Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Дифференциальный диагноз заболеваний толстой кишки, при которых крови в кале, как
правило, нет
Хронический неязвенный колит – дифференцирующие признаки
Расстройства стула - поносы, запоры и неустойчивый стул (смена запоров и поносов), более
характерны запоры и неустойчивый стул, поносы чаще бывают в фазы обострения.
Боли - локализуются в различных отделах живота, возникают периодически в течение дня,
крайне редко боли приобретают характер приступов (кишечная колика).
Вздутия живота и урчание.
Эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия) выявляют картину
катаррального воспаления - диффузная или очаговая гиперемия слизистой, отечность
складок, расширение сосудов или, наоборот, “смазанность“ сосудистого рисунка.
Резистентность слизистой, как правило, сохранена.
Биопсия слизистой толстой кишки и гистологическое исследование биоптата – выявляются
признаки воспаления в слизистой.
Раздраженная толстая кишка (дискинезия кишечника)
Боли по всему животу без четкой локализации.
Поносы, запоры, чередование запоров и поносов.
Вздутия живота, урчание.
Большое количество «функциональных» жалоб со стороны других систем и органов.
Ирригоскопия – без патологии
Колоноскопия – без патологии
Биопсия слизистой толстой кишки – без патологии
Дивертикулярная болезнь толстой кишки, неосложненная – дифференцирующие признаки
Боли в животе без четкой локализации.
Нарушения стула, чаще всего запоры или неустойчивый стул (смена запоров и поносов).
Признаки кишечной диспепсии (урчание, вздутия).
Ирригоскопия - дивертикулы обнаруживаются в виде выпячиваний кишечной стенки округлой
формы с более или менее выраженной шейкой, которые четко выявляются по наружному или
внутреннему контуру кишки, особенно хорошо они видны при двойном контрастировании. У
больных с неосложненным дивертикулитом дивертикулы хорошо опорожняются.
Колоноскопия – при достаточно широких входных отверстиях дивертикулов они видны во
время эндоскопии.
Мегаколон – дифференцирующие признаки
Упорные запоры - от 2-3 дней до полного отсутствия самостоятельного стула в течение
нескольких недель и месяцев.
Метеоризм может проявляться небольшим временным вздутием живота или постоянным
распиранием и перерастяжением передней брюшной стенки.
Объективно отмечается увеличение живота, форма его при этом неправильная,
асимметричная за счет преимущественного расширения одного из отделов толстой кишки
или каловых камней.
Иногда видна крупноволновая перистальтика.
Ирригоскопия – решающий метод, выявляется значительное расширение отдельных участков
или всей толстой кишки.
Вернуться назад
Лечение основных заболеваний толстой кишки
Представлена общая схема патогенетического лечения синдрома поражения толстой кишки.
Использование ее на практике вполне возможно, поскольку при большинстве нозологических форм
патологии толстой кишки указанные на схеме три фактора патогенеза всегда присутствуют, но
доминируют в той или иной степени при разных заболеваниях. У больных язвенным колитом и
болезнью Крона основную роль в патогенезе играют иммунологические расстройства, однако есть
также и дисбактериоз и нарушения моторики, формирующие, главным образом, местные
кишечные симптомы болезней
. При неязвенном колите иммунологические нарушения играют
менее заметную роль, доминируют признаки дисбактериоза. В ряде случаев основную
запускающую роль в патогенезе играют нарушения моторики, дисбактериоз, иммунологические
нарушения присоединяются на более поздних этапах. Поэтому вначале будут охарактеризованы
возможности коррекции основных факторов патогенеза, а затем освещены особенности лечения
отдельных заболеваний толстой кишки.
Воздействие на дисбактериоз
Коррекция дисбактериоза осуществляется двумя группами препаратов - антибактериальными и
бактериальными, при этом вначале назначается первая группа, затем вторая.
Применяют три
группы антибактериальных средств - антибиотики, сульфамиды и синтетические
антибактериальные средства (производные оксихинолина, нитрофураны). Антибактериальные
средства должны быть широкого спектра действия, поскольку большинство представителей
условно-патогенной флоры относятся к грамотрицательным бактериям. Целесообразно назначать
короткие курсы из-за способности антибактериальных средств самих вызывать дисбактериоз.
Антибактериальные средства целесообразно комбинировать с поливитаминами, так как это
уменьшает их неблагоприятное действие на нормальную микрофлору кишечника. После
одного-двух курсов антибактериальной терапии, когда предположительно подавлен рост
наиболее
агрессивных представителей измененной микробной ассоциации в кишечнике, назначаются
бактериальные препараты.
Общим в механизме благоприятного действия бактериальных препаратов является
антагонистическая активность в отношении многих патогенных и условно-патогенных
миикроорганизмов. Приводимперечень основных препаратов.
Бифидумбактерин - высушенная смесь живых бифидобактерий. Выпускается в таблетках (1
таблетка - 1 доза) или во флаконах. Назначается по 5 доз 2 раза в день за 20-30 минут до еды,
продолжительность курса обычно 20 дней.
Колибактерин - высушенная смесь бактерий штамма кишечной палочки М-17. Выпускается в
ампулах по 2-3 дозы препарата или в таблетках (1 таблетка - 1 доза). Назначается
по 3-6 доз 2
раза в день перед едой на протяжение 20 дней.
Лактобактерин - высушенная микробная масса живых лактобактерий. Форма выпуска такая же как
и колибактерина. Назначается в аналогичных дозах.
Бификол - высушенная смесь живых, совместно выращенных бифидобактерий и кишечной
палочки штамма М-17. Выпускается во флаконах по 5 доз и в таблетках по 1 дозе. Назначается по
5 доз 2 раза в день перед едой. Курс лечения 15-20 дней.
Бифиформ - высушенная смесь бифидобактерий и энтерококков. Выпускается в
капсулах.
Покрытых защитной оболочкой. Назначается по 1-2 капсулы 2 раза в день перед едой.
Хилак - препарат в виде капель содержит продукты обмена нормальной микрофлоры кишечника.
Назначается по 40-60 капель на прием 3 раза в день до еды.
Ацилакт - лиофилизат живых ацидофильных бактерий. Выпускается во флаконах по 5 доз.
Назначается по 5 доз 2 раза в день до еды, курс 20 дней.
Бактисубтил (флонивин) - чистая сухая культура бациллы штамма IP 5832 с вегетативными
спорами. Выпускается в капсулах,
назначается по 1 капсуле 3-4 раза в день в течение 2-3 недель.
Курс лечения одним из препаратов должен составлять примерно 20 дней, после чего следует
сделать перерыв на 10 дней, а далее провести укороченный курс лечения в течение 10 дней тем
же или другим бактериальным препаратом. Эффективность лечения контролируется клинически и
с помощью повторных исследований кала на дисбактериоз. При выраженном дисбактериозе
рекомендуется проведение повторных профилактических курсов лечения бактериальными
препаратами 1 раз в квартал в течение 20 дней
в обычных дозах.
Воздействие на иммунологические нарушения.
Применяется группа сульфасалазина, глюкокортикоиды и некоторые другие иммунодепрессанты.
Сульфасалазин - комбинированный препарат, включает в себя сульфаниламид сульфапиридин и
салицилат - 5-аминосалициловую кислоту. Относится к сульфаниламидам короткого действия.
Имеются отечественные аналоги сульфасалазина пролонгированного действия: салазопиридазин,
в котором 5-аминосалициловая кислота сочетается с сульфапиридазином, и салазодиметоксин,
где сульфаниламидом является сульфадиметоксин. Считалось, что в механизме действия
препаратов этой группы 5-аминосалициловая кислота, освобождаясь в толстой кишке,
накапливается
в ее соединительной ткани и оказывает здесь противовоспалительное действие,
ингибируя медиаторы воспаления (антицитокиновый эффект). Сульфаниламидный инградиент
воздействует на условно-патогенную флору, способствуя, таким образом, нормализации
кишечного биоценоза. При этом большая часть нередких побочных действий препаратов этой
группы обусловлена сульфамидами. В этой связи были получены препараты чистой
5-аминосалициловой кислоты - месалазин, салофальк, клаверсил, которые сохраняют высокую
эффективность, присущую сульфасалазину, и в то же время лишены его многих побочных
действий. Начальные дозы
сульфасалазина 4-8 г/сутки в зависимости от тяжести заболевания в 4
приема; салазопиридазаина и салазодиметоксина 2-4 г/сутки в 2 приема; месалазина (салофалька)
1,5-3 г/сутки в 4 приема. Разработаны лекарственные формы этих препаратов для местного
применения в виде свечей, суспензий. Местное применение - клизмы, орошение слизистой -
показано при легких формах и ограниченном поражении прямой кишки. После достижения
эффекта подбирается поддерживающая доза для длительного лечения, которое может
проводится при язвенном колите 3-6-12 месяцев. Побочные эффекты препаратов группы
сульфасалазина: тошнота, рвота, аллергические реакции, гематологические осложнения
(агранулоцитоз, панцитопения, метгемоглобинемия). В клинике лимитируют продолжение терапии
аллергические реакции и гематологические нарушения, препарат приходится отменять и назначать
5-аминосалициловую кислоту. На начальных этапах лечения обязательным является
исследование крови каждую 1-2 недели.
Вторая группа – глюкортикоиды. Чаще всего назначается преднизолон: начальные дозы при
парентеральном введении 90-120 мг/сутки, пероральном 30-40 мг/сутки. При неэффективности
дозу препарата можно увеличить, по достижении положительного эффекта постепенно снижать,
подбирая поддерживающую
дозу препарата для относительно длительного применения.
Оптимально, если удается для длительной терапии перейти на сульфасалазин или его аналоги.
Для местного применения предложены новые препараты глюкокортикоидов - будесонид,
беклометазон, тиксокортол. В фазе затихающего обострения у больных эрозивно-язвенным
проктитом хороший эффект оказывают лечебные клизмы с гормональными мазями - лоринден,
фторокорт.
Иммунодепрессивные средства в гастроэнтерологии применяются у больных язвенным
колитом, болезнью Крона. Чаще всего используются препараты из группы антиметаболитов -
6-меркаптопурин и
азатиоприн.
6-меркаптопурин назначается внутрь в таблетках по 0,05 х 2-4 раза в день. Длительность курса
лечения 3 - 4 недели. Азатиоприн также назначается внутрь в таблетках по 0,05 1-2 раза в день,
длительность курса определяется врачом, иногда он длится 1-2 месяца. Побочные эффекты:
слабость, тошнота, стоматит, лейкопения, тромбоцитопения с развитием геморрагического
синдрома. Азатиоприн реже дает побочные эффекты.
Воздействие на нарушения моторики.
Патогенетическая терапия при дискинезиях, направленная на нормализацию двигательной
функции толстой кишки по сути дела
совпадает с симптоматической, ибо строится в зависимости
от преимущественного характера нарушений стула, выраженности болевого синдрома. В разделе
лечения синдрома поражения тонкой кишки достаточно подробно охарактеризованы методы
борьбы с болью при дискинезиях и лечения поносов. Здесь мы более подробно осветим вопрос
лечения запоров.
При запорах, обусловленных дискинезией кишечника, эффективно назначение диеты,
обогащенной баластными веществами и особенно лечение пшеничными отрубями. Применяются
также препараты из группы модуляторов моторики желудочно-кишечного тракта. В основе
механизма их действия лежит нормализующее влияние на анатомические и функциональные
сфинктеры желудка и кишечника, при этом влияние их на транзит по толстой кишке различное:
эглонил, домперидон, метоклопрамид и цизаприд стимулируют его; реасек и лоперамид тормозят.
Особенно эффективен при запорах цизаприд (препульсид), который назначается по 10 мг 3-4 раза
в день. Хороший эффект при запорах особенно в пожилом возрасте оказывает препарат нормазе.
Современные слабительные средства в зависимости от преобладания того или
иного механизма
действия можно разделить на три группы. Наиболее физиологичной и эффективной является
группа средств, способствующих увеличению объема содержимого кишечника. К ним относятся
отруби, лактулоза, метилцеллюлеза, морская капуста, лакксиплант, кристолакс. Средства,
смазывающие слизистую кишки - вазелиновое и миндальное масло - мало пригодны для
длительного лечения. Самая большая группа - средства, угнетающие абсорбцию и усиливающие
секрецию в толстой кишке. Они включают вещества растительного происхождения, содержащие
антрагликозиды - сенну, крушину, ревень; дериваты фенолфталеина - бисакодил; солевые
слабительные,
касторовое масло. Нецелесообразность постоянного приема слабительных
обусловлена, во-первых, “привыканием“ к ним и постепенного угасания лечебного действия;
во-вторых, довольно выраженными побочными действиями. Слабительные при длительном
применении могут привести к нарушениям водного и электролитного обмена, нарушению функции
почек, некоторые обладают гепатотоксическим и нейротоксическим действием. Поэтому назначать
слабительные при запорах следует при неэффективности диетических меропрятий, приема
отрубей и модуляторов моторики. Следует менять препараты и назначать их на относительно
короткие сроки.
При дишезических запорах, обусловленных нарушениями самого акта дефекации, основным
методом лечения может стать применение средств, повышающих внутриректальное давление -
газообразующих свечей ферролакс, кальциолакс, с литием. Приводим пропись одной из них -
ферролакс (Ferri lactici 0,8 , Ac.citrici 0,1 , Natrii bicarbonici 0,6 , Butiri cacao). Свечи применяются 1
раз в день утром
после еды.
Особенности лечения больных отдельными нозологическими формами
Язвенный колит и болезнь Крона. Есть одно общее диетическое ограничение для всех форм
язвенного колита и болезни Крона - исключение молочных продуктов из-за большого процента
больных с повышенной чувствительностью к белкам молока. В медикаментозном лечении этих
заболеваний выделяют 4 шага, 4 этапа, переход на каждый последующий обуславливается
недостаточной эффективностью или непереносимостью прпаратов предыдущего этапа. I шаг –
назначение группы сульфасалазина. II шаг – глюкокортикоиды. III шаг – иммунодепрессанты. III-а
шаг – применение относительно нового
лекарства инфликсимаба (ремикад) – моноклональное
антитело к фактору опухолевого роста. Эффективность его доказана для лечения болезни Крона,
особенно при наличии перианальных свищей. Дозы – 5 мг/кг. Сообщается о попытках
использования с целью воздействия на иммунологические нарушения при неэффективности
базисных средств - циклофосфана, метотрексата, циклоспорина А, однако сведения об их
эффективности пока крайне противоречивы. Тяжелые формы язвенного колита и болезни Крона
требуют применения трансфузионной терапии для снижения токсемии (гемодез), нормализации
микроциркуляции (реополиглюкин), коррекции
электролитных нарушений (хлорид калия). С
целью элиминации токсинов и циркулирующих иммунных комплексов применяется гемосорбция и
плазмацитаферез. Для поддерживающей терапии и пролонгирования ремиссии эффективной
оказалась гипербарическая оксигенация.
Антибиотики показаны лишь при развитии гнойных осложнений - микроабсцессов в кишке,
распространенных гнойных налетов. Лучше назначать препараты широкого спектра действия
короткими курсами. Определенное значение для коррекции дисбактериоза имеют бактериальные
препараты, которые показаны в фазе стихающего обострения.
Ишемический колит. Этиотропная терапия сводится, если это
возможно, к лечению основного
заболевания - сахарного диабета, коллагенозов, поражений периферических вен, сердечной
недостаточности. Лучше отменить сердечные гликозиды, поскольку они снижают интестинальный
кровоток, заменив их мочегонными, ингибиторами превращающего фермента. Нецелесообразно у
больных гипертонической болезнью значительно снижать АД, так как это может усугубить ишемию
толстой кишки. Патогенетическое лечение заключается в назначении лекарственных средств,
улучшающих кровоснабжение толстой кишки. С этой целью применяются лекарственные средства,
вызывающие увеличение системного кровотока в бассейне мезентериальных сосудов и
улучшающих микроциркуляцию в стенке кишки. К первой группе относятся нитроглицерин и
пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, ко второй - ангиопротекторы и антиаггреганты -
продектин, трентал, курантил, дицинон. Препараты назначаются курсами в обычных
терапевтических дозах. Поскольку боли при ишемическом колите обусловлены ишемией и
дискинетическими расстройствами, целесообразно назначение спазмолитических средств –
дицикломина, мебеверина, баралгина, спазмолгона, тригана, максигана. Определенный эффект
оказывают ферментные препараты в связи с модулирующим действие на моторику кишечника.
При осложнениях и неэффективности консервативного
лечения применяется хирургическое
лечение.
Псевдомембранозный колит. Лечение проводится в условиях стационара, иногда даже в
реанимационном отделении. Первым мероприятием является отмена антибиотика,
спровоцировавшего развитие псевдомембранозного колита. Уже это одно может при легких
формах предотвратить прогрессирование заболевания. Этиотропная терапия заключается в
назначении антибактериальных средств, к которым чувствителен С.difficile. Это ванкомицин и
метронидазол. Ванкомицин плохо всасывается в кишечнике, при пероральном приеме его
концентрация быстро нарастает. Назначается по 125 мг 4 раза в день в течение 5-7 дней.
Препаратом выбора является метронидазол (0,25 3 раза в день) в течение 7-10 дней. В тяжелых
случаях
, когда пероральный прием затруднен, метронидазол можно назначать внутривенно.
Сообщают также о благоприятном действии бацитрацина. Крайне важна патогенетическая
терапия, особенно у больных тяжелыми формами заболевания. Основные ее направления -
коррекция водно-электролитных расстройств и белкового обмена, восстановление нормального
состава кишечной микрофлоры, связывание токсина C.difficile.
При выраженных водно-электролитных расстройствах терапия должна быть весьма интенсивной.
При тяжелой дегидратации, которая нередко наблюдается у больных псевдомембранозным
колитом начальная скорость инфузии в первый час лечения
должна составлять 8 мл/мин/м2;
затем переходят на инфузию со скоростью 2 мл/мин/м2. Фактически это означает введение до 10-
15 л жидкости в течение 36-48 часов. Регидратация проводится под контролем диуреза, величины
ЦВД. Вводятся растворы типа лактасола, растворов Гартмана, Рингера. После нормализации
диуреза под контролем ионограммы вводится хлорид натрия для устранения гипокалиемии. При
нарушениях белкового обмена переливается плазма, альбумин. Если дегидратация выражена
умеренно, можно проводить регидратацию перорально растворами типа регидрона.
После
улучшения состояния больного, уменьшения поносов, проведения курса (или курсов) этиотропной
терапии показано лечение бактериальными препаратами для нормализации кишечного биоценоза.
Курс лечения одним из препаратов должен быть 20-25 дней, дозы более высокими, чем при
лечении обычного рода дисбактериоза: колибактерин 6-10 доз 2 раза в день, бифидумбактерин и
бификол по 10 доз 2 раза в день. С целью связывания токсина клостридий в кишечнике
рекомендуется назначение холестирамина, колестипола. По-видимому, может оказаться полезным
полифепан. При тяжелых осложненных
формах заболевания показана тотальная колэктомия.
Рак толстой и прямой кишки – лечение и профилактика. Единственным методом радикального
лечения рака толстой кишки является оперативное вмешательство. Лучевая и химиотерапия мало
эффективны.
Основная цель профилактики - раннее (на I-II стадиях) выявление рака толстой кишки.
Выделяются группы риска колоректального рака - среднего и повышенного риска. К группе
среднего риска относят лиц в возрасте старше 40 лет, а также больных с “кишечными” жалобами,
особенно на ректальные кровотечения,
внезапное появление запоров или поносов, повышенного
выделения слизи, появления болей в животе без четкой локализации. Не обязательно, что у этой
категории лиц будет выявлен рак, но можно диагностировать предраковые заболевания, что
позволит усилить наблюдение за больным и провести соответствующее лечение. Ориентировочно
для этой группы предлагается следующая программа наблюдения: начало наблюдения в возрасте
40 лет и старше, ежегодное исследование кала на скрытую кровь с помощью гемокульттеста; при
положительной реакции немедленное колоноскопическое исследование
; при отрицательной -
сигмоидоскопия каждые 3-5 лет. В группу повышенного риска включаются больные язвенным
колитом, лица с отягощенной наследственностью по раку толстой кишки, одиночными и особенно
множественными полипами, наследственными полипозными синдромами. Начинать наблюдение
необходимо с 20 лет, первоначально проводится колоноскопия, при выявлении одиночных
полипов их необходимо удалить через эндоскоп. В последующем следует ежегодно исследовать
кал на скрытую кровь, при отрицательных результатах колоноскопия проводятся каждые 3 года.
Особого наблюдения требуют больные, прооперированные по поводу
рака толстой кишки из-за
опасности повторного метахронного появления опухоли или полипа. Рекомендуется исследование
кала на скрытую кровь, колоноскопию или ирригоскопию проводить ежегодно. Определенную
помощь в диагностике рецидива опухоли оказывает исследование в сыворотке крови одного из
маркеров опухолевого роста - раково - эмбрионального антигена (CEA).
Амебиаз и балантидиаз. Лечение проводится эметином, хиниофоном и хлорхинальдолом.
Эметин назначается в/м по 1,5 мл 1% раствора 2 раза в день до 7 дней.
Геморрой. Предложенные методы лечения геморроя многообразны. Их можно свести в две
группы: 1) консервативные; 2) оперативные и 3)условно-оперативные.
Определенное значение имеет диетическое лечение. Основные его цели - нормализация стула и
уменьшение кровотока в зоне геморроидальных вен. Первая достигается увеличением в рационе
овощей, фруктов, назначение пшеничных отрубей. Вторая - исключение
из диеты пряностей,
острых блюд и, самое главное, алкоголя. В начальных стадиях такое лечение может предупредить
обострение и прогрессирование процесса. При умеренно выраженных признаках обострения
геморроя без явлений тромбоза или ущемления геморроидальных узлов показано курсовое
лечение некоторыми препаратами из группы антиаггрегантов. Они повышают тонус венозных
сосудов и уменьшают застойные явления в венах, снижают проницаемость сосудов, обладают
противовоспалительным и противоболевым действием. Троксевазин (венорутон) назначается
внутрь во время еды по 0,3 в капсулах
в течение 2 недель 2 раза в день, затем по 1 капсуле в
день, курс лечения 3-4 недели. Трибенозид (гливенол, трибенол) выпускается в капсулах или
таблетках по 0,3; обычно назначается по 1 капсуле 2-3 раза в день, курс лечения до 6 недель.
Репарил выпускается в драже, назначается по 1 драже 2-3 раза в день после еды. Эскузан -
стандартизированный водно-спиртовой экстракт, назначается внутрь по 10-20 капель 3 раза в день
до еды. Отечественный аналог эскузана эсфлазид назначается по 1 таблетке (О,005) 1-2 раза
в
день. При тромбозе геморроидальных узлов больному предписывается постельный режим, внутрь
прием одного из нестероидных противовоспалительных средств и местное лечение. При сильных
болях вначале надо применить холод на промежность, затем теплые сидячие ванночки 2-3 раза в
день со слабым раствором перманганата калия, свечи с красавкой, анестезином, новокаином и
ксероформом. Местно можно применять также лекарственные формы антиаггрегантов в виде
мазей, желе или гелей (гель троксевазина, мазь индовазин, прокто-гливенол, репарил-гель). Из
относительно новых препаратов можно указать на мазь ауробин, которая содержит в своем
составе капронат преднизолона, лидокаин, пантенол и триклозан. Ультрапрокт - сложный препарат
для лечения воспалительных заболеваний заднего прохода, содержит флуокортолон, цинкоин и
клемизол. Выпускается в свечах и в виде мази. Свечи назначаются 1 раз в день после дефекации,
мазь прикладывается 2-3 раза в день. Продолжительность лечения не более 4 недель. Условно
оперативное лечение – применение склеротерапии, наложение резиновых колец. Оперативное
лечение – удаление геморроидальных узлов
.
Трещина заднего прохода. Консервативное лечение направлено на снятие болей и спазма
сфинктера, в дальнейшем на нормализацию стула и заживление трещины. При острой трещине
или обострении хронической ежедневно утром до дефекации ставят клизму водой комнатной
температуры, после дефекации назначают сидячую ванночку с марганцовокислым калием на 10
минут, затем область промежности просушивают марлей и вводят свечу с красавкой и
ксероформом. Перед сном повторяют сидячую ванночку и вводят свечу такого же состава
.
Местное лечение трещин можно проводить теми же препаратами, что и при геморрое -
троксевазин, гливенол, ультрапрокт, ауробин. Можно также применять местно после туалета
заднего прохода гормональные мази лоринден, фторокорт, гиоксизон. При неэффективности
консервативных мероприятий применяются те или иные методы оперативного лечения.
Хронический неязвенный колит. Этиотропное лечение заключается в воздействии на
этиологические факторы колита или их элиминация. К сожалению, это не всегда возможно.
Необходимо прекратить контакт с токсическими веществами,
рационально строго по показаниям
применять те лекарства, которые могут приводить к поражению толстой кишки. Если
бактериальный возбудитель идентифицируется в процессе исследования, назначаются
целенаправленно антибактериальные и противопаразитарные средства. Патогенетическая
терапия включает в себя мероприятия, направленную на ликвидацию дисбактериоза,
нормализацию иммунного статуса и воздействия на нарушенную моторику кишечника; к методам
патогенетической терапии можно отнести также физиотерапевтическое и курортное лечение.
Раздраженная толстая кишка. С точки зрения доказательной медицины нет лекарственных
средств, эффективность которых была бы точно доказана для лечения данного заболевания.
Можно наметить основные направления, исходя из современных представлений об этиологии и
патогенезе данного заболевания. Этиотропная терапия первичных дискинезий психогенного генеза
возможна с помощью психотерапии и психотропных средств. Квалифицированно это может
сделать только психотерапевт. Применяются такие виды психотерапии как рациональная,
суггестивная, поведенческая, с помощью биологической обратной связи. Необходимо
выделение,
в том числе и психометрически, ведущего психопатологического синдрома и в соответствии с этим
назначение психофармакологических препаратов. Важнейшим принципом применения этих
средств у психосоматических больных является назначение малых доз с очень медленным и
постепенным их наращиванием. Не следует назначать психотропные средства на очень
длительные сроки. Рекомендуется назначать психотропные препараты следующим образом. Если
в психологическом статусе больного преобладают тревога и связанные с ней вегетативные
расстройства, показаны транквилизаторы - элениум, седуксен, рудотель, грандаксин,
феназепам.
Больным с ипохондрической фиксацией на своих болезненных ощущениях, ригидностью и
стойкостью аффективных нарушений целесообразно назначение “малых” нейролептиков -
сонапакса, френолона. При депрессивных теденциях эффективны трициклические
антидепрессанты (амитриптилин). Патогенетическая терапия при дискинезиях, направленная на
нормализацию двигательной функции толстой кишки по сути дела совпадает с симптоматической,
ибо строится в зависимости от преимущественного характера нарушений стула, выраженности
болевого синдрома. Применяются ряд групп лекарственных препаратов. Антихолинэргические
средства – дицикломин(бентил), гиосциаин (левзил), мебеверин. Антидиарейные средства
,
синтетические опиоиды – дифеноксилат (реасек), лоперамид (имодиум). Модуляторы моторики –
цизаприд, метоклопрамид. Антагонисты серотониновых рецепторов – алосетрон (лотронекс).
Мегаколон. Установление типа мегаколон важно для выбора метода лечения. Болезнь
Гиршпрунга, обструктивный мегаколон требуют оперативного лечения, методики которого
освещаются в руководствах по проктологии. Большинство больных идиопатическим мегаколон
подлежат консервативной терапии. Она проводится по нескольким направлениям: 1) диета с
повышенным количеством баластных веществ, пшеничные отруби; 2) выработка рефлекса на
дефекацию; 3) бактериальные препараты для нормализации микрофлоры толстой
кишки -
бифидумбактерин, колибактерин, бификол; 4) рациональное применение слабительных средств; 5)
назначение модуляторов моторики кишечника - метоклопрамид, цизаприд, ферментные
препараты; 6) физиотерапия; 7) санаторно-курортное лечение.
Лечение заболеваний толстой кишки природными и физическими факторами. Из
заболеваний толстой кишки лечение природными и физическими факторами рекомендуется
проводить при таких ее заболеваниях как неязвенный колит, функциональное расстройство кишки
(раздраженная толстая кишка), некоторые формы геморроя, трещины прямой кишки, мегаколон,
долихосигма. Следует указать, что эти болезни составляют большую часть
всех заболеваний
толстой кишки.
Во время курортного лечения основными методами является питьевое лечение минеральными
водами, промывания кишечника минеральными водами и грязелечение. Полезен также прием
общих ванн - минеральных, хвойных, кислородных, лечебных душей.
Минеральные воды назначаются 3 раза в день по стакану, перед приемом пищи в зависимости от
состояния кислотности желудочного сока - при нормальной или повышенной кислотности за 1-1,5
часа до приема пищи, при сниженной кислотности - за 20-30 минут. Температура воды зависит от
стула -
больным с запорами минеральную воду надо принимать в холодном виде, при поносах - в
теплом или горячем и в уменьшенной дозе.
Промывания кишечника минеральной водой особенно эффективны у больных с длительными
запорами. Уменьшается застой в кишечнике, вымываются продукты, вызывающие интоксикацию
организма. Пожалуй, самое главное, появляется рефлекс на опорожнение кишечника и
нормализуется стул. Существуют различные способы промывания кишечника, один из них с
помощью специальной аппаратуры, когда вводится строго определенное, заранее рассчитанное
количество воды со скоростью, не вызывающей неприятных ощущений. Обычно проводится 5-6
промываний через день. Промывания кишечника могут приводить к одному неприятному эффекту -
вызывать нарушения кишечной микрофлоры и приводить к обострению заболевания.
Поэтому
рекомендуется одновременно с промываниями назначать короткие курсы антибиотиков, назначать
также ферментные средства. При геморрое вне обострения, воспалении конечных отделов
толстой кишки вместо промываний большим количеством минеральной воды применяют
микроклизмы с минеральной водой (50-100 мл).
Лечебные грязи накладывают обычно на околопупочную область, нижние отделы живота,
температура грязи 35 градусов, длительность одной процедуры 15 минут, всего на курс лечения
назначают 8-10 процедур через день.
На курортах больным назначают также общие ванны - минеральные, хвойные, кислородные,
циркулярный
душ. Эти процедуры способствуют нормализации нервной системы и опосредовано
благоприятно влияют на состояние больного.
Во внекурортных условиях хороший эффект оказывают физиотерапия, особенно магнитолазерное
воздействие, иглорефлексотерапия, ЛФК.
Вернуться назад