Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 491
Затем внезапно (чаще при физическом напряжении) появляется резкая
«кинжальная» боль в эпигастрии, которая быстро распространяется по все-
му животу. Боль резко усиливается при движениях. В начальной стадии за-
болевания может быть однократная рвота рефлекторного характера. Поло-
жение больного чаще вынужденное — с приведенными к животу коленями.
Выражение лица страдальческое, испуганное. Язык суховат, обложен. Живот
резко напряжен («доскообразный»), болезнен во всех отделах, резко поло-
жительны симптомы раздражения брюшины (см. Перитонит). Печеночная
тупость отсутствует или сглажена. Тахикардия. При рентгенологическом ис-
следовании — серп воздуха под диафрагмой (в зависимости от времени,
прошедшего с момента перфорации, в 60–80%).
Выделяют 3 стадии заболевания: рефлекторную (до 6 ч), мнимого благо-
получия (6–12 ч) и прогрессирования перитонита (свыше 12 ч). В стадии
мнимого благополучия интенсивность болевого синдрома несколько умень-
шается, улучшается состояние больного, живот становится мягче и менее
болезненным, однако перитонит прогрессирует, состояние больных постепен-
но ухудшается.
В диагностике помогают: язвенный анамнез (80–90%), «кинжальная»
боль, «доскообразный» живот, тахикардия при нормальной температуре.
Лечение оперативное. Перед операцией — премедикация антибиоти-
ками. При разлитом гнойном перитоните у соматически отягощенных
больных при перфорации острой язвы показано ушивание перфоративного
отверстия. При желудочной локализации язвы до ушивания целесообразно
взять кусочек из края язвы для гистологического исследования (перфора-
ция раковой опухоли). В остальных случаях при перфорации дуоденальной
язвы применяют ваготомию (различные варианты) с дренирующими опе-
рациями (лучше иссечение язвы и ушивание дефекта в поперечном
направлении — типа пилоропластики по Гейнеке—Микуличу). При перфо-
ратиной язве желудка в течение 6 ч с момента перфорации можно выпол-
нить резекцию желудка.
Профилактика: своевременное лечение (в том числе хирургическое)
язвенной болезни. При отказе больного от операции или невозможности ее
выполнения при небольших сроках с момента перфорации возможно
применение метода Тейлора — постоянная аспирация желудочного содер-
жимого с помощью тонкого желудочного зонда, парентеральное введение
жидкости, массивная антибиотикотерапия.
Прикрытая перфорация — микроперфорация язвы со спонтанным
закрытием дефекта сальником или соседним органом, кусочком пищи.
Характерно типичное начало заболевания, затем резкое изменение клиничес-
кой картины: уменьшение болей, напряжение мышц нерезкое, чаще
определяется в правой подвздошной области (затекание содержимого по
правому боковому каналу), здесь же положительные симптомы раздраже-
ния брюшины. При рентгенологическом исследовании органов брюшной
полости — серп газа под диафрагмой.
Осложнения: поддиафрагмальный, подпеченочный абсцессы, абсцесс
сальниковой сумки.
Лечение в первые 2 сут — как при типичной перфорации; через 2 сут
при хорошем общем состоянии больного и отсутствии перитонеальных
явлений лечение такое же, как при пенетрирующей язве. Прогноз бла-
гоприятный.
ПРОЛЕЖЕНЬ (декубитальная гангрена) — ишемический некроз
и изъязвление тканей над костным выступом, длительно подвергающихся
непрерывному давлению извне. Пролежни образуются чаще всего при
пониженной болевой чувствительности на фоне истощения, паралича
492 Ã ë à â à 26
(например, в связи с повреждением спинного мозга или дегенеративными
неврологическими заболеваниями), при длительном постельном режиме.
Особенно подвержены пролежням ткани затылочной области, область ло-
паток, крестца, седалищных костей, больших вертелов бедренных костей и др.
Этиология. К внутренним факторам, способствующим развитию
пролежней, относятся утрата болевой чувствительности и восприятия дав-
ления (которые побуждают больного изменить положение тела или устра-
нить источник давления). Атрофия в связи с обездвиженностью, недостаточное
питание, анемия и инфекции тоже играют определенную роль. В парализо-
ванной конечности утрата вазомоторной регуляции ведет к снижению со-
судистого тонуса и скорость кровотока, что ухудшает условия микроцирку-
ляции. Длительная гипотензия также ухудшают микроциркуляцию. Из
внешних факторов наиболее важно давление. При утрате подвижности
постоянное воздействие давления уже через несколько часов может вызвать
местное нарушение кровообращения и гипоксию тканей, которые при отсут-
ствии устранения приводят к некрозу кожи и подлежащих тканей. Влаж-
ность вследствие потоотделения, недержания мочи или кала ведет к маце-
рации кожи и предрасполагает к образованию пролежней.
Симптомы, течение. На 1-й стадии отмечается покраснение кожи,
которое при надавливании бледнеет или исчезает. 2-я стадия характеризуется
гиперемией, отечностью и утолщением кожи; иногда образуются эпидер-
мальные пузыри с последующей десквамацией эпидермиса. В 3-й стадии
начинается некроз, усиливается экссудация. В 4-й стадии некроз достигает
достигает мышечной ткани. Прогрессирование глубины некроза приводит к
разрушению костей, развитию остеомиелита, септического артрита.
Лечение и профилактика. Пролежни легче предупредить, чем
вылечить. Первой задачей является устранение давления на чувствительные
области. При отсутствии противопролежневых матрацев следует менять
положение больного в постели каждые 2 ч; возможен легкий массаж опас-
ных зон. Кожа должна быть все время сухой во избежание мацерации. Час-
тая смена постельного белья, отсутствие на нем грубых швов и складок
также являются профилактикой пролежней.
Если развитие пролежня не зашло дальше 3-й стадии, возможно спон-
танное заживление при условии, что площадь поражения невелика, а дав-
ление устранено. Консервативное лечение включает перевязки с обработкой
кожи вокруг пролежня перманганатом калия или бриллиантовой зеленью,
антисептическими гидрофильными мазями или гелями на пролежень, борьба
с гнойной инфекцией, стимуляция репаративных процессов (мазь «Тро-
фодермин», «Комбутек», повязки с «Куриозином»). Для удаления некроти-
ческих масс возможно местное применение протеолитических ферментов
(хемопсин, террилитин, ируксол) или, при обширных некрозах, требуется
хирургическое вмешательство с последующими длительными санирующими
перевязками. При глубоких обширных пролежнях после некрэктомии пред-
почтительно раннее закрытие раны, особенно над большими костными
выступами (вертел, крестец, седалищные кости), полнослойным (часто
перемещенным) лоскутом кожи. Лечение представляет значительные труд-
ности.
ПРОСТАТИТ — неспецифическое воспаление предстательной железы.
Нередко сочетается с воспалительным поражением задней части уретры,
семенного бугорка и семенных пузырьков. Чаще всего наблюдается в воз-
расте 30–50 лет, в период наиболее активной половой жизни. По течению
различают острый и хронический простатит. Наиболее частой микрофло-
рой, вызывающей простатит является кокковая, особенно стафилококк.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 493
Различают три пути попадания возбудителей инфекции в железу: ге-
матогенный, лимфогенный и каналикулярный (из задней части мочеиспус-
кательного канала). Факторами, способствующими развитию простатита,
являются катетеризация уретры, длительное пребывание в ней катетера,
эндоскопические манипуляции, переохлаждение. Различают катаральный,
фолликулярный и паренхиматозный простатит, которые являются этапами
единого патологического процесса.
Симптомы, течение. Для катарального простатита характерны пол-
лакиурия, никтурия, боли в промежности, области мочевого пузыря, прямой
кишке, боли в конце мочеиспускания. При фолликулярном проста-тите
боли в промежности более интенсивные, усиливаются при дефекации,
могут иррадиировать в задний проход. Повышение температуры тела — от
субфебрильной до 38 °С и явления интоксикации. Отмечается терминальная
гематурия (трехстаканная проба), пиурия, может быть задержка мочи. При
пальцевом исследовании железа увеличена, болезненна, при абсцедирова-
нии — флюктуация. При паренхиматозном простатите клиническая картина
значительно более яркая, а при абсцедировании — признаки гнойной инток-
сикации.
Осложнения: прорыв абсцесса в прямую кишку, мочевой пузырь,
промежность, сепсис.
Лечение. Режим постельный. Антибиотики широкого спектра действия,
анальгетики, теплые сидячие ванночки. При абсцедировании — вскрытие
гнойника под общим обезболиванием.
Прогноз при остром катаральном и фолликулярном простатите бла-
гоприятный. Паренхиматозный простатит наиболее часто переходит в хро-
нический и может осложняться нарушениями в половой сфере вплоть до
аспермии.
ÐÀÍÛ — различные механические повреждения тканей, сопровождаю-
щиеся повреждением целостности кожного и слизистого покровов. Состоя-
ние краев раны имеет большое значение для заживления. В зависимости от
вида ранящего орудия и механизма ранения различают раны раздавленные,
ушибленные, рваные, резаные, рубленые, колотые, огнестрельные, укушенные.
По характеру раневого канала выделяют сквозные, касательные и слепые
раны. По отношению к полостям тела раны бывают: проникающие (с по-
вреждением внутренних органов и без повреждения), непроникающие.
Симптомы, течение. Основные признаки раны — боль, кровотечение
и дефект кожи или слизистой. Чем острее ранящий предмет и быстрее дей-
ствует ранящая сила, тем меньше боль. Выраженность боли зависит от иннер-
вации пораженной области (максимальная болезненность на лице, промеж-
ности, половых органах). Если не присоединяются явления воспаления, через
2–3 дня боль полностью проходит. Чем острее ранящий инструмент, тем
сильнее кровоточит рана, при размозженных ранах кровотечение обычно
незначительное. Не всегда при ранении кровотечение бывает наружным,
могут формироваться распространенные гематомы. Заживление ран возмож-
но первичным и вторичным натяжением.
Лечение. При неосложненных малых по площади и глубине ранах по-
казана обработка в условиях поликлиники. Производят первичную хирурги-
ческую обработку раны с иссечением некротизированных участков, раз-
мозженных тканей, после чего рану ушивают. В ряде случаев при глубоких
ранах показано дренирование раны и наложение провизорных швов на
кожу. На кисти и лице иссекают только явно нежизнеспособные ткани, в
связи с хорошим кровоснабжением заживление ран в этих областях вполне
удовлетворительное.
494 Ã ë à â à 26
При ранах, осложненных кровотечением, повреждением мышц, сухожи-
лий, нервов, ранах груди, живота показана госпитализация с тщательной
ревизией и восстановлением поврежденных анатомических образований.
Прогноз зависит от сроков обработки раны и характера присоединив-
шихся осложнений.
СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ — патологически образовавшиеся
ходы в стенке прямой кишки, обычно в области морганиевых крипт, и
заканчивающиеся в околопрямокишечной клетчатке (неполные внутрен-
ние) или чаще открывающиеся на коже вокруг заднего прохода (полные
наружные).
Патогенез. После самопроизвольного или хирургического вскрытия
парапроктита сообщение с просветом прямой кишки сохраняется вследствие
постоянного инфицирования и образования рубцово-измененных тканей
вокруг отверстия в слизистой оболочке прямой кишки (в зоне крипты).
Симптомы, течение. При полных наружных свищах на коже вокруг
заднего прохода или на ягодицах обнаруживают одно или несколько точеч-
ных отверстий с уплотнением тканей вокруг и постоянным или периодическим
отделением слизи или гноя и мацерацией окружающей кожи. Пальцевое
исследование прямой кишки позволяет определить воронкообразное отверстие
в области одной из крипт (внутреннее отверстие свища). При неполных
внутренних свищах больные ощущают чувство инородного тела в заднем
проходе, боль, периодические выделения слизи и гноя из прямой кишки,
раздражающие кожу вокруг заднепроходного отверстия. В обоих случаях
при нарушении оттока из свища возникает рецидив острого воспалительного
процесса со свойственными для него симптомами (боли, повышение темпе-
ратуры тела, озноб и др.). Свищи не склонны к заживлению и обычно не
поддаются консервативному лечению, особенно это относится к сложным
свищам, проходящим через мышечные волокна заднепроходного жома или
огибающим его (транс- и экстрасфинктерные свищи).
Лечение хирургическое. Прогноз для жизни и трудоспособности
у большинства больных благоприятный, особенно после квалифицированно-
го хирургического лечения. Длительно существующие свищи могут привести
к осложнениям общего характера, которые связаны с хроническим гнойным
процессом. Иногда наблюдается малигнизация свища.
СЕПСИС — см. главу «Сепсис».
СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА — нарушение
эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела
луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в
результате язвенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипер-
трофии привратника. Развитию рубцового стеноза предшествует различной
длительности язвенный анамнез.
Симптомы, течение. Выделяют компенсированную, субкомпенсиро-
ванную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированной ста-
дии выраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обыч-
ных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии,
учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом,
рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически — некоторое
увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилороду-
оденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6–12 ч.
Стадия субкомпенсации: усиливается чувство тяжести и полноты в
эпи-гастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда — резкая
коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой
желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе. Почти
ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызыва-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 495
ют рвоту. Характерны общая слабость, утомляемость, похудание. При
осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика
желудка, шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически — гастрэктазия,
натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением
перистальтики. Через сутки контраста в желудке нет.
Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная
обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пище-
вые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа
сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого
желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании
желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости,
перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка
задержана более чем на 24 ч.
Патофизиология стеноза выходного отдела желудка.
В основе — нарушение питания и водно-электролитные нарушения.
Следствием нарушений водно-электролитного баланса является уменьше-
ние объема циркулирующей жидкости, сгущение крови, «централизация
кровообращения», гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз.
Признаки волемических нарушений: головокружение, обмороки при встава-
нии с постели, тахикардия, снижение АД, бледность и похолодание кожных
покровов, снижение диуреза. С гипокалиемией связана динамическая ки-
шечная непроходимость (метеоризм).
В результате волемических расстройств снижается почечный кровоток,
снижается диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточнос-
тью из крови не выводятся продукты обмена, алкалоз переходит в ацидоз.
При алкалозе уровень кальция плазмы снижается вследствие присоединения
его к альбумину. Снижение уровня ионизированного кальция плазмы
изменяет нервно-мышечную возбудимость, развивается гастрогенная тетания
(«хлорпривная тетания» старых авторов). Клинические проявления ее: су-
дороги, тризм, симптом Труссо («рука акушера»), симптом Хвостека.
Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся
с азотемией, при отсутствии правильного лечения может привести к
смерти.
Дифференциальный диагноз. Раковый стеноз: очень короткий
анамнез, быстрое истощение. При пальпации живота иногда удается
прощупать опухоль. Рентгенологически нет гастрэктазии и гиперперистальтики
(инфильтрация стенки желудка опухолью), дефект наполнения в антраль-
ном отделе. Наиболее информативный метод диагностики — гастроскопия
с биопсией.
При активной язве луковицы двенадцатиперстной кишки отек и пери-
ульцерозный инфильтрат могут привести к сужению выходного отдела же-
лудка («функциональный» стеноз). Противоязвенное лечение в течение 2–
3 нед приводит к уменьшению отека и инфильтрата с ликвидацией явлений
стеноза.
Лечение. Наличие органического пилородуоденального стеноза слу-
жит показанием к операции. Предоперационная подготовка должна быть
направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Показано па-
рентеральное питание, промывание желудка ежедневно. Выбор метода
операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе
можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с дренирую-
щими операциями — пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу, Финнею).
При субкомпенсированном или декомпенсированном стенозе или при
сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция
2
/
3
æå-
лудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией.
496 Ã ë à â à 26
Профилактика — своевременное лечение (в том числе и хирурги-
ческое) язвенной болезни.
ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА (анальная трещина) — продоль-
ная щелевидная язва слизистой оболочки анального канала, чаще распола-
гающаяся по задней его стенке.
Этиология. Разрывы слизистой оболочки анального канала при
дефекации у больных, страдающих запорами и разными формами колита.
Боль ведет к спазму внутреннего сфинктера, нарушая трофику тканой в об-
ласти трещины, обусловливая повторную травматизацию при актах дефека-
ции и препятствуя заживлению. В результате этого трещина превращается
в хроническую, не склонную к заживлению из-за омозоления ее краев.
Симптомы, течение. Постоянная жгучая боль в заднем проходе,
усиливающаяся при дефекации и в положении сидя; выделение капель
алой крови.
Диагноз ставят на основании характерных жалоб, визуального и
паль-паторного выявления трещины при разведении краев заднего прохода.
Дифференциальный диагноз проводят с опухолью, венерическими заболева-
ниями и неполным внутренним свищом прямой кишки.
Лечение в ранних стадиях консервативное: покой, послабляющая
диета, свечи с обезболивающими и антиспастическими средствами, легкие
слабительные и встречные клизмы, теплые сидячие ванны. Через 1,5–2 мес
нелеченая трещина превращается в хроническую и подлежит хирургическо-
му лечению. Прогноз благоприятный при своевременном и настойчивом
лечении.
ТРОМБОФЛЕБИТ — ñì. Флеботромбоз.
УРЕТРИТ — воспаление стенки мочеиспускательного канала. Разли-
чают инфекционнй и неинфекционный уретрит. Инфекционный включает
венерический (бактериальный, трихомонадный, вирусный, микотический
и др.), неинфекционный возникает при повреждениях мочеиспускательного
канала при диагностических и лечебных процедурах (травматический
уретрит), как реакция на пищевые и медикаментозные аллергены (аллерги-
ческий), при нарушениях обмена веществ (фосфатурия, оксалурия, сахарный
диабет). Наиболее частой причиной венерического инфекционного уретрита
являются гонококк (гонококковый уретрит) и влагалищная трихомонада.
Уретрит может быть острым и хроническим. В последнем случае уретрит
нередко осложняется колликулитом, простатитом, везикулитом и эпидидими-
том. Различают передний, задний и тотальный уретрит.
Симптомы, течение. Негонорейный уретрит протекает остро только
лишь у 25–30% больных. Обычно течение уретрита торпидно со скудной
симптоматикой. При остром уретрите характерны боль, жжение, зуд в начале
мочеиспускания, выделения из наружного отверстия мочеиспускательного
канала. При осмотре — гиперемия и отек слизистой в области наружного
отверстия мочеиспускательного канала, обильное гнойное или слизисто-
гнойное отделяемое, пальпация задней стенки мочеиспускательного канала
болезненна. В последующем боль, отечность и болезненность уменьшаются,
отделяемое становится незначительным или прекращается. Иногда отделяе-
мое отмечается только по утрам в виде корочки, склеивающей наружное
отверстие мочеиспускательного канала, моча обычно прозрачная с единич-
ными гнойными нитями. При затянувшемся уретрите воспаление распро-
страняется на задний отдел уретры и шейку мочевого пузыря (тотальный
уретрит). Острый тотальный уретрит характеризуется частыми неудержи-
мыми позывами к мочеиспусканию, болями в конце его, пиурией, иногда
терминальной гематурией.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 497
При недостаточно эффективном лечении уретрит может приобрести
хроническое течение: характерны неприятные ощущения (жжение, зуд) во
время мочеиспускания и вне его, скудные выделения из мочеиспускатель-
ного канала, количество которых увеличивается под влиянием провоци-
рующих факторов; употребление алкоголя, охлаждение, половое возбужде-
íèå è äð.
Диагноз основывается на данных клиники, проведения «трехстакан-
ной пробы», бактериологического и бактериоскопического исследования
отделяемого из мочеиспускательного канала, иногда — уретроскопии.
Лечение. Выбор лекарственных средств зависит от этиологии заболе-
вания. Производят промывание мочеиспускательного канала растворами
антисептиков или антибиотиками. Эффективными являются тетрациклины,
эритромицин. Прогноз благоприятный.
Прогноз при остром уретрите благоприятный при своевременном
лечении. При хроническом течении может осложниться присоединением про-
статита, эпидидимита, везикулита, а в дальнейшем — стриктурой мочеиспус-
кательного канала.
Профилактика: соблюдение личной гигиены, проведение эндоурет-
ральных вмешательств со строгим соблюдением асептики и ограничением
травматических манипуляций.
ФИМОЗ, ПАРАФИМОЗ. Фимоз — сужение крайней плоти, не
позволяющее полностью обнажить головку полового члена. Фимоз может
быть врожденным и приобретенным. Выделяют две формы: 1) гипер-
трофический фимоз — врожденное «хоботообразное» удлинение и сужение
крайней плоти, под которой легко возникает рецидивирующее воспаление,
нарушение мочеиспускания приводит к развитию порочного круга и уве-
личению размеров препуциального мешка часто с одновременным укорочением
уздечки. Эта форма более характерна для врожденного фимоза; 2) атро-
фический фимоз — сужение крайней плоти при возрастной атрофии,
склеродермии или хро-ническом баланите без предшествовавшей гипертрофии,
что более характерно для приобретенного фимоза. При выраженном фимозе
в момент мочеиспускания происходит раздувание мочой препуциального
мешка, задержке в нем остатков мочи и развитие в нем инфекционных
осложнений — баланита, баланопостита, скоплению больших количеств
смегмы, вплоть до образования перпуциальных камней. Длительный фимоз
способствует развитию в последующем опухолей полового члена.
Дифференциальный диагноз: физиологическое склеивание внут-
реннего листка крайней плоти с головкой полового члена у маленьких детей.
Не разделять насильно!
Лечение фимоза — иссечение крайней плоти (циркумцизия). П р о-
гноз благоприятный.
Парафимоз — ущемление головки полового члена ретрагированной
крайней плотью. В результате колцеобразного ущемления головки члена
крайней плотью нарушается кровоснабжение, возникает отек головки.
Осложнения: при несвоевременном лечении развивается некроз
головки полового члена.
Лечение: при отечной головке полового члена после пятиминутного
охлаждения попытаться репонировать головку. При неудаче — рассечение
ущемляющего кольца по тыльной поверхности и после исчезновения оте-
ка — иссечение крайней плоти.
ФЛЕБОТРОМБОЗ — образование в просвете вены тромба, фиксиро-
ванного к стенке вены, полностью или частично («флотирующий тромб»)
обтурирующего сосуд с присоединением воспалительных изменений
498 Ã ë à â à 26
в венозной стенке. Тромбофлебитом называют воспалительные изменения
венозной стенки с последующим образованием тромба в просвете вены.
С точки зрения современной флебологии нет принципиальных отличий
патогенеза тромбофлебита и флеботромбоза. При тромбозе вены всегда
есть воспалительные изменения венозной стенки, а воспаление стенки
вены (флебит) сопровождается ее тромбозом. Однако флебологи, понимая
условность подобного деления, пользуются термином тромбофлебит при
поражении подкожных, а флеботромбоз — глубоких вен. Исключение
составляют лишь крайне редкие в наши дни случаи гнойного расплавле-
ния тромботических масс, которое может возникнуть как в поверхностной,
так и в глубокой веноз-ной системах. Вообще же флебит, как правило, носит
асептический характер, и роль инфекции ограничивается, по-видимому,
вторичными изменениями гемокоагуляции.
В зависимости от локализации тромботического процесса различают
тромбофлебит поверхностных и глубоких вен. Термином варикотромбофле-
бит обозначают наиболее распространенную форму тромбофлебита, при
которой патологический процесс поражает варикозно расширенные поверх-
ностные (подкожные) вены нижних конечностей. В подавляющем боль-
шинстве случаев он является осложнением варикозной болезни, реже
возникает при посттромботической болезни. Варикозные вены представля-
ют собой «благодатную почву» для развития тромбоза, так как изменения
сосудистой стенки и замедление кровотока служат важными причинами
тромбообразования. При соответствующих изменениях адгезивно-агрегаци-
онных свойств форменных элементов крови и плазменного звена гемостаза
(чему способствует венозный застой и турбулентный характер кровотока)
в них возни-кают тромбы.
В возникновении флеботромбоза имеют значение: изменение внутрен-
ней стенки сосуда, повышение свертываемости крови и замедление тока
крови. Эти факторы особенно часто возникают в послеоперационном
периоде в глубоких венах нижних конечностей, венах таза. В течение
первых 4–5 дней тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв
тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии. С 5-го дня можно
говорить уже о тромбофлебите. При тромбозе поверхностных вен воспали-
тельные изменения присоединяются очень быстро, что связано с близостью
кожных покровов, частыми микротравмами кожи. Первичный тромбофле-
бит возникает в результате внутривенного введения раздражающих веществ,
при травме или при наличии рядом со стенкой сосуда инфекционного
процесса.
Клиническая картина острого варикотромбофлебита и тромбофлебита
подкожных вен в большинстве случаев не вызывает существенных затруд-
нений. Пациентов беспокоят боли различной интенсивности в пораженной
конечности. При осмотре отмечается полоса гиперемии в проекции
пораженной (часто варикозно расширенной) вены. Пальпация выявляет в
этой зоне болезненный тяж. Контуры и размеры пальпаруемого инфильтра-
та не изменяются при переводе больного из вертикальной позиции в
горизонтальную, в то время как нетромбированные венозные узлы имеют
мягкую консистенцию и спадаются в горизонтальном положении. Прогрес-
сирование воспалительного процесса и присоединение гноеродной микро-
флоры приводят к развитию гнойного тромбофлебита, характеризующегося
гиперемией кожи по ходу тромбированных вен и часто появлением флюк-
туации над воспалительным инфильтратом.
Важно оценить наличие и характер отека пораженной конечности. При
тромбофлебите подкожных вен он обычно носит местный (в зоне воспа-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 499
ления) характер. Выраженный распространенный отек и цианоз дисталь-
ных отделов конечности указывают на тромботическое поражение глубо-
êèõ âåí.
Наиболее опасны восходящие формы варикотромбофлебита, когда по
мере развития заболевания процесс распространяется из дистальных
отделов конечности в проксимальном направлении. При этом появляется
реальная угроза распространения тромба через сафено-феморальное соустье
в бедреную вену, с его отрывом и развитием эмболии легочных артерий.
Следует отметить, что у 30% больных истинная граница тромба расположена
на 15–20 см проксимальнее клинически определяемых признаков тромбо-
флебита. Точный уровень распоространения тромбоза можно определить
только при флебографии или ультразвуковом дуплексном ангиосканиро-
вании (благодаря прямой визуализации сосудов).
Сталкиваясь с больными тромбофлебитом, следует обязательно исклю-
чить его паранеопластический характер. Известно, например, что
1
/
3
áîëü-
ных раком поджелудочной железы первично обращаются к врачу с
симптомами тромбофлебита.
Тромбоз глубоких вен, особенно подвздошно-бедренного сегмента со-
провождается более выраженным болевым синдромом, значительным (час-
то напряженным) отеком пораженной нижней конечности и появлением
компенсаторной сети подкожных венозных коллатералей. Пальпация
икроножных мышц (симптом Мейера) и тыльное сгибание стопы, приводя-
щее к натяжению инконожных мышц (симптом Хоманса) резко болезненны,
отмечаются тянущие боли по внутренней поверхности бедра и стопы
(симптом Пайра), боли при наложении манжетки на голень и повыше-
нии в ней давления выше 150 мм рт. ст. (симптом Ловенберга). При
нарастании тром-боза нарушается кровообращение в конечности: появляет-
ся отек, кожа становится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных
вен (симптом Пратта), мраморность и цианоз кожи (симптом Шперлинга).
При тромбозе вен таза могут быть легкие перитонеальные явления и
динамическая ки-шечная непроходимость. Страдает общее состояние боль-
ных: слабость, утомляемость, повышение температуры, тахикардия.
Распространенный тромбоз глубоких вен может привести к развитию
белой или синей флегмазии (phlegmasia alba dolens et cerulea dolens).
Первый из этих терминов устарел и под ним подразумевают илеофемораль-
ный тромбоз. Второй термин актуален и означает массивный тромбоз вен,
часто ведущий к венозной гангрене конечности.
Лечение. Лечебные мероприятия при остром тромбофлебите должны:
предотвратить распространение тромбоза на глубокие вены; предупредить
эмболию легочной артерии; быстро купировать воспалительные явления
в стенках вены и окружающих тканях; исключить рецидив тромбоза вари-
козно расширенных вен.
Лечение ограниченного тромбофлебита подкожных вен можно прово-
дить амбулаторно. Лечение тромбофлебита глубоких вен необходимо прово-
дить только в стационарных условиях.
Необходимость экстренного или срочного оперативного лечения воз-
никает при восходящем тромбофлебите большой подкожной вены. В этом
слу-чае выполняют операцию Троянова—Тренделенбурга (перевязку сафе-
но-феморального соустья), что предотвращает распространение тромбоза на
глубокие вены. В целях сокращения сроков лечения соматически не отяго-
щенные больные с варикотромбофлебитом также могут быть оперированы
в первые 2 нед заболевания. При этом производится радикальное иссечение
подкожных, в том числе и тромбированных вен. Развитие гнойного тромбо-
500 Ã ë à â à 26
флебита подкожных вен требует срочного оперативного лечения, включаю-
щего иссечение пораженных вен и дренирования гнойных очагов по общим
принципам гнойной хирургии. При эмбологенном тромбозе глубоких вен,
особенно при развитии тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии
возникают неотложные показания к парциальной окклюзии нижней полой
вены (пликация, имплантации кавафильтра) для предотвращения леталь-
ной тромбоэмболии. В остальных случаях проводят консервативное лече-
ние. Назначают активный режим, для предотвращения тромбоза глубоких
вен, обязательную эластическую компрессию конечностей эластичными
бинтами. При тромбофлебите глубоких вен показан постельный режим с
возвышенным положением конечности.
Медикаментозная терапия должна включать следующие классы фарма-
цевтических препаратов: нестероидные противовоспалительные средства
(диклофенак, кетопрофен и др.); производные рутина (троксевазин, трок-
серутин); дезагреганты (реополиглюкин, трентал); полиэнзимные смеси
(вобэнзим, флогэнзим); флеботоники растительного происхождения (диос-
мин, цикло-3-форт, гинкор форт, детралекс); антикоагулянты (прямые — ге-
парин, низкомолекулярный гепарин — клексан, фраксипарин, непрямые —
фенилин). Применение антибиотиков показано при развитии гнойного
тромбофлебита подкожных вен и венозной гангрене вследствие тромбоза
глубоких вен.
В первые часы тромбоза глубоких вен может быть эффективна тромбо-
литическая терапия в сочетании с антикоагулянтами, например стрептоки-
назой по 500 000 МЕ. В последующем антикоагулянты непрямого действия
(фенилин) в течение нескольких месяцев под контролем протромбинового
индекса.
При распространенном тромбозе глубоких вен, после купирования
острых явлений развивается посттромботическая болезнь (посттромбофле-
битический синдром) пораженной конечности, приводящая к формирова-
нию тяжелой хронической венозной недостаточности.
Осложнения. Тромбоэмболия легочной артерии, миоглобинурия,
гиповолемический шок, гиперкалиемия, коагулопатия потребления. В отда-
ленные сроки развивается посттромбофлебитический синдром.
Профилактика. Эластическое бинтование конечности во время и пос-
ле операции, родов, следует избегать использования вен нижних конечно-
стей для инфузий. Раннее вставание, лечебная гимнастика после операции.
Посттромбофлебитический синдром. После перенесенного флеботро-
боза глубоких вен конечности происходит реканализация тромботических
масс и просвет сосуда частично восстанавливается, однако даже при доста-
точном восстановлении просвета сосуда исчезновение клапанного аппарата
глубоких вен вызывает значительные гемодинамические нарушения в
конечности. Изменения кровотока в глубоких венах ведут к включению
патологических веновенозных шунтов: сброс крови через несостоятельные
коммуникантные вены и устья большой и малой подкожных вен приводят
к значительному повышению давления в поверхностной венозной системе
и развитию вторичного варикозного расширения. «Мышечно-венозная
помпа» не справляется с эвакуацией крови из конечности. В период
сокращения мышц голени давление в глубоких венах значительно повыша-
ется, часть крови устремляется через несостоятельные коммуникантные
вены в поверхностную систему, что приводит к значительному повышению
давления, выходу жидкой части крови и эритроцитов в паравазальную
клетчатку (индурация и пигментация кожи), открытию артериовенозных
шунтов с усилением гипоксии тканей и развитием язвенных дефектов,
локализованных обычно на голени выше внутренней лодыжки.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана