Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 481
Наружное дренирование кисты может приводить к формированию наружного
панкреатического свища. Прогноз при своевременном и адекватном ле-
чении кисты благоприятный.
Хронический панкреатит — хроническое часто рецидивирующее
заболевание, в основе которого лежит сужение или закупорка панкреатических
протоков, камнеобразование. Часто является результатом острого панкреати-
та, при длительном течении заболевания возникает экзо- и эндокринная не-
достаточность поджелудочной железы. Первично-хронический панкреатит
возникает при желчнокаменной болезни, аллергиях, алкоголизме, эндокрино-
патиях. Клинические проявления не выражены и часто определяются
только в конечной стадии при возникновении экзокринной недостаточности
с нарушением пищеварения или инсулинзависимого сахарного диабета.
Симптомы: приступообразная или постоянная боль нарастающей
интенсивности в верхней половине живота с иррадиацией в поясницу и над-
плечье. В ряде случаев развивается механическая желтуха за счет сдавления
общего желчного протока. При безболевой форме возникает нарушение
питания и сахарный диабет. При осмотре: больные пониженного питания,
лежат с приведенными к животу коленями. При пальпации живота — ри-
гидность мышц и болезненность в эпигастрии, очень редко удается про-
щупать болезненное образование. Возможна иктеричность кожи. Иногда
вследствие сдавления или тромбоза селезеночной вены возникает спленоме-
галия. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной
полости по ходу поджелудочной железы можно обнаружить кальцинаты,
а при контрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки —
оттеснение задней стенки антрального отдела и развернутую подкову киш-
ки. Эффективна в диагностике ретроградная панкреатохолангиография,
ультразвуковое исследование поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз проводят с раком поджелудочной
железы, что часто представляет затруднения даже в момент операции, в свя-
зи с чем применяют пункционную биопсию.
Лечение зависит от характера ведущего патогенетического звена забо-
левания: при сочетании с желчнокаменной болезнью производят холецист-
эктомию. При сужении панкреатических протоков выполняют их ретроградное
дренирование путем панкреатикоеюностомии. При индуративном панкреа-
тите, сопровождающемся выраженным болевым синдромом, показана субто-
тальная панкреатэктомия.
Прогноз серьезный, часты рецидивы заболевания, даже после опера-
тивного лечения.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ — неспецифическое воспаление желчного
пузыря. В 85–95% воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более
чем в 60% случаев острого холецистита из желчи высевают микробные
ассоциации: чаще кишечную палочку, стрептококки, сальмонеллы, клостри-
дии и др. В ряде случаев острый холецистит возникает при забросе пан-
креатических ферментов в желчный пузырь (ферментативный холецистит).
Возможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе. При-
мерно в 1% случаев причиной острого холецистита является опухолевое его
поражение, приводящее к обструкции пузырного протока.
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникнове-
ния острого холецистита необходима обструкция пузырного протока или
самого желчного пузыря в области гартмановского кармана. Застой желчи
с быстрым развитием инфекции обусловливает типичную клиническую
картину заболевания. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки
желчного пузыря может быть обусловлено некрозом в результате значитель-
ного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного
482 Ã ë à â à 26
протока; кроме того, прямое давление камня на слизистую оболочку при-
водит к ишемии, некрозу и изъязвлению. Нарушение барьерной функции
слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все
слои стенки пузыря и появлению соматических болей.
Симптомы, течение. Чаще возникает у женщин старше 40 лет.
Ранние симптомы острого холецистита весьма разнообразны. Пока воспа-
ление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль
без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область
и область пупка. Боль обычно имеет тупой характер. Напряжение мышц
и локальная болезненность не определяются. Изменения со стороны крови
в этот период могут отсутствовать.
Диагноз основывается прежде всего на анамнезе (появление болей
после погрешности в диете, волнениях, тряской езде), болезненности при
пальпации края печени и области желчного пузыря. Однако при возникно-
вении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении
инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подреберье,
иррадиирует в надключичную область, межлопаточное пространство, пояс-
ничную область. Тошнота, рвота, иногда многократная (особенно при холе-
цистопанкреатите). Кожные покровы могут быть иктеричны (в 7–15%
острый холецистит сочетается с холедохолитиазом). Температура субфеб-
рильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39 °Ñ.
При осмотре: больные чаще повышенного питания, язык обложен. Жи-
вот напряжен, отстает при дыхании в правом подреберье, где может паль-
пироваться напряженный болезненный желчный пузырь или воспалитель-
ный инфильтрат (в зависимости от длительности заболевания). Местно по-
ложительные симптомы Ортнера—Грекова, Мерфи, Щеткина—Блюмберга.
В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня
амилазы сыворотки и диастазы мочи (холецистопанкреатит), гипербилиру-
бинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной
кишки, сдавление холедоха инфильтратом).
Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое иссле-
дование желчного пузыря и желчевыводящих путей (эффективность более
90%). В типичных случаях острого холецистита диагноз несложен. Диффе-
ренциальный диагноз проводят с прободной язвой желудка и двенадцати-
перстной кишки, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной
коликой, инфарктом миокарда, базальной правосторонней пневмонией,
плевритом, опоясывающим лишаем с поражением межреберных нервов.
Осложнения: разлитой перитонит. Острый холецистит является
одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая
картина: типичное начало заболевания, обычно на 3–4-й день отмечаются
значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной
стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения
брюшины по всему животу. Несколько отлична клиническая картина при
перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может
быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с по-
следующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.
Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспа-
лительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого
сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность
заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром
в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического
характера. При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой
половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся
при дыхании. При пальпации — напряжение мышц и болезненный не-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 483
подвижный инфильтрат различного размера. При обзорном рентгеноло-
гическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают
парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы,
возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют
уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуко-
вое исследование печени и желчевыводящих путей.
Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного про-
тока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной
функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль,
свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит,
беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение
температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий,
в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный
пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмеша-
тельства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.
Лечение острого холецистита. Срочная госпитализация в хирур-
гический стационар. При наличии разлитого перитонита показана экстренная
операция. Перед операцией — премедикация антибиотиками. Операцией
выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей,
санацией и дренированием брюшной полости. Летальность при экстренных
оперативных вмешательствах достигает 25–30%, особенно высока она при
септическом шоке.
При отсутствии явлений разлитого перитонита показано проведение
консервативной терапии с одновременным обследованием больного (органов
дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование
с целью выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консер-
вативной терапии входят: местно — холод, внутривенное введение спазмоли-
тиков, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра. При
подтверждении калькулезного характера холецистита (ультразвуковым
исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов
дыхания и кровообращения целесообразна ранняя (не позже 3 сут от начала
заболевания) операция: она технически проще, предотвращает развитие
осложнений острого холецистита, дает минимальную летальность. При вы-
раженной сопутствующей патологии, особенно в пожилом возрасте, для
адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапаро-
скопическую пункцию пузыря с аспирацией содержимого и промыванием
его полости антисептиками и антибиотиками. Через 7–10 дней проводят опе-
рацию — холецистэктомию с ревизией желчных путей.
Профилактикой острого холецистита является своевременное опе-
ративное лечение желчнокаменной болезни.
ПАНАРИЦИЙ — острое гнойное воспаление тканей пальца руки. На
ладонной поверхности пальца кожа соединена с ладонным апоневрозом
плотными сухожильными тяжами, между которыми имеется скопление
жировой ткани. При воспалительных поражениях кожи или травмах
воспаление быстро распространяется по ходу соединительнотканных тяжей
на глубокие ткани: сухожилия, костные образования, суставы. Кроме того,
скопление экссудата в замкнутых полостях между соединительнотканными
перемычками приводит к нарушению кровообращения за счет сдавления
питающих сосудов и быстрому развитию некрозов тканей. Панариций чаще
возникает в результате мелких травм ладонной поверхности пальцев в быту,
на производстве, реже он является результатом срывания заусениц или
микротравм при маникюре. Предрасполагают к возникновению и затяжно-
му течению панариция сахарный диабет, хронические нарушения крово-
обращения.
484 Ã ë à â à 26
Панариций кожный — скопление гноя под эпидермисом ножи в виде
ограниченного пузыря. Иссечение участка кожи быстро приводит к изле-
чению, это можно выполнить без обезболивания, приподняв эпидермис пин-
цетом. Иногда после иссечения кожи определяется тонкий свищевой ход, при
надавливании на окружающие ткани из него выделяется гной. В этом случае
речь идет о подкожном панариции с прорывом под эпидермис («панариций
в виде запонки»), лечить который необходимо как подкожный панариций.
Паронихий — воспаление околоногтевого валика с покраснением
и отеком, болевым синдромом различной интенсивности. Д и а г н о з нетру-
ден. В начальных стадиях лечение консервативное — ванночки с раствором
перманганата калия, повязки с антисептиками (диоксидиновая мазь, левосин,
левомиколь) после поднимания околоногтевого валика и подведения под
него марлевой полоски. Паронихий может привести к подногтевому пана-
рицию.
Панариций подногтевой чаще обусловлен инородными телами,
попавшими под ноготь, нагноением подногтевых гематом. Диагноз несложен,
основывается на болевом синдроме, болезненности при пальпации и ти-
пичном скоплении гноя под ногтем. Лечение оперативное, может быть вы-
полнено в амбулаторных условиях под проводниковой анестезией по
Оберсту—Лукашевичу. Обычно нет необходимости в удалении всей ногте-
вой пластины. Показанием к такому вмешательству является симптом «пла-
вающей ногтевой пластины», т.е. скопление гноя под всей плоскостью ногтя
с его отслойкой. Чаще производят частичное иссечение ногтя с удалением
инородного тела.
Панариций подкожный — наиболее частая форма гнойного поражения
пальца. Характерные симптомы — боль, покраснение кожи, отек, инфильтра-
ция, резкое усиление боли при сгибании пальца. Чаще воспалительный
процесс локализован на ногтевой фаланге. При пальпации зондом болезнен-
ности по ходу сухожилий или периартикулярных тканей нет. Консерватив-
ное лечение возможно в начальной стадии до гнойного расплавления тканей,
лимфангита или резкого ограничения функции пальца. Значительное на-
растание боли, особенно первая бессонная ночь из-за выраженного болевого
синдрома, является показанием к операции. Консервативное лечение: покой
в функциональном положении, возвышенное положение конечности, ежед-
невный контроль за распространением гиперемии и отека, поэтому нежела-
тельно использовать ванночки и мази, которые могут изменить цвет кожи.
При ежедневных сменах повязок используют ванночки с дезинфицирующими
средствами (гибитан, хлоргексидин), после чего накладывают повязку
с диоксидином. Антибиотикотерапия может проводиться при распростране-
нии инфекции, но до гнойного расплавления тканей. Лучше использовать
пенициллин, цефалоспорины. Анальгетики показаны только в исключитель-
ных случаях. При прогрессировании болевого синдрома показано оператив-
ное лечение. При локализации панариция на ногтевой фаланге можно
использовать обезболивание по Оберсту—Лукашевичу. На ногтевой фаланге
чаще применяют клюшкообразный разрез (с переходом на боковую поверх-
ность пальца). Подобное вмешательство может быть выполнено в амбулатор-
ных условиях. Больного с панарицием основной или средней фаланги необ-
ходимо госпитализировать. Операцию выполняют под проводниковым или
внутривенным обезболиванием с обескровливанием конечности (наложение
жгута на плечо). В ходе операции обязательно иссечение некротизированных
тканей. Чаще используют разрезы по боковой поверхности фаланги ближе
к ладони без пересечения межфаланговой складки.
После снятия жгута производят остановку кровотечения, для чего обыч-
но достаточно временного прижатия пальцем. Накладывают повязку с дио-
ксидиновой мазью, левосином, левомиколем.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 485
В ходе операции обязательно проводят посев гноя на флору и чувст-
вительность к антибиотикам. Обычно через 3–5 дней полностью стихает
боль, исчезает гиперемия и отек, однако перевязки необходимо произво-
дить ежедневно до полного заживления раны, поскольку возможен рецидив
заболевания.
Панариций сухожильный — гнойное воспаление, распространяющееся
на сухожильное влагалище сгибателей пальца. Чаще развивается при
прогрессировании гнойного процесса при неадекватном лечении подкожно-
го панариция или позднем обращении больного к врачу. Выражен болевой
синдром, палец резко отечен, болезнен, находится в состоянии ладонного
сгибания, разгибание пальца резко болезненно. Температура высокая. При
пальпации зондом максимальная болезненность по ходу сухожильного
влагалища. Необходима экстренная госпитализация для оперативного
лечения. Промедление с операцией быстро приводит к некрозу сухожилия
с потерей функции пальца. Особенно опасны панариции I и V пальцев из-за
возможности развития флегмоны кисти с затеком гноя через карпальный
канал на предплечье и развитием U-образной флегмоны кисти. Операцию
проводят под наркозом с обескровливанием конечности. Разрезы обычно
производят на боковых поверхностях пальца с вскрытием сухожильного
влагалища. При жизнеспособности сухожилия возможно дренирование вла-
галища микроирригаторами, при нежизнеспособности — иссечение некроти-
зированных участков. После операции — иммобилизация в функциональ-
ном положении кисти и предплечья. Ежедневно контролируют состояние
раны (возможно распространение инфекции).
Панариций суставной — нагноение суставной сумки межфалангового
сустава. Характерны резкий болевой синдром, высокая температура. Палец
колбообразно вздут, резко болезнен, выраженная болезненность при постуки-
вании по оси пальца. При исследовании зондом болезненность не только
в зоне сухожильного влагалища на уровне сустава, но и других параартику-
лярных тканей. Обязательная экстренная госпитализация. Необходимо рент-
генологическое исследование для исключения деструкции костной ткани,
хотя первые признаки деструкции появляются на 9–12-й день заболевания.
При костной деструкции суставных концов костей, образующих сустав го-
ворят о костно-суставном панариции. Лечение консервативное только в самой
начальной стадии — пункции сустава с введением антибиотиков широкого
спектра действия, иммобилизация кисти и пальца в функциональном по-
ложении. При запущенном панариции и неэффективности консервативного
лечения — операция (артротомия, дренирование полости сустава микро-
ирригаторами). Прогноз серьезный, особенно при костно-суставном
панариции, функция пальца часто нарушена.
Панариций костный чаще локализуется на ногтевой фаланге, обычно
является результатом плохого лечения подкожного панариция. Длительное
течение подкожного панариция, гнойное отделяемое из раны и свищей долж-
но направить врача на поиск признаков костного панариция. Выраженный
болевой синдром, значительное утолщение пальца, боль при пальпации или
функциональной нагрузке. Рентгенологическое исследование указывает на
деструкцию костной ткани, однако деструктивные изменения, выявляемые
рентгенологически, определяются обычно не ранее 10–14-го дня. Лечение
оперативное (удаление нежизнеспособных костных фрагментов, санация
и дренирование раны). При своевременном и адекватном иссечении
некротических тканей на рану могут быть наложены первичные швы. После
операции иммобилизация кисти в функциональном положении, ежеднев-
ные перевязки, периодическое рентгенологическое исследование (прогрес-
сирование деструкции кости). Прогноз серьезный, функция пальца
обычно страдает, что особенно важно при поражении I пальца кисти.
486 Ã ë à â à 26
ПЕНЕТРИРУЮЩАЯ ЯЗВА желудка и двенадцатиперстной киш- ки
— проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Выде-
ляют 3 стадии пенетрации: стадия проникновения язвы через все слои
стенки органа, стадия фиброзного сращения с подлежащими тканями и
стадия завершенной пенетрации. Клиническая картина зависит от локализа-
ции язвы и органа, в который она пенетрирует. Язвы желудка чаще пене-
трируют в малый сальник, при этом отмечаются выраженный болевой
синдром, плохо поддающийся консервативной терапии, почти постоянная
боль, связь с приемом пищи выражена нечетко. Язвы двенадцатиперстной
кишки чаще пенетрируют в головку или тело поджелудочной железы, что
сопровождается иррадиацией боли в поясничную область, гиперамилаземия.
Пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку может привести
к развитию механической желтухи. Язвы желудка могут пенетрировать в
брюшную стенку (редко), язвы кардиального и субкардиального отдела
желудка с пенетрацией в малый сальник иногда обусловливают возникно-
вение боли стенокардического характера.
В диагностике основное значение имеют: рентгенологическое иссле-
дование (выход ниши за контур желудка при профильном исследовании)
и фиброгастроскопия (глубокий язвенный дефект).
Осложнения: перфорация язвы в свободную брюшную полость с раз-
витием разлитого перитонита, профузное кровотечение из крупных сосудов
малого сальника или поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.
Лечение оперативное. Целесообразность его диктуется тяжестью и час-
тотой возникающих осложнений, неэффективностью консервативной тера-
пии. Операцию следует проводить после курса противоязвенного лечения.
При язве желудка выполняют резекцию его, при дуоденальной язве —
селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваготомию в соче-
тании с антрум-резекцией. Прогноз благоприятный. Профилактика: своевре-
менное адекватное (в том числе оперативное) лечение язвенной болезни.
ПЕРИТОНИТ — воспаление брюшины, сопровождающееся общими
симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важ-
ных органов и систем. В зависимости от характера выпота различают сероз-
ный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый пери-
тонит. Из возбудителей чаще высевают микробные ассоциации: стафило-,
стрептококки, кишечную палочку, пневмо- и гонококки и большую группу
анаэробов, которой в последнее время уделяется все большее значение.
Основные причины перитонита: острый деструктивный аппенди-
цит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструк-
тивный холецистит, дивертикулит ободочной кишки или дивертикулит
подвздошной кишки (меккелева дивертикула), перфорация опухоли обо-
дочной кишки или разрыв слепой кишки при опухолевой кишечной непро-
ходимости, травматические разрывы полых органов при закрытой травме
живота. Реже перитонит развивается после оперативных вмешательств. При
поступлении в брюшную полость желудочного содержимого, панкреатиче-
ских ферментов, желчи, крови, мочи развивается химико-токсический пе-
ритонит.
Инфекция и воздействие токсинов на брюшину приводят к гиперемии,
отеку, транссудации жидкости в брюшную полость, фибринозным наложе-
ниям на париетальной и висцеральной брюшине, отграничивающим воспа-
лительный процесс. При отсутствии таких отграничений токсины и
микробы распространяются по всей брюшной полости, возникает диффуз-
ный перитонит. При наличии сращений и спаек воспалительный процесс
будет ограничен определенной областью брюшной полости, однако всасыва-
ние токсинов идет через лимфатическую систему, а раздражение нервных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 487
окончаний приводит к рефлекторному угнетению перистальтики кишечни-
ка, которое при прогрессировании перитонита может перейти в полную
динамическую кишечную непроходимость. Секреция жидкости в просвет
кишечника при этом продолжается, но резорбция ее практически отсут-
ствует, что приводит к секвестрации жидкости в просвете и стенке кишеч-
ника. Для перитонита характерна значительная (4–6 л и более в течение
суток) секвестрация жидкости за счет отека брюшины, скопления жидко-
сти в стенке и просвете кишки, брюшной полости.
Перитонит приводит к стимуляции многих эндо-кринных органов:
в течение 2–3 сут после начала перитонита происходит стимуляция кор-
кового слоя коры надпочечников. Эпинефрины приводят к вазоконстрикции,
тахикардии и усилению проницаемости. Секреция альдостерона и анти-
диуретического гормона обусловливает нарастание гиповолемии, задержку
натрия и воды. Уменьшение объема циркулирующей крови и инфекция
(воздействие экзотоксинов и эндотоксинов) являются причинами разви-
тия смешанного (гиповолемического и септического) шока.
Симптомы, течение. Диагноз перитонита ставят в основном на
основании клинической картины заболевания. Обследование и интенсивное
консервативное лечение не должны задерживать своевременное и адекватное
хирургическое вмешательство. Начальные симптомы соответствуют основно-
му заболеванию, которое приводит к развитию перитонита (острый аппен-
дицит, острый холецистит, дивертикулит и др.). На этом фоне отмечается
усиление болевого синдрома, боль резко усиливается и быстро распространя-
ется по всему животу. Язык в начальных стадиях обложен, влажный, в по-
следующем — сухой. Живот напряжен во всех отделах, резко болезнен,
симптомы раздражения брюшины положительны, перкуторная болезнен-
ность максимальна в зоне первичного очага инфекции. Следует определить
печеночную тупость — сглаженность или отсутствие ее — признак перфо-
рации полого органа.
Клинические проявления зависят от стадии перитонита. Выде-
ляют рефлекторную, токсическую и терминальную стадии. В терминальной
стадии диагноз особых трудностей не представляет: лицо Гиппократа, сухой
(как щетка) обложенный язык. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех
отделах, положительны симптомы раздражения брюшины (симптом Щетки-
на—Блюмберга, симптом «рубашки» Воскресенского), перистальтика отсут-
ствует. Характерны тахикардия, нестабильное АД, олигурия. В анализе кро-
ви — высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. При биохимическом иссле-
довании — повышение билирубина, креатинина, мочевины (печеночно-
почечная недостаточность).
Рентгенологические признаки: свободный газ под куполом диафрагмы
(перфорация полого органа), газ в анатомически не содержащих газа
структурах (межпетлевой или поддиафрагмальный абсцесс). Наличие
уровней жидкости в тонкой и толстой кишке свидетельствуют о паралити-
ческой кишечной непроходимости. При рентгенологическом исследовании
органов грудной полости определяют ателектатические пневмонические
очаги, выпот в плевральной полости. В диагностически трудных случаях
применяют лапароскопию. Для диагностики отграниченного перитонита-
абсцесса используют ультразвуковое исследование.
Послеоперационный перитонит имеет некоторые особенности, обуслов-
ленные широким применением в послеоперационном периоде анальгетиков
и антибиотиков. Тем не менее, диагноз послеоперационного перитонита при
постоянном контроле за больным в большинстве случаев удается установить
своевременно. Исключение могут составить только больные, находящиеся на
ИВЛ. В диагностике имеют значение изменение болевого синдрома, нарастание
488 Ã ë à â à 26
тахикардии, нестабильность АД, неразрешающийся парез кишечника, измене-
ния анализов крови (нарастание лейкоцитоза и сдвиг формулы влево,
повышение уровня креатинина, мочевины, билирубина). При рентгенологиче-
ском исследовании с водорастворимым контрастом можно выявить несосто-
яльность швов анастомоза — наиболее частую причину послеоперационного
перитонита.
Лечение перитонита оперативное. Потеря времени с началом оператив-
ного вмешательства грозит развитием тяжелых осложнений (септического
и гиповолемического шока) с летальным исходом. При тяжелом состоянии
больного необходима кратковременная (2–3 ч) подготовка с целью кор-
рекции волемических нарушений и приведения больного в операбельное
состояние. Операцию проводят под интубационным наркозом. В качестве
доступа при разлитом перитоните применяют широкую срединную лапа-
ротомию.
Приципы оперативного лечения: 1) санация первичного очага инфек-
ции (например, апцендэктомия, холецистэктомия, ушивание прободной язвы
и др.) и брюшной полости, которую промывают растворами антисептиков
(0,05%-ный раствор хлоргексидина) или 0,25%-ным раствором новокаина
с добавлением антибиотиков; 2) дренирование брюшной полости: наиболее
целесообразно использование дренажей из силиконовой резины (обычно
дренируют наиболее отлогие участки брюшной полости и поддиафраг-
мальное пространство). Удобны двухпросветные дренажи; промывание
дренажа через один просвет препятствует закупориванию его фибринными
пленками и др. Такой дренаж из силиконовой резины может оставаться в
брюшной полости до 2 нед, однако желательно периодическое подтягивание
дренажа для профилактики развития пролежня на стенке кишки; 3) при
выраженной паралитической кишечной непроходимости необходима назо-
интестинальная интубация тонкой кишки с последующей аспирацией ки-
шечного содержимого, что способствует более раннему восстановлению
активной перистальтики.
В ряде случаев при терминальной фазе заболевания у больных при-
меняют перитонеальный лаваж — проточное промывание брюшной полости
растворами антибиотиков и антисептиков. Метод имеет свои преимущества
(уменьшение интоксикации, улучшение функции почек) и недостатки
(препятствуют естественному отграничению воспалительного очага, удаля-
ются естественные защитные механизмы). Статистически достоверных бла-
гоприятных результатов этого метода нет, но в отдельных случаях получены
хорошие результаты. В последние годы с хорошим эффектом используют
плановые релапаротомии в послеоперационном периоде. Через сутки после
операции выполняют релапаротомию с тщательным промыванием брюшной
полости и дренированием. Последующие релапаротомии производят через
1–2 дня в зависимости от характера и количества оттекающего по дренажам
отделяемого и общего состояния больного. В последнее десятилетие широкое
применение в лечении перитонита получили методы экстракорпоральной
детоксикации (УФ-облучение крови, гемосорбция, плазмаферез, гипербари-
ческая оксигенация и др.).
Прогноз всегда очень серьезен. Летальность зависит от причины пери-
тонита, сроков оперативного лечения (см. соответствующие разделы).
Операция на фоне септического шока дает летальность 80–90%.
Перитонит отграниченный — ñì. Абсцесс.
Перитонит хронический чаще туберкулезной этиологии, развивается
в результате распространения инфекции с мезентериальных или забрюшин-
ных лимфатических узлов или придатков матки. Возможно гематогенное ин-
фицирование. Характерны явления хронической туберкулезной интоксика-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 489
ции с субфебрильной температурой. Возможны два варианта течения тубер-
кулезного перитонита: асцитическая форма и псевдоопухолевая. В последнем
случае продуктивное воспаление приводит к спаянию петель кишечника
и развитию механической кишечной непроходимости. Диагноз ставят на
осно-вании жалоб, явлений туберкулезной интоксикации, исследования
асцитической жидкости. Иногда в диагностике помогает лапароскопия с
биопсией.
Лечение, как правило, консервативное специфическое. При псевдоопу-
холевой форме в ряде случаев показано хирургическое вмешательство.
Прогноз при своевременном адекватном лечении благоприятный.
ПИОПНЕВМОТОРАКС — скопление гноя и воздуха в плевральной
полости с различной степенью коллапса легкого. Чаще всего заболевание
имеет мета- и парапневмоническое происхождение и возникает в результате
прорыва абсцесса легкого с образованием бронхоплеврального свища.
Возможен травматический генез. В основе пиопневмоторакса всегда лежит
инфекционное начало (стафило- и стрептококковая деструкция легких,
синегнойная палочка, анаэробы, реже пневмококки).
Симптомы, течение. Различают 3 клинические формы. 1. Острая,
бурно возникающая: картина сердечного коллапса, внезапно появившийся
коробочный звук при перкуссии над бывшим притуплением, прогрессиру-
ющий пневмоторакс (иногда напряженный); не исключена клиника псевдо-
абдоминального синдрома. 2. Мягкая форма: прорыв гнойника в замкнутое,
осумкованное пространство. Умеренная боль в боку. Инверсия физикальных
признаков, ухудшение состояния больного с той или иной формой деструк-
ции легочной ткани (даже относительно гладко текущей пневмонией)
всегда служат поводом к поиску возникшего пневмоторакса. 3. Стертая
форма — момент прорыва в плевральную полость трудно уловим. Важны
нюансы: динамическое наблюдение за состоянием больного и регулярный
рентгенологический контроль.
Лечение в хирургическом стационаре. При остром пиопневмотораксе
показано неотложное дренирование плевральной полости, чаще в третьем-
четвертом межреберье по среднеключичной линии с целью разрешения
напряженного пневмоторакса, а уже потом — адекватное дренирование для
эвакуации гноя. Прогноз серьезный.
ПНЕВМОТОРАКС СПОНТАННЫЙ — потеря отрицательного
давления в плевральной полости, сопровождающаяся частичным или то-
тальным коллапсом легкого вследствие сообщения с внешней средой при
целости грудной стенки. При задержке вновь поступающего воздуха в по-
лости плевры возникает напряженный (вентильный) пневмоторакс, быстро
ведущий к массивному коллапсу легкого и смещению органов средостения.
Характерными симптомами являются внезапная интенсивная боль в груд-
ной полости, возникающая нередко среди полного здоровья, нехватка
воздуха, цианоз, тахикардия. Возможны снижение АД, отсутствие тактильно
определяемого голосового дрожания, перкуторно-коробочный звук, дыха-
тельные шумы снижены либо исчезают. Дыхательная недостаточность
может пройти без разрешения пневмоторакса. Окончательный диагноз
устанавливают при рентгенологическом исследовании. Спонтанный пневмо-
торакс может быть первичным и вторичным. Первичный возникает в ре-
зультате прорыва субплевральных эмфизематозных булл, чаще в верхушках
легких. Обычно это больные высокого роста с несоответственно меньшей
массой тела. Пневмоторакс развивается в состоянии покоя, реже при на-
грузке. Курящие более подвержены спонтанному пневмотораксу. Вероят-
ность рецидива без плевродеза составляет примерно 50%. Вторичный спон-
танный пневмоторакс чаще возникает на фоне хронических обструктивных
490 Ã ë à â à 26
заболеваний легких (туберкулез, силикотуберкулез, саркоидоз, бронхиаль-
ная астма, инфаркт легкого, ревматоидные заболевания, эхинококкоз,
бериллиоз). Клиника вторичного спонтанного пневмоторакса более тяжелая.
Лечение спонтанного пневмоторакса преследует две цели: эвакуация
воздуха из плевральной полости и снижение вероятности развития реци-
дива. Первая лечебная помощь — пункция плевральной полости и аспи-
рация воздуха через прокол в третьем-четвертом межреберье по среднеклю-
чичной линии и вслед за этим дренирование по Бюлау, особенно при
напряженном пневмотораксе, применение обезболивающих средств. Для
профилактики рецидива используют плевродез склерозирующими веще-
ствами, в частности тетрациклином в дозе 20 мг/кг внутриплеврально при
расправленном легком.
Менструальный пневмоторакс связан с менструальным циклом у жен-
щин старше 25 лет. Возникает в первые 48 ч после начала менструации.
Происхождение неизвестно. Для лечения используют препараты, подавляю-
щие овуляцию. В противном случае — торакотомический плевродез. Нео-
натальный пневмоторакс чаще наблюдается у новорожденных, примерно
в 1–2% (с клинической симптоматикой у 0,5%), в 2 раза чаще у новорожден-
ных мальчиков, обычно у доношенных и переношенных детей. Причина
связана с механическими проблемами первого расправления легкого, а так-
же респираторным дистресс-синдромом. Диагностика рентгенологическая.
При клинической симптоматике — дренирование плевральной полости.
Госпитализация в хирургический стационар.
Прогноз при первичном спонтанном пневмотораксе благоприятный,
при вторичном — обусловлен течением основного заболевания.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — состояние,
при котором боль, беспокоившая больного до холецистактомии, остается и
после операции. В постхолецистэктомическом синдроме следует различать
группу заболеваний, которые непосредственно связаны с оперативным
вмешательством, и заболевания, которые существовали до операции и с вы-
полненным вмешательством не связаны. В последнюю группу можно от-
нести: грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, язвенную болезнь,
панкреатит, колит, заболевания почек, корешковый синдром и многие другие.
Тяжелую группу составляют больные, страдания которых непосред-
ственно связаны с проведенным оперативным вмешательством. Дефекты
интраоперационной диагностики и техники выполнения операции могут
привести к оставлению камней в желчных путях, рубцовому их сужению,
длинной культе пузырного протока, стенозу большого сосочка двенадцати-
перстной кишки. Показанием к обследованию являются болевой синдром
или механическая желтуха, холангит. После тщательного обследования
с использованием УЗИ, ретроградной панкреатохолангиографии, в ряде
случаев — чрескожной чреспеченочной холангиографии уточняют характер
патологии и определяют вид необходимого оперативного вмешательства.
Прогноз в большинстве благоприятный.
Профилактика: детальное обследование больного до холецистэкто-
мии, адекватное интраоперационное исследование желчевыводящих путей,
тщательная техника выполнения холецистэктомии.
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА желудка и двенадцатиперстной кишки —
быстро возникающее сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной
кишки со свободной брюшной полостью. Около 10% язв осложняется пер-
форацией.
Симптомы, течение. За 3–4 дня до перфорации у больных может
отмечаться резкое обострение язвенной болезни, при осмотре — некоторое
напряжение мышц и локальная перкуторная болезненность в области язвы.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана