Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
получить материал для исследования, крайне важный в плане дифференциального диагноза.
Жидкость, полученная во время плевральной пункции, подвергается всестороннему
исследованию. Определяется количество жидкости, ее цвет, прозрачность, подсчитывается число
эритроцитов и лейкоцитов, с помощью специальной окраски дифференцируются отдельные
формы лейкоцитов, проводится цитологическое исследование для обнаружения атипических
клеток, химическим методами определяются белок, глюкоза, амилаза, лактатдегидрогеназа (ЛДГ),
проводится окраска на микобактерии туберкулеза. Жидкость направляется также на
бактериологическое исследование для выделения культур аэробных и анаэробных
микроорганизмов, микобактерий туберкулеза, грибов. Имеются сведения об исследовании в
плевральной жидкости
маркеров экссудата, опухолей и туберкулеза. Так, в частности, для
разграничения экссудата и транссудата предлагается определение в выпоте ферритина,
лактоферрина, продуктов деградации фибриногена, содержание которых в экссудатах
существенно выше, чем в транссудатах. Биомаркерами опухолей в плевральном выпоте называют
раково-эмбриональный антиген (CEA) и бета-2-макроглобулин. Для установления туберкулезной
природы плевральных выпотов делаются попытки использования определения антител к ВК
методом иммуноферментного анализа.
Уже при осмотре полученной жидкости устанавливается характер экссудата: серозный
- жидкость
прозрачная, соломенно-желтого цвета; гнойный - жидкость вязкая, сливкообразная;
геморрагический - жидкость кровянистая или красновато-бурого цвета; хилезный - в виде молока.
В сомнительных случаях следует привлекать относительно простые критерии. Если уровень
гематокрита экссудата превышает 50% верхней нормы гематокрита крови - экссудат
геморрагический. Хилезным экссудат может считаться при содержании триглицеридов в нем более
100мг%.
Дальнейшая дифференциальная диагностика проводится, во первых, между экссудатом и
транссудатом, а далее по нозологическим формам, которые могут вызывать
образование
транссудата и различных видов экссудата.
Вернуться назад
Необходимые дополнительные методы исследования
Обязательно проводится анализ крови, по показаниям острофазовые реакции. При необходимости
выполняются компьютерная томография, бронхоскопия и различными методами биопсия плевры
и легких. Ставится реакция Манту. Эти методы необходимы для решения вопроса о
нозологической форме – причине поеврального выпота.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз транссудата и экссудата
Разграничение транссудата и экссудата возможно с помощью исследования ряда параметров
жидкости, полученной при пункции плевральной полости. Они представлены в таблице.
Показатель Транссудат Экссудат
1. Удельный вес <1009 >1015
2. Белок <30 г/л >30 г/л
3. Реакция Ривальта отрицательная положительная
4. Количество
лейкоцитов
< 1x10
9
/л >1x10
9
/л
5. Соотношение белка в
плевр. жидкости и крови
<0,5 >0,5
6. Соотношение уровня ЛДГ
в плевр. жидкости и крови
<0,6 >0,6
7. Уровень ЛДГ в плевр.
жидкости
<2/3 нормального уровня >2/3 нормального уровня
По современным представлениям для уверенной диагностики экссудата необходимы первые
четыре критерия и один из последних трех критериев.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз серозного транссудата
При констатации транссудата дифференциальный диагноз проводится в отношении сердечной
недостаточности, нефротического синдрома, цирроза печени и микседемы.
Сердечная недостаточность – дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе на длительно текущие заболевания сердечно-сосудистой системы.
Двусторонний выпот.
Наличие одышки, цианоза, отеков на ногах, асците.
Цирроз печени – дифференцирующие признаки
Жидкость в плевре обнаруживается, как правило, у больных с асцитом.
Транссудат обычно правосторонний.
Параметры плевральной и асцитической жидкостей одинаковы.
Имеется желтуха, сосудистые звездочки, печеночные ладони, гепатомегалия, спленомегалия.
У большей части больных изменены функциональные печеночные пробы
Нефротический синдром – дифференцирующие признаки
Отеки, чаще значительные
Характерные изменения мочи и крови - протеинурия, гипопротеинемия,
гиперхолестеринемия.
Микседема – дифференцирующие признаки
Характерное лицо больного
Сочетание жидкости в полости плевры с выпотом в перикард.
Повышение содержания ТТГ, снижение содержания Т
3
и Т
4
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз серозного экссудата
Опухолевая природа экссудата – дифференцирующие признаки
Возможные указания на наличие опухоли
Стертая клиника, постепенное, скрытое начало болезни.
Цитологическое исследование плевральной жидкости - обнаруживаются атипические
опухолевые клетки. Вероятность положительного ответа повышается при исследовании не
менее трех проб жидкости.
Большинство выпотов, которые по уровню ЛДГ относятся к экссудатам, а по содержанию
белка им не соответствуют, являются злокачественными.
Если содержание глюкозы в выпоте меньше 60мг%, то можно почти закономерно ожидать
обнаружения большого количества атипических клеток.
Повышен уровень CEA в выпоте.
Торакоскопия с биопсией участка плевры – обнаружение опухолевых клеток
После установления опухолевой природы экссудата проводится целенаправленное
комплексное обследование для диагностики первичной опухоли.
Парапневмонический выпот – дифференцирующие признаки
Количество экссудата в большинстве случаев очень небольшое.
Сильные боли в грудной клетке, которые постепенно стихают.
Рентгенография грудной клетки - сглаживается один из реберно-диафрагмальных синусов.
Дифференцировать жидкость и очаги уплотнения легочной ткани можно при выполнении
снимков в положении больного, лежа на боку.
Экссудат рассасывается в результате энергичной антибактериальной терапии.
Туберкулез – дифференцирующие признаки
Заболевание может начинаться остро, выражены лихорадка и интоксикация, но нередко,
примерно у трети больных, начало незаметное, постепенное.
Количество экссудата обычно значительное.
Одностороннее поражение.
Высокое содержание лимфоцитов в плевральной жидкости.
Положительная реакция Манту
Повышение активности фермента аденозин деаминазы более 43 ед/мл
Плевроскопия, биопсия плевры – можно выявить специфические изменения, а при посеве
выделить микобактерии туберкулеза.
Актиномикоз - дифференцирующие признаки
Наряду с плевральным выпотом у больного обнаруживаются свищи грудной клетки,
деструкция ребер.
Точный диагноз ставится путем высева актиномицет из плевральной жидкости.
Амебиаз – дифференцирующие признаки
Серозный экссудат определяется справа вследствие перифокального воспаления при
амебном абсцессе печени.
Небольшие боли в грудной клетке, умеренная одышка.
Малое количество жидкости в плевре.
При УЗИ брюшной полости определяется объемное образование в печени.
Положительные тесты диффузии в геле и непрямой гемагглютинации на амебиаз.
Эхинококкоз - дифференцирующие признаки
Развивается вследствие прорыва в плевру эхинококковой кисты из легкого, реже из печени
или селезенки.
Клиника довольно яркая - очень сильные боли в грудной клетке, появившиеся внезапно,
циркуляторные расстройства, рентгенологически определяется наличие жидкости в полости
плевры.
Рентгенологически можно выявить характерную картину вскрывшейся паразитарной кисты.
В плевральной жидкости обнаруживаются сколексы паразита.
Панкреатит – дифференцирующие признаки
·
Выпот в левой плевральной полости
Повыышена активность амилазы в плевральной жидкости.
Поддиафрагмальный абсцесс - дифференцирующие признаки
Признаки плеврита появляются через несколько дней или в более поздние сроки после
операции.
Системная красная волчанка - дифференцирующие признаки
Уровень комплемента в плевральной жидкости снижается.
В плевральной жидкости могут быть обнаружены LE-клетки.
Уровень глюкозы в плевральной жидкости более 80мг%,
Активность ЛДГ в пдевральной жидкости ниже 500 ед/л.
Постинфарктный синдром - дифференцирующие признаки
·
Развивается у больных, перенесших инфаркт миокарда или после хирургического
вмешательства на сердце ( на 2-3 неделе от начала заболевания).
Характеризуется триадой поражения - пневмония, плеврит, перикардит.
Назначение антибактериальных средств неэффективно.
Глюкокортикоиды дают быстрый положительный эффект и приводят к рассасыванию
экссудата.
Синдром Мейгса - дифференцирующие признаки
Опухоль в тазовой бласти, определяемая при гинекологическом исследовании и
подтвержденная на УЗИ.
Асцит и выпот в плевре.
После оперативного удаления опухоли асцит и плевральный выпот регрессируют и более не
возникают.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз гнойного экссудата
Метапневмонический гнойный плеврит– дифференцирующие признаки
Признаки плеврита возникают на фоне стихания острой пневмонии.
Появляются или возобновляются боли в грудной клетке.
Вновь до высоких цифр повышается температура и нередко становится гектической,
сопровождается ознобами и проливными потами.
Физикально определяются все основные признаки нарастающего плеврального выпота.
В крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, иногда анемия, ускорение СОЭ.
Рентгенография грудной клетки - выявляется гомогенное затенение с горизонтальным
уровнем.
Часто возникают осумкованные плевриты.
Абсцесс, гангрена легких – дифференцирующие признаки
Эмпиема плевры развивается вследствие прорыва гнойника в плевральную полость.
Внезапно появляются сильные боли на стороне абсцесса.
Состояние больного нагноительным заболеванием легких резко ухудшается, нарастает
дыхательная недостаточность.
Рентгенография грудной клетки - определяется гомогенное затенение с горизонтальным
уровнем, над которым видно просветление и участок спавшегося легкого (признаки
пиопневмоторакса).
При пункции плевральной полости извлекается гнойное содержимое. Если гнойный экссудат
имеет неприятный зловонный запах, речь идет о гангрене легких.
Травмы грудной клетки – дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе на внешнюю или послеоперационную травму грудной клетки.
Боли в грудной клетке.
Лихорадка с ознобами и потами, тахикардия.
Нарастающий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево.
Рентгенография грудной клетки - выявляется диффузное затенение в одной половине
грудной клетки.
Решающий метод – торакоцентез.
Перфорация пищевода – дифференцирующие признаки
Острое состояние, которое возникает после эндоскопического исследования, попадания
инородного тела, при раке пищевода, травме грудной клетки, редко вследствие частой
неукротимой рвоты (синдром Бурхава).
Внезапно появляются боли в эпигастрии, нижней части грудины, одышка, признаки подкожной
эмфиземы.
Рентгенография грудной клетки - определяется выпот в плевру, расширена тень средостения
и виден воздух в различных его отделах.
В плевральной жидкости высок уровень амилазы.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз геморрагического экссудата
Травмы грудной клетки – дифференцирующие признаки
Наиболее частая причина гемоторакса.
Указания в анамнезе на открытую или закрытую травму грудной клетки, операцию на органах
грудной клетки.
Карциноматоз плевры – дифференцирующие признаки
Одна из наиболее вероятных причин геморрагического экссудата.
Необходим тщательный поиск опухоли.
Диагноз становится вероятным при обнаружении атипических клеток в плевральной
жидкости.
Решающим методом исследования является торакоскопия с биопсией плевры и
гистологическим исследованием биоптата.
Тромбэмболия легочной артерии – дифференцирующие признаки
Частая причина геморрагического выпота в плевру.
Есть факторы риска тромбэмболии легочной артерии - венозная патология нижних
конечностей и органов малого таза, послеоперационный период.
Боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье, одышка.
На этом фоне небольшой выпот в плевру геморрагического характера.
Повторное рентгенологическое исследование сразу после плевральной пункции с
выполнением снимков положении больного лежа на боку пораженной стороной кверху. Тогда
можно выявить треугольную тень, характерную для инфаркта легких.
Решающие методы подтверждения тромбоэмболии – компьютерная томография,
сцинтиграфия легких и ангиография.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз хилезного экссудата
Травмы грудной клетки – дифференцирующие признаки
·
Развивается вследствие определенных видов травм и медицинских манипуляций:
хирургических вмешательствах на сердце и сосудах, особенно когда мобилизуется левая
подключичная артерия; при чрезкожной катетеризации подключичной вены, проникающих
ранениях грудной клетки и шеи, переломах позвоночника.
·
Реже к развитию хилезного плеврита могут приводить закрытые травмы груди.
·
Экссудат считается хилезным, если жидкость молочного цвета и содержит более 100мг/дл
триглицеридов.
Опухоли легких и средостения – дифференцирующие признаки
·
Наиболее вероятные причины хилоторакса при отсутствии указаний на травмы.
·
Речь идет о лимфомах, метастазах рака в легкие.
·
Быстро развивается истощение.
·
Характерны лимфопения и осложнения, обусловленные иммунной недостаточностью.
·
Решающие методы исследования – компьютерная томография, в том числе КТ с высокой
разрешающей способностью.
Вернуться назад
Лечение экссудативного плеврита
Этиотропная терапия серозного плеврита заключается в лечении основного заболевания.
Наиболее частыми причнами экссудативного плеврита в настоящее время считаются
опухоли, пневмонии и туберкулез. К сожалению, плевральный выпот опухолевой природы
в большинстве случаев развивается в поздних стадиях опухоли, поэтому радикальное
лечение маловероятно. Тем не менее, назначается соответствующая химиотерапия и по
показаниям лучевая терапия. Лечение пневмонии проводится антибиотиками и, как
правило, дает быстрый положительный эффект. Этиотропное лечение туберкулеза
проводится по общим принципам
лечения этой болезни. Необходимо помнить, что в ряде
ситуаций плевральный выпот может быть обусловлен диффузными заболеваниями
соединительной ткани, в частности, системной красной волчанкой, а также некоторыми
лекарствами, вызывающими синдром красной волчанки. Это прокаинамид, гидралазин,
нитрофураны, дантролин, прокарбазин, метотрексат. Если они признаны причиной
плеврального выпота, лечение этими средствами должно быть прекращено.
Патогенетическая терапия.
Важнейшее мероприятие – повторные плевральные пункции для эвакуации жидкости.
Абсолютными показаниями для проведения срочной плевральной пункции с лечебной
целью являются признаки острой дыхательной недостаточности, физикально – определение
тупости над легкими при перкуссии со второго ребра спереди. Последующие пункции при
парапневмоническом плеврите показаны при подозрении на переход экссудата в гнойный,
осумкованном экссудате, рН экссудата менее 7,2, высеве грамотрицательных бактерий.
Если плеврит вызван опухолью, то во время пункции местно в плевральную полость можно