Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Общая схема дифференциального диагноза
Вернуться назад
Ведущий синдром и первичные диагностические гипотезы
Синдром бронхиальной обструкции (СБО) по сути дела является понятием
клинико-физиологическим. Основным клиническим признаком синдрома является одышка или
удушье экспираторного типа, функциональными признаками бронхиальной обструкции являются
снижение величины объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1 – FEV1), снижение отношения
ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC), т.н. пробы Тиффно.
В зависимости от темпа развития и продолжительности условно можно выделить три клинические
формы СБО:
- относительно короткие - минуты, часы - приступы удушья (бронхиальная астма);
- длительные
- часы, дни - приступы удушья (астматическое состояние);
- постоянная, различная по выраженности экспираторная одышка.
Клиника бронхиальной астмы - внезапное начало, удушье экспираторного типа, свистящее
дыхание, острое вздутие легких, большое количество сухих хрипов с обеих сторон.
Клиника астматического состояния - признаки распространенной бронхообструкции, острой
дыхательной недостаточности, циркуляторные нарушения, нарушения центральной системы.
Клиника хронического СБО - постоянная экспираторная одышка, непродуктивный кашель.
Таким образом, целесообразно выдвигать и дифференцировать три первичные диагностические
гипотезы – бронхиальная астма, хронический
обструктивный бронхит (хроническое обструктивное
заболевание легких) и большая группа т.н. «псевдоастматических» синдромов.
Вернуться назад
Необходимые дополнительные исследования
Исследование крови в ряде случаев выявляет эозинофилию. При исследовании мокроты можно
выявить некоторые признаки, характерные для бронхиальной астмы, особенно важно
исследование мокроты на эозинофилы. Желателен обычный комплекс функциональных
исследований внешнего дыхания, включая нагрузочные и фармакологические пробы. В
обязательный комплекс исследований входит определение IgE, ЭКГ, рентгенография легких, по
показаниям компьютерная томография, исследование придаточных пазух.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз клинических форм бронхообструктивного синдрома
Бронхиальная астма – дифференцирующие признаки
В анамнезе указания на аллеогические синусит, кожные проявления.
В семье заболевания бронхиальной астмой или другими аллергическими болезнями.
Относительно типичная клиническая картина приступов астмы.
Приступ начинается внезапно или с появления сухого мучительного кашля, иногда ему
предшествует ощущение першения в носу, за грудиной.
Быстро развивается удушье, больной делает короткий вдох и далее практически без паузы
продолжительный выдох (удушье экспираторного характера).
Во время выдоха на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы (свистящее дыхание).
Больной занимает вынужденное положение - сидит на кровати, опираясь руками на ее край.
При перкуссии - коробочный тон.
Аускультативно - дыхание ослаблено, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие
свистящие и жужжащие хрипы.
Приступ заканчивается самостоятельно или, чаще, под влиянием бронхолитических средств
(аэрозоли симпатомиметиков, теофедрин, инъекции эуфиллина).
При бронхиальной астме в крови может быть эозинофилия.
Эозинофилы в большом количестве определяются в мокроте, определяются также спирали
Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.
В крови при атопической форме астмы.повышается содержание IgE.
Исследование функции внешнего дыхания - выявляются в основном обструктивные
нарушения вентиляции.
Астматический статус – дифференцирующие признаки
Интенсивный и длительный приступ удушья.
Резистентность к воздействию бронхолитических средств, которые до этого больному хорошо
помогали.
Значительные изменения газового состава крови.
Выраженные циркуляторные расстройства - тахикардия, АД вначале повышается, а затем
постепенно снижается, прогрессируют признаки правожелудочковой сердечной
недостаточности
Появляются и нарастают признаки острой дыхательной недостаточности - одышка до 30-60
дыханий в минуту, цианоз, ослабление дыхательных шумов при аускультации,
непродуктивный и неэффективный кашель.
Наблюдаются нарушения ЦНС вплоть до развития гиперкапнической комы.
Хроническое обструктивное заболевание легких (хронический обструктивны бронхит) –
дифференцирующие признаки
Длительный “бронхитический анамнез“ - кашель, частые ОРЗ.
Триада признаков - кашель, выделение мокроты, постоянная одышка экспираторного типа
Помимо синдрома бронхиальной обструкции на определенном этапе присоединяются
признаки эмфиземы легких.
Анализ крови изменен в фазе обострения - умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ
Исследование функции внешнего дыхания - объективизируется бронхиальная обструкция,
могут быть также рестриктивные нарушения.
Рентгенография легких позволяет исключить другие заболевания легких, выявляется
усиление легочного рисунка с обеих сторон.
Бронхоскопия - прямой метод диагностики бронхита, но проводится чаще всего для
исключения других заболеваний.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз «псевдоастматических» синдромов
Основная причина, по которой имеется необходимость выделения и дифференицального диагноза
указанных синдромов – это развитие при них приступов удушья. В этой связи целесообразно
выделение нескольких групп таких патологических состояний.
Приступы удушья + признаки аллергии: отек Квинке, анафилактический шок,
эозинофильные инфильтраты в легких.
Отек Квинке (ангионевротический отек, гигантская крапивница) – дифференцирующие
признаки
·
Помимо удушья имеются локальные отеки кожи, подкожной клетчатки, слизистых.
·
Удушье - в отличие от астмы сначала появляется осиплость голоса, лающий кашель, затем
одышка инспираторного, потом инспираторно-экспираторного характера.
·
Дыхание шумное, стридорозное, но не свистящее.
·
Нет сухих хрипов в легких, они могут появиться при распространении отека на трахею и
бронхи.
Анафилактический шок – дифференцирующие признаки
·
Указания в анамнезе на контакт с антигеном, анафилактический шок или другие проявления
аллергии в прошлом.
·
Приступ удушья и другие проявления возникают при повторном попадании в организм
разрешающей
дозы антигена, чаще всего после инъекции.
·
Очень часто у больного наблюдаются зуд в месте инъекций, крапивница, отек Квинке, боли
в животе, тошнота, рвота.
·
Приступ удушья очень тяжелый - внезапное начало, кашель, удушье с затрудненным
выдохом, свистящее дыхание, сухие хрипы в легких, иногда быстрое развитие “немого”
легкого из-за выраженной обструкции дыхательных путей.
·
Одновременно развиваются тяжелые циркуляторные расстройства – тахикардия, гипотония,
признаки нарушенного тканевого обмена.
Приступы удшья + признаки
воспалительных заболеваний дыхательной системы
Острые воспалительные заболевания дыхательной системы – дифференцирующие
признаки
·
Приступы удушья возникают на фоне типичной клиники вирусных респираторных
заболеваний, острого бронхита, острой пневмонии.
·
Приступы удушья по клинике трудно отличимы от бронхиальной астмы.
·
Приступы удушья появляются обычно в разгар болезни, могут протекать тяжело.
·
После выздоровления больного приступы удушья исчезают.
Аспергилез легких – дифференцирующие признаки
·
Общее тяжелое состояние больного.
·
Лихорадка.
·
Кашель с выделением гнойной, иногда кровянистой мокроты.
·
В крови эозинофилия.
·
В мокроте можно обнаружить элементы мицелия грибка.
·
Рентгенологически выявляются инфильтраты в легких.
·
Кожные тесты с грибковым диагностикумом дают типичную реакцию по немедленному типу.
·
Активная терапия микоза не всегда приводит к излечению, но значительно облегчает
течение заболевания.
Приступы удушья + признаки обструкции главных дыхательных путей
Обструкция верхних дыхательных путей (паралич голосовых связок, отек, опухоли и
полипы гортани) – дифференцирующие признаки
Охриплость голоса.
Инспираторный характер одышки.
Стридорозное дыхание.
Звонкий кашель.
Припухлость шеи и набухание шейных вен.
Диагностировать причину удушья можно с помощью прямой или обратной лярингоскопии.
Обструкция трахеи – дифференцирующие признаки
Опухоли трахеи.
Одышка смешанного генеза.
Упорный кашель.
Нередко кровохарканье.
Рутинное рентгенологическое исследование грудной клетки, как правило, не помогает.
Решающим методом является трахеоскопия, когда опухоль визуализируется и диагноз можно
подтвердить путем гистологического исследования материала биопсии.
Стенозы трахеи.
Экспираторная одышка.
Выдох сопровождается характерным шумом (экспираторный стридор).
Может быть кашель, цианоз.
Решающими методами исследования являются компьютерная томография грудной клетки,
трахеоскопия.
Поражения лимфоузлов средостения
·
Наиболее вероятны туморозная форма туберкулезного бронхоаденита, саркоидоз,
лимфогранулематоз, лимфомы, метастатическое опухолевое поражение лимфоузлов,
медиастинальная форма рака легкого.
·
Развивается компрессионный синдром - тяжелая нарастающая одышка, переходящая в
удушье, одутловатость лица, утолщение шеи, набухание шейных вен.
·
Рентгенография грудной клетки - выявляется расширение тени средостения.
·
Решающие методы диагностики - чрезбронхиальная пункционная биопсия, медианоскопия с
биопсией, пробная торакотомия
с исследованием пораженных узлов.
Приступы удушья + признаки аспирации в главные дыхательные пути
Аспирация инородного тела – дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе на аспирацию.
Внезапно возникшая смешанная одышка, стридорозное дыхание, кашель.
Если инородное тело аспирируется в главный или долевой бронх, то развивается приступ
удушья, практически неотличимый от бронхиальной астмы в связи с рефлекторным
диффузным бронхоспазмом.
Рентгеноконтрастные инородные тела определяются на рентгенограммах грудной клетки.
В неясных случаях показана бронхоскопия.
Аспирация желудочного содержимого – дифференцирующие признаки
Массивная аспирация (осложнение наркоза, травмы)
Тяжелое удушье.
Выраженный цианоз.
Лихорадка.
Тахикардия.
Гипотония.
Аспирация небольших количеств желудочного содержимого (рефлюкс-эзофагит,
диафрагмальная грыжа, ценкеровский дивертикул пищевода) – дифференцирующие
признаки
Жалобы на частую изжогу, реже дисфагию и боли по ходу пищевода.
Диагноз подтверждается рентгенологически и с помощью эзофагоскопии.
Энергичная терапия заболеваний пищевода приводит к урежению или полному исчезновению
приступов удушья.
Приступы удушья как проявление неопластического процесса
Доброкачественной аденома бронха, карциноид бронха – дифференцирующие признаки
Раньше приступов удушья при обоих видах опухоли появляется субфебрильная температура,
кашель, кровохарканье.
Сухие свистящие хрипы во время приступа не диффузные, а выслушиваются на
ограниченном участке и остаются длительно после купирования приступа.
Мало эффективны традиционные бронхолитические средства.
Решающие методы исследования - рентгенографии грудной клетки, компьютерная
томография с высокой разрешающей способностью, бронхоскопия.
Рак легкого с лимфогенным метастазированием – дифференцирующие признаки
Выраженная одышка, нередко расцениваемая как астматический статус.
Отсутствие анамнеза, характерного для бронхиальной астмы, эозинофилии, типичных
изменений в мокроте,
Неэффективность проводимой терапии.
Приступы удушья как проявление психогенных расстройств – дифференцирующие
признаки
Удушье или приступообразная одышка может быть следствием соматизированной скрытой
депрессии или истерии.
Одышка возникает впервые во время или после значимых психотравмирующих влияний.
У больного выявляется склонность к невротическим, чаще истероидным реакциям.
Удается выявить наличие суточных и сезонных колебаний аффективного состояния.
Дыхание во время приступа удушья поверхностное, с беспричинным учащением или
углублением его вплоть до появления “дыхания загнанной собаки” на высоте аффективного
напряжения.
Одышка сочетается с усиленной жестикуляцией, чрезмерной подвижностью, двигательным
беспокойством.
Цианоза нет, сухие хрипы в легких не выслушиваются.
Имеется выраженная лабильность нарушений дыхания - внезапные переходы от учащенного,
поверхностного дыхания к нормальному, иногда это можно выявить во время беседы с
больным, переключая его внимание на другие, эмоционально значимые для него, детали.
Лечебный эффект достигается в основном с помощью психотропных средств.
Вернуться назад
Лечение бронхиальной астмы
Представлена общая схема лечения бронхиальной астмы, основанная на рекомендациях
Международного Института здоровья в 1992 году и дополненных в 1997 году. Большое значение в
этой программе уделено вопросам обучения пациентов и активного вовлечения их в процесс
лечения.
Этиотропное лечение бронхиальной астмы в большей части случаев затруднено, однако у ряда
больных несомненно дает очень хорошие результаты. Если удается обнаружить «виновный»
антиген у больных астмой и прекратить контакт больного с ним, то практически можно ожидать
полного выздоровления. Улучшают состояние больных проведение гипосенсибилизации с
выявленным антигеном или наиболее частыми антигенами, вызывающими астму.
Тем не менее основным направлением в лечении астмы является патогенетическая терапия. Три
фактора признаются в настоящее время
ведущими для бронхиальной астмы. 1) Иммунное
воспаление слизистой бронхов вследствие активации клеточных элементов слизистой –
эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток и лейкотриенов, осуществляющих взаимодействие
между этими клетками. 2) Бронхиальная обструкция, в основе которой лежат три механизма –
бронхоспазм, отек слизистой и увеличение вязкости мокроты. 3) Гиперреактивность бронхов,
выражаюшееся в их повышенной готовности к бронхоспазму, неадекватной реакции на эндогенные
и экзогенные раздражители. Все три фактора взаимосвязаны и взаимообусловлены.
Механизм действия основных групп лекарственных препаратов, обладающих
бронхорасширяющим
и противовоспалительным действием представлен на схеме.
Как известно просвет бронхов
регулируется симпатической (СНС)
и парасиматической (ПНС)
системами. Катехоламины (КА)
воздействуют на бета-2-рецепторы
бронхов и через вторичный