Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Основные задачи лечения:
Купирование болей
Восстановление функции пораженных мышц
Профилактика обострения
Этиотропное лечение. Проводится в том случае, если удается установить хотя бы
приблизительно причину миофасциальных болей. При аномалиях развития скелета показана
их коррекция с раннего детства, включая по необходимости хирургические вмешательства. Важно
обучение людей, которые работают в позах, способствующих перенапряжению мышц, правильно
организовать свой режим работы. Рекомендуется, например, лицам постоянно работающих за
компьютером, каждые 30-45 минут делать перерыв на 5-10 минут, изменить позу, встать, пройтись
по комнате, в идеале сделать несколько
упражнений для расслабления мускулатуры.
Нетренированным людям не следует сразу выполнять работы, связанные со значительным
мышечным напряжением. Адекватное лечение болезней суставов и внутренних органов позволяет
предотвращать развитие миофасциальных болей или обострений патологического процесса.
Патогенетическое лечение. Включает в себя медикаментозные и немедикаментозные методы
терапии.
Нестероидные противовоспалительные средства. Основной механизм их действия
заключается в подавлении синтеза простагландинов (циклооксигеназы-2 - ЦОГ-2) – основных
алгетиков, раздражающих ноцицепторы. Предполагается также, что НПВС воздействуют на
таламические центры
болевой чувствительности, снижая их чувствительность. Приводим таблицу
распространенных и относительно новых НПВС и их синонимы.
Препарат Синонимы Дозы в мг
Аспирин Аспро-500, ацилпирин,
картия, алька сельтцер
1000 мг 4 раза
Диклофенак Вольтарен, ортофен,
абитрен, бетарен
50-75 мг 2 раза
Ибупрофен Бруфен, ипрен, адекс,
ибуфен, нурофен
400 мг 4 раза
Индометацин Метиндол, индоцин,
индотард, индовис,
индомед
25 мг 3-4 раза
Кетопрофен Профенид, кетонал,
оруваил
75 мг 3 раза
Напроксен Напросин, апонацин,
нароцин, наксин
250-500 мг 2 раза
Пироксикам Пирокс, эразон,
фельден, эксипан
20 мг 1 раз
Дипирон Метапирин, анальгин,
опталгин, новалгин,
фаналгин
500 мг 3 раза
Ацетомифен
(парацетамол)
Акамол, дексамол 500 мг 3-4 раза
Кеторолак Топадол 10 мг 3-4 раза
Мелоксикам 15 мг в сутки однократно
Нимесулид 200 мг 2 раза
Целекоксиб 200 мг 2 раза
Самым неприятным и опасным побочным действием НПВС является их влияние на слизистую
желудка - образование эрозий и
язв, опасность развития гастродуоденальных кровотечений,
поскольку вместе с ЦОГ-2 ингибируется простагландин ЦОГ-1, являющийся цитопротектором
слизистой желудка. Эти побочные действия можно предупредить или смягчить, назначая больному
вместе с НПВС антисекреторные препараты - ранитидин, омепразол или препараты
простагландинов - мизопростол. Синтезированы препараты мелоксикам, нимесулид, целекоксиб –
селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Для ограничение болевой импульсации из очага повреждения НПВС при умеренно выраженных
болях применяются местно в виде кремов, мазей, спреев. Эффективны в этом плане кетопрофен,
диклофенак, ибупрофен и пироксикам.
Ацетаминофен (парацетамол) – эффективный препарат, механизм действия которого еще точно
не установлен. Предполагают, что он повышает порог восприятия боли в центральных структурах
нервной системы. Обычная дозировка 500-1000мг 3-4 раза в день, не более 4 г в сутки. В больших
дозах парацетамол вызывает повреждение почек и печени, особенно в сочетании с алкоголем.
Парацетамол входит в состав многочисленных комплексных лекарственных средств, применяемых
как обезболивающие и жаропонижающие.
Наркотические анальгетики
. Большинство лекарственных средств, входящих в эту группу,
обладают сильным болеутоляющим эффектом. Они воздействуют на противоболевую систему,
связываясь с опиоидными рецепторами тканей. Но их применение при хронических болевых
синдромах ограничено, поскольку длительный прием наркотиков вызывает болезненное
привыкание к ним. Исключение составляют такие лекарства как кодеин, оксикодон и трамадол.
Чаще всего они используются в комплексных препаратах в комбинации с НПВС и парацетамолом.
Мышечные релаксанты. Эти препараты снижают мышечный тонус, склонность к спазмам мышц,
повышают подвижность больного, облегчают проведение мануальной терапии, массажа, лечебной
физкультуры. Используются мидокалм, баклофен, тизанидин. Мидокалм назначается внутрь
начиная с дозы 0,05 г 2-3 раза в день курсами по 3-4 недели. Баклофен применяют внутрь,
начиная с дозы 5 мг 3 раза в день, затем при хорошей переносимости дозу можно
увеличивать
каждые три дня на 5 мг 3 раза до максимальной суточной в 60 мг, и далее постепенно отменяют
препарат. Тизанидин потенцирует противоболевой эффект НПВС. Назначается по 2-4 мг 3 раза в
день курсом на 2 недели.
Антидепрессанты. Эта группа лекарств применяется при депрессивных тенденциях в
психологическом статусе больных, страдающих миофасциальными болями. Антидепрессанты
повышают угнетенное, пониженное настроение. Чувства тоски, подавленности, безнадежности
сменяются спокойным ровным настроением, желанием работать, адекватно оцениваются
перспективы. Дозы препаратов должны быть
значительно меньше, чем при лечении эндогенной
депрессии. Назначаются обычно следующие препараты:
Амитриптилин (элатрол, триптал, амизол, амирол)
Нортриптилин (памерол)
Флюоксетин (афектин, флютин, прозак, продел, портал)
Сертралин (золофт)
Пароксетин (паксил)
Антидепрессанты с осторожностью следует использовать у больных с заболеваниями сердца,
нарушениями сердечного ритма, при увеличении предстательной железы, повышении
внутриглазного давления, атонии кишечника.
Ведущую роль в лечении и реабилитации больных играют немедикаментозные методы –
физиотерапия, мануальная терапия, массаж, лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия.
Физиотерапия. Физиотерапевтические процедуры направлены в основном на инактивацию
источника боли – мышцы и тригерные точки.
Самые простые физиотерапевтические приемы – это согревающие компрессы на пораженную
мышцу, аппликации с
димексидом.
Применяется ультразвук и ультрафонофорез в проекции пораженных мыщц. Приборы для
лечения ультразвуком создают механические колебания с высокой частотой, которое
человеческое ухо не воспринимает. При действии этих волн на ткани организма происходит их
разрежение и сжатие, начинают перемещаться электрически заряженные частицы. Это приводит к
повышению местной температуры на ограниченных участках тела, ультразвук проникает в ткани
примерно на 1,5 - 6 см. Усиливаются процессы местного кровообращения. Ультразвук уменьшает
спазмы мышц, уменьшает болевые ощущения.
Для того чтобы ультразвук проник в ткани,
необходимо чтобы между прибором и тканью находилась жидкая среда, ибо в воздухе
ультразвуковые волны быстро затухают. С этой целью используется вода, мази, кремы, гели. Если
в эти "прокладки" добавить лекарственное вещество, оно с помощью ультразвука проникает в
ткани. Этот принцип лежит в основе ультрафонофореза. С его помощью при миофасциальных
синдромах можно получить достаточно высокую концентрацию лекарственного вещества в
пораженных мышцах. Ультрафонофорез проводят обычно
с одним из НПВС, например, с
индометацином.
Рекомендуется применение интерференционных токов. Они представляют собой токи низкой
частоты, которые образуются в глубине тканей больного. Достигается это путем подведения к коже
электродов от двух независимых источников питания, которые генерируют синусоидальные токи
средней частоты. В зоне пересечения этих двух токов происходит интерференция двух потоков с
образованием тока низкой частоты. Интерференционные токи дают возможность воздействовать
на глубинные структуры и направление этого воздействия во многом зависит от частоты тока. Токи
частотой 100Гц снижают тонус мышц, расширяют сосуды. Интерференционные токи, применяемые
при миофасциальных болевых синдромах, оказывают обезболивающие действие, снимают спазм
мускулатуры.
Применяется также чрезкожная электростимуляция, когда пластинчатые электроды
накладываются на кожу в проекции пораженных мышц, на область наиболее сильных болевых
ощущений, и на них подается слабый импульсный ток.
Слабые токи как бы "блокируют"
поступление более мощных болевых раздражителей из очага поражения и дают достаточно
сильный и продолжительный, особенно при курсовом лечении, обезболивающий эффект.
Акупунктура. Хотя акупунктурные и тригерные точки располагаются близко друг к другу и в ряде
случаев совпадают, благоприятное действие акупунктуры при миофасциальных синдромах не
связывают с инактивацией тригерных точек. Под влиянием иглотерапии в организме выделяются
биологически активные вещества, в частности эндорфины, способствующие уменьшению болей
и
повышающие порог болевой чувствительности.
Мануальная терапия. Является одним из основных направлений лечения миофасциальных
болевых синдромов. Считается, что мануальная терапия эффективна не столько для исправления
уже развившихся, выраженных структурных изменений в позвоночнике, суставах, мышцах, сколько
снимает функциональную, по сути временную, блокаду этих органов, восстанавливает
нарушенный объем движений и тем самым способствует снятию боли и нормализации функций.
При миофасциальных синдромах, особенно на ранних стадиях, преобладает именно
функциональный момент, и чем раньше
начинается лечение, тем оно эффективнее. На границе
мануальной терапии и массажа имеется метод постизометрической релаксации, который многими
признается приоритетным в лечении миофасциальных болевых синдромов.
Постизометрическая релаксация. Здесь будет дана характеристика принципов проведения
методики, с деталями ее проведения при поражении различных групп мышц можно познакомится
на сайте
http://www.neuro.net.ru/bibliot/masag/index.html. Для расслабления мышцы (релаксации)
необходимо, чтобы она сократилась. Для этого следует приложить к ней сопротивление, очень
небольшое. Создает сопротивление врач или массажист с помощью ладони одной руки, вторая
рука придерживает тело пациента в стабильном положении. Пациент на вдохе также без
значительного усилия сокращает соответствующую мышцу против сопротивления. Поддерживать
сопротивление следует в течение 5-10 секунд, затем пациент делает выдох, а специалист,
проводящий сеанс мануальной терапии, мягко и легко проводит пассивное движение
в обратном
направлении. Повторять такого рода приемы прием следует от 2 до 7 раз в зависимости от
состояния пациента.
Массаж. Два механизма обеспечивают благоприятное влияние массажа при миофасциальных
синдромах - местный и общий. Приемами массажа как известно производится воздействие на кожу
и мышцы. В них активизируется ток крови и лимфы, улучшается обмен веществ. Массаж усиливает
тонус мышц и в то же время снижает их повышенную чувствительность, предупреждает спазм в
различных мышечных группах.
Общее влияние массажа осуществляется через нервную систему,
рефлекторно. Раздражение нервных окончаний в коже, мышцах, связках передается в спинной и
головной мозг и через центральную нервную систему на внутренние органы. Это приводит к
усилению кровообращения в них, нормализации нарушенных функций при различных болезнях.
Применяются все приемы массажа, но основной эффект дает разминание мышц. Разминание
следует делать медленно, безболезненно, увеличивая его интенсивность постепенно.
Лечебная физкультура (ЛФК). Она назначается при уменьшении
интенсивности болевого
синдрома и желательно проводить упражнения под руководством и контролем методиста ЛФК. В
комплексы лечебной физкультуры при миофасциальных синдромах обязательно включаются
упражнения на растягивание и расслабление.
Курортное лечение. Является одним из компонентов терапии больных хроническими болевыми
синдромами при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в том числе, по-видимому, и при
миофасциальных синдромах. Применяются лечебные грязи и минеральные ванны.
Механизм благоприятного действия грязей достаточно сложный. Грязи отличаются высокой
теплоемкостью. Это означает, что, будучи нагреты до определенной температуры, они в течение
длительного времени (до30-40 минут) ее сохраняют в отличие, например, от парафина, озокерита,
которые также применяются для теплолечения.
Такое свойство грязей обеспечивает глубокое
прогревание участков тела, на которые накладывается грязь. Расширяются кровеносные сосуды
кожи и прилегающих внутренних органов, происходит активизация кровоснабжения и процессов
обмена веществ, в мышцах происходят процессы релаксации. Химическое воздействие грязи
оказывают теми веществами, которые находятся в их составе. Исследования последних лет
показали, что эти вещества весьма активны и по своему составу близки некоторым гормональным
субстанциям, которые вырабатываются в организме человека. Так, в частности, в грязях
были
обнаружены биологически активные вещества, близкие к естественным обезболивающим
продуктам - эндорфинам.
Особенно благоприятно действуют при заболеваниях органов движения сероводородные,
сернистоводородные и радоновые ванны. В механизме их действия выделяют три фактора:
давление воды (гидростатический), температура (термический) и состав воды (химический).
Теплые ванны способствуют лучшему проникновению в кожу и внутренние органы растворенных в
минеральной воде химических веществ, кислорода, оказывающих лечебный эффект.
Минеральные вещества из ванн проникают в кожу человека и там
депонируются (накапливаются),
хотя количество этих веществ невелико. Но, как доказано в настоящее время, низкие дозы
минералов, газов и даже радиации оказывают модулирующее влияние на различные системы и
органы организма.
Литература.
Jennifer E Finley. Myofascial pain, - Text book of Physical Medicine and Rehabilitation *****
Janet G. Travell, David G. Simons Миофасциальные боли,- Том1,- глава 1, -
http://manualtherapy.agava.ru/books/mfpainru/chapt02.htm
Т.Г.Вознесенская. Миофасциальные болевые синдромы.
Журнал "Consilium Medicum" Том 4 N 8
http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/02_08/432.shtml
Вернуться назад
Лечение хронической почечной недостаточности
Применение тех или иных методов лечения при ХПН зависит от стадии почечной недостаточности.
При латентной почечной недостаточности основное внимание должно быть уделено лечению
заболевания – этиологического фактора ХПН. Энергичное лечение в ряде случаев дает очень
хороший эффект и функция почек улучшается. При гломерулопатиях хороший эффект оказывает
применение ингибиторов превращающего фермента – эналаприла, рамиприла. У больных
хроническим пиелонефритом необходимо проводить активную терапию антибиотиками, учитывая
воздействие тех или иных групп на функцию почек
. При сахарном диабете надо стремиться к
максимально полной компенсации углеводного обмена.
Непосредственное влияние на начинающуюся азотемию оказывает диетотерапия, необходимо
назначение диеты с ограничением количества белка в пределах 40-60 г/сутки.
В азотемическую стадию, при стойком увеличении содержания креатинина и мочевины ,но без
явных признаков уремии следует продолжать лечение основного заболевания, но с учетом
мочевого клиренса применяемых лекарственных средств. При наклонности к олигоурии
периодически показано назначение мочегонных средств, в основном салуретиков
. Диета больного
должна содержать 40-60 г белка в сутки, следует также ограничить продукты, богатые калием. Есть
данные об эффективности энтеросорбентов для уменьшения ахотемии.
В уремическую, конечную стадию ХПН должен решаться вопрос о назначении одного из видов
активной, заместительной терапии. Применяется программынй диализ с помощью аппарата
искусственной почки, перитонеальный диализ, трансплантация почки. К методам активной терапии
относят также применение малобелковой диеты с содержанием белка 18-20 г/сутки.
Из консервативных методов лечения
назначаются мероприятия, наравленные на коррекцию
тяжелых метаболических расстройств, свойственных уремии, и симптоматическая терапия.
Основные терапевтические подходы представлены на схеме.
Вернуться назад
Феномен Рейно, клиника, дифференциальный диагноз
Феномен Рейно представляет собой симптомокомплекс характерных клинических, хорошо
очерченных признаков, встречающихся при многих заболеваниях различной этиологии. Это
довольно распространенное болезненное состояние. По данным различных источников феномен
Рейно встречается в популяции от 3 до 25%.
Различают две основных разновидности феномена Рейно. Первичная форма, заболевание sui
generic, причины которой неизвестны. Она обозначается также как болезнь Рейно. Вторичные
формы феномена Рейно являются проявлением известного заболевания, например,
склеродермии. Эти состояния
получили название синдрома Рейно. Идиопатическая форма
составляет примерно 60% всех случаев феномена Рейно.
Клинические проявления (рис.1)
Больные жалуются на периодически возникающие изменения в пальцах рук или (реже) ног. В
основе пароксизма лежат спастические сокращения артериол и возникающая временная ишемия
пальцев. Под воздействием охлаждения (местного или общего), отрицательных эмоций в концевых
фалангах пальцев рук – всех или отдельных – появляются боли и парестезии. Вначале наступает
выраженная бледность кожи пальцев, которая через некоторое время сменяется выраженным
цианозом, а затем гиперемией и небольшой отечностью. Продолжительность пароксизма от
нескольких минут до часа
и более. Происходит полное обратное развитие признаков феномена.
Трехфазность изменений кожи может быть не всегда, в легких случаях отмечаются только боли и
побледнение пальцев. Помогает при приступах согревание рук.
После констатации клиники феномена Рейно необходимо проведение дифференциальной
диагностики (см. схему 1).
Обычно выдвигаются две первичных диагностических гипотезы (ПДГ) – болезнь Рейно и синдром
Рейно. Диагноз болезни Рейно в большинстве случаев ставится методом исключения, т.е. тогда,
когда с большой долей вероятности исключены заболевания, при которых встречается синдром
Рейно. Дифференциальная диагностика проводится на основании клинических проявлений тех или
иных заболеваний и ряда дополнительных методов исследования.
В первую очередь из дополнительных методов исследования выполняются те, которые
подтверждают наличие самого феномена Рейно. Чаще всего
применяются различные виды
капилляроскопии и термография. Наиболее информативные результаты этих методик получаются
при исследовании больных в момент приступа. Поскольку это не всегда удается, применяются
провокационные пробы, чаще всего холодовая, когда кисти рук после обзорной капилляроскопии
или термографии помещаются в холодную воду, затем вновь исследуются. У здоровых людей
после воздействия холода кожная температура или капиллярный кровоток восстанавливаются
быстро и симметрично, у больных феноменом Рейно это происходит медленно и отмечается
ассиметрия восстановления
кровотока и температуры кожи. При капилляроскопии выявляется
спазм артериол, запустевание их, нарушение кровотока, склеивание эритроцитов
(сладж-феномен). При термографии отмечается резкое снижение температуры в пораженных
фалангах, ассиметрия свечения (см. рис.2)
Дальнейший план обследования диктуется необходимостью обследования для
дифференциальной диагностики заболеваний – причин синдрома Рейно.
Часто синдром Рейно является проявлением диффузных заболеваний соединительной ткани –
системной склеродермии, системной красной волчанки, дерматомиозита, синдрома Шегрена.
Системная склеродермия – дифференцирующие признаки
Изменения кожи и суставов. Вначале на лице, кистях, предплечьях, груди, шее, голенях и
стопах появляются участки плотного отека кожи, далее развивается ее индурация и атрофия.
По цвету кожа напоминает воск или гиперпигментирована. Особенно характерны изменения
лица - оно становится амимичным, появляется сужение ротовой щели с кисетообразными
морщинами. Пальцы вследствие индурации и атрофии кожи напоминают “муляж”.
Развивается также остеолиз концевых фаланг, укорочение пальцев. Характерным считается
отложение кальция в мягких тканях.
Характерна дисфагия, боли при проглатывании пищи.
Поражения легких - пневмосклероз, локализующийся чаще всего в базальных сегментах,
выявляется с помощью рентгенологического исследования грудной клетки.
Поражение почек - два варианта - истинная склеродермическая почка (крайне тяжелое,
бурное течение, быстрое развитие ОПН, выраженная тяжелая гипертензия, ретинопатия,
энцефалопатия, протеинурия, гематурия) и хронический диффузный гломерулонефрит.
У 10-20% больных ССД выявляют антитела к антигену склеродерма-70.
В моче и плазме крови увеличивается содержание оксипролина - продукта метаболизма
коллагена.
Системная красная волчанка – дифференцирующие признаки
Чаще болеют женщины
Начало заболевания нередко связано с повышенной инсоляцией
Кожные проявления - характерная “бабочка” на щеках и крыльях носа, повышенная
фоточувствительность, разнообразные высыпания на коже - уртикарные, макулопапулезные,
буллезные, иногда элементы дискоидной волчанки.
Нарушения опорно-двигательного аппарата - артралгии, полиартрит, деформация суставов
кистей рук, миалгии и миозиты.
Полисерозит - плевритом и перикардитом.
Поражения почек – люпус-нефрит
При исследовании крови - анемия, лейкопения, ускорение СОЭ.
В крови более чем у 2/3 больных выявляются LE-клетки в достаточно больших количествах (5
и более на 1000 лейкоцитов).