крови в правый желудочек,
переполнение малого круга кровообращения и развитие лёгочной
гипертензии.
Дифференцирующие признаки дефекта межжелудочковой перегородки
Громкий пансистолический шум.
Эпицентр в зоне Боткина-Эрба.
Акцент 2-го тона на лёгочной артерии.
ЭКГ – гипертрофия обоих желудочков.
ЭхоКГ - Двумерная эхокардиография в большинстве случаев позволяет визуализировать
дефект межжелудочковой перегородки и определить его размеры. Пульсирующий
аномальный кровоток с большой достоверностью определяется с помощью
доплерэхокардиографии.
Гипертрофическая идиопатическая кардиомиопатия (подклапанный стеноз аорты)
Заболевание неизвестной этиологии, при котором происходит сужение
просвета аорты под клапаном валиком фиброзно измененной мышечной
ткани.
Дифференцирующие признаки гипертргфической кардиомиопатии
Шум систолический.
Эпицентр в зоне Боткина-Эрба.
ЭКГ – гипертрофия левого желудочка.
ЭхоКГ – двумерная эхокардиография выявляет асимметричную гипертрофию
межжелудочковой перегородки, интактный клапан аорты.
Вернуться назад
Принципы консервативного и хирургического лечения пороков сердца
Представлена общая принципиальная схема лечения пороков сердца. При выявленной этиологии
порока проводится этиотропное лечение заболеваний, приведших к анатомическому дефекту
клапанов сердца. Это позволяет максимально длительно сохранять состояние компенсации
пороков.
Радикальным методом лечения пороков сердца – врожденных и приобретенных - является их
хирургическая коррекция. В современных условиях возможности такой коррекции весьма
значительны. При
этом чем раньше будет проведено хирургическое вмешательство, тем большая
вероятность полного или почти полного выздоровления больного при врожденной патологии и
значительного улучшения качества жизни при приобретенных пороках сердца.
У больных с декомпенсированными пороками сердца и развитием недостаточности
кровообращения проводится лечение этого состояния. В современных условиях ведущими
группами препаратов являются ингибиторы превращающего фермента, сердечные гликозиды,
бета-блокаторы, мочегонные средства.
Вернуться назад