Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Общая схема дифференциального диагноза
Вернуться назад
Ведущий синдром и первичные диагностические гипотезы
В типичных ситуациях клиника полостного синдрома в легких отчетлива. При осмотре отмечается
отставание больной половины грудной клетки при дыхании.
Над проекцией полости усилено голосовое дрожание. При перкуссии над полостью определяется
тимпанический или притупленно-тимпанический звук. Аускультация - над полостью выслушивается
бронхиальное дыхание или его разновидность - амфорическое дыхание; нередко средне - и
крупнопузырчатые влажные хрипы.
Такого рода симптомы могут, однако, выявляться при ряде условий: полость должна быть 4 и
более мм в
диаметре; она должна сообщаться с бронхом и содержать воздух; она должна
располагаться близко к грудной клетке.
В силу этого полость в легких чаще всего диагностируется после рентгенологического
исследования.
Основными причинами возникновения полости в легком - первичными диагностическими
гипотезами - являются воспалительные процессы (абсцесс легкого, гангрена легкого,
туберкулезная каверна, нагноившаяся киста легкого, большие бронхоэктазы), распадающаяся
опухоль легкого, грибковые и паразитарные болезни. Полость в легком образуется вследствие
некроза легочной ткани, ее гнойного
расплавления и в то же время отграничения от здоровой
ткани воспалительным валом.
Вернуться назад
Необходимые дополнительные методы исследования
Важнейшее значение имеет исследование мокроты или содержимого полости. Это имеет значение
для определения этиологии заболевания, выбора метода лечения.
Рентгенография легких: на фоне затенения в легочной ткани обнаруживается ограниченное
просветление округлой или овальной формы; часто определяется характерный горизонтальный
уровень жидкости. Более точно анатомические изменения в легких могут быть выявлены с
помощью компьютереной томографии. По показаниям выполняются бронхография, бронхоскопия,
биопсия легких.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз полости в легком
Абсцесс легкого – дифференцирующие признаки
Абсцесс легкого чаще всего является вторым заболеванием. У больного
указания в анамнезе на пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения
грудной клетки, аспирацию инородного тела, сепсис.
·
Есть клиника I периода болезни - до вскрытия абсцесса - выраженная
интоксикация, интермитирующая лихорадка, очень скудные физикальные данные.
После вскрытия абсцесса в бронх - одномоментно выделяется большое количество гнойной
мокроты, снижается температура, уменьшается интоксикация, физикально, особенно при
больших размерах абсцесса и близком расположении его к грудной клетке, выявляются все
признаки полостного синдрома.
Рентгенография легких. В первый период абсцесса определяется затенение. Во втором
периоде в проекции тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости.
Полость абсцесса имеет чаще всего вытянутую овальную форму, она окружена каймой
пневмонической ткани. Уровня жидкости нет, если абсцесс расположен в верхней доле.
Компьютерная томография - полость можно выявить раньше, чем при обычном
рентгенологическом исследовании грудной клетки.
Исследование мокроты – определяется тип возбудителя, его чувствительность к
антибиотикам. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки, стафилококки,
анаэробная флора, грибки.
Гангрена легких – дифференцирующие признаки
Выраженная интоксикация, лихорадка гектического типа.
Жалобы на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле.
В большом количестве выделяется мокрота со зловонным запахом. В мокроте даже на глаз
видны некротические обрывки легочной ткани.
Перкуссия над зоной поражения болезненна.
По мере распада легочной ткани и формирования множественных полостей начинают
определяться тимпанит и бронхиальное дыхание.
Рентгенологическая картина изменчива. Вначале определяется большая сливная тень.
Далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы, иногда с
уровнем жидкости. Затем может образоваться одна большая полость, содержащая секвестры
легочной ткани. Компьютерная томография выявляет зоны распада на ранних этапах.
Типична мокрота при гангрене (макро - и микроскопически). Она трехслойная: верхний слой
жидкий, пенистый, беловатого цвета; средний - серозный; нижний состоит из гнойного
детрита и обрывков легочной ткани. Микроскопически определяются эластические волокна.
Выделяется из мокроты анаэробная флора.
Бронхоэктатическая болезнь – дифференцирующие признаки
Длительная субферильная температура, ознобы, повышенная
потливость.
Кашель с выделением гнойной мокроты больше по утрам в
большом количестве.
Нередко кровохарканье.
Пальцы в виде “барабанных палочек”.
Нередко цианоз.
Определяется усиление голосового дрожания на больной
половине грудной клетки.
При перкуссии притупленно- тимпанический звук над зоной
проекции бронхоэктазов.
Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, средне- или крупнопузырчатые звучные
влажные хрипы (в зонах, где в норме нет бронхов крупного калибра).
Анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Анализ мокроты: нередко трехслойная, микроскопически могут быть эластические волокна.
Рентгенография легких: ячеистый рисунок на ограниченном участке, чаще всего в нижних
долях.
Компьютерная томография и компьютерная томография с высокой разрешающей
способностью – в современных условиях решающие методы диагностики, заменившие
бронхографию. Четко выявляются цилиндрические, мешотчатые бронхоэктазы (см. Рисунок –
информационная система Golden gour).
Бронхография: выявляются мешотчатые или цилиндрические бронхоэктазы.
Фиброзно-кавернозный туберкулез (каверны) – дифференцирующие признаки
У больных этой формой туберкулеза анамнез обычно длительный.
Заболевание начинается медленно, исподволь.
Появляется немотивированная слабость, субфебрилитет, небольшой кашель
с минимальным количеством мокроты.
После образования каверны (или каверн) мокроты становится больше, она не
имеет запаха, может быть кровохарканье.
Рентгенологически имеются определенные отличия туберкулезных и нетуберкулезных
полостных образований. Туберкулезные каверны развиваются на фоне специфичных
инфильтратов или множественных очаговых образований. Чаще они локализуются в верхних
долях легких, содержат мало жидкости. Почти постоянно определяется дорожка к корню.
В мокроте и промывных водах бронхов при неоднократном исследовании обнаруживаются
ВК.
Рак легкого с распадом – дифференцирующие признаки
Возраст больных чаще более 50 лет.
Длительный «стаж» курильщика.
Длительный кашель, кровохарканье.
Анализ крови – анемия, ускорение СОЭ.
Повышено содержание маркера CEA.
Полость чаще всего выявляется рентгенологически.
Рентгенография легких. Для раковой полости характерны: толстые стенки с бухтообразными,
достаточно четкими внутренними контурами, эксцентрическое расположение полости, малое
количество жидкости в полости, четкие очертания наружных контуров иногда с
полицикличностью.
Более четкие данные могут быть получены с помощью компьютерной томографии.
Динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную терапию.
Бронхоскопии с биопсией – гистологическое подтверждение диагноза.
Аспергилез – дифференцирующие признаки
Плесневой грибок Aspergillus приводит к развитию в легочной ткани
аспергилломы на месте старой каверны, в участке медленно
рассасывающейся пневмонии, в кисте легкого, в абсцессе.
Клинически аспергиллома может протекать бессимптомно, но иногда
бывают кашель, кровохарканье.
Рентгенография легких - аспергиллома определяется как полость, в центре которой имеется
интенсивная тень, отделенная от стенки воздушным ободком.
Решающие методы диагностики - повторное определение грибка в мокроте, положительная
реакция преципитации, положительная кожная проба со специфическим аспергилезным
диагностикумом.
Эхинококкоз – дифференцирующие признаки
В зависимости от размеров и расположение кисты эхинококкоз может
протекать бессимптомно или вызывать сдавление легкого, бронхов, органов
средостения.
Тогда появляются одышка, дисфагия, признаки паралича диафрагмального
нерва.
При больших размерах кисты физикально определяются признаки
ограниченного уплотнения легочной ткани.
Полостной синдром определяется после прорыва кисты в бронх. У больного
внезапно возникает кашель с отхождением большего или меньшего
количества соленой жидкости, окрашенной кровью, которая может
содержать фрагменты оболочки кисты.
До прорыва кисты рентгенологически в обнаруживается овальная или
круглая гомогенная тень (см. схему А).
После прорыва кисты этого обнаруживается характерная рентгенологическая картина - между
фиброзной капсулой м содержимым кисты появляется венчик воздуха (см. схему В).
На более ранних стадиях такого рода анатомические изменения выявляются с помощью
компьютерной томографии.
Диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сколексов. Информативны
иммунологические исследования. Ставится реакция связывания комплемента со
специфическим диагностикумом, а также внутрикожная реакция Каццони.
Парагонимоз (легочная двуустка) – дифференцирующие признаки
Заболевание встречается у жителей Дальнего Востока.
Клинически отмечается кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке,
может быть выпот в плевре.
Рентгенография легких – цисты двуустки выявляются в виде
множественных полостей, содержащих воздух, до 1-2 см в диаметре с
толстыми стенками (см. схему).
Точный диагноз устанавливается при обнаружении яиц двуустки в мокроте, фекалиях.
Вернуться назад
Особенности лечения больных с полостными образованиями в легких
Лечение абсцесса легких
Представлена общая схема терапевтических подходов к лечению абсцесса легкого. Следует
отметить, что хирургические методы лечения в настоящее время применяются значительно реже,
поскольку рациональное консервативное лечение в большинстве случаев приводит к
выздоровлению в течение 4-6 недель.
Консервативные методы лечения, преже всего, предусматривают активную антибактериальную
терапию, желательно прицельную в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к
антибиотикам. Тем не менее, начинать терапию рекомендуется с антибиотика клиндамицина,
который эффективен против стафилокков,
анаэробных и аэробных стретококков, кроме
энтерококка. Вводится внутривенно или перорально. При неэффективности этого антибиотика,
особенно если в качестве возбудителя подозревается или определяется микробная ассоциация,
рекомендуется назначение препарата из группы цефалоспоринов второго поколения -
цефокситина, обладающего широким спектром действия на грам-положительную и
грам-отрицательную флору. У больных с анаэробной флорой, особенно при гангрене легких
показано назначение парентерально метронидазола (метраджил).
Очень важны мероприятия по дренированию гнойного очага, а также по
активизации иммунной
системы.
Лечение бронхоэктатической болезни
Радикальное лечение бронхоэктатической болезни заключается в хирургическом удалении части
легкого с бронхоэктазами. Показания для таких операций расширены, их проводят как при
одностороннем, так и двустороннем поражении.
В плане подготовки к операции, а также в тех случаях, когда операция не показана, проводится
активная консервативная терапия.
Одним из главных направлений лечения является санация бронхиального дерева, максимальное
удаление содержимого, чаще всего гнойного, из бронхоэктазов. Для этого примененяются такие
методы как постуральный
дренаж, лечебные бронхоскопии, постоянно лечебная физкультура,
массаж грудной клетки, физиотерапия.
В периоды обострения назначается антибактериальная терапия. Антибиотики, бисептол
применяются прицельно в зависимости от микробной флоры бронхоэктазов и ее чувствительности
к антибиотикам.
Следующее направление – нормализация общей и легочной реактивности. Следует уточнить,
иммунизированы ли больные против кори, краснухи, коклюша, а также проводить прививки против
гриппа и пневмококковой пневмонии. Применяются также иммуномодуляторы – тималин,
Т-активин. В диете следует предусмотреть повышенное количество
белка.
Лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза.
Проводится в соответствии с общими принципами лечения этого
заболевания.
Лечение туберкулеза комплексное, этапное, длительное. Комплексность заключается в сочетании
лечебного режима, диеты и лекарственного лечения. Этапы : стационар, санаторий,
противотуберкулезный диспансер. Длительное лечение обусловлено медленным размножением
микобактерий и их способностью длительно находится в неактивном состоянии.
Приводим перечень современных противотуберкулезных препаратов и их суточные дозы:
изониазид - 300 мг; рифампицин - 600 мг; стрептомицин - 1 г; пиразинамид - 2 г; этамбутол -
15мг/кг; ПАСК - 12 г; этионамид - 1 г; циклосерин - 1 г; тиоацетазон - 150 мг; капреомицин - 1 г,
виомицин - 1 г.
Предложены различные режимы лекарственной терапии, все они предусматривают применение не
менее двух препаратов. Для первоначального лечения назначаются изониазид в сочетании с
рифампицином в обычных суточных дозах в течение 9 - 12 месяцев.
Предложены программы краткосрочного лечения. Первый этап - 2 месяца - изониазид +
рифампицин + пиразинамид + стрептомицин или этамбутол ежедневно.
Второй этап - могут быть
различные варианты: а) изониазид + рифампицин ежедневно в течение 4 месяцев; б)изониазид +
тиоацетазон ежедневно в течение 6 месяцев; в) изониазид + рифампицин + стрептомицин 2 раза в
неделю в течение 6 месяцев.
Лечение аспергилеза.
Обычно хирургическое, проводится лобэктомия. Консервативная терапия – назначается
амфотерицин.
Лечение эхинококкоза.
Лечение - хирургическое. При противопоказаниях к хирургическому лечению рекомендуется
терапия большими дозами мебендазола под тщательным контролем.
Лечение парагонимоза.
Лечение проводится празиквантелем и битионолом.
Вернуться назад