Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 121
в течение 7 дней после рождения. Если ребенок погиб в первые 7 дней
после рождения, прерывание беременности считается поздним выкидышем.
Причины преждевременных родов те же, что и при самопроизвольных
абортах (см. Аборт). Различают следующие стадии преждевременных
родов: угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.
При угрожающих родах отмечаются боли в пояснице и в нижней части
живота, повышение возбудимости и тонуса матки; характерных для родо-
вой деятельности изменений шейки матки не обнаруживают, наружный
маточный зев закрыт (у повторнородящих пропускает кончик пальца). При
на-чинающихся преждевременных родах обычно отмечаются схваткообраз-
ные боли внизу живота или регулярные схватки, шейка матки укорочена
или сглажена. Начавшиеся преждевременные роды характеризуются регу-
лярной родовой деятельностью и открытием шейки матки на 2–3 см.
Роды часто осложняются дородовым излитием околоплодных вод,
слабостью родовой деятельности (не всегда); высокая перинатальная
смертность.
Лечение. В случае появления симптомов преждевременных родов
женщину следует госпитализировать. В зависимости от акушерской ситуа-
ции выбирают консервативно-выжидательную или активную тактику веде-
ния. Консервативно-выжидательная тактика показана при целом плодном
пузыре, сроке беременности до 37 нед, хорошем состоянии матери и плода,
раскрытии шейки матки не более чем на 2–4 см, отсутствии признаков
инфекции. При этом проводят комплексное лечение, направленное на
снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки,
повышение жизнедеятельности плода и его «созревание», а также на
устранение патологических состояний, явившихся причиной преждевремен-
ных родов. Назначают постельный режим, седативные средства (препараты
валерианы, пустырника, нозепам, сибазон), препараты, оказывающие спазмо-
литическое действие (но-шпу, баралгин, метацин) и снижающие сократитель-
ную деятельность матки [сульфат магния, партусистен (беротек), тербуталин
(бриканил), гинипрал]. Для снижения сократительной деятельности матки
могут быть использованы также электроаналгезия, иглорефлексотерапия,
электрорелаксация, электрофорез магния синусоидальными модулирован-
ными токами.
При сроке беременности до 33 нед обязательна профилактика респира-
торного дистресс-синдрома новорожденных: для ускорения созревания
легких плода беременной назначают глюкокортикоиды, например дексаметазон
по 8–12 мг в сутки в течение 2–3 дней; если через 7 дней роды не насту-
пили и срок беременности не превышает 32 нед, рекомендуется повторный
курс лечения дексаметазоном в той же дозе.
В случае преждевременного излития околоплодных вод и при отсутствии
родовой деятельности при сроке беременности 28–34 нед, хорошем состоянии
матери и плода, отсутствии тяжелой экстрагенитальной и акушерской пато-
логии и признаков инфекции следует придерживаться также консервативно-
выжидательной тактики в связи с неготовностью матки, особенно ее шейки,
к родам и обусловленным этим затруднением родовозбуждения. В первые
3–5 дней после излития околоплодных вод может возникать спазм сосудов
в системе маточно-плацентарного кровообращения и вследствие этого гипо-
ксия плода, возрастает опасность развития инфекции. В связи с этим
необходим тщательный контроль за состоянием женщины и плода в усло-
виях стационара. При появлении признаков инфекции показаны родовоз-
буждение и антибиотикотерапия.
Активную тактику ведения родов применяют при вскрывшемся плодном
пузыре, регулярной родовой деятельности, наличии признаков инфекции,
122 Ã ë à â à 21
нарушении жизнедеятельности плода, тяжелых экстрагенитальных заболе-
ваниях женщины, осложнениях беременности (гестоз, многоводие и др.),
не поддающихся терапии, при подозрении на пороки развития плода. Роды,
как правило, ведут через естественные родовые пути, за исключением тех
случаев, когда возникают экстренные показания со стороны матери или
плода к кесареву сечению. Для стимуляции родовой деятельности исполь-
зуют окситоцин и (или) простагландины (как и при своевременных
родах). Средства, стимулирующие сокращения матки, следует вводить
осторожно, под контролем характера сократительной деятельности матки.
При быстрых и стремительных преждевременных родах используют токо-
литики: партусистен, тербуталин, гинипрал. Их вводят в/в капельно до
подавления сократительной деятельности матки, которая, как правило,
прекращается через 10 мин. Затем дозу токолитика постепенно снижают до
появления нормальной сократительной деятельности матки. В целом
продолжительность введения токолитиков составляет 2–3 ч. При откры-
тии шейки матки на 8–9 см, т.е. за 30–40 мин до рождения ребенка,
токолитики отменяют.
В целях профилактики маточного кровотечения в конце II периода
родов в/в вводят 1 мл 0,02%-ного раствора метилэргометрина в 20 мл 40%-
ного раствора глюкозы. Для обезболивания родов используют анальгин,
баралгин, электроаналгезию, рефлексотерапию, закись азота. В родах прово-
дят профилактику гипоксии плода. Во II периоде родов, если недостаточна
такая мера, как растягивание вульварного кольца, осуществляют перинеото-
мию. Ребенка принимают на специальную подставку на уровне промежности
матери и в теплые пеленки.
Для профилактики преждевременных родов большое знaчeниe имeeт
пpaвильнoe физическое, половое и нервно-психическое развитие в пубертат-
ном возрасте. В женских консультациях необходимо организовать наблюде-
ние за беременными из группы риска в отношении преждевременных родов
(нарушения менструального цикла, половой инфантилизм, эндокринопатии,
привычное невынашивание беременности, хронические инфекционные болез-
ни, пороки развития половых органов). Важно тщательное обследование
женщин, у которых в прошлом были преждевременные роды. В срок
прерывания предыдущей беременности показана гocпитaлизация в акушер-
ский стационар для проведения патогенетической терапии.
ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (гестационная трофобластическая болезнь) —
одно из заболеваний хориональной оболочки, характеризующееся пролифе-
ративными изменениями ткани хориона, что в свою очередь приводит
к повышенному выделению хорионического гонадотропина (ХГ). При пу-
зырном заносе ворсины хориона приобретают вид пузырьков, заполненных
светлой жидкостью. Пузырный занос может быть полным и частичным. При
полном пузырном заносе отмечаются дегенеративные изменения всех ворсин,
отек их стромы, отсутствие плода или эмбриона. В большинстве случаев при
полном пузырном заносе выявляются нарушения оплодотворения. В случаях
частичного пузырного заноса наблюдается частичное повреждение ворсин
хориона, плод может развиваться, хотя чаще всего он погибает. Причины воз-
никновения заболевания до сих пор не выяснены.
Симптомы, течение. Отмечается задержка менструаций на 2–3 мес
и более, на фоне которой появляются кровянистые выделения, вызванные
отторжением пузырьков заноса. Характерно несоответствие размеров матки
сроку предполагаемой беременности (размеры матки превышают его).
Матка приобретает тугоэластическую консистенцию. У 30–40% больных
возникают двусторонние текалютеиновые кисты яичников, которые после
рождения заноса самостоятельно исчезают и не требуют в этих случаях
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 123
оперативного лечения. Опасно последующее развитие злокачественной
опу-холи — хориокарциномы. Биологические и иммунологическая реак-
ции на беременность резко положительны не только с цельной, но и с
разведенной мочой вследствие высоких титров хорионического гонадотро-
пина. Диагноз в начале заболевания нередко бывает ошибочным. Для
уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование, при котором
в матке выявляют только мелкокистозную ткань в отсутствие плода,
определение высоких концентраций ХГ (β-субъединицы) и трофобласти-
ческого β-гло-булина в биологических жидкостях организма. Дифферен-
циальный диагноз проводят с самопроизвольным абортом, многоплодной
беременностью, многоводием и миомой матки.
Лечение — немедленное удаление пузырного заноса из матки. Для
это-го используют выскабливание матки большой тупой кюреткой, при
достаточном раскрытии маточного зева — пальцевое удаление заноса
с последующим выскабливанием матки, вакуум-аспирацию. При обильном
кровотечении и больших размерах матки (свыше 20 нед беременности)
показана гистерэктомия. При выраженной пролиферации хориального
эпителия назначают цитостатические препараты (метотрексат и др.).
Прогноз серьезен. После удаления заноса и выписки из стационара
больную тщательно наблюдают в женской консультации в течение 2 лет
и систематически ставят реакции на наличие хорионического гонадотропина
в моче (каждые 3–4 мес). Если отрицательная реакция становится положи-
тельной, то больную немедленно госпитализируют для исключения хориокар-
циномы. Женщина должна предохраняться от беременности в течение 2 лет.
РАЗРЫВЫ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Разрывы наружных половых органов во время родов бывают
в области малых половых губ, наружного отверстия уретры и клитора;
последние часто влекут за собой значительное кровотечение. Диагноз
устанавливают на основании результатов осмотра.
Лечение — наложение кетгутовых швов под местной инфильтраци-
онной анестезией.
Разрывы промежности наблюдаются при ригидных тканях, особенно
у пожилых первородящих, при высокой промежности, наличии рубцов, при
родах крупным плодом, быстрых родах, разгибательных предлежаниях
головки, влагалищных акушерских операциях. Диагноз ставят на основании
результатов осмотра с применением влагалищных зеркал. По глубине
повреждения тканей все разрывы промежности разделяют на 3 степени.
Лечение. Разрывы зашивают под местной инфильтрационной, пуден-
дальной или внутривенной анестезией. Зашивание производят в определен-
ной последовательности в соответствии с анатомическими особенностями
мышц тазового дна и тканей промежности. Разрывы промежности III сте-
пени должен зашивать опытный врач, хорошо владеющий оперативной
техникой.
Профилактика заключается в правильном ведении родов и береж-
ном выполнении акушерских операций. При угрозе разрыва промежности
необходима перитонеотомия.
Разрывы шейки матки возникают во время родов, чаще патологических.
Причины: воспалительные и дистрофические процессы, ригидность шейки
матки, роды крупным плодом, быстрые роды, «оперативные роды». Различают
3 степени разрывов шейки матки: I степень — разрывы с одной или двух
сторон не более 2 см; II степень — разрывы более 2 см, но не достигающие
сводов влагалища; III степень — разрывы, доходящие до боковых сводов
124 Ã ë à â à 21
влагалища и переходящие на них. Разрывы шейки матки обычно сопро-
вождаются кровотечением, начинающимся вслед за рождением ребенка.
Вытекающая кровь алого цвета. Кровотечение продолжается и после
рождения по-следа, несмотря на хорошее сокращение матки. Диагноз
подтверждается осмотром шейки матки с помощью влагалищных зеркал.
Лечение — тщательное зашивание разрывов кетгутом.
Разрыв матки — тяжелейшее осложнение беременности и родов.
Может быть самопроизвольным, возникающим без внешнего воздействия,
и насильственным — под влиянием постороннего вмешательства; по сте-
пени повреждения — полным, захватывающим все мышечные слои матки,
и неполным, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, в то
время как периметрий остается неповрежденным. Разрывы матки возникают
при пространственном несоответствии между предлежащей частью плода
и тазом (узкий таз, поперечное положение плода), разгибательные и асин-
клитические вставления головки (крупный плод, рубцовые сужения мягких
тканей родового канала, опухоли малого таза, препятствующие естественному
родоразрешению). Разрывы матки наблюдаются также при патологических
изменениях ее стенки в связи с воспалительными и дистрофическими про-
цессами, а также по рубцу после кесарева сечения или операции удаления
узлов миомы.
Симптомы, течение. Различают угрожающий, начавшийся и совер-
шившийся разрыв матки. Угрожающий разрыв протекает клинически раз-
лично в зависимости от механизма разрыва.
При пространственном несоответствии размеров плода и таза на фоне
бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются
признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента; матка вытягивается
в длину, контракционное кольцо располагается высоко (на уровне пупка)
и косо, контуры матки напоминают песочные часы, круглые связки матки
напряжены и болезненны. При пальпации нижнего маточного сегмента оп-
ределяются напряжение и болезненность. Плод почти целиком расположен
в перерастянутом нижнем сегменте матки. Роженица беспокойна, мечется,
кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части
плода. Быстро наступает внутриутробная асфиксия плода.
Клиническая картина угрожающего разрыва матки, обусловленно-
го патологическими изменениями маточной стенки, менее характерна, поэто-
му он труднее диагностируется. Родовая деятельность слабая, схватки
болезненные, несмотря на отсутствие регулярной родовой деятельности.
Появляется непроизвольная и малоэффективная потужная деятельность при
высоко стоящей головке над входом в малый таз. Образуется выпячивание
над лоном в результате отека паравезикальной клетчатки и перерастяжения
мочевого пузыря. Нижний маточный сегмент менее перерастянут и болезнен,
чем при угрожающем разрыве, вследствие пространственного несоответствия
между размерами плода и таза. Для угрожающего разрыва матки по рубцу
характерны истончение и локальная болезненность рубца в области наме-
чающегося разрыва. Большое значение для диагностики имеют указания
в анамнезе на осложненное течение послеоперационного периода со вторич-
ным заживлением раны передней брюшной стенки.
Начавшемуся разрыву матки свойственны симптомы угрожающего
разрыва с присоединением признаков, указывающих на надрыв маточной
стенки: появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови
в моче, асфиксия плода.
Совершившийся разрыв матки сопровождается типичной клинической
картиной и обычно не вызывает затруднений в диагностике. В момент
разрыва роженица ощущает сильную боль в животе, родовая деятельность
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 125
прекращается, появляются признаки шока. Плод быстро погибает внутри-
утробно, появляются метеоризм, симптом Щеткина—Блюмберга, из влагали-
ща выделяется кровь. При выхождении плода в брюшную полость живот
приобретает неправильную форму, через переднюю брюшную стенку отчетли-
во пальпируются мелкие части плода. Иногда диагноз разрыва матки ставят
поздно — после окончания родов или в течение первых дней послеродо-
вого периода, что грозит развитием разлитого перитонита и сепсиса.
В связи с этим о разрыве матки следует думать в тех случаях, когда у ро-
дильницы внезапно появляются наружное кровотечение после выделения
последа при хорошо сократившейся матке. Подозрение на разрыв матки
должно возникать при задержке последа в матке и безуспешности его
удаления по методу Креде—Лазаревича, после трудных акушерских опера-
ций (наружно-внутренний поворот, плодоразрушающие операции). В этих
случаях ручное исследование матки позволяет выявить разрыв.
Лечение. При угрожающем и начавшемся разрыве матки необходимо
срочно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого наркоза
(наркоз следует начинать немедленно). Роженица с угрожающим и начав-
шимся разрывом матки нетранспортабельна. Родоразрешение проводится на
месте. Выбор оперативного метода родоразрешения зависит от акушерской
ситуации (кесарево сечение, плодоразрушающая операция). Совершившийся
разрыв матки требует немедленного чревосечения независимо от состояния
плода. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с шоком и коллап-
сом. Объем хирургического вмешательства зависит от давности разрыва,
признаков наличия инфекции, состояния разорванных тканей матки, локали-
зации разрыва (ушивание матки, надвлагалищная ампутация матки, экстир-
пация матки).
Профилактика. Всех женщин с отягощенным акушерским анамне-
зом (кесарево сечение, удаление узлов миомы, перфорация матки во время
аборта), с узким тазом, неправильным положением плода, крупным плодом
и другими осложнениями, опасными в отношении разрыва матки, в жен-
ских консультациях берут на особый учет и госпитализируют за 2 нед до
родов. Акушерские операции (поворот и извлечение плода, наложение
акушерских щипцов, вакуум-экстракция) должны проводиться при строгом
учете условий и показаний.
ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ — патологические состояния, возника-
ющие во время беременности и, как правило, прекращающиеся после ее
окончания. Единая терминология и классификация этих состояний отсут-
ствует. В настоящее время выделяют ранний токсикоз беременных, возника-
ющий в I триместре беременности, и гестоз беременных, проявляющийся во
II и III триместрах. Формы раннего токсикоза — рвота беременных (встре-
чается наиболее часто), слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, жел-
туха беременных и др.; формы гестоза — водянка беременных, нефропатия,
преэклампсия, эклампсия.
Существуют многочисленные теории, объясняющие развитие токсикозов
беременных (аллергическая, токсическая, иммунологическая, нейрорефлек-
торная, гуморальная и др.).
Рвота беременных нередко наблюдается на фоне слюнотечения, сопро-
вождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых ощущений.
Легкая форма не отражается отрицательно на общем состоянии беременной.
При токсикозе средней тяжести отмечаются слабость, похудание, снижение
диуреза, потеря аппетита. Наиболее тяжелая форма токсикоза — неукротимая
рвота. Рвота возникает до 20 раз и более в сутки, часто независимо от
приема пищи. Беременные резко худеют, снижается АД, учащается пульс,
повышается температура тела, наступает выраженное обезвоживание, в моче
126 Ã ë à â à 21
определяется ацетон. Возникает опасность для жизни больной. В этих
случаях необходимо прерывать беременность.
Лечение. При рвоте беременных легкой степени лечение проводят
амбулаторно под контролем динамики массы тела беременной и при
повтор-ных исследованиях мочи на ацетон. Назначают частое дробное
питание, полоскание рта вяжущими средствами. Рекомендуют частую смену
окру-жающей обстановки (прогулки и др.), иглорефлексотерапию, психо-
терапию, гипноз. При рвоте беременных средней тяжести и неукротимой
рвоте лечение стационарное. Оно включает нормализацию функций ЦНС,
восстановление потери питательных веществ и жидкости, коррекцию элек-
тролитного баланса и кислотно-основного состояния, применение средств,
подавляющих рвотный рефлекс (дроперидола, тавегила, атропина, церукала,
торекана и др.). Необходимо ежедневно вводить большие количества
жидкости (до 3 л/сут), в том числе кристаллоидные растворы для
регидратации, коллоидные — для дезинтоксикации, и растворы для парен-
терального питания: глюкозу (30–40 мл 40%-ного раствора в/в), инсулин
(5 ЕД на 100 мл глюкозы), растворы аминокислот. Назначают также
кокарбоксилазу, рибофлавин-мононуклеотид, витамин С, фолиевую кислоту,
рибоксин, спленин. Если лечение неэффективно и токсикоз прогрессирует
(непрекращающаяся рвота, стойкий субфебрилитет, выраженная тахикардия,
резкое похудание, протеинурия, ацетонурия, желтуха), показано прерывание
беременности.
Прегестоз (доклиническая стадия заболевания) проявляется прогресси-
рующим по мере развития беременности снижением числа тромбоцитов
в крови (до 160 · 10
9
/л и менее), гиперкоагуляцией в клеточном и плаз-
менном звене гемостаза, снижением уровня антикоагулянтов (эндогенного
гепарина, антитромбина III, лимфопенией, активацией перекисного окисления
липидов, снижением антиоксидантной активности крови, повышением уров-
ня плазменного фибронектина и α
2
-макроглобулина — маркеров поврежде-
ния эндотелия, уменьшением кровотока в аркуатных артериях — ветвях
маточных артерий (по данным допплерометрии). Эти доклинические при-
знаки гестоза выявляются с 13–15-й нед гестации.
Водянка беременных характеризуется отеками, отрицательным диуре-
зом, быстрым нарастанием массы тела беременной (более 300 г в неделю).
В моче патологические элементы отсутствуют, АД не повышено. Течение
кратковременное или длительное. В зависимости от степени распростране-
ния отеков различают 4 степени водянки: I степень — отеки нижних конеч-
ностей, II степень — отеки нижних конечностей и передней брюшной стен-
ки, III степень — отеки ног, передней брюшной стенки и лица, IV степень —
анасарка. У некоторых беременных заболевание прогрессирует и переходит
в нефропатию. Диагноз основывается на обнаружении во второй половине
беременности отеков, не связанных с экстрагенитальными заболеваниями.
Скрытые отеки обнаруживаются при систематическом взвешивании бере-
менной в женской консультации (1 раз в 2 нед).
Лечение. При водянке I степени возможно проведение терапии на
дому. При водянке II–IV степени и нефропатии необходимо лечение
в стационаре. Беременных с тяжелой нефропатией, преэклампсией, экламп-
сией целесообразно госпитализировать в многопрофильные больницы, имею-
щие реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношен-
ных детей. При тяжелой нефропатии, преэклампсии и эклампсии терапия
начинается с того момента, когда врач впервые увидел пациентку (дома,
в момент транспортировки, в приемном отделении стационара).
Основу терапии водянки беременных составляет диета. Рекомендуется
белково-растительное питание с ограничением поваренной соли до 8 г
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 127
в сутки и жидкости до 1200–1500 мл в сутки. Каждые 7–10 дней следует
устраивать разгрузочные дни — творожные, яблочные. Необходим режим
дня с достаточным отдыхом в постели. Для нормализации функций ЦНС
показаны фитосборы (микстура Шарко), настойки валерианы, пустырника,
транквилизаторы (сибазон или нозепам по 0,01 г 3 раза в день), на ночь —
нитразепам (радедорм) в дозе 0,01 г, физиотерапевтические процедуры —
рефлексотерапия, электротранквилизация, электросон. В целях нормализа-
ции реологических и коагуляционных свойств крови рекомендуют прием
внутрь одного из дезагрегантов — трентала или агапурина (0,1 г 3 раза
в день), курантила (0,02 г 3 раза в день), компламина (0,15 г 3 раза в день).
Назначают также препараты антиоксидантного и восстанавливающего мемб-
раны действия — токоферола ацетат (1 капсула 3 раза в день), глутаминовая
кислота (0,1 г 3 раза в день), эссенциале-форте (2 капсулы 3 раза в день),
липостабил (2 капсулы 3 раза в день). Для регуляции водно-солевого обмена
рекомендуются фитосборы с мочегонными свойствами, триампур по 0,05 мг
1–2 раза в неделю в целях нормализации метаболизма — гендевит (1 дра-
же 3 раза в день), сироп и настойка шиповника, ягод черноплодной рябины,
метионин (0,5 г 3 раза в день), фолиевая кислота (0,02 г 3 раза в день).
Для профилактики и лечения гипоксии и гипотрофии плода показаны ко-
карбоксилаза, теоникол, аскорбиновая кислота, гинипрал.
Нефропатия часто развивается на фоне водянки или предшествующих
экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, нефрит), такие
формы токсикоза называют сочетанными. Характеризуется триадой симпто-
мов: отеки, артериальная гипертензия, протеинурия. Часто бывают только два
симптома в любом сочетании или один из них (моносимптомный токсикоз).
Возможно появление общемозговых симптомов. Для оценки степени тяжести
нефропатии пользуются специальной шкалой (òàáë. 13). При тяжелом
тече-нии возможен переход в преэклампсию и эклампсию. Нефропатия
оказывает неблагоприятное влияние на плод (гипотрофия, внутриутробная
гибель).
Лечение. При нефропатии легкой степени проводятся те же меропри-
ятия, что и при водянке. Дополнительно назначают средства, понижающие
АД, — эуфиллин (0,15 г 3 раза в день), папаверин (0,4 г 3 раза в день),
дибазол (0,02—0,05 г 2—3 раза в день), адельфан (1 таблетка 3 раза
в день), клофелин (0,15 мг 3 раза в день), коринфар (0,01 г 3 раза в день),
верапамил (0,04 г 3 раза в день). При возникновении рецидивов заболева-
ния показана инфузионная терапия по тем же принципам, что и при нефро-
патии средней тяжести.
При нефропатии средней тяжести и тяжелой перед началом обследова-
ния и лечения при наличии судорожной готовности возможен кратковре-
менный аналгетический наркоз — закисно-кислородный (1 : 1) или в со-
четании с фторотаном, или в/в введение сибазона (2,4 мл 0,5%-ного
раствора), дроперидола (1–2 мл 0,25%-ного раствора), промедола (1 мл
2%-ного pастворa). Однoвpeмeннo с этим после акушерского исследования
и определения дальнейшей тактики ведения, показана магнезиальная тера-
пия. Методом выбора является в/в введение сульфата магния, возможны
и в/м инъекции. Сульфат магния оказывает выраженный противосудорож-
ный и умеренный генерализованный вазодилатирующий эффекты. Тера-
певтический уровень препарата в плазме крови матери колеблется от 4
до 8 мэкв/л, а токсический эффект наблюдается при его концентрации
10 ìýêâ/ë.
Для создания терапевтической концентрации магния в крови в начале
в/в одномоментно вводят 2–4 г сульфата магния, в последующем переходят
на длительные (до 1–2 сут) инфузии со скоростью от 1 до 3 г/ч (суточная
128 Ã ë à â à 21
доза — до 10 г сухого вещества). Если на фоне введения нейролептиков,
аналгетиков, сульфата магния не устраняется судорожная готовность или
выраженная артериальная гипертензия (160/110 мм рт. ст. и выше), то
показаны введение барбитуратов, интубация трахеи и ИВЛ.
В целях нормализации микрогемодинамики парентерально назначают
также препараты гипотензивного действия: дибазол, папаверина гидрохло-
рид, эуфиллин, клофелин, лабетолол, коринфар, верапамил, пентамин или
бензогексоний. Целесообразно сочетание препаратов с различным механиз-
мом действия: спазмолитиков, адреноблокаторов, периферических вазодила-
таторов, ингибиторов вазоактивных аминов, ганглиоблокаторов. Следует
Ò à á ë è ö à 13. Оценка тяжести нефропатии
(по Г. М. Савельевой)
П р и м е ч а н и е. Сумма баллов 7 и менее соответствует нефропатии беременных легкой
степени, 8–11 баллов — средней тяжести, 12 баллов и более — тяжелой. С помощью этой
шкалы определяют тяжесть состояния беременной в момент осмотра.
Симптомы
Áàëë
01 2 3
Отеки
Протеинурия,
белок, мг/л
Систолическое
ÀÄ, ìì ðò. ñò.
Диастолическое
ÀÄ, ìì ðò. ñò.
Ñðîê
появления
гестоза, нед
Задержка
роста —
отставание
роста
Фоновые
заболевания
Íåò
Íåò
Íèæå 130
Íèæå 85
Íåò
Íåò
Отсутствуют
На голенях
или патологиче-
ская прибавка
массы тела
0,033–0,132
130–150
85–90
36–40 íåä
или в родах
Íåò
Появление
заболевания
до беременности
На голенях,
передней
брюшной
стенке
0,132–1,0
150–170
90–110
35–30 íåä
Отставание
íà 1–2 íåä
Появление
заболевания
во время
беременности
Генерали-
зованные
1,0 è âûøå
170 è âûøå
110 è âûøå
24–30 íåä
Отставание
íà 3 íåä
и более
Появление
заболевания
до и во время
беременности
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 129
помнить о том, что чрезмерное снижение АД может привести к уменьше-
нию маточно-плацентарного кровотока. Для восполнения нормальной ткане-
вой перфузии и органного кровотока, устранения гемоконцентрации и ги-
попротеинемии, коррекции электролитных и метаболических нарушений
осуществляются инфузии онкоосмоактивных препаратов — свежезаморо-
женной плазмы (250–300 мл), реополиглюкина (400 мл), реоглюмана
(400 мл), альбумина (100–200 мл), лактосола, раствора Рингера—Локка,
изотонического раствора хлорида натрия и др. Инфузионная терапия
проводится при нефропатии легкой степени при наличии рецидивов
заболевания, нефропатии средней тяжести и тяжелой, а также при
гипотрофии плода независимо от степени тяжести гестоза. Обязателен
контроль показателей гематокрита, диуреза, центрального венозного давле-
ния, осмолярности крови. При невозможности мониторинга за показателя-
ми гемодинамики объем инфузии определяется степенью тяжести заболе-
вания: при легкой и средней степени нефропатии объем вводимых
растворов составляет 400–800 мл, при тяжелой нефропатии — 1200–
1400 мл. На фоне инфузионной терапии диуретики (лазикс) показаны
при восстановлении объема циркулирующей крови и низком диурезе.
В случае стойкой олигурии и анурии, развития почечной недостаточности
необходимо своевременно ставить вопрос об экстракорпоральном гемодиа-
ëèçå.
Для нормализации реологических и гемостатических свойств крови
при нефропатии средней тяжести и тяжелой необходимы периодические
инфузии дезагрегантов с перерывом на 1–3-е сут на фоне их перорального
приема. Длительность применения дезагрегантов — не менее 3–4 нед.
Гепарин показан пациенткам с нефропатией средней тяжести и тяжелой
степени, а также при гипотрофии плода при сроке беременности не более
36–37 нед. Гепарин вводят под контролем времени свертывания крови, числа
тромбоцитов. Об эффективности действия гепарина свидетельствует удлине-
ние времени свертывания крови в 1,5 раза по сравнению с исходным.
Суточная доза гепарина составляет 15 000–20 000 ЕД. При сочетанном
гестозе, наличии гипотрофии плода введение гепарина совместно
с дезагрегантами должно быть длительным — 3–4 нед. Гепарин отменяют
постепенно в течение 3–4 дней, снижая дозу препарата.
Препараты с антиоксидантным и восстанавливающим мембраны свой-
ствами (эссенциале-форте, липостабил, липофундин, солкосерил), а также
средства, нормализующие метаболизм (панангин и др.) при нефропатии
средней тяжести и тяжелой вводят парентерально. Под контролем показате-
лей кислотно-основного состояния в/в вводят 100–150 мл 5%-ного раствора
гидрокарбоната натрия.
При нефропатии легкой степени продолжительность лечения в стацио-
наре должна составлять не менее 2 нед, при средней — 2–4 нед. Пациентка
может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить проти-
ворецидивную терапию (фитосборы, спазмолитики, дезагреганты, антиокси-
данты, мембраностабилизирующие препараты), и лечение (по показаниям)
экстрагенитальной патологии до родоразрешения. При тяжелой нефропатии
и наличии эффекта от терапии, оптимальным является наблюдение и лечение
в условиях стационара до родоразрешения, вопрос о котором решается
в 36–37 нед. При гипотрофии плода тактика ведения определяется его
состоянием. При хорошем состоянии плода и наличии эффекта от терапии
беременность пролонгируется до 36–38 нед. В противном случае показано
досрочное родоразрешение путем кесарева сечения.
Преэклампсия характеризуется появлением на фоне предшествующей
нефропатии жалоб на сильную головную боль, расстройство зрения, боль
130 Ã ë à â à 21
в подложечной области. Лечение аналогично лечению тяжелых форм
нефропатии.
Эклампсия характеризуется судорогами с потерей сознания. Чаще
всего возникает на фоне тяжелой формы нефропатии или преэклампсии.
Припадок судорог развивается в определенной последовательности:
I этап — появляются мелкие фибриллярные сокращения мышц лица,
переходящие на верхние конечности; II этап — тонические судороги мышц
всей скелетной мускулатуры; больная теряет сознание, дыхание отсутствует,
зрачки расширены, цианоз кожи и слизистых оболочек; III этап —
клонические судороги мышц туловища, затем верхних и нижних конечнос-
тей; появляется нерегулярное дыхание, изо рта выделяется пена; IV этап —
коматозное состояние. Редкой и чрезвычайно тяжелой формой гестоза
является бессудорожная эклампсия. Обычно она проявляется внезапным
возникновением сильной головной боли, потемнением в глазах, неожидан-
но может наступить полная слепота и коматозное состояние при высоких
цифрах АД. Очень часто бессудорожная эклампсия связана с кровоизлия-
нием в мозг, что может привести к летальному исходу.
Профилактика эклампсии и других тяжелых форм гестоза: сердеч-
ная недостаточность, отек легких, острая почечная недостаточность, мозговая
кома, кровоизлияния в надпочечники, кишечник, поджелудочную железу,
селезенку. Часто возникают преждевременная отслойка нормально располо-
женной плаценты, плацентарная недостаточность, приводящая к внутриут-
робной задержке развития плода хронической и острой гипоксии и внутри-
утробной гибели плода.
При тяжелых формах гестоза увеличивается частота развития HELLP-
синдрома: аббревиатура образована от английских названий основных
симптомов: Н — hemolysis (гемолиз), EL — elevated liver enzymes (повы-
шение активности печеночных ферментов), LP — low platelet count (тромбо-
цитопения). При тяжелой нефропатии и эклампсии этот синдром разви-
вается в 4–12% случаев и характеризуется высокой материнской (до 75%)
и перинатальной смертностью (79%). Первоначальные проявления неспеци-
фичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту и рвоту,
боли в животе, диффузные или в правом подреберье. Характерны желтуха,
рвота с примесью крови, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая
печеночная недостаточность, судороги и кома. В послеродовом периоде на-
блюдаются профузные маточные кровотечения.
Лечение. При тяжелой форме нефропатии, преэклампсии и эклампсии
лечение следует проводить совместно с реаниматологами в отделении
интенсивной терапии при постоянном наблюдении за состоянием жизненно
важных органов. Основными задачами терапии являются купирование
и последующее предупреждение судорог, устранение артериальной гипертен-
зии, предотвращение нарушения внешнего дыхания. На догоспитальном
этапе для купирования судорог в/в вводят 25%-ный pаствор сульфата
магния (до 15–20 мл), 0,5%-ный раствор сибазона (до 4 мл). Гипотензив-
ный эффект сульфата магния может быть усилен внутривенным введением
дибазола, папаверина, но-шпы, эуфиллина. Для предупреждения нарушения
внешнего дыхания больную следует уложить на ровную жесткую поверхность,
голову повернуть набок, с помощью шпателя или ложки открыть рот и очис-
тить полость рта от содержимого, обеспечивая проходимость верхних дыха-
тельных путей. При сохранении или быстром восстановлении дыхания про-
водят ингаляцию кислорода. При остановке сердечной деятельности и ды-
хания необходима реанимация. В случае неэффективности указанных
мероприятий для купирования судорог применяют закисно-кислородный,
фторотановый или барбитуровый (гексенал или тиопентал-натрий) нар-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана