Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ 191
(например, растяжением мышц или связок). Часто возникает после подъема
тяжести, длительного пребывания в нефизиологической позе, переохлаждения.
При острой интенсивной боли в пояснице используют термин «люмбаго»
(поясничный прострел). Острая люмбалгия (люмбаго) сопровождается
резкой болезненностью и напряжением паравертебральных мышц, ограниче-
нием подвижности поясничного отдела и обычно регрессирует в течение
нескольких дней или недель. Хроническая люмбалгия чаще обусловлена
нестабильностью или функциональным ограничением подвижности позво-
ночно-двигательных сегментов, артрозом межпозвоночных суставов или
миофасциальным синдромом; она усиливается при длительном пребывании
в одном положении, наклонах, поднятии тяжести, длительном сидении
и облегчается в покое, обычно сопровождается менее выраженным ограниче-
нием подвижности позвоночника.
Люмбоишиалгия в большинстве случаев имеет вертеброгенное проис-
хождение. Грыжа межпозвоночного диска чаще проявляется в возрасте 30–
50 лет. В большинстве случаев поражаются два последних диска: L5–S1
и L4–L5, реже L3–L4, но лишь у небольшого числа больных грыжа диска
вызывает сдавление корешка. Чаще боль объясняется раздражением свя-
зочных, костных, мышечных структур, при этом она обычно бывает двусто-
ронней, плохо локализованной, глубинной и редко иррадиирует ниже уровня
коленного сустава. У пожилых больных нередкой причиной люмбоишиал-
гии служат артроз межпозвоночных суставов или артроз тазобедренных
суставов.
Боль при грыже диска усиливается при резком движении, наклоне, нату-
живании, длительном пребывании в одной позе, кашле и чихании, надавливании
на яремные вены и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на
здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе.
Наклон кпереди резко ограничен. Вертебральный синдром складывается из
напряжения поясничных мышц, сглаживания поясничного лордоза, который
иногда заменяется кифозом, анталгического сколиоза, усиливающегося при
наклоне кпереди, но пропадающего в положении лежа.
Раздражение или сдавление поясничных и верхнекрестцового корешков
(пояснично-крестцовая радикулопатия) проявляется интенсивной стреляю-
щей или пронизывающей болью, иррадиирующей в зону иннервации соот-
ветствующего корешка. При радикулопатии L5 боль иррадиирует по боко-
вой поверхности ноги в большой палец стопы, выявляется слабость разгиба-
теля большого пальца, снижается ахиллов рефлекс. При радикулопатии S1
боль распространяется по задней поверхности ноги в пятку или мизинец
стопы, ахиллов рефлекс выпадает. При поражении корешков L5 и S1 часто
выявляется симптом Ласега: усиление боли с иррадиацией в зону поражен-
ного корешка при подъеме прямой ноги до 30–50°, проходящее при сгибании
ноги. При выполнении приема Лассега боль в пояснице и ноге может возни-
кать и при некорешковых поражениях (при напряжении паравертебральных
мышц или задних мышц бедра и голени), но в этом случае отсутствует
корешковая иррадиация. Реже встречающееся поражение корешка L4 про-
текает с картиной неврита бедренного нерва: боль по передней поверхности
бедра и в коленном суставе, иногда слабость четырехглавой мышцы бедра и
выпадение коленного рефлекса. При сдавлении корешка L4 иррадиацию в
его зону иннервации можно вызвать, если в положении лежа на спине разги-
бать бедро в тазобедренном суставе или сгибать ногу в коленном суставе.
Иногда на фоне резкого усиления корешковых болей развивается парез
стопы (парализующий ишиас), связанный со сдавлением сосудов корешка
и его ишемией. В подавляющем большинстве случаев парез благополучно
регрессирует в течение нескольких месяцев на фоне консервативной терапии.
192 Ã ë à â à 22
При массивной срединной грыже нижнепоясничных дисков может проис-
ходить сдавление корешков конского хвоста, проявляющееся интенсивны-
ми двусторонними болями в ногах, нарастающим нижним вялым парапа-
резом, снижением чувствительности в области промежности, тазовыми
нарушениями. Эта ситуация требует экстренного нейрохирургического
вмешательства.
У пожилых больных вследствие дегенеративно-дистрофического пора-
жения позвоночника может происходить сужение позвоночного канала на
нижнепоясничном уровне, что вызывает хроническую компрессию корешков
конского хвоста и питающих его сосудов (стеноз позвоночного канала). Его
основное проявление — перемежающаяся хромота, которая выражается
в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей,
онемения, парестезий и слабости в мышцах голеней или бедер, которые
уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклоняется кпере-
ди или садится. В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты, боль
всегда локализуется в обеих ногах, имеет менее острый характер, провоцируется
при стоянии, проходит только при наклоне, но не в выпрямленном положе-
нии, не сопровождается трофическими нарушениями и изменением пульсации
периферических сосудов.
Диагноз. Хотя примерно в 95% случаев боль в спине носит доброкаче-
ственный характер и обусловлена физической нагрузкой на фоне текущего
дегенеративного поражения позвоночника, основное внимание должно быть
направлено на то, чтобы не пропустить немногочисленные случаи более
серьезных заболеваний — перелома или опухоли позвоночника или спинно-
го мозга, анкилозирующего спондилита, гнойного эпидурита, аневризмы или
тромбоза аорты, заболевания поджелудочной железы, мочеполовой системы,
желудочно-кишечного тракта, патологии забрюшинного пространства. Особая
настороженность необходима в тех случаях, когда боль впервые начинается
до 15 и после 50 лет, не носит механического характера (не уменьшается в
покое, в положении лежа или в ночное время), интенсивность боли со време-
нем нарастает, в анамнезе есть указание на злокачественное новообразование
или снижение иммунитета, отмечаются лихорадка, снижение массы тела или
другие общие проявления, признаки поражения спинного мозга или конско-
го хвоста (параличи, обширные зоны нарушения чувствительности, тазовые
нарушения), повышение СОЭ.
При осмотре следует обратить внимание на признаки инфекции или
злокачественного новообразования, состояние тех органов, опухоли которых
часто дают метастазы в позвоночник (молочная железа, легкие, предстательная
железа, почки, толстая кишка, мочевой пузырь). Рентгенография позвоночника
у больного с остеохондрозом может выявить снижение высоты межпозво-
ночных дисков, склероз замыкательных пластин, гипертрофию суставных
отростков, остеофиты, неравномерное сужение позвоночного канала, но учи-
тывая высокое распространение этих признаков в популяции, их диагности-
ческое значение невелико. Основная цель рентгенографии — исключить
опухоль, спондилит, остеопороз, переломы (в том числе патологические),
врожденные аномалии, инфекционные или воспалительные заболевания.
Иногда изменения при рентгенографии позвоночника обнаруживаются
через несколько недель после появления симптомов. Поэтому если клинические
данные заставляют заподозрить опухоль или спондилит, а рентгенография
позвоночника не выявила патологии, то показаны радионуклидная сцинти-
графия, КТ или МРТ. Миелография, КТ или МРТ показаны и при появле-
нии признаков сдавления спинного мозга. По показаниям проводят рент-
генографию легких, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, забрю-
шинного пространства, экскреторную урографию, ректороманоскопию. У жен-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ 193
щин обязателен осмотр гинеколога. При обследовании больных с болями
в шее важно также исключить менингит, субарахноидальное кровоизлияние,
заглоточный абсцесс, расслоение сонной или позвоночной артерий.
Лечение. При острой боли спине, некорешковой цервикобрахиалгии
или люмбоишиалгии следует ожидать значительного улучшения в течение
2–4 нед. В течение 1–3 дней рекомендуют постельный режим — больной
должен лежать на твердой поверхности в удобной позе. Для временной
иммобилизации шеи используют мягкий воротник. Холод или легкое сухое
тепло могут облегчить боль, тогда как глубокое или сильное прогревание
чаще ее усиливает. Постепенно режим расширяют, хотя и рекомендуют на
определенное время несколько ограничить физическую активность (избе-
гать наклонов и вращения туловища, поднятия тяжести, длительного сиде-
ния). Больного следует научить, как правильно совершать движения, избегая
нагрузки на позвоночник. Чем скорее больному удается вернуться к прежне-
му уровню повседневной активности, тем быстрее регрессирует болевой
синдром. Больным с рецидивирующими болями и признаками нестабильности
позвоночника рекомендуют в течение нескольких дней носить корсет. Дли-
тельный постельный режим, как и длительное ношение корсета, нецелесооб-
разно в виду опасности ослабления мышц и хронизации болевого синдрома.
Для уменьшения боли внутрь и парентерально применяют анальгетики,
нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, местно —
аппликации с димексидом и новокаином, раздражающие средства, блокады
болезненных точек или межпозвоночных суставов с помощью местного ане-
стетика. В комплекс лечения входят постизометрическая релаксация, реф-
лексотерапия, физиотерапевтические процедуры (ДДТ, СМТ и др.) В под-
острой и хронической фазах основной упор делается на физические мето-
ды — лечебную гимнастику, включающую упражнения на укрепление
мышечного корсета или растяжение спазмированных мышц, мануальную
терапию, массаж, бальнеотерапию.
При корешковом синдроме сроки восстановления увеличиваютсядо 6–
8 нед. Принципы лечения те же — постельный режим в течение нескольких
дней с последующим постепенным его расширением, анальгетики, лечебная
гимнастика. Более широко используют лечебные блокады и средства, воздей-
ствующие на невропатическую боль — антиконвульсанты (карбамазепин по
100–200 мг 2–3 раза в день), антидепрессанты в малых дозах (например,
амитриптилин по 12,5–50 мг на ночь), витамины В
1
è Â
12
в больших дозах.
В остром периоде целесообразны эпидуральные блокады. Мануальная тера-
пия в остром периоде грыжи диска, особенно при наличии признаков ком-
прессии корешка, противопоказана. Хотя на практике широко применяют
различные варианты вытяжения, убедительных данных в пользу его эффек-
тивности при патологии поясничного отдела позвоночника нет, а в ряде
случаев оно провоцирует ухудшение.
Хроническая боль в спине требует индивидуального подхода. Лечение
преимущественно направлено на расширение двигательных возможностей
больного и включает главным образом немедикаментозные средства: меро-
приятия по снижению массы тела, лечебную гимнастику, мануальную тера-
пию, массаж. Важно укрепить мышцы спины и брюшного пресса и исправить
осанку, чтобы обеспечить правильное распределение нагрузки на позвоноч-
ник, научить больного избегать провоцирующих движений, изменить его
двигательный стереотип. Важная роль принадлежит физиотерапевтическим
и рефлексотерапевтическим методам, санаторно-курортному лечению.
Оперативное лечение показано: 1) при симптомах нарастающего сдавле-
ния спинного мозга; 2) при остром сдавлении конского хвоста, сопровожда-
ющемся нарастанием нижнего парапареза и тазовых нарушений; 3) при
194 Ã ë à â à 22
тяжелом инвалидизирующем корешковом болевом синдроме, не поддающе-
муся консервативному лечению.
БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ (болезнь двига-
тельных нейронов) — дегенеративное заболевание ЦНС, проявляющееся
неуклонно прогрессирующими спастико-атрофическими парезами конечно-
стей и бульбарными расстройствами.
Этиология. В основе заболевания лежит избирательная дегенерация
двигательных нейронов моторной коры, двигательных ядер ствола, передних
рогов спинного мозга. В 5–10% случаев заболевание имеет наследственный
характер.
Симптомы, течение. Первые симптомы — односторонняя (асиммет-
ричная) атрофия и слабость мышц кистей, фасцикуляции (непроизвольные
сокращения отдельных пучков мышечных волокон) в различных группах
мышц, включая мышцы языка. Атрофии и парезы постепенно распространя-
ются, появляются признаки бульбарного синдрома (дисфагия, дизартрия,
дисфония), оживляется нижнечелюстной рефлекс. В развитой стадии болез-
ни утрачивается возможность самостоятельного передвижения из-за тяже-
лых параличей. Речь становится неразборчивой, резко затруднено глотание.
Характерная черта — сочетание признаков периферического и центрального
паралича (атрофии и резко повышенных сухожильных рефлексов), зачас-
тую в одной и той же конечности. Координация движений, чувствительность,
функции тазовых органов не страдают. Глазодвигательные нарушения
возможны лишь на поздней стадии. Интеллект у большинства больных
сохранен. Тяжесть состояния на поздней стадии определяется главным обра-
зом бульбарными расстройствами и слабостью дыхательных мышц.
Диагноз подтверждается данными электромиографии, с помощью
которой выявляются признаки поражения клеток передних рогов, в том
числе в клинически интактных конечностях. Для исключения опухоли или
спондилогенной шейной миелопатии могут потребоваться МРТ или мие-
лография.
Лечение симптоматическое: при мышечных спазмах — дифенин, диа-
зепам, при спастичности — баклофен, тизанидин, при слюнотечении — холи-
нолитики, при боли — анальгетики и трициклические антидепрессанты. При
невозможности приема пищи через рот накладывают гастростому или
используют назогастральный зонд.
Прогноз. 80% больных умирают в течение 5 лет, лишь 5–10% живут
дольше 10 лет. После присоединения бульбарных нарушений больные редко
живут дольше 1–3 лет.
БУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧ — синдром, характеризующийся слабо-
стью мышц мягкого неба, гортани, глотки, языка, иннервируемых IX, X,
XII черепными нервами.
Этиология. Заболевания, поражающие двигательные ядра нервов
в стволе (инсульт, сирингобульбия, опухоли, энцефалит, боковой амиотрофи-
ческий склероз и др.), стволы черепных нервов (опухоли, менингит, аневриз-
ма, краниовертебральные аномалии, синдром Гийена—Барре, дифтерийная
полиневропатия), нервно-мышечную передачу (миастения, ботулизм), мыш-
цы глотки и гортани (миопатии).
Симптомы. Нарушения артрикуляции (дизартрия), приглушенность
или носовой оттенок голоса (дисфония), нарушение глотания (дисфагия).
При осмотре могут выявляться провисание и неподвижность мягкого неба
(на стороне поражения), отклонение язычка в здоровую сторону, снижение
глоточного рефлекса, парез мышцы языка с отклонением его в сторону по-
ражения, атрофия и фасцикуляции в языке. При одностороннем поражении
смежных черепных нервов следует исключить опухоль основания черепа.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ 195
Дисфония может быть следствием поражения левого возвратного нерва в
области грудной клетки (при аневризме аорты, расширении левого предсер-
дия, увеличении лимфатических узлов средостения, опухоли средостения,
операции на щитовидной железе).
Бульбарный паралич следует отличать от псевдобульбарного паралича,
который тоже проявляется дизартрией, дисфагией и парезом языка, но свя-
зан с двусторонним поражением кортикобульбарных путей и возникает при
диффузных или многоочаговых поражениях мозга (дисциркуляторной
энцефалопатии, рассеянном склерозе, травме и т.д.). В отличие от бульбарно-
го паралича, при псевдобульбарном параличе сохраняется глоточный реф-
лекс, усиливается нижнечелюстной рефлекс, появляются рефлексы «ораль-
ного автоматизма» (хоботковый, сосательный, ладонно-подбородочный
и др.), насильственный смех и плач, отсутствуют атрофия и фасцикуляции
языка. Признаки бульбарного и псевдобульбарного синдромов иногда соче-
таются (например, при боковом амиотрофическом склерозе).
Лечение. Быстро нарастающий бульбарный паралич — основание для
перевода больного в отделение интенсивной терапии. Основная угроза — на-
рушение проходимости дыхательных путей, в том числе вследствие аспира-
ции, что ведет к тяжелой дыхательной недостаточности и часто требует инту-
бации. При выраженной дисфагии необходимо зондовое питание.
ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСТОНИЯ (вегетативно-сосудистая дисто-
ния) — синдром, включающий разнообразные по происхождению и прояв-
лениям нарушения соматических функций, обусловленные расстройством их
вегетативной регуляции.
Этиология, патогенез. Основные причины: органические пораже-
ния нервной системы (с вовлечением гипоталамуса, лимбической системы,
ствола), психические расстройства (прежде всего неврозы), соматические
и эндокринные заболевания, возрастные эндокринные перестойки (пубертат,
климакс). Конституциональная вегетативная дистония, связанная с наруше-
нием созревания центральных вегетативных структур, обычно проявляется
у детей. С возрастом ее проявления обычно компенсируются, но в условиях
возрастных гормональных перестроек (например, в пубертатном периоде),
под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, невротических
расстройств они могут декомпенсироваться.
В качестве отдельной формы выделяют психофизиологическую вегета-
тивную дистонию, возникающую на фоне острого или хронического стресса,
переутомления или перенапряжения у спортсменов.
Симптомы, течение. Клиническая картина складывается из ряда
синдромов, связанных с дизрегуляцией той или иной функциональной систе-
мы. Они могут встречаться отдельно, но чаще сочетаются друг с другом.
Кардиоваскулярный синдром может проявляться изменением сердечно-
го ритма (синусовой тахикардией или брадикардией, наджелудочковой
пароксизмальной тахикардией, наджелудочковой экстрасистолией), лабиль-
ностью АД, патологическими вазомоторными реакциями (бледностью,
цианозом или гиперемией кожных покровов, приливами, зябкостью кистей,
стоп). Особенно часто встречается кардиалгический синдром, проявляющий-
ся колющими, давящими, жгучими, пульсирующими болями или трудно
описываемым дискомфортом в прекордиальной области. В отличие от стено-
кардии, эти боли не связаны с физической нагрузкой, более продолжительны,
не уменьшаются при приеме нитроглицерина, часто сопровождаются
проявлениями гипервентиляции (например, ощущением нехватки воздуха,
парестезиями в периоральной области и дистальных отделах конечностей),
никогда не иррадиируют в зубы и нижнюю челюсть, но могут, как и стено-
кардитические боли, распространяться в левую руку и лопатку. У части
196 Ã ë à â à 22
больных выявляются изменения на ЭКГ (например, увеличение амплитуды
зубца Ò в правых грудных отведениях в сочетании повышение сегмента ST
в этих же отведениях, инверсия зубца Ò è äð.).
Дыхательные расстройства выражаются в гипервентиляционном синд-
роме, психогенной одышке и кашле. Гипервентиляция (учащенное глубокое
дыхание) проявляется ощущением нехватки воздуха, неудовлетворенностью
вдохом, прерывистым дыханием. У части больных отмечаются гипервентиля-
ционные эквиваленты — периодические глубокие вдохи, кашель, зевота, сопе-
ние. Избыточное удаление из организма углекислого газа ведет к дыхатель-
ному алкалозу и снижению содержания в крови ионизированного кальция,
вследствие чего возникают мышечные спазмы (тетания), парестезии вокруг
рта и в дистальных отделах конечностей, симптом Хвостека (сокращение
мышцы, поднимающей угол рта при перкуссии в проекции лицевого нерва).
С гипервентиляцией бывают связаны головная боль, предобморочное
состояние, боль в области сердца и сердцебиения, изменения на ЭКГ (сме-
щением сегмента ST), абдоминалгии, сочетающиеся с нарушением моторики
желудочно-кишечного тракта (усиленная перистальтика, отрыжка воздухом,
тошнота). Описанные симптомы можно воспроизвести у больного с помо-
щью 3-минутной гипервентиляции.
Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта вызывает боль
в животе, анорексию, рвоту, тяжесть в эпигастрии, преходящие вздутия
живота, расстройства стула (синдром раздраженной кишки). Нарушение
потоотделения проявляется избыточной продукцией пота (гипергидроз),
особенно на ладонях и подошвах. В тяжелых случаях пот буквально стекает
с ладоней при малейшем волнении. Часто отмечаются вазомоторные рас-
стройства (бледность, цианоз кожных покровов, изменение дермографизма).
Сексуальная дисфункция может проявляться нарушением эрекции или
эякуляции у мужчин, вагинизмом или аноргазмией у женщин при сохран-
ном или сниженном либидо. Своеобразное проявление вегетативной дисто-
нии — цисталгия — учащенное болезненное императивное мочеиспускание
в отсутствие патологии мочеиспускательной системы или каких-либо изме-
нений в моче.
Нарушение терморегуляции может выражаться как в гипер-, так и в ги-
потермии. Гипертермия обычно обусловлена снижением теплоотдачи и мо-
жет иметь постоянный или пароксизмальный характер. Постоянный субфеб-
рилитет способен сохраняться от нескольких недель до нескольких лет,
особенно часто он наблюдается в детском и юношеском возрасте на фоне
вегетативно-эндокринных расстройств пубертатного периода. В анамнезе
у таких больных часто выявляются температурные «хвосты» после инфек-
ций. Характерна хорошая переносимость высокой температуры, отсутствие
или инверсия суточного ритма (более высокой температура может быть
в первой половине дня), отсутствие снижения температуры при аспириновой
пробе. При центральном субфебрилитете отсутствуют изменения в крови,
выявляется несоответствие между величиной температуры тела и частотой
сердечных сокращений, асимметрия температуры в подмышечных впадинах,
изотермия (снижение разницы между температурой в подмышечной впади-
не и прямой кишке), нормализация температуры в ночное время. Гипотермия,
при которой температура тела опускается ниже 35 °С, обычно сопровождается
общей слабостью, артериальной гипотонией, гипергидрозом.
Диагностика предусматривает исключение органических соматиче-
ских заболеваний, особенно в тех случаях, когда в клинической картине
доминируют нарушения со стороны только одной из систем организма.
Следует также исключить органические заболевания центральной нервной
системы, при необходимости прибегнув к дополнительным методам исследо-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ 197
вания (КТ или МРТ). В тех случаях, когда вегетативная дистония возникает
на фоне невроза, наряду с негативным критерием (вегетативные нарушения
нельзя объяснить наличием соматического или неврологического заболева-
ния), необходима констатация позитивных критериев: наличие временной
связи между вегетативной дисфункцией и стрессовой ситуацией или изме-
нениями в психическом состоянии больного, наличие рентной ситуации, при
которой больной может извлечь сознательную или бессознательную выгоду
от своего заболевания, необычное описание симптомов, диссоциация между
выраженностью боли и поведением больного, наличие полисистемных вегета-
тивных нарушений и множественных соматических жалоб или мультифо-
кальных алгических проявлений, резистентность к проводимой терапии.
Лечение зависит от основного заболевания. Предпочтение следует
отдавать нелекарственным методам лечения — психотерапии, рефлексотера-
пии, лечебной физкультуре и дозированным физическим нагрузкам, массажу,
физиотерапии, бальнеотерапии, курортному лечению, методам релаксации и
биологической обратной связи. Важное значение имеет дыхательная гимнас-
тика, уменьшающая проявления гипервентиляции. В период обострений
назначают седативные средства (новопассит и др.) или, на непродолжитель-
ный срок, бензодиазепины (диазепам, медазепам, грандаксин). При упорном
болевом синдроме на фоне явной или латентной депрессивной симптоматики
прибегают к антидепрессантам (амитриптилин, флуоксетин и др.), в резис-
тентных случаях — к мягким нейролептикам (сульпирид (эглонил), тиори-
дазин (сонапакс)). При выраженной тревоге эффективны альпразолам,
клоназепам или феназепам в сочетании с β-адреноблокаторами (пропрано-
лолом). Последние показаны также при тахикардии, лабильной артериаль-
ной гипертензии и болях в сердце. При псевдоангинозных болях, особенно
если они сочетаются с мигренью или синдромом Рейно, применяют антагони-
сты кальция (верапамил). При артериальной гипотонии назначают адапто-
гены (настойки женьшеня, элеутерококка, лимонника). При гипергидрозе
некоторый эффект могут принести холинолитики, тиоридазин (сонапакс),
дилтиазем, низкие дозы клофелина, β-адреноблокаторы в сочетании с мест-
ным лечением (вяжущие средства, ионтофорез, локальное введение ботулоток-
сина). При неинфекционной гипертермии назначают β- èëè α-адреноблока-
торы (пирроксан, 15 мг 3 раза, фентоламин, 25 мг 2–3 раза в день),
общеукрепляющее лечение. При устойчивой брадикардии и спастической
дискинезии кишечника возможно применение препаратов белладонны
(беллоид).
ВЕГЕТАТИВНЫЕ КРИЗЫ — пароксизмальные состояния неэпи-
лептической природы, которые связаны с активацией центральных (надсег-
ментарных) вегетативных структур и проявляются полиморфными вегета-
тивными расстройствами.
Этиология, патогенез. К редким причинам кризов относятся
органические поражения гипоталамуса, лимбической системы, стволовых
структур (при травме, инсульте, энцефалите, опухоли третьего желудочка
и др.), соматические заболевания, эндокринные нарушения, прием препара-
тов с симпатомиметической активностью, психиатрические заболевания
(такие, как депрессия или шизофрения). В подавляющем же большинстве
случаев вегетативные кризы возникают в отсутствие признаков какого-либо
иного заболевания и, сопровождаясь отчетливыми аффективными измене-
ниями, представляют собой особую форму невротического расстройства,
которая в Международной классификации болезней X пересмотра обозна-
чается как паническое расстройство и рассматривается как вариант тревож-
ных расстройств, доминирующим проявлением которого являются повторя-
ющиеся психовегетативные пароксизмы, или панические атаки. В происхож-
198 Ã ë à â à 22
дении панического расстройства, наряду с психогенными факторами (осо-
бенности личности, повторяющиеся стрессогенные ситуации), важную роль
играют биологические механизмы. Доказано существование наследственной
предрасположенности, которая, возможно, выражается в изменении возбуди-
мости катехоламинергических ядер ствола, нарушении нейромедиаторных
процессов в лимбической системе, недостаточности периферических вегетатив-
ных структур и др.
Симптомы, течение. Паническое расстройство обычно дебютирует
в возрасте 20–40 лет, иногда на фоне полного здоровья. Женщины болеют
в 2 раза чаще, чем мужчины. Приступ проявляется интенсивной тревогой,
нарастающей на протяжении нескольких минут и сопровождающейся
комплексом вегетативных расстройств: чувством нехватки воздуха, сердце-
биением, тахикардией, болью или дискомфортом в левой половине грудной
клетки, ознобоподобным тремором, гипергидрозом, волнами жара или холода,
ощущением ползанья мурашек, дурнотой, головокружением, предобмороч-
ным состоянием, дискомфортом или болью в животе, тошнотой или рвотой,
частым мочеиспусканием. Наряду с указанными симптомами в структуре
криза могут отмечаться функциональные неврологические (истерические)
симптомы (ком в горле, слабость или онемение в конечностях, мутизм,
истерическая слепота), головокружение. Тревога во время криза чаще носит
диффузный глубинный характер, но иногда приобретает определенную
направленность, преформируясь в страх смерти или потери контроля над
собой. Продолжительность криза обычно не превышает 20–40 мин.
По мере повторения кризов возникают и постепенно прогрессируют
вторичные психические нарушения: навязчивая тревога ожидания новых
кризов и агорафобия. Больные начинают избегать тех мест, где, как они
полагают, не смогут получить помощь или откуда не смогут выбраться, если
у них внезапно возникнет приступ (ограничительное поведение). Прежде
всего это относится к людным местам и общественному транспорту (особен-
но метро).
Диагноз. В первую очередь следует исключить серьезные соматические
заболевания (пароксизмальные нарушения сердечного ритма, приступы
стенокардии и бронхиальной астмы, гипертонические кризы, карциноид),
эндокринопатии (тиреотоксикоз, феохромоцитома, гипогликемические состо-
яния), височную эпилепсию, психиатрические болезни (эндогенная депрес-
сия, специальные и социальные фобии, шизофрения). При органических
поражениях гипоталамуса, лимбической системы или ствола кризы обычно
возникают в контексте других неврологических и нейроэндокринных рас-
стройств.
Лечение. Важно дезактуализировать страх больного о наличии у него
угрожающего жизни заболевания и подробно объяснить суть его страдания
и смысл планируемого лечения. Необходимо научить больного самостоятельно
купировать криз, для этого в большинстве случаев достаточно принять под
язык 1–2 таблетки диазепама (реланиума) иногда в сочетании с 20–40 мг
пропранолола (анаприлина) и 20 каплями валокардина или корвалола.
Воздействие на гипервентиляционный компонент криза — медленное глубо-
кое дыхание, применение бумажного пакета, в который больной выдыхает,
и оттуда же вдыхает воздух, обогащенный таким образом углекислым газом,
что предупреждает гипокапнию. Криз обычно легко купируется в/в вве-
дением диазепама (реланиума) или оксибутирата натрия, но в этом обычно
нет необходимости. Подобная «помощь» формирует у больного «зависимость
от укола», укрепляющую у него веру в наличии тяжелого заболевания и
способствующую хронизации состояния. Для предупреждения кризов при-
меняют антидепрессанты, относящиеся к разным фармакологическим груп-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ 199
пам (например, кломипрамин по 50–100 мг/сут, моклобемид по 150–300 мг/
сут, пароксетин по 20–40 мг/сут, флувоксамин по 50–100 мг/сут, тианептин
по 25–50 мг/сут и др.) и бензодиазепины с особым сродством к бензо-
диазепиновым рецепторам (альпразолам по 2–6 мг/сут, клоназепам по 2–
4 ìã/ñóò).
Предпочтительнее начинать лечение с комбинации антидепрессанта
и бензодиазепина, последний позволяет быстрее достичь эффекта, избежав
обострения, связанного с началом действия антидепрессанта. Лечение начи-
нают с минимальной дозы каждого из препаратов (обычно с
1
/
8
эффек-
тивной дозы), затем ее постепенно (каждые 3–5 дней) повышают до
получения эффекта или появления побочного действия. Через 3–4 нед, когда
проявится эффект антидепрессанта, можно приступить к постепенной отмене
бензодиазепина, так как при его длительном приеме существует опасность
развития толерантности и лекарственной зависимости. Добиться прекращения
или значительного урежения и смягчения кризов удается довольно быстро,
но при попытке отменить препарат может наступить рецидив. Поэтому необ-
ходима длительная многомесячная поддерживающая терапия антидепрес-
сантом.
Приступать к постепенной отмене средства следует тогда, когда суще-
ственно снизится тревога ожидания новых приступов и расширится жизнен-
ное пространство у больных с агорафобией. На это часто уходит 2–4 мес, но
этот срок можно уменьшить с помощью специальных психотерапевтических
методик. Вегетотропные препараты используются как дополнительные сред-
ства: при преобладании симпатоадреналовых проявлений показаны β-àäðå-
ноблокаторы (пропранолол, пиндолол) или α-адреноблокаторы (пирроксан,
фентоламин), при выраженных парасимпатических проявлениях — бути-
роксан, беллоид.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — синдром, связанный
с нарушением иннервации внутренних органов, сосудов, секреторных желез.
Этиология, патогенез. Причиной первичной вегетативной недоста-
точности являются дегенерация нейронов вегетативных ганглиев (первич-
ная вегетативная невропатия), боковых рогов спинного мозга и центральных
вегетативных структур (мультисистемная атрофия). Вторичная вегетативная
недостаточность может возникать при полиневропатиях (диабетической,
амилоидной, алкогольной, порфирийной, паранеопластической, уремической,
токсической), а также при заболеваниях центральной нервной системы
(высоком поражении спинного мозга, опухолях задней черепной ямки,
сирингомиелии, рассеянном склерозе, энцефалопатии Вернике, гидроцефа-
ëèè).
Симптомы. Дисфункция сердечно-сосудистой системы чаще всего
проявляется ортостатической гипотензией, гипертензией в положении лежа,
постуральной тахикардией, фиксированным пульсом (отсутствием нормаль-
ных колебаний частоты сердечных сокращений в зависимости от дыхатель-
ного цикла, физической нагрузки, положения тела). Нарушение моторики
желудочно-кишечного тракта вызывает ощущение распирания в эпигаст-
ральной области после приема пищи, тошноту, рвоту, склонностью к запорам
и поносам. Сексуальная дисфункция с нарушением эрекции у мужчин,
снижением чувствительности клитора и сухостью влагалища у женщин
часто бывает наиболее ранним проявлением вегетативной недостаточности.
Нарушение мочеиспускания выражается в учащенном мочеиспускании,
необходимости натуживания в начале мочеиспускания, выделении мочи по
каплям после основного мочеиспускания, ощущении неполного опорожне-
ния мочевого пузыря. Часто отмечается ночная полиурия, а также гипо-
гидроз или ангидроз, но у части больных отмечается компенсаторный
200 Ã ë à â à 22
региональный гипергидроз (например, в области лица, особенно при
приеме пищи, или в дистальных отделах конечностей) либо ночные поты.
Вследствие симпатической денервации зрачка возникает миоз и наруше-
ние зрительной адаптации в темноте; в последующем снижаются реакции
зрачков на свет, тогда как реакция на аккомодацию и конвергенцию неко-
торое время может оставаться сохранной.
Диагноз. Диагностика вегетативной недостаточности облегчается при
выявлении сопутствующих неврологических синдромов, указывающих на
поражение центральной или периферической нервной системы. В случае
изолированной вегетативной недостаточности важно исключить другие
причины, способные вызвать сходную симптоматику, — передозировку
лекарственных средств (гипотензивных препаратов, антидепрессантов, пре-
паратов леводопы, диуретиков, вазодилататоров, фенотиазинов и др.),
заболевания крови, сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатии, миокар-
дит, пороки сердца), эндокринные расстройства (болезнь Аддисона, несахар-
ный диабет, феохромоцитома), электролитные нарушения.
Лечение. Симптоматическое лечение определяется ведущим синдро-
мом. При ортостатической гипотензии нужно избегать провоцирующих фак-
торов: натуживания, резких изменений положения тела, тепловых процедур,
перегревания, приема алкоголя, длительного постельного режима. Следует по
возможности отменить сосудорасширяющие средства, симпатолитики, ди-
уретики, антидепрессанты или уменьшить их дозу, увеличить потребление
поваренной соли (до 4–10 г/сут) и жидкости (до 3 л/сут), но ограничить
прием жидкости на ночь, спать нужно с высоко поднятой головой. Иногда
помогают эластичные чулки, которые следует натягивать в положении лежа.
Если перечисленные меры недостаточно эффективны, прибегают к лекарст-
венным средствам, повышающим объем циркулирующей крови (флудроко-
тизон) или увеличивающим сосудистый тонус (мидодрин, дигидроэргота-
мин). Иногда полезны нестероидные противовоспалительные средства,
эритропоэтин, β-адреноблокаторы. Для уменьшения ночной полиурии на
ночь применяют адиуретин. При парезе желудка и кишечника назначают
метоклопрамид, домперидон, цизаприд, антихолинэстеразные препараты, при
диарее — лоперамид или кодеина фосфат.
ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ — повышение внутричереп-
ного давления
Этиология. Основные причины: объемные внутричерепные пораже-
ния (опухоль, гематома, абсцесс), гидроцефалия, отек мозга, инсульт, менингит,
энцефалит, гипонатриемия, травма, острая гипертоническая энцефалопатия,
застойная сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболева-
ния легких, нарушение оттока по яремным венам, перикардиальный выпот.
Самостоятельной нозологической формой является доброкачественная
(идиопатическая) внутричерепная гипертензия.
Симптомы. Головная боль, тошнота, рвота, стойкая икота, сонливость,
угнетение сознания, двоением (за счет одно- или двустороннего сдавления
отводящего нерва), преходящие эпизоды нарушения зрения, застойные
диски зрительных нервов (при исследовании глазного дна). Увеличение
систолического АД и брадикардия (рефлекс Кушинга). Выраженность кли-
нических проявлений зависит от скорости нарастания давления.
Опасность внутричерепной гипертензии обусловлена возможностью:
1) сдавления вещества мозга в ограниченном пространстве черепа, ведущего
к диффузной ишемии мозга; 2) дислокацией (вклинением) мозговой ткани
из одного внутричерепного отсека в другой; 3) сдавлением зрительных
нервов с необратимой утратой зрения. Вклинение чаще всего происходит
в вырезку намета (тенториума) мозжечка (транстенториальное вклинение)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана