Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 181
месте клеток эндометрия, занесенных с менструальной кровью (например,
в маточные трубы, брюшную полость) по кровеносным или лимфатическим
сосудам либо во время операций на матке.
Эндометриоидные включения могут наблюдаться в толще матки (аде-
номиоз, внутренний эндометриоз), в просвете маточных труб, на брюшине
ма-лого таза с прорастанием в подлежащие ткани (ректовагинальная
перегородка), во влагалище, в шейке матки, яичнике с образованием кист
(«шоколадные» кисты), рубце после кесарева сечения, редко — в отдален-
ных от матки органах и тканях. При естественной или искусственной
менопаузе очаги эндометриоза подвергаются обратному развитию.
Симптомы. Типичное проявление генитального эндометриоза (за
исключением эндометриоза шейки матки) — боль в животе в предменст-
руальном периоде и во время менструации, обусловленная набуханием же-
лезистых элементов эндометриоидной ткани, скоплением крови и секрета
желез в замкнутых полостях. Практически в половине случаев гениталь-
ный эндометриоз сопровождается бесплодием.
Для аденомиоза характерны боли в животе в период менструации
(как правило, иррадиирующие в крестец и поясницу), меноррагия, скудные
кровянистые выделения из половых путей до и после менструации («маз-
ня»), увеличение матки. Уточняют диагноз при помощи гистеросальпинго-
графии, лапароскопии, гистероскопии и ультразвукового сканирования.
Аденомиоз следует дифференцировать с подслизистой миомой матки,
раком эндометрия, хроническим эндометритом, дисфункциональными ма-
точными кровотечениями.
Характерные клинические проявления эндометриоза шейки матки —
пре- и постменструальные кровянистые выделения из половых путей.
Болевой синдром и бесплодие, как правило, отсутствуют. На влагалищной
части шейки матки при осмотре с использованием влагалищных зеркал
определяются точечные или неправильной овальной формы очаги диамет-
ром 7–8 мм, выступающие над поверхностью слизистой оболочки, размер
очагов увеличивается в предменструальный период, цвет меняется от
розового (в первые дни после менструации) до синюшно-багрового (перед
менструацией). Для уточнения степени и характера поражения шейки
матки проводят кольпоскопию. Решающее значение в постановке диагноза
имеют данные гистологического исследования прицельно биопсированной
ткани шейки матки.
Эндометриоз влагалища и промежности характеризуется образованием
плотных резко болезненных узлов и рубцов, которые иногда имеют
синюшную окраску, болями во влагалище и прямой кишке, усиливающими-
ся при половом сношении. Диагноз основывается на данных осмотра,
пальпации пораженных участков и результатах гистологического исследо-
вания биоптата. В связи с тем, что патологический процесс может распрос-
траняться на мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку, необходимо
провести УЗИ, цистоскопию, цистографию, экскреторную урографию, а при
обширном эндометриозе задней стенки влагалища — ректороманоскопию
и ирригоскопию. Дифференциальный диагноз проводят с раком и метаста-
зами хорионэпителиомы.
Основной симптом эндометриоза маточной трубы — боль внизу
живота, усиливающаяся во время менструации. Эндометриоидные узелки
маточных труб хорошо определяются пpи лaпaроскопии. Диффepeнциaльный
диагноз проводят с туберкулезом и раком маточной трубы.
Клинические проявления эндометриоза яичников зависят от
характера поражения. При наличии небольших (до 5 мм в диаметре) очагов
эндометриоидной ткани на поверхности яичника и (или) брюшине малого
таза (малые формы эндометриоза) наблюдаются циклические боли в животе,
182 Ã ë à â à 21
бесплодие. Эти формы эндометриоза диагностируются при лапаро-скопии.
При формировании эндометриоидных кист боли в животе усиливают-
ся, нередко появляются симптомы раздражения брюшины, обусловленные
микроперфорацией кист и излитием их содержимого в брюшную полость.
При бимануальном гинекологическом исследовании сбоку или сзади от
матки определяются опухолевидные тугоэластические образования овоид-
ной или округлой формы диаметром до 10–12 см, которые огра-ничены
в подвижности за счет спаечного процесса и резко болезненны. Для
диагностики эндометриоидных кист яичников широко используют трансаб-
доминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование, лапароско-
пию. При подозрении на вовлечение в патологический процесс толстой
кишки проводят ирриго- и ректороманоскопию для уточнения сте-пени ее
поражения и выявления стенозирования.
Эндометриоидные кисты яичников необходимо дифференцировать
с опухолевидными образованиями придатков матки воспалительной эти-
ологии, доброкачественными и злокачественными опухолями яичников,
туберкулезом придатков матки.
Ретроцервикальный эндометриоз характеризуется поражением клетчат-
ки, расположенной позади шейки матки, прорастанием эндометриоидной
ткани в заднюю часть свода влагалища, прямую кишку, прямокишечно-
влагалищную перегородку. Симптомами его являются резкие боли внизу
живота, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, наруж-
ные половые органы, бедро и усиливающиеся при половом сношении
и дефекации, а также скудные кровянистые выделения из половых путей
до и после менструации. При бимануальном гинекологическом исследова-
нии в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плот-
ные, неподвижные, резко болезненные образования. В случае прорастания
их в заднюю часть свода влагалища при исследовании с использованием
влагалищных зеркал определяются синюшные «глазки», из которых во
время менструации выделяется темная кровь. Поражение прямой кишки
может быть выявлено при ректоромано- и ирригоскопии.
Для подтверждения диагноза ретроцервикального эндометриоза необхо-
димы биопсия и гистологическое исследование патологических образова-
íèé.
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крест-
цово-маточных связок развивается обычно у больных с эндометриоидны-
ми кистами яичников и ретроцервикальным эндометриозом. Сопровожда-
ется болями в области крестца и поясницы, усиливающимися во время
менструации и при половом сношении. При влагалищном исследовании
пальпируются узелки эндометриоидной ткани на брюшине или в области
крестцово-маточных связок. Диагноз подтверждается при лапароскопии
и гистологическом исследовании биоптата.
При эндометриозе кишечника отмечаются боли в животе, вначале
совпадающие с менструацией, затем постоянные, возможна непроходимость
кишечника. Эндометриоз мочевого пузыря проявляется дизурией во время
менструации, иногда гематурией. В случае поражения мочеточников может
нарушаться отток мочи и развиваться гидронефроз. Эндометриоз пупка
и послеоперационных рубцов характеризуется появлением болезненных
инфильтратов или узлов, кожа над которыми во время менструации может
приобретать синюшный оттенок. Иногда отмечаются кровянистые выделе-
ния из области поражения. Эндометриоз легких может проявляться
кровохарканьем во время менструации. Диагноз экстрагенитального эндо-
метриоза основывается на данных анамнеза (связь патологических проявле-
ний с менструациями), клинической картине и результатах дополнитель-
ного обследования (рентгенологического, ультразвукового, эндоскопическо-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 183
го, гистологического).
Лечение эндометриоза может быть гормональным, оперативным
и комбинированным (оперативное и гормональное). При выборе лечебной
тактики учитывают локализацию и степень распространения эндометри-
оидной ткани, выраженность клинических проявлений, возраст больной.
При диффузной форме аденомиоза применяют в основном гестагенные
препараты (например, норколут, дюфастон, угрожестан). В последние годы
предпочтение отдают применению производного тестостерона — даназола,
оказывающего антигонадотропное действие, а также бусерелина ацетата
(интраназально).
При диффузной форме аденомиоза с распространением эндометриоид-
ной ткани вглубь миометрия более чем наполовину его толщины и узлова-
той форме аденомиоза производится экстирпация матки, у молодых паци-
енток допустима щадящая консервативно-пластическая операция — удале-
ние очагов эндометриоза.
Лечение эндометриоза шейки матки включает иссечение очагов пора-
жения с последующей криодеструкцией или обработкой лучом СО
2
-лазера.
После операции с целью профилактики рецидивов проводится тера-
пия гестагенами в непрерывном режиме в течение 6 мес. При эндомет-
риозе влагалища и промежности, а также при эндометриозе маточных
труб лечение оперативное: иссечение очагов поражения в области влага-
лища и промежности в пределах здоровых тканей, удаление маточной
трубы.
Первый этап лечения эндометриоидных кист яичников — операция.
Это обусловлено онкологической настороженностью и неэффективностью
гормональной терапии. Эндометриоидные кисты могут быть удалены при
помощи лазерной техники во время лапароскопии. Мелкие очаги эндомет-
риоидной ткани на поверхности яичников во время лапароскопии могут
быть выпарены лучом СО
2
-лазера или электрокоагулированы. Оптималь-
ным является полное удаление всех видимых очагов эндометрия при
лапаротомии: резекция одного или обоих яичников в пределах здоровых
тканей с последующей обработкой операционного поля излучением СО
2
-
лазера, выпаривание при помощи СО
2
-лазера обнаруженных во время
операции очагов эндометриоза за пределами яичников.
После реконструктивных операций необходимо комплексное восстано-
вительное лечение. В раннем периоде после операции рекомендуются
воздействие переменного низкочастотного магнитного поля, гипербаричес-
кая оксигенация. В последующем показано противорецидивное лечение
гестагенами; использование санаторно-курортных факторов (в частности,
радоновых ванн), способствующих активизации репаративной регенерации
оперированных органов.
Первый этап лечения ретроцервикального эндометриоза — иссечение
эндометриоидной ткани влагалищным путем. Эта операция имеет и диагно-
стическое значение, так как гистологическое исследование удаленной ткани
позволяет уточнить характер патологического процесса. Производят крио-
деструкцию операционного поля или обработку его расфокусированным
лучом СО
2
-лазера. При распространении процесса на стенку прямой киш-
ки с вовлечением ее слизистой оболочки и инфильтрацией тканей пока-
зано лечение гестагенами или антигонадотропинами в непрерывном ре-
жиме в течение 9–12 мес. При отсутствии эффекта от гормонотерапии
проводят пангистерэктомию и резекцию стенки прямой кишки.
При эндометриозе брюшины прямокишечно-маточного углубления
и крестцово-маточных связок очаги поражения иссекают во время лапаро-
томии и прижигают или выпаривают лучом СО
2
-лазера.
При эндометриозе легких назначают эстроген-гестагенные препараты.
184 Ã ë à â à 21
Лечение эндометриоза пупка, послеоперационных рубцов, кишечника, моче-
вого пузыря и мочеточников оперативное.
Прогноз при своевременной диагностике и рациональном лечении
эндометриоза благоприятный.
Профилактика генитального эндометриоза: внедрение современных
противозачаточных средств в целях предупреждения абортов, выполнение
диагностических и лечебных внутриматочных манипуляций только по
показаниям, предупреждение травм родовых путей и их рациональное
лечение (тщательное зашивание разрывов шейки матки и стенок влагали-
ща), своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний
половых органов и гормональных нарушений. Для предотвращения эндо-
метриоза шейки матки оперативные вмешательства на ней с использовани-
ем диатермохирургической или лазерной техники, а также криодеструкцию
в целях лечения эрозий рекомендуется проводить на 7–8-й день менстру-
ального цикла.
ЭНДОМЕТРИТ — воспаление слизистой оболочки матки. Возникает
в результате проникновения в матку патогенных микроорганизмов: стреп-
тококков, стафилококков, гонококков, кишечных палочек, микобактерий
туберкулеза, трихомонад, бактероидов, хламидий, вирусов и др. Инфициро-
вание может происходить восходящим (из влагалища, канала шейки матки),
гематогенным и лимфогенным путем. Возбудители инфекции могут попа-
дать в полость матки извне — при несоблюдении правил асептики
и антисептики во время проведения внутриматочных диагностических
и лечебных манипуляций. Чаще эндометрит рязвивается после родов (см.
Послеродовой период патологический в разделе «Акушерство»), аборта.
Обычно вначале возникает воспаление слизистой оболочки матки, затем,
как правило, в патологический процесс вовлекается мышечная оболочка
(эндомиометрит). Иногда поражается и серозная оболочка матки (метрит).
Симптомы, течение. Повышенная температура тела, общее недомога-
ние, боль внизу живота, жидкие гноевидные бели. Хроническое течение со-
провождается уплотнением матки, расстройством менструального цикла, не-
вынашиванием беременности.
Лечение. В острой стадии — покой, холод на низ живота, антибиоти-
ки с учетом чувствительности к ним микроорганизмов (полусинтетичес-
кие пенициллины, гентамицин и др.), метронидазол, обезболивающие сред-
ства, в/в введение 10%-ного раствора хлорида кальция, аутогемотерапия.
В случае необходимости проводят инфузионную, гипосенсибилизирую-
щую, обще- укрепляющую терапию.
При хроническом эндометрите ведущую роль играет физиотерапия.
Пациенткам с ненарушенной функцией яичников и продолжительностью
заболевания менее 2 лет показано применение микроволн сантиметрового
диапазона или магнитного поля УВЧ; при длительности заболевания
более 2 лет рекомендуются ультразвук в импульсном режиме или электро-
форез цинка. Если имеется гипофункция яичников, наиболее эффективно
применение микроволн сантиметрового диапазона (при длительности
заболевания до 2 лет) и ультразвука в импульсном режиме (при длитель-
ности заболевания более 2 лет). Хорошие результаты при хроническом
эндометрите дает курортное лечение (пелоидотерапия, бальнеотерапия).
Прогноз при адекватном лечении благоприятный.
Профилактика. Соблюдение гигиены во время менструаций (отказ
от половой жизни, от влагалищных спринцеваний); меры, предупреждаю-
щие возникновение послеабортной или послеродовой инфекции.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ 185
АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА — инкапсулированное скопление
гноя в веществе мозга.
Этиология, патогенез. Абсцесс может возникать: 1) путем контакт-
ного распространения инфекции (при гнойном отите, мастоидите, синусите,
остеомиелите черепа, тяжелой черепно-мозговой травме), 2) путем гематоген-
ного метастазирования возбудителей инфекции из отдаленного источника
(при абсцедирующей пневмонии, бактериальном эндокардите, гнойных забо-
леваниях кожи, прямой кишки и т.д.). Возбудителями служат стрептококки,
бактероиды, энтеробактерии, стафилококки, у больных с низким иммуните-
том — токсоплазма и грибы. Предрасполагающие факторы: врожденный
порок сердца, сахарный диабет, злокачественные новообразования, СПИД,
длительное лечение кортикостероидами, хронические заболевания печени
и почек.
Симптомы, течение. Характерно сочетание быстро нарастающей
общемозговой симптоматики (головная боль, рвота, угнетение сознания),
и очаговых нарушений (гемипарез, афазия, ограничение полей зрения, атак-
сия, фокальные припадки). В начальной фазе возможны лихорадка, лейко-
цитоз, повышение СОЭ, но после формирования капсулы (обычно к концу
2-й нед) общеинфекционные проявления уменьшаются. У части больных
выявляются менингеальные симптомы и застойные диски зрительных нер-
вов. По мере увеличения абсцесса возрастает опасность дислокации с вкли-
нением височной доли в вырезку мозжечкового намета или миндалин моз-
жечка в большое затылочное отверстие со сдавлением ствола.
Диагноз подтверждают с помощью КТ или МРТ. Люмбальная пунк-
ция при подозрении на абсцесс мозга противопоказана ввиду опасности
дислокации. Для выявления источника инфекции проводят рентгенографию
черепа и грудной клетки, эхокардиографию, УЗИ органов брюшной полости,
посевы крови.
Лечение хирургическое с дренированием или иссечением абсцесса.
Санация первичного очага инфекции. Учитывая смешанный в большинстве
случаев характер микрофлоры абсцесса, парентерально вводят комбинацию
антибактериальных средств, например, цефалоспорин III поколения, антиби-
отик, действующий на стафилококки (оксациллин, ванкомицин), средство
против анаэробных бактерий (метронидазол). До формирования капсулы,
а также при небольших (до 3 см), множественных или недоступных для
оперативного вмешательства абсцессах возможна консервативная терапия
(под контролем КТ).
Прогноз. Благодаря современным методам диагностики и лечения
смертность снизилась с 30–50 до 5–15%, но примерно у половины выжив-
ших отмечаются остаточные явления (парезы, афазия, эпилептические
припадки).
Глава 22
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ
186 Ã ë à â à 22
АМНЕЗИЯ — нарушение памяти.
Этиология, патогенез. Причиной остро возникшей амнезии могут
быть черепно-мозговая травма, ишемический или геморрагический инсульт,
герпетический энцефалит, метаболические энцефалопатии, интоксикации,
вызывающие двустороннее поражение лимбической системы, прежде всего
гиппокампа, диэнцефальной области или медиально-базальных отделов
лобной коры. Кратковременные нарушения памяти могут быть обусловле-
ны эпилептическим припадком, преходящим нарушением мозгового крово-
обращения, транзиторной глобальной амнезией. Подострое развитие амне-
зии возможно на фоне хронического алкоголизма или нарушений питания
(корсаковский синдром) и связано с дефицитом витамина В
1
. Постепен-
но нарастающая амнезия бывает проявлением болезни Альцгеймера, дис-
циркуляторной энцефалопатии, опухоли, паранеопластического синд-
ðîìà.
Симптомы. В результате нарушения запоминания нового материала
больной не помнит событий, произошедших после начала болезни (антеро-
градная амнезия). В меньшей степени страдает память на события, про-
изошедшие до начала заболевания (ретроградная амнезия), при этом
обычно лучше вспоминаются более отдаленные события, нежели те, что
произошли сравнительно недавно. Иногда больные с ретроградной амнезией
заполняют образовавшиеся лакуны в памяти ложными воспоминаниями
(конфабуляциями).
Транзиторная глобальная амнезия встречается главным образом
у женщин среднего и пожилого возраста. Эпизод амнезии в этом случае
продолжается несколько часов. Провоцирующие факторы: стресс, контраст-
ное изменение температуры окружающей среды. Больные выглядят
растерянными, дезориентированы в пространстве и времени, иногда возбуж-
дены. Ориентация в собственной личности всегда сохранена, и каких-либо
других неврологических нарушений не выявляется. С возвращением
способности к запоминанию восстанавливается ориентация, регрессирует
ретроградная амнезия, амнезируется лишь сам эпизод. Рецидивы редки.
Прогноз хороший.
Диагноз. Амнезию следует дифференцировать с возрастным сниже-
нием памяти, которое имеет доброкачественный характер и не вызывает
социальную дезадаптацию, а также с другими нейропсихологическими
(нарушения внимания, речи) или аффективными (тревога, депрессия)
расстройствами. Для уточнения причины амнезии могут потребоваться КТ
или МРТ головного мозга, тщательное соматическое обследование.
Лечение. Воздействие на основное заболевание, применение методов
нейропсихологической реабилитации. Эффективность ноотропных средств
(пирацетам, пиритинол, церебролизин и др.) ограничена.
АПНОЭ ВО СНЕ — кратковременные остановки дыхания во время сна.
Обструктивные апноэ во сне связаны с закрытием просвета верхних
дыхательных путей на вдохе язычком мягкого неба, запавшим языком либо
вследствие спадения их стенок. Чаще встречаются у мужчин среднего и по-
жилого возраста с избыточным весом и короткой шеей. Развитию апноэ спо-
собствуют хронический ринит, деформации нижней челюсти, искривление но-
совой перегородки, увеличение миндалин, гипотиреоз, акромегалия. Апноэ
повторяются на протяжении ночи несколько десятков раз и часто сопровож-
даются храпом. Каждый эпизод апноэ приводит к гипоксемии, двигатель-
ному беспокойству, частичному или полному пробуждению. Больные жалу-
ются на беспокойный сон, импотенцию, утренние головные боли, снижение
памяти, иногда недержание мочи. Осложнением апноэ во сне являются
артериальная гипертензия, легочная гипертензия, нарушения ритма сердца.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ 187
Центральные апноэ во сне встречаются реже и вызваны отсутствием
дыхательного движения, они могут быть следствием поражения продолгова-
того мозга или верхней части шейного отдела спинного мозга, а также
нервно-мышечных заболеваний (в частности миастении).
Диагноз подтверждается при полисомнографическом исследовании.
Лечение. При обструктивных апноэ — снижение массы тела, отказ
от приема алкоголя, устранение сужений верхних дыхательных путей (тон-
зиллэктомия, реконструктивные операции на мягком небе), лечение аллер-
гических поражений слизистой оболочки носа. Седативные и снотворные
средства, особенно бензодиазепины, а также антигистаминные препараты
ухудшают состояние. В качестве снотворного можно эпизодически исполь-
зовать только небензодиазепиновые препараты, например, зопиклон (имо-
ван). При обструктивных апноэ больным рекомендуют спать на боку или
животе, на кровати с приподнятым изголовьем. Иногда полезны ацетазола-
мид (диакарб) или теофиллин, но наиболее эффективно применение в ноч-
ное время специальных аппаратов, обеспечивающих постоянный приток
воздуха под положительным давлением, которые предупреждают спадение
дыхательных путей. Респираторные инфекции у больных с апноэ вызывают
быстрое ухудшение и требуют активного лечения.
АРАХНОИДИТ — редкое заболевание, характеризующееся серозным
воспалением паутинной оболочки головного или спинного мозга и обычно
протекающее как хронический слипчивый процесс.
Этиология. Арахноидит может быть осложнением тяжелой черепно-
мозговой травмы, гнойного менингита, субарахноидального кровоизлияния,
саркоидоза.
Симптомы. Характерно сочетание общемозговых и очаговых симпто-
мов, отражающих преимущественную локализацию процесса. При оптико-
хиазмальном арахноидите отмечаются снижение остроты и ограничение
полей зрения с появлением на глазном дне признаков атрофии зрительного
нерва, реже застойных явлений. Арахноидит задней черепной ямки, прояв-
ляющийся нарастающей внутричерепной гипертензией, поражением мозжечка
и черепных нервов, обычно имитирует опухоль этой локализации. Спиналь-
ный арахноидит обычно проявляется клиникой компрессии спинного мозга.
Диагноз подтверждают данные МРТ (особенно при проведении конт-
растирования) и миелографии. У подавляющей части больных, много лет
лечащихся по поводу «арахноидита», на самом деле имеются неврозы, хро-
ническая головная боль напряжения, наследственная атрофия зрительных
нервов и др.
Лечение. Арахноидиты задней черепной ямки и спинного мозга, проте-
кающие с псевдотуморозной картиной, лечат хирургическим путем.
АТАКСИЯ — расстройство координации движений, которое может
быть обусловлено поражением мозжечка и его связей (мозжечковая ата-
ксия), чувствительных проводников (сенситивная атаксия), вестибулярной
системы (вестибулярная атаксия), лобных долей и их связей (лобная
атаксия), психическими расстройствами (психогенная атаксия).
Мозжечковая атаксия характеризуется ходьбой на широко расстав-
ленных ногах с раскачиванием из стороны в сторону и вперед-назад,
нарушением равновесия в позе Ромберга, дисметрией (нарушение соразмер-
ности и точности движений) и интенционным тремором (усиливающимся
при приближении к цели) при пальценосовой и коленно-пяточной пробах,
дисдиадохокинезом (невозможностью выполнять быстрые чередующиеся
движения, например, быстро вращать кисть руки внутрь и наружу), нистаг-
мом, замедленной монотонной речь, прерываемой ударениями на каждом
слоге (скандированная речь). Причиной острой мозжечковой атаксии могут
188 Ã ë à â à 22
быть интоксикации, инсульт, энцефалит. Хроническая прогрессирующая
атаксия бывает вызвана наследственными мозжечковыми дегенерациями,
алкогольной дегенерацией мозжечка, гипотиреозом, опухолью задней черепной
ямки, паранеопластическим синдромом, краниовертебральными аномалиями.
Сенситивная атаксия возникает на фоне ослабления суставно-
мышечного чувства и вибрационной чувствительности и характеризуется
«штампующей походкой», резким ухудшением ходьбы и равновесия в позе
Ромберга при закрывании глаз. Основные причины: полиневропатии (диф-
терийная, паранеопластическая и др.), поражение задних столбов спинного
мозга (при рассеянном склерозе, опухоли, миелите) либо их сочетание
(например, при фуникулярном миелозе).
Вестибулярная атаксия может быть вызвана поражением вестибу-
лярного аппарата внутреннего уха или вестибулярного нерва, реже стволо-
вых вестибулярных структур. Отличительные признаки: сочетание с враща-
тельным головокружением, тошнотой или рвотой, иногда снижением слуха,
наличие нистагма, зависимость от положения головы и туловища, сохран-
ность координации движений в руках.
Лобная атаксия характеризуется нарушением способности координи-
ровать движения туловища и ног. При вставании затруднен перенос веса
тела на ноги, при ходьбе ноги перекрещиваются или слишком широко рас-
ставляются, что ведет к частым падениям. Часто отмечаются хватательный
рефлекс, эхопраксия, слабоумие, недержание мочи. Основные причины —
гидроцефалия, опухоли и абсцессы лобных долей, сосудистые и дегенера-
тивные заболевания головного мозга.
Психогенная атаксия (истерическая) выражается в причудливых из-
менениях ходьбы: больные могут ходить по ломаной линии, скользить, как
конькобежец на катке, перекрещивать при ходьбе ноги по типу «плетения
косы», ходить на выпрямленных и разведенных ногах, как на ходулях.
Характерна вариабельность симптомов, их сочетание с другими функцио-
нальными неврологическими расстройствами (псевдопарезом, блефаро-
спазмом и др.), своеобразными психическими изменениями.
БОЛИ В СПИНЕ
Этиология, патогенез. Боль в спине и конечностях может быть
связана с патологией позвоночника (вертеброгенная боль), растяжением или
спазмом мышц, соматическими заболеваниями, психическими расстройствами
(невертеброгенная боль). Наиболее распространенной вертеброгенной
причиной боли в спине является остеохондроз позвоночника, характеризую-
щийся дегенерацией межпозвоночных дисков: межпозвоночный диск
постепенно теряет воду и утрачивает амортизирующую функцию, фиброзное
кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются
трещины, по которым центральная часть диска (пульпозное ядро) смеща-
ется к периферии, формируя протрузию (выпячивание). Вследствие травмы
или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться,
что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца
в позвоночный канал, которое обычно обозначается как грыжа диска. Боль
при грыже диска вначале появляется в связи с раздражением болевых
рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной
связки. Это может вызвать как локальную боль в спине, так и отраженную
боль в отдаленной зоне (при грыже шейного диска — в лопатке и межлопа-
точной области, затылке, плечевом поясе, руке, при грыже поясничных дис-
ков — в ягодице и бедре). Смещаясь далее в сторону позвоночного канала
или межпозвоночного отверстия, грыжа может приводить к поражению
прилегающего корешка спинномозгового нерва (радикулопатии), которое
обусловлено не только его механическим сдавлением, но и воспалением,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ 189
отеком и демиелинизацией. Корешковая боль часто имеет пароксизмаль-
ный стреляющий или пронизывающий характер, более четко локализована
и иррадиирует в конечность по ходу дерматома, сочетается с ослаблением
чувствительности, снижением или выпадением сухожильных рефлексов,
реже со слабостью и атрофией мышц в зоне иннервации данного корешка.
Дегенерация и выпячивание диска нарушает функционирование всего
позвоночно-двигательного сегмента, включающего два смежных позвонка,
сцепленных межпозвоночным диском спереди и межпозвоночными сустава-
ми сзади, с окружающими их мышцами и связками. Постепенное снижение
высоты диска приводит к тому, что суставные фасетки в межпозвоночных
суставах «наезжают» друг на друга, что приводит к подвывиху и смещению
позвонков друг относительно друга. Возникающая в итоге нестабильность
позвоночника ускоряет дегенеративно-дистрофические изменения, прежде
всего артроз межпозвоночных суставов (спондилоартроз). Эти изменения
часто остаются асимптомными, но при травме или избыточной нагрузке
способны стать источником боли. Важную роль в генезе боли играет
формирование обратимой блокады позвоночно-двигательного сегмента,
сопровождающейся ограничением его подвижности и локальным измене-
ниям мягких тканей, в том числе мышечным спазмом. В последующем
механическая стабильность двигательного сегмента и всего позвоночника
восстанавливается за счет краевых разрастаний (остеофитов), фиброза
дисков, гипертрофии суставных отростков, утолщения связок и суставных
капсул. Эти изменения, обозначаемые как спондилез, завершают «дегенера-
тивный каскад» в позвоночнике и иногда приводят к спонтанному стиханию
боли. Но одновременно они способны вызвать сужение межпозвоночных
отверстий или позвоночного канала со сдавлением корешков спинномозго-
вых нервов или спинного мозга.
В зависимости от локализации боли выделяют цервикалгию (боль
в шее), цервикобрахиалгию (боль в шее, распространяющуюся в руку),
торакалгию (боль в грудном отделе спины и грудной клетке), люмбалгию
(боль в пояснице или пояснично-крестцовом отделе), люмбоишиалгию (боль
в пояснице, распространяющуюся в ногу).
Цервикалгия и цервикобрахиалгия. При осмотре выявляется огра-
ничение подвижности шейного отдела, напряжение и болезненность шей-
ных мышц, вынужденное положение головы, выпрямление шейного лордо-
за. Боль, вызванная грыжей межпозвоночного диска, усиливается при
кашле, натуживании, сгибании головы или ее наклоне в больную сторону, но
облегчается при тракции головы или помещении за голову больной руки.
Для артроза межпозвоночных суставов более характерно усиление боли при
разгибании шеи или ее наклоне в сторону более пораженного сустава, а
также ограничение разгибания (а не сгибания, как при грыже диска) и дву-
сторонняя болезненность в зоне суставов. Боль в шее и руке может возни-
кать в отсутствие явных морфологических изменений в позвоночнике —
в связи с растяжением мышц или связок, наличием миофасциальных боле-
вых зон в мышцах шеи и плечевого пояса или функциональным нару-
шением подвижности (блоком) позвоночно-двигательных сегментов. Церви-
кобрахиалгия может иметь отраженный (рефлекторный) характер (при
раздражении болевых рецепторов костно-мышечно-фасциальных структур)
или корешковый характер (при раздражении или сдавлении корешков
спинномозговых нервов грыжей диска или остеофитом). Вследствие мышеч-
но-тонических и нейродистрофических нарушений возможно ограничение
подвижности в плечевом суставе (плечелопаточный периартроз).
При поражении шейных корешков (шейной радикулопатии) боль
распространяется в зону иннервации соответствующего корешка. При гры-
190 Ã ë à â à 22
же диска чаще страдают корешки С6 и С7. При радикулопатии С6 боль
иррадиирует в I–II пальцы руки, снижается или выпадает рефлекс с дву-
главой мышцы, при радикулопатии С7 боль иррадиирует во II–III пальцы,
снижается или выпадает рефлекс с трехглавой мышцы. Боль обостряется по
ночам, и больные нередко вынуждены многие часы ходить, «укачивая» по-
раженную руку. При спондилезе чаще страдают верхнешейные корешки
(С3–С5), поэтому боли отмечаются в затылке, шее, плечевом поясе, прокси-
мальном отделе рук. При срединной грыже диска у больных с узким позво-
ночным каналом возможно сдавление спинного мозга и его сосудов, проявля-
ющееся нарастающим спастическим парезом в ногах, атрофией мышц и сни-
жением рефлексов на руках, тазовыми расстройствами, нарушением
чувствительности по корешковому и проводниковому типам.
Торакалгия. Боль в передних отделах грудной клетки чаще всего
обусловлена формированием в мышцах или костно-хрящевых структурах
болезненных зон. Обострения возникают после неловкого движения или
длительного пребывания в неудобной позе, при сильном кашле. В отличие от
стенокардии, боль сохраняется на протяжении несколько часов или дней,
возникает как в покое, так и при движении, усиливается при глубоком вдохе.
При осмотре выявляется локальная болезненность в области грудных мышц,
ребер или грудинно-реберных сочленений. Локальная инъекция местного
анестетика в болезненную зону облегчает боль. Подобный болевой синдром
нередко ошибочно диагностируют как «межреберную невралгию». Частой
причиной боли в грудной клетке бывают невротические нарушения (психо-
генная торакалгия). Психогенные боли имеют сжимающий, ноющий или ко-
лющий характер, обычно локализуются в области сердца, нередко сопровож-
даются тревогой, чувством нехватки воздуха, сердцебиением.
Остеохондроз грудного отдела позвоночника проявляется тупыми диф-
фузными болями в спине, которые могут внезапно усилиться при форсиро-
ванном или неудачном движении. При сдавлении корешка присоединяются
острые опоясывающие боли, а при сдавлении спинного мозга — оживление
рефлексов и нарушение чувствительности на нижних конечностях, в после-
дующем — нижний спастический парапарез и тазовые нарушения. Но груд-
ной остеохондроз — сравнительно редкая причина болей в грудном отделе,
что объясняется относительной неподвижностью грудных позвонков. Поэтому
при появлении стойкой боли в грудном отделе позвоночника и особенно
корешковой опоясывающей боли и признаков сдавления спинного мозга
следует в первую очередь исключить иные причины — первичные или
метастатические опухоли позвоночника или инфекционные заболевания
(туберкулезный спондилит, эпидуральный абсцесс).
В юношеском и молодом возрасте боли в грудном отделе позвоночника
нередко обусловлены болезнью Шейерманна–Мау, проявляющейся резким
усилением грудного кифоза и клиновидной деформацией тел нижнегруд-
ных позвонков. У пожилых больных частой причиной боли в нижнегруд-
ном отделе спины является остеопороз позвоночника с компрессионным
переломом тел позвонков. Причиной опоясывающих болей в грудной
клетке могут быть опоясывающий герпес, поражение нервных стволов при
сахарном диабете или васкулитах. При обследовании больного с торакалги-
ей важно также исключить травму грудного отдела позвоночника, ребер или
грудины, миеломную болезнь, расслаивающую аневризму аорты, тромбоэм-
болию легочной артерии, плеврит, пневмонию, опухоли легкого, язву
желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит или рак поджелудоч-
ной железы, холецистит, диафрагмальный абсцесс.
Люмбалгия. Острая люмбалгия может быть связана как с поражением
позвоночника (например, грыжей диска), так и с поражением мягких тканей
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана