Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
мессенджер цФМФ вызывают
расширение их просвета.
Ацетилхолин (АХ) воздействует на
холинорецепторы бронхов и черех
вторичный мессенджер цГМФ
способствует сужению просвета
бронхов. При бонхиальной астме
наблюдается дисбаланс нервных
влияний, имеется функциональная, а в ряде случаев и органическая блокада бета-2-рецепторов,
которая усугубляется медиаторами анафилаксии. Последние вызывают утолщение и отек
слизистой, изменяют реологические свойства мкороты.
Стимуляторы адренорецепторов - это средства, по своему действию похожие на вещества,
выделяющиеся в окончаниях симпатических нервов - адреналина и норадреналина
, которые
вызывают расширение бронхов. Сейчас в качестве бронхолитиков в основном используются
избирательные (селективные – бета-2-агонисты) симпатомиметики, поскольку они в меньшей
степени вызывают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. При этом выделяют
симпатомиметики короткого действия, они купируют приступы бронхиальной астмы, но действуют
в течение короткого времени. Есть симпатомиметики длительного действия, которые применяются
для предупреждения приступов астмы.
К бета-2 агонистам короткого действия относятся: сальбутамол (аэролин, вентолин, вольмакс);
тербуталин (брикалин, тербулин). Для
снятия приступов астмы эти препараты выпускаются в
аэрозольных баллончиках и применяются путем ингаляций. Рекомендуется при приступе астмы
вдыхать 2 дозы препарата, в течение суток количество доз не должно быть более 8-10.
Эффективность препаратов примерно одинакова, но разным больным лучше помогает одно из
лекарственных средств, его подбирают в процессе лечения. Селективные симпатомиметики
выпускаются также в виде таблеток и раствора для инъекций. Таблетки принимают для
предупреждения приступов астмы. Препараты в инъекциях вводят во время
приступа, если
ингаляционные препараты не помогают.
Бета-2 агонисты длительного действия - сальметерол (серевент), формотерол (оксис,
форадил) - действуют в течение 12 часов, выпускаются в аэрозолях или порошках, но также для
ингаляций. Применяются для предупреждения приступов удушья.
Побочные действия симпатомиметиков - сердцебиение, появление нарушений сердечного ритма.
Холинолитические средства препятствуют действию ацетилхолина, который суживает бронхи.
Применяется ипратропиум бромид (аповент, аэровент), выпускается также в аэрозольных
баллончиках. Для снятия приступа астмы менее эффективен, чем селективные
сипатомиметики,
но некоторым больных помогает хорошо. Может применяться также для предупреждения
приступов астмы, а также у больных бронхитом с длительным сужением бронхов.
Побочные действия - сухость во рту, тошнота, кашель, сердцебиение.
Метилксантины - группа лекарственных средств, которые расширяют бронхи, действуя на уровне
самой мышечной клетки бронхов. Традиционно механизм бронхолитического действия данной
группы препаратов связывают с ингибированием фосфодиэстеразы, накоплением в связи с этим в
слизистой бронхов цАМФ, который приводит к устранению бронхиальной обструкции. Более
аргументирована в современных условиях точка зрения, что теофиллин блокирует аленозиновые
рецепторы и устраняется, таким образом, бронхосуживающее влияние аденозина.
Метилксантины разделяются на препараты короткого действия: теофиллин, эуфиллин и
длительного действия: теопэк, теолонг, теодур, ретафиллин, аминофиллин-ретард,
филотеллин-ретард. Препараты короткого действия применяются в основном для купирования
приступов удушья и в меньшей степени для их предупреждения. Наиболее эффективно введение
эуфиллина в/
в по 10 мл 2,4% раствора 1-2-3 раза в день. Теофиллин применяется перорально,
ректально. Эуфиллин перорально усваивается плохо, кроме того, он вызывает диспептические
расстройства и обладает ульцерогенным действием. Целесообразно применение перорально
состава под названием эликсофиллин (раствор эуфиллина или теофиллина в спирте). Пропись
этого состава следующая: Sp. vini 96
o
- 30.0, eufillini -0.8, aque dest. ad 120.0 -- по 1-2 ст. ложки при
приступе удушья. Препараты пролонгированного действия применяются для предупреждения
приступов бронхиальной астмы, при хроническом обструктивном бронхите. Суточная доза
принимается в два приема, рекомендуется постепенное
повышение доз: 1-3 дни лечения
400мг/сутки; 4-6 дни - 600мг/сутки; 7-9 дни 800 мг/сутки.
Побочные действия - тошнота, сердцебиение, тремор, головная боль, головокружение,
бессоница, ульцерогенный эффект.
Глюкокортикоиды в качестве бронхорасширяющих средств используются для в/в введения и
перорально (системное действие), а также в аэрозолях или дисках для ингаляций (местное
действие). Таким образом пытаются уменьшить их системное неблагоприятное действие и усилить
местное влияние на просвет бронхов. Глюкокортикоиды действуют в основном путем снятия
отека
и воспаления слизистой бронхов. Основные препараты для ингаляционного применения -
беклометазон, бекотид, будесонид, флексотид. Основная опасность при применении этих форм
гормонов - развитие грибковых поражений, хотя встречается это крайне редко.
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Препараты этой группы стабилизуют
мембраны тучных клеток слизистой
бронхов, препятствуют их дегарнуляции
и выделению медиаторов анафилаксии
и воспаления – гистамина,
простагландинов,
медленнореагирующей субстанции.
Таким образом предупреждается
развитие бронхоспазма, отека слиизстой
бронхов. Препараты: кромолин (интал),
недокромил (тилад), кетотифен
(задитен). Интал плохо
всасывается в
желудочно-кишечном тракте, поэтому
применяется ингаляционно (порошок 20
мг из капсулы заряжается в
специальный ингалятор спинхайлер) 4
раза в день. Применяется для
предупреждения приступов
бронхиальной астмы или приступов
удушья при обструктивном бронхите в
фазу ремиссии или выхода из
обострения. По тем же показаниям
применяется кетотифен (задитен),
который хорошо всасывается и дается в таблетках по 1 мг 2 раза в день.
Побочные действия интала развиваются редко - сухость во рту, легкий бронхоспазм во время
приема. У кетотифена эти явления более часты.
Ингибиторы лейкотриенов
Относительно новая группа лекарственных средств. Они уменьшают акивность лейкотриенов в
слизистой бронхов, уменьшается пролиферация и активность нейтрофилов и эозинофиллов, их
адгезивность. Уменьшается проницаемость капилляров и тонус гладкой мускулатуры. Препарат –
зилейтон (зифло) по 600 мг в сутки парентерально.
Антагонисты рецепторов лейкотриенов
Селективно блокируют рецепторы лейкотриенов и, таким образом, уменьшают воспалительный
процесс в слизистой бронхов. Препараты: монтелукаст(сингулар) и цафирлукаст (акколат).
Лечение бронхиальной астмы имеет два направления – купирование приступов и терапия,
направленная на предупреждение приступов.
Купирование приступа
Препараты I ряда:
·
Аэрозоли бета-симпатомиметиков и холинолитиков
·
Теофедрин
·
Эликсофиллин
Препараты II ряда:
·
Инъекции адреналина, эфедрина, эуфиллина
Препараты III ряда:
·
Глюкортикоиды в/в
Чаще всего для купирования приступа применяются селективные бета-2-агонисты, однако в ряде
случаев приходится прибегать и к другим лекарственным средствам.
Длительное лечение бронхиальной астмы в настоящее время рекомендуется в зависимости
от тяжести течения согласно международным рекомендациям.
Шаг 1 - легкая степень тяжести. легкие приступы < 1-2 раз в неделю, ночная астма < 1-2 раз в
месяц, бессимптомный промежуток между приступами, ОФВ1 > 80% Д. Ингаляционные
бета-2-агонисты короткого действия, применяющиеся по требованию; те же препараты + интал
перед нагрузкой или возможном контакте с антигеном.
Шаг 2 - средняя степень тяжести. Приступы > 1-2 раз в неделю, ночная астма > 2 раз в
месяц,
приступы нарушают сон и физическую активность, ОФВ1 60-70%Д. Ежедневное использование
ингаляционных противовоспалительных препаратов - интала или ингаляционных
глюкокортикоидов; ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия по требованию, но не чаще
3-4 раз в день.
Шаг 3 - средняя степень тяжести. Приступы ежедневные, ночная астма > 2 раз в месяц, приступы
нарушают сон и физическую активность, ОФВ1 60-70%Д. Ингаляционные глюкортикоиды
постоянно; пролонгированные препараты теофиллина, пероральные или ингаляционные
бета-2-агонисты длительного действия; ингаляционные холинолитики; ингаляционные
бета-2-агонисты короткого действия по требованию.
Шаг 4 - тяжелая степень. Глюкокортикоиды ингаляционные или пероральные; пролонгированные
формы теофиллина, симпатомиметиков, холинолитиков; ингаляционные бета-2-агонисты
ингаляционные по требованию.
Нередко при бронхиальной астме хороший эффект дают природные и физические лечебные
факторы (см. общую схему).
Ряду больных с очень тяжелыми формами астмы,
частыми
приступами помогает смена климата. Особенно это
касается больных, которые живут в Северных районах с
неустойчивым влажным климатом. Переезд на постоянное
место жительства в районы с более теплым климатом
нередко дает стойкий положительный эффект.
Больным астмой помогает лечение на климатических
курортах с приморским сухим и горным климатом. Есть
санатории в горах, где практикуется лечение в пещерах с
особым микроклиматом. В настоящее время создаются
специальные комплексы, где такого рода климат пещер
создается искусственно (
спелеотерапия).
В ряде случаев поразительный положительный эффект оказывает иглорефлексотерапия. Причем
введение игл в определенные точки помогает снимать приступы удушья, а курсовое лечение
позволяет значительно уменьшать частоту приступов и облегчать их.
При ухудшении состояния больных, учащении приступов применяют различного рода ингаляции,
чаще всего с бронхорасширяющими лекарствами. В последние годы широко применяется при
астме лазерная терапия и магнитолазерное облучение.
Вернуться назад
Лечение астматического статуса
Вернуться назад
Лечение хронического обструктивного заболевания легких
Лечение хронического обструктивного заболевания легких зависит от фазы болезни – обострения
или ремиссии. Для одних фаз патологического процесса необходимым является безусловный
отказ от курения. На первом этапе на больного оказывается психологическое давление, ему
рекомендуют заниматься в спеицальных группах людей, желающих отказаться от курения. Если
это не помогает, можно применить фармакогогическую поддержку. Поскольку в основе привыкания
к курению лежит зависимость от никотина, применяют в качестве замены сигарет жевательную
резинку с небольшими добавками
никотина, мазь с никотином. Используется также
антидепрессант бупропион.
В фазу обострения имеется необходимость применения антибактериальной терапии. Обычно она
назначается эмпирически, исходя из наиболее часто встречающихся возбудителей.
Рекомендуется применение цефалоспоринов второго поколения - цефуроксим (зинацеф) и
макролидов – азитромицин и кларитромицин. Из сульфамидов рекомендуют курсы бисептола.
Патогенетичекая терапия заключается в воздействии на основные факторы патогенеза –
бронхиальную обструкцию, нарушения легочной вентиляции и газообмена, нарушений местных и
общих факторов патогенеза.
Для лечения
бронхиальной обструкции применяются Бета-2 агонисты длительного действия -
сальметерол (серевент), формотерол (оксис, форадил), метилксантины длительного действия:
теопэк, теолонг, теодур, ретафиллин, аминофиллин-ретард, филотеллин-ретард,
глюкокортикоиды для ингаляционного применения - беклометазон, бекотид, будесонид,
флексотид.
Практически постоянно требуется назначение отхаркивающих средств.
В современных условиях чаще всего применяются отхаркивающие средства муколитического
действия – бромгексин, амброксил, лагольфан-ретард. В тяжелых ситуациях, при очень
большом количестве мокроты применяется постуральный дренаж и бронхоскопический лаваж.
Для лечения нарушений легочной вентиляции и гипоксемии назначается оксигенотерапия. Речь
идет о долгосрочном и длительном в течение дня получении больным кислорода. Он подается из
портативных баллонов через носовые катетеры, при этом пациент может возить этот баллон с
собой, в том числе
в транспорте, магазинах и на работе. Считается целесообразным назначение
этого метода лечения при уровне сатурации крови, определяемой пульсоксиметром, менее 88 %.
Метод способствует уменьшению одышки, улучшению ночного сна, уменьшению частоты
нарушений сердечного ритма, снижению давления в малом круге кровообращения, снижению
гематокрита.
Природные и физические факторы имеют большое значение в лечении хронического
обструктивного бронхита в обе фазы болезни, но особенно в фазу ремиссии (см.общую схему).
В периоде обострения очень эффективны ингаляции, особенно ультразвуковые, когда лекарства в
измельченном виде попадают непосредственно в бронхи вплоть до самых мелких. Ингаляции
проводят с медикаментами, расширяющими бронхи (эуфиллин, солутан), антибиотиками.
Проводится также электрофорез лекарств. В это же время целесообразно применение одной из
физиопроцедур - дециметровые волны, магнитотерапия или магнитолазерная терапия.
Вне обострения больным хроническим обструктивным бронхитом рекомендуется курортное
лечение. Важнейшим лечебным фактором являются климатические курорты - приморские и
горные. В последние годы стали рекомендовать лечение в условиях Мертвого Моря. Оно
расположено на 400 м
ниже уровня моря, здесь имеется повышение атмосферного давления,
повышение давления кислорода в воздухе, что особенно ценно для больных с легочной
недостаточностью. Помимо климатолечения на курортах больные принимают общие ванны,
занимаются лечебной физкультурой, гимнастикой и плаванием в бассейне.
ЛФК, плавание в бассейне, иглорефлексотерапия, массаж грудной клетки, точечный массаж могут
применяться в любом периоде заболевания хроническим бронхитом. Эти процедуры позволяют
предупредить обострение болезни.
Вернуться назад
Общая схема дифференциального диагноза
Вернуться назад
Ведущий синдром и первичные диагностические гипотезы
Субъективные симптомы наличия жидкости в полости плевры неспецифичны – одышка, кашель,
повышение температуры, на ранних стадиях и в период рассасывания жидкости могут быть боли в
боковых отделах грудной клетки, усиливающиеся при дыхании. Объективные симптомы позволяют
с большой долей вероятности высказаться в пользу жидкости в полости плевры. Осмотр -
отставание больной стороны грудной клетки при дыхании, сглаживание межреберных
промежутков. Пальпация - в зоне проекции жидкости голосовое дрожание ослаблено или
отсутствует. Перкуссия - при
сравнительной перкуссии над жидкостью тупой перкуторный звук, в
треугольнике Гарлянда - притупленно-тимпанический; в треугольнике Раухфуса-Грокко - тупой; при
топографической перкуссии - верхний уровень жидкости в виде косой линии Эллис - Дамуазо.
Аускультация - над жидкостью везикулярное дыхание резко ослаблено или отсутствует.
Характерны данные рентгеногафии грудной клетки. Желательно выполнять рентгенографию как
обычно в двух проекциях в вертикальном положении больного, а также в положении лежа на боку.
На снимках в вертикальном положении свободный
выпот обнаруживается в виде затенения со
скошенной книзу и кнутри верхней границей. Рентгенограмма лежа на боку (внизу больная
сторона) особенно информативна, поскольку жидкость в силу своей тяжести располагается в
наиболее низкой части плевральной полости в виде гомогенной тени с прямой горизонтальной
верхней границей. Целесообразно также сделать второй снимок в положении лежа на боку, но
пораженной стороной сверху. В том положении, когда жидкость оттекает к средостению, можно
лучше определить инфильтрацию в
паренхиме легкого или ателектаз, которые скрывались за
жидкостью. Рекомендуется также производить рентгеновское исследование сразу после пункции
плевры.
Торакоцентез и исследование плеврального жидкости показаны всем больным с плевральным
выпотом, поскольку позволяет окончательно подтвердить наличие жидкости в полости плевры,