Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3030_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Дополнительные методы исследования
Исследование желудочной секреции - выявляются разнонаправленные изменения в зависимости
от нозологической формы и состояния слизистой желудка. Для функционального расстройства
желудка, язвенной болезни с локализацией язвы в пилорическом отделе желудка, 12-перстной
кишке, хронического гастрита В характерны повышенные цифры секреции. Медиогастральные,
субкардиальные язвы протекают на фоне нормальной или сниженной секреторной функции. При
раке желудка, атрофических формах гастрита наблюдается та или иная степень секреторной
недостаточности желудка.
Следует указать, что в современной клинической
практике исследование желудочной секреции
практически проводится очень редко. Есть методы беззондовой оценки секреции,
радиотелеметрического исследования желудочного рН. Они используются в основном в
клинической фармакологии антисекреторных средств.
Рентгеноскопия желудка - определяются прямые и косвенные признаки язвенной болезни,
опухолей желудка; дивертикулов; признаки нарушений двигательной функции желудка. С
внедрением эндоскопии рентгеновсое исследование также стало применяться реже.
Гастродуоденоскопия – наиболее информативны и широко применяемый метод. Выявляются
язвенные дефекты, эрозии, полипы и опухоли,
изменения слизистой, характерные для различных
форм гастрита.
Биопсия слизистой - выявляются признаки различных форм гастритов, гистологически
подтверждается диагноз полипов, опухолей желудка.
Вернуться назад
Дифференциальный диагноз заболеваний желудка
Хронический гастрит
Хронический гастрит - это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, которое
обязательно сочетается с нарушением регенерации эпителиальных клеток поверхностного
эпителия и желудочных желез. В настоящее время почти общепринятым является представление
о гетерогенности понятия “хроничесий гастрит”. Выделяют, по меньшей мере, 4 разновидности
хронических гастритов, некоторые из них имеют варианты:
1. Хронический диффузный аутоиммунный гастрит - хронический гастрит А.
2. Хронический антральный геликобактерный гастрит - хронический гастрит В.
3. Хронический реактивный
или химический гастрит - хронический гастрит С.
4. Особые формы гастрита - болезнь Менетрие, ригидный, эрозивный, аллергический,
эозинофильный, гранулематозный.
Хронический диффузный аутоиммунный гастрит – дифференцирующие признаки
У значительной части больных ХГА клинических проявлений практически нет.
Может быть синдром “желудочного дискомфорта” - чувство тяжести в эпигастральной
области сразу после еды, приема небольшого количества пищи, тупые, ноющие боли в
эпигастрии, отрыжка, иногда тошнота, очень редко рвота.
Гастроскопия - чаще всего ставится диагноз атрофического гастрита, реже
гиперпластического, поражение диффузное, антральный отдел при этом остается интактным.
Биопсия слизистой желудка - выделяют поверхностный гастрит, гастрит с поражением желез
без атрофии и атрофический гастрит.
Хронический антральный геликобактерный гастрит – дифференцирующие признаки
Боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, чаще всего ритмичные (поздние,
голодные, ночные).
Диспептические расстройства - изжога, рвота на высоте болей.
Гастроскопия - выявляются гиперемия и отечность складок антрального отдела, нередко
атрофические изменения в этом отделе, геморрагии и эрозии слизистой желудка и
12-перстной кишки.
В биоптатах из антрального отдела изменения поверхностного эпителия и желез
соответствуют картине поверхностного или атрофического гастрита.
Обнаружение Нelicobacter pylory (HР) – в гистологических срезах антрального отдела;
положительные реакции на НР при уреазном тесте; в крови могут обнаруживаться антитела к
НР в повышенных диагностических титрах.
Хронический реактивный или химический гастрит – дифференцируюшие признаки
В анамнезе указания на прием лекарств, главным образом нестероидных
противовоспалительных средств (НПВС); алкоголя.
Боли - локализуются в эпигастральной области, не иррадиируют.
Частые жалобы - отрыжка, изжога, значительно реже бывают тошнота и рвота.
Нередко осложняется желудочным кровотечением.
Гастродуоденоскопия выявляются ограниченные гастритические изменения в антральном
отделе желудка, нередко с сочетании с признаками дуоденита (бульбита) - отечность,
гиперемия, атрофия складок антрального отдела желудка, геморрагии и эрозии.
Гистологически выявляются признаки антрального поверхностного или атрофического
гастрита.
НР не выявляется.
Язвенная болезнь – дифференцирующие признаки
Боли - в собственно эпигастральной области.
Боли при язвенной болезни связаны с приемом пищи, важной их особенностью является
ритмичность, т.е. они у каждого конкретного больного на ранних стадиях болезни возникают
примерно в одно и то же время после еды. Различают ранние и поздние боли, голодные,
ночные.
Патогномоничными для язвенной болезни являются голодные боли.
Желудочные диспептические расстройства - изжога, отрыжка кислым, при очень сильных
болях на их высоте может быть рвота, которая сразу приносит облегчение, больные иногда
сами вызывают рвоту.
Из кишечных расстройств у больных язвенной болезнью в фазу обострения наблюдаются
запоры.
Гастроскопия - в фазе обострения заболевания выявляется чаще всего одиночный язвенный
дефект слизистой.
Определяется HP.
Рак желудка – дифференцирующие признаки
В начальных стадиях заболевания рак желудка или совсем не проявляется клинически или
возникает неспецифический синдром “малых признаков” - снижение аппетита, слабость,
снижение работоспособности, депрессия.
В более поздних стадиях появляются боли различного характера в эпигастрии,
диспептические расстройства, в это время иногда можно пропальпировать опухоль в
эпигастрии.
Характерной особенностью боли является ее прогрессирование, появившись, она
практически не исчезает, может лишь уменьшаться по интенсивности.
Рентгеноскопия желудка – сочетание двух симптомов – «ниши» и «дефекта наполнения.
Гастроскопия с биопсией слизистой – прямой метод диагностики рака желудка.
Функциональное расстройство желудка (неязвенная диспепсия) - дифференцирующие
признаки.
Ведущим симптомом является изжога.
Могут быть также и боли в эпигастральной области, различного характера, обычно они
возникают после приема пищи.
Помимо желудочных жалоб отмечаются функциональные нарушения со стороны других
систем - сердечно-сосудистой, дыхательной.
Гастроскопически изменений слизистой нет.
При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки патологии нет.
НР не определяется.
Эрозии желудка – дифференцирующие признаки
Указания в анамнезе на ожоги, обширные травмы, операции особенно нейрохирургические,
стресс, шок, тяжелые инфекции, портальную гипертензию, систематический прием алкоголя,
нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов, цитостатиков.
В симптоматике эрозий выделяют три варианта, которые могут сочетаться. Первый -
желудочное кровотечение, второй - язвенноподобный синдром, третий - преобладание
симптомов основного заболевания.
Гастроскопия - различают полные эрозии, когда вокруг участка некроза в центре имеются
приподнятые края по окружности; и неполные - без видимой реакции окружающей ткани.
Вернуться назад
Лечение заболеваний желудка
Лечение язвенной болезни.
Традиционно три задачи ставятся при лечении язвенной болезни:
1. Максимально быстрое купирование симптомов обострения болезни – болей и диспептических
расстройств.
2. Заживление язвенного дефекта.
3. Предотвращение рецидивов заболевания.
Современные принципы противоязвенного лечения практически позволяют решить эти вопросы.
Они – эти принципы – заключаются в сочетанном применении этиотропных и патогенетических
методов лечения. Медицинское сообщество пришло к консенсусу о этиологической роли
Helicobacter pylori и необходимости полной эрадикации возбудителя. Это позволяет в
значительной степени избегать рецидивов
заболевания. Первые две задачи терапии успешно
решаются с помощью современных прицельноклеточных антисекреторных средств. К тому же
установлено, что самые активные антисекреторные препараты – блокаторы протоновой помпы –
способствуют удалению возбудителя из слизистой желудка.
Таким образом, самая общая схема лечения обострения заключается в назначении семи- или
десятидневного курса комбинированной терапии, направленной на эрадикацию НР, в дальнейшем
проводится в течение 4-8 недель лечение антисекреторными срелствами, средствами,
повышающими сопротвляемость слизистой желудка (цитопротекторами), далее проводится
противорецидивное
лечение, сроки его различные.
Примеры семидневных схем эрадикации
Омепразол 20 мг 2 раза в день до еды + метронидазол 400 мг 3 раза/тинидазол 500 мг 2 раза
+кларитромицин 250 мг 2 раза в день
Омепразол 20 мг 2 раза в день до еды + метронидазол 400 мг 3 раза + амоксициллин 500 мг 3
раза в день
Омепразол 20 мг 2 раза в день до еды + PPI + амоксициллин 1000 мг 2 раза + кларитромицин
500 мг 2 раза в день
Антисекреторные препараты – блокаторы протоновой помпы
Препарат Синонимы Дозы суточные
Омепразол Лозек, омепрол, омез, оцид,
прилозек
20-40 мг
Ланзопразол Ланзал, превацид 30 мг
Эзомепразол Нексиум 20-40 мг
Пантопразол
80 мг
Антисекреторные средства - Н2-гистаминовые блокаторы.
Имеется несколько поколений этой группы антисекреторных средств. Представитель I поколения
циметидин (гистодил, тагамет, беломет, нейтронорм), эффективная суточная доза которого
составляет 800-1000 мг. Препарат II поколения ранитидин (зантак, ранитин, ранисан, улькосан
) -
суточная доза 300 мг. Препарат III поколения фамотидин (гастросидин, квамател, ульфавмид) -
суточная доза 40 мг. Низатидин (аксид) по дозировке близок к ранитидину - 300 мг/сутки.
Роксатидин - суточная доза 150 мг. Каждое последующее поколение Н2-гистаминовых блокаторов
отличается от предыдущего большей селективностью по отношению к гистаминовым рецепторам
слизистой желудка, что дает возможность применять меньшие дозы, и снижает вероятность
побочных эффектов.
Антисекреторные средства – антациды.
Антациды - группа лекарственных средств, которые нейтрализуют соляную кислоту в полости
желудка. Антациды
применяются в растворе, в виде порошков и таблеток, в последние годы
наиболее часто в виде гелей. Гели в желудке образуют мелкие капли, что усиливает их
нейтрализующую и абсорбционную способность. Применяемые препараты антацидов чаще всего
комбинированные. В виде гелей применяются такие средства как альмагель, фосфалюгель,
маалокс, ремагель, муммагель. В таблетках или порошках выпускаются гавискон, компенсан,
викалин, викаир, гелюсил-лак, пее-хоо, гастал. В зависимости от формы заболевания антациды
могут приниматься
как до еды, так и после. Антациды не рекомендуется принимать длительно
из-за возможных побочных действий - гиперкальциемии, гипермагниемии, нарушений
фосфорно-кальциевого обмена. Соли алюминия и кальция вызывают запоры, магния - поносы.
Цитопротекторы
Мизопростол (цитотек) – аналог простагландинов, «защищает» слизистую желудка от воздействия
соляной кислоты, нестероидных противовоспалительных средств, заброса желчных кислот.
Суточная доза – 200 мкг.
Противорецидивное лечение.
Для профилактики обострений рекомендуются два вида терапии.
Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) терапия современным антисекреторным
препаратом в половинной дозе, например, ранитидин по 150 мг на ночь или фамотидин 20 мг
ежедневно. Показаниями к такому виду терапии являются: неэффективность эрадикационной
терапии НР, осложненное течение язвенной болезни, необходимость приема нестероидных
противовоспалительных средств, сопутствующий рефлюкс-эзофагит, у больных старше 60
лет с ежегодными обострениями.
Профилактическая терапия “по требованию”, предусматривающая при появлении
симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов
(ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней. А затем в
половинной дозе 2 недели. Если нет положительного эффекта, проводится
гастродуоденоскопия и при обнаружении язвы проводится адекватная терапия обострения.
Следует отметить, что эти рекомендации не являются общепризнанными.
Физиотерапия и курортные методы лечения.
Природные и физические методы у больных язвенной болезнью применяются в период
затихающего воспаления с целью более быстрого заживления язвы, а также в спокойный период
заболевания для предотвращения обострения.
Для ускорения заживления язвы применяются физиотерапевтические процедуры. Наиболее
эффективным признается применение КВЧ-терапии и магнитолазерной терапии. Хорошо помогает
также иглорефлексотерапия. Некоторым больным с особо тяжелым течением язвенной болезни,
частыми обострениями назначают гипербаротерапию - лечение в кислородных камерах под
повышенным давлением.
Вне обострения болезни
больные могут лечиться на курортах, где есть минеральные воды для
приема внутрь и лечебные грязи. Лучше всего помогают щелочные минеральные воды типа
Боржоми, но и другие типы минеральных вод оказываются полезными. Важно, что воду надо
принимать за 1-!,5 часа до приема пищи в слегка подогретом виде, пить маленькими глотками.
Можно применять также в течение месяца бутылочные минеральные воды.
Лечебные грязи назначают в виде местных аппликаций на подложечную область, а
также на
шейноворотниковую зону, обычно на курс 8-10 процедур по 15 минут. Грязи абсолютно
противопоказаны больным с желудочным кровотечением или даже тем, у кого раньше было
кровотечение.
Лечение хронического гастрита.
Лечение хронического геликобактерного гастрита В в фазе обострения по сути дела совпадает с
лечением язвенной болезни в фазе обострения. В фазе ремиссии наиболее эффективно
санаторно-курортное лечение.
Этиотропная терапия хронического аутоиммунного гастрита, протекающего, как правило, с той или
иной степенью секреторной недостаточности
желудка, невозможна, поскольку точно неизвестны
причины развития заболевания. Вопрос о патогенетической терапии также сложен. В основе
патогенеза ХГА лежат иммунологические механизмы. В этой связи были попытки применения
глюкокортикоидов и иммуномодуляторов, но их побочные действия “перекрывают” положительный
эффект лечения, поэтому практически не применяются. Можно считать лечение ХГА
патогенетическим условно. Оно направлено на звенья патогенеза основных функциональных
нарушений и клинических синдромов. Здесь оно смыкается с симптоматической терапией. В фазу
обострения ХГА, когда усиливаются
явления секреторной недостаточности и двигательные
нарушения показаны заместительная терапия и препараты, нормализующие моторику
желудочно-кишечного тракта. Заместительная терапия проводится препаратами соляной кислоты
и пепсина: желудочный сок натуральный, 3% раствор соляной кислоты, пепсидил, ацидин-пепсин.
Эффективны модуляторы моторики - метоклопрамид, эглонил, цизаприд. Рекомендуются
применять ромашковый чай, ромузалан.
Лечение природными и физическими факторами является главным для замедления
прогрессирования болезни и длительного сохранения нормальной работы всех органов
пищеварения. Также особенно эффективно курортное лечение. Минеральные
воды принимаются 3
раза в день за 15-20 минут до приема пищи, небольшими глотками. Если нет противопоказаний,
применяется грязелечение, минеральные ванны, физиотерапия. В домашних условиях
целесообразно 2 раза в год проводить лечение бутылочными минеральными водами, применять
иглорефлексотерапию.
Лечение функционального расстройства желудка (неязвенной диспепсии)
.
Есть два подхода к лечению неязвенной диспепсии. Согласно одному из них это состояние
рассматривается как предъязвенное и лечится соответственно, главным образом,
антисекреторными средствами – блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов и антацидами. Другой
взгляд – неязвенная диспепсия является проявлением невроза и главными направлениями в
лечении должны быть различные методы психотерапии, назначение транквилизаторов. Как всегда,
истина, по-видимому, где-то посредине, что и отражено в примерной схеме лечения.
Основу лечения могут составить
природные и физические факторы, курортное лечение, поскольку
они способствуют нормализации деятельности нервной системы, регуляции функций желудка. Во
время отдыха на курорте назначается курс питьевого лечения минеральными водами. Поскольку
кислотность желудочного сока при неязвенной диспепсии в подавляющем большинстве случаев
повышена, минеральные воды надо пить за 1- 1,5 часа до приема пищи, лучше в теплом виде,
большими глотками. Одновременно с этим принимаются ванны через день, души и грязелечение.
Грязевые аппликации производят на
подложечную область, продолжительность процедуры 15
минут. В домашних условиях эффективны такие методы как курсы иглорефлексотерапии - 1 раз в
год, КВЧ или магнитолазерной терапии 1 раз в год, прием бутылочных минеральных вод.
Рак желудка - лечение
Лечение рака желудка только оперативное. Абсолютным противопоказанием к радикальной
операции является IV стадия заболевания. Относительными противопоказаниями считаются
тяжелые заболевания внутренних органов со значительными нарушениями функционального
состояния .
Вернуться назад
Общая схема дифференциального диагноза
Вернуться назад
Ведущий синдром и первичные диагностические гипотезы
Независимо от причин синдром нарушенного всасывания (СНВ) клинически о проявляется, прежде всего,
нарушениями стула, урчанием, вздутием живота - признаками кишечной диспепсии, и болевым
синдромом.
Из нарушений стула наиболее типичны поносы. Частота стула обычно 3-4-6 раз в день, стул большого
объема (полифекалия), есть остатки непереваренной пищи в кале, нет крови в кале, стул мажет унитаз
из-за большого количества жира, нет ложных позывов и тенезмов, боли во время стула около пупка.
Характерны жалобы на урчание и вздутия живота, чаще они выражены во второй половине дня, к ночи
ослабевают. Боли локализуются около пупка, иногда в эпигастрии или правом квадранте живота, чаще
всего они тянущие, ноющие, распирающие, уменьшаются после отхождения газов.
Внекишечные проявления синдрома энтеральной недостаточности многообразны, в процесс вовлекаются
многие системы и органы. Это объясняется нарушением переваривания и всасывания основных пищевых
ингредиентов, витаминов, солей, микроэлементов. Прежде всего, это приводит к снижению массы тела -
важнейшему признаку нарушенного тонкокишечного переваривания и всасывания. Дефицит железа,
витамина В12, фолиевой кислоты, витамина В2 обуславливают развитие глосситов, хейлоза, стоматитов,
а также железодефицитной и мегалобластной анемии. Дефицит витамина А приводит к ночной слепоте,
ксерофтальмии. Геморрагические проявления связывают с дефицитом витамина К и снижением уровня
протромбина. Часто наблюдаются изменения со стороны костной системы - боли в костях,
остеоартропатия, тетания. Это объясняют белковыми нарушениями, снижением всасывания кальция и
развитием остеомаляции. Наблюдаются эндокринные расстройства - аменорея, импотенция. Они
объясняются вторичной надпочечниковой недостаточностью вследствие снижения абсорбции белков.
Описаны многочисленные признаки поражения кожи - больных особенно беспокоят сухость кожи,
выпадение волос, дерматиты. Общие симптомы – это признаки, позволяющие дифференцировать
поражение тонкой кишки от толстой.
Своеобразной формой синдрома нарушенного всасывания является экссудативная энтеропатия. При