Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 331
Психопатологическая структура ипохондрических состояний различна.
При навязчивой ипохондрии преобладают тревожные опасения о наличии
какой-либо болезни (кардиофобия, канцерофобия, боязнь какого-то нерас-
познанного заболевания), сочетающиеся с массивной вегетативной симпто-
матикой, алгиями, тремором, ознобом, обмороками. В случаях ипохондрической
депрессии подавленность сочетается с чувством безнадежности, убежденностью
в наличии тяжелого недуга, страхом смерти. На первом месте в клинической
картине стоят многочисленные соматические жалобы, разнообразные неприятные
ощущения (чувство диффузного давления, тяжести в области живота, жжения
в груди), стойкие нарушения сна и аппетита. Когда ипохондрия приобретает
сверхценный характер, наблюдается стойкая фиксация на патологических
ощущениях, которая сочетается с активной деятельностью по их преодолению,
нередко приобретающая форму сутяжничества. В ряде случаев вся деятельность
больных направлена на восстановление расстроенного, по их мнению, здоровья.
Этим целям служат неукоснительное соблюдение режима, регулярный прием
лекарств, проведение многочисленных лечебных процедур, различные меро-
приятия по закаливанию организма.
В картине бредовой ипохондрии убежденность в наличии какой-либо
болезни опирается на все более расширяющуюся систему «доказательств».
Больные утверждают, что их организм поражен инфекцией или другим
вредоносным агентом, а возникновение болезни иногда связывают с воз-
действием радиации или электрического тока. Несмотря на отрицательные
результаты анализов, больные требуют проведения все новых и новых ис-
следований; настаивая на установлении диагноза, обращаются в различные
инстанции, обвиняют в халатности, а иногда и в злом умысле врачей, от-
казывающихся проводить дальнейшее обследование.
СЕНИЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ (старческие психозы) возникают в стар-
ческом возрасте; к ним относятся старческое слабоумие, поздние депрессии
и параноиды.
Старческое слабоумие характеризуется неуклонным оскудением и рас-
падом психической деятельности. Ослабление психической деятельности
происходит и при физиологическом старении, но старческое слабоумие — не
количественное усиление этого процесса, а патологическое явление. Такие
больные составляют, по данным разных авторов, 12–25% общего числа боль-
ных психическими заболеваниями позднего возраста.
Этиология, патогенез неизвестны. Женщины болеют чаще мужчин.
Риск заболевания в семьях больных старческим слабоумием выше, чем среди
остального населения. Сопутствующие соматические болезни видоизменяют
и утяжеляют картину психоза.
Средний возраст начала болезни 70–78 лет, ее длительность 5–8 лет.
Начальные проявления представляют собой медленно нарастающие измене-
ния личности — огрубение, эгоцентризм, скупость. Утрачиваются индивиду-
альные особенности характера. Наряду с этим нарастает слабоумие — сни-
жается уровень суждений, способность к приобретению новых знаний и на-
выков, утрачиваются запасы памяти — сначала недавний опыт, затем опыт
более ранних периодов жизни, появляются конфабуляции (ложные воспо-
минания), оскудевает речь. Сохраняются лишь элементарные физические
потребности. На фоне прогрессирующего слабоумия возможны редуциро-
ванные психотические состояния — тревожные или злобно-ворчливые
депрессии, бред материального ущерба (воровства, порчи), ревности. Состоя-
ния спутанности сознания с суетливым беспокойством обычно возникают
при сочетании с соматическими болезнями.
Поздние депрессии и поздние параноиды не обусловлены грубыми орга-
ническими деструктивными процессами. Депрессии сравнительно нетяжелые,
332 Ã ë à â à 23
но длительные, характеризуются угрюмостью, недовольством, ипохондриче-
скими переживаниями. Содержание переживаний при поздних параноидах
ограничивается бредом ущерба, порчи, преследования.
Патогенетического лечения старческого слабоумия не существует. Про-
водится симптоматическая терапия. При психотических состояниях, состоя-
ниях спутанности сознания с беспокойством показаны нейролептики с се-
дативным действием (сонапакс, тизерцин) в небольших дозах. При депрес-
сиях назначают антидепрессанты с седативным воздействием (азафен,
феварин, пиразидол) также в небольших дозах. При расстройствах сна
показаны транквилизаторы и нейролептики с гипнотическими свойствами
(радедорм, феназепам, хлорпротиксен). Важное значение приобретает уход
за больным.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ включают психические нару-
шения, возникающие при заболеваниях внутренних органов, инфекцион-
ных болезнях, эндокринопатиях. Острые симптоматические психозы обычно
протекают с явлениями помрачения сознания; протрагированные формы
проявляются в виде психопатоподобных, депрессивно-параноидных, галлю-
цинаторно-параноидных состояний, а также стойкого психоорганического
синдрома.
Патогенез. Острые симптоматические психозы манифестируют при
воздействии интенсивной, но непродолжительной вредности; в возникнове-
нии затяжных психозов определенную роль играют также перенесенные
ранее поражения мозга (травмы, интоксикации и др.).
Особенности психических нарушений в известной мере зависят от со-
матического страдания, вызвавшего психоз. Остро развивающаяся сердечная
недостаточность может сопровождаться явлениями оглушения, аменцией;
при хронической сердечной недостаточности преобладают вялость, апатия,
безынициативность, однако по мере нарастания декомпенсации ведущее
место занимают тревожность, подавленность; возможны гипнагогические
галлюцинации, делирии. При инфаркте миокарда чаще всего наблюдается
тревога со страхом смерти, однако в некоторых случаях преобладает повы-
шенное настроение, эйфория. Ухудшение состояния может протекать с явле-
ниями расстроенного сознания (делирий, аменция). В стадии улучшения
иногда формируются затяжные ипохондрические состояния с мнительно-
стью, эгоцентризмом, стойкой фиксацией на болезненных ощущениях.
Психические расстройства сосудистого генеза на инициальной стадии
чаще всего определяются невротическими проявлениями (головная боль,
шум в голове, головокружение, нарушение сна, повышенная утомляемость,
лабильность настроения), а также заострением свойственных больному
ранее психопатических черт. Более прогредиентное течение сопровождается
снижением уровня личности с падением психической активности, ослаблением
памяти и завершается деменцией. Острые сосудистые психозы нередко
бывают транзиторными и протекают с явлениями помрачения сознания
(чаще всего наблюдаются состояния спутанности, возникающие обычно
в ночное время). Наряду с этим возможны эпилептиформные пароксизмы,
явления вербального галлюциноза.
При раковых опухолях в терминальной стадии, а также в послеопераци-
онном периоде возникают острые психотические вспышки, которые, как
правило, кратковременны и сопровождаются помрачением сознания различ-
ной глубины (делириозные, делириозно-аментивные состояния). Наблюда-
ются также депрессивные и депрессивно-параноидные состояния. Хрониче-
ская почечная недостаточность с явлениями уремии осложняется делириозным,
делириозно-онейроидным или делириозно-аментивным расстройством со-
знания, переходящим при ухудшении состояния в глубокое оглушение.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 333
Наряду с этим могут возникать эпилептиформные припадки. При заболева-
ниях печени (гепатит) наблюдаются стертые депрессии с апатией, чувством
усталости, раздражительностью. Токсическая дистрофия печени сопровож-
дается делириозным и сумеречным помрачением сознания. При витаминной
недостаточности (недостаток тиамина, никотиновой кислоты и др.) чаще
наблюдаются астенические, тревожно-депрессивные, апатические состояния,
а также делириозное и аментивное расстройство сознания; в далеко зашед-
ших случаях могут развиться корсаковский синдром, слабоумие. Острые
гриппозные психозы обычно протекают с делириозными расстройствами
и явлениями эпилептиформного возбуждения; клиническая картина про-
трагированных психозов определяется депрессией с преобладанием астении
и слезливостью. У больных туберкулезом нередко наблюдается повышенное
настроение, иногда достигающее уровня маниакального состояния; отмеча-
ются также астенические состояния с раздражительностью и слезливостью.
В острой стадии ревматизма наряду со сновидно-делириозными состояния-
ми возможны кратковременные приступы психосенсорных расстройств с на-
рушением схемы тела, явлениями деперсонализации и дереализации. При
протрагированных ревматических психозах наблюдаются маниакальные,
депрессивные и депрессивно-параноидные картины.
Эндокринопатии на начальных этапах характеризуются проявлениями
эндокринного психосиндрома, для которого наиболее типичны изменения
влечений (повышение или снижение аппетита), жажда, изменение чувстви-
тельности к теплу и холоду, повышение или снижение потребности в сне
и др. Наряду с этим отмечаются изменения общей психической активности
(потеря прежней широты и дифференцированности интересов) и настрое-
ния (гипоманиакальные, депрессивные, смешанные состояния, протекающие
с повышенной возбудимостью, нервозностью, тревогой, дисфорией).
Клиническая картина эндокринного психосиндрома видоизменяется
в зависимости от природы гормональных нарушений. При гипопитуитариз-
ме особенно часто наблюдаются торможение витальных влечений, физиче-
ская слабость и адинамия; при акромегалии — апатия и аспонтанность,
иногда сочетающиеся с благодушно-эйфорическим настроением; при гипоти-
реозе — замедленность всех психических процессов, апатически-депрессив-
ные состояния, снижение полового влечения; при гипертиреозе — повышен-
ная возбудимость, бессонница, лабильность настроения. При утяжелении
основного заболевания возможно возникновение делириозных, аментивных,
сумеречных состояний, а также эпилептиформных припадков. Наряду с этим
наблюдаются затяжные психозы с преобладанием аффективной и шизофре-
ноподобной симптоматики. Психозы послеродового периода чаще всего
протекают с преобладанием аментивных, кататонических или аффективных
расстройств.
Симптоматические психозы необходимо дифференцировать с эндоген-
ными заболеваниями, спровоцированными соматическим страданием. Уточ-
нению диагноза способствуют данные о возникновении в процессе развития
болезни хотя бы кратковременных эпизодов расстроенного сознания,
выраженных астенических расстройств, а также о сочетании психических
нарушений с неврологической и соматической симптоматикой. Острые симп-
томатические психозы дифференцируют с экзогенными психозами иной
этиологии (интоксикации, органические заболевания ЦНС).
Лечение. Купирование психических нарушений, обусловленных сома-
тической патологией, тесно связано с течением основного заболевания. При
медикаментозной терапии надо учитывать возможность неблагоприятного
воздействия психотропных средств на течение соматического заболевания.
Необходимо иметь в виду гипотензивный эффект психофармакологических
334 Ã ë à â à 23
препаратов и другие побочные явления, а также потенцирование действия
барбитуратов, морфина и алкоголя. Осторожность не должна приводить
к отказу от назначения психотропных средств, особенно в случаях психо-
моторного возбуждения, которое само по себе представляет опасность для
жизни больного.
Определяя тактику лечения острых симптоматических психозов (дели-
риозные состояния, галлюцинозы и др.), необходимо учитывать их
кратковременность и обратимость. В связи с этим весь объем медицинской
помощи и уход за больным можно обеспечить в условиях соматического
стационара (психосоматическое отделение). Перевод в психиатрическую
больницу связан с опасностью ухудшения соматического состояния
и необходим далеко не во всех случаях. При появлении начальных симпто-
мов делирия и прежде всего стойкой бессонницы наряду с дезинтоксика-
ционной терапией показано введение (при необходимости парентеральное)
транквилизаторов (диазепам, хлордиазепоксид, элениум, оксазепам, нитразе-
пам, эуноктин), а также нейролептических средств (хлорпротиксен, терален),
обладающих снотворным эффектом.
Больной в делириозном состоянии нуждается в круглосуточном на-
блюдении. Купирование такого состояния следует начинать как можно
раньше. Если помрачение сознания сопровождается тревогой, страхом,
явлениями психомоторного возбуждения, наряду с дезинтоксикационной
терапией (гемодез, полидез, полиглюкин) показано применение психотропных
средств. С этой целью чаще всего используют аминазин и левомепромазин
(тизерцин), а также лепонекс (азалептин). Учитывая соматическое состоя-
ние больных (контроль пульса и АД), начинать лечение следует с мини-
мальных доз (25–50 мг). Нейролептики назначают в таблетках или
парентерально в сочетании с сердечными средствами. Эффективно также
в/в капельное введение транквилизаторов (седуксен, реланиум, элениум).
В случаях выраженных явлений церебральной недостаточности показаны
инъекции пирацетама (ноотропила).
При протрагированных симптоматических психозах выбор препаратов
определяется особенностями клинической картины. В случаях депрессии
назначают тимолептики (пиразидол, амитриптилин, мелипрамин, петилил,
герфонал); для лечения гипоманиакальных и маниакальных состояний
используют транквилизаторы и нейролептики. Терапию галлюцинаторных
и бредовых состояний проводят нейролептическими средствами (этаперазин,
френолон, сонапакс, трифтазин, галоперидол и др.).
Лечение соматогенно обусловленных невротических состояний во мно-
гом сходно с терапией неврозов. При астенических состояниях используют
небольшие дозы транквилизаторов (особенно если в клинической картине
преобладают явления раздражительной слабости и недержания аффекта)
в сочетании с препаратами, активизирующими психическую деятельность
[от 1,5 до 3–3,5 г аминалона,1,2–2,4 г пирацетама (ноотропила) в первую
половину дня]. В случаях выраженной вялости, заторможенности, сниже-
ния работоспособности назначают психостимуляторы: 5–20 мг сиднокарба
в первую половину дня, центедрин, ацефен.
ТОКСИКОМАНИИ — ñì. Наркомании и токсикомании.
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ — ñì. Постконтузион-
ный синдром.
УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ (олигофрения) — врожденное или
рано приобретенное слабоумие, выражающееся в недоразвитии интеллекта
и психики в целом. Олигофрения — не прогредиентный процесс, а следст-
вие перенесенной болезни. Степень умственной недостаточности оценивается
количественно с помощью интеллектуального коэффициента по стандарт-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 335
ным психологическим тестам. Умственная отсталость нередко сочетается
с пороками физического развития.
Этиология. Причинами олигофрении могут служить: 1) наследствен-
ные факторы, в том числе патология генеративных клеток родителей (к этой
группе олигофрении относятся болезнь Дауна, истинная микроцефалия,
энзимопатические формы); 2) внутриутробное поражение зародыша и пло-
да (гормональные нарушения, краснуха и другие вирусные инфекции,
врожденный сифилис, токсоплазмоз); 3) вредные факторы перинатального
периода и первых 3 лет жизни (асфиксия плода и новорожденного, родовая
травма, иммунологическая несовместимость крови матери и плода — кон-
фликт по резус-фактору, травмы головы в раннем детстве, детские инфекции,
врожденная гидроцефалия).
Умственная отсталость легкой степени (дебильность) довольно
сложна для диагностики, и говорить о более или менее точном диагнозе целе-
сообразно лишь с 10-летнего возраста, так как в дошкольном возрасте такие
дети практически неотличимы от здоровых. Нарушения познавательной
деятельности выражаются в неспособности вырабатывать сложные понятия
и вследствие этого в невозможности сложных обобщений, абстрактного
мышления. IQ ориентировочно — 50–69, что соответствует психическому
развитию ребенку в возрасте 9–12 лет.
Симптомы, течение. Обычно после 5 лет больные дети в доста-
точной степени овладевают речью, большинство из них достигают полной
независимости в уходе за собой. Замедление темпа психического развития
может мало беспокоить родителей и даже не привлекать внимания воспи-
тателей детских дошкольных учреждений. Явный умственный дефект
становится заметен лишь с начала школьного обучения, когда учебный
материал дается с большим трудом (особенно математика). Со временем
пациенты неплохо ориентируются в несложных бытовых ситуациях и спо-
собны вести самостоятельную жизнь. Все они умеют читать и писать, овла-
девают простым счетом. В зрелом возрасте устраиваются на несложных
работах и даже вступают в брак. Степень социальной адаптации во многом
определяется характером поведения: она более успешна у спокойных
и добродушных больных и снижается у возбудимых и агрессивных. В по-
следней группе отмечается склонность к бродяжничеству и злоупотребле-
нию токсикоманическими средствами. Не имея собственных суждений,
пациенты обычно перенимают чужие взгляды, легко попадают под чужое
влияние. Такая повышенная внушаемость особенно опасна в тех случаях,
когда лица с легкой умственной отсталостью, не осмысливая ситуации,
становятся орудием в руках преступников.
Умственная отсталость умеренная (имбецильность). Больные могут
произносить короткие фразы и понимать несложную по смыслу речь
(словарный запас 150–300 слов); могут научиться выполнять простые
трудовые операции. IQ ориентировочно 35–49 (соответствует возрасту
6–9 ëåò).
Симптомы, течение. Школьное обучение даже в минимальном
объеме маловероятно. Независимое существование затруднительно, так как
к настоящему времени те социальные ниши, где они раньше находили себе
убежище, практически ликвидированы. Эмоциональная жизнь более бога-
тая: они испытывают привязанности, развито чувство стыда и злопамятность,
реагируют на похвалу и порицание. Возможно освоение социальных и руч-
ных навыков, самостоятельные покупки, поездки по знакомым местам.
В дальнейшем больные могут избирательно общаться и устойчиво справ-
ляться с простыми и несложными видами труда в специальных условиях.
Квалифицированный надзор за такими больными и их обучение лучше
336 Ã ë à â à 23
осуществляются во вспомогательных школах, в лечебно-трудовых мастер-
ских или в специальных медицинских учреждениях.
Умственная отсталость тяжелая (тяжелая олигофрения). Ïðè
этом расстройстве развитие речевых навыков и моторики минимальное, в до-
школьном возрасте больные, как правило, неспособны к самообслуживанию
и общению. IQ в пределах 20–34 (соответствует возрасту 3–6 лет). Только
в подростковом возрасте при систематическом обучении оказывается дости-
жимым ограниченное речевое и невербальное общение, освоение элементар-
ных навыков самообслуживания. Приобретение ручных навыков невозможно.
При постоянном наблюдении и контроле возможно достижение самостоя-
тельного существования, но на резко сниженном уровне.
Умственная отсталость глубокая (идиотия). Наблюдается полная
неразвитость речи (словарный запас до 50 слов) и мышления у больного,
который не владеет элементарными навыками самообслуживания; его не
удается приучить к опрятности. IQ ниже 20 (соответствует возрасту ребенка
до 3 лет). В психическом статусе преобладают дисфории; какая-либо про-
дуктивная деятельность отсутствует. Большинство пациентов остаются
неподвижными и неспособными контролировать физиологические отправле-
ния. Элементарное общение возможно лишь на невербальном уровне.
Диагноз. Трудности в диагностике умственной осталости могут
возникнуть при необходимости отграничения ее от рано начавшейся шизо-
френии. В отличие от олигофренов у больных шизофренией задержка раз-
вития носит парциальный, диссоциированный характер; наряду с этим
в клинической картине обнаруживается ряд свойственных эндогенному про-
цессу проявлений — аутизм, патологическое фантазирование, кататониче-
ские симптомы.
Умственную отсталость дифференцируют также от деменции —
приобретенного слабоумия, при котором, как правило, выявляются элементы
имевшихся знаний, большее разнообразие эмоциональных проявлений,
относительно богатая лексика, сохранившаяся склонность к абстрактным
построениям.
Лечение. Специфическая терапия проводится при некоторых видах
олигофрении с установленной этиологией (врожденный сифилис, токсоплаз-
моз и др.); при олигофрениях, связанных с нарушениями метаболизма
(фенилкетонурия и др.), назначают диетотерапию; при эндокринопатиях
(кретинизм, микседема) — гормональное лечение. Для стимуляции психи-
ческой деятельности используют пирацетам, аминалон (гаммалон), а также
другие психоактивирующие средства и витамины группы В. Лекарственные
средства назначают также для коррекции аффективной лабильности
и подавления извращенных влечений (неулептил, феназепам, сонапакс).
Большое значение для компенсации олигофренического дефекта имеют
лечебно-воспитательные мероприятия, трудовое обучение и профессиональ-
ное приспособление.
В реабилитации и социальной адаптации больных умственной отстало-
стью наряду с органами здравоохранения играют роль вспомогательные
школы, школы-интернаты, специализированные ПТУ, мастерские для ум-
ственно отсталых и др.
Профилактика некоторых наследственных форм умственной отста-
лости начинается во время беременности: обследование беременных для
выявления сифилиса, токсоплазмоза, резус отрицательного фактора
в крови; предупреждение заболевания беременных краснухой и другими
вирусными инфекциями; квалифицированная помощь во время родов,
а также предотвращение травм и тяжелых инфекций у новорожденных
и маленьких детей.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 337
ШИЗОАФФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ — психическое расстройство,
при котором симптоматика, отвечающая критериям шизофрении, и аффек-
тивные нарушения настолько выражены, что установить диагноз одного из
этих заболеваний не представляется возможным. В большинстве случаев
клиницисты предпочитают прибегать к этому диагнозу лишь в предвари-
тельном плане.
Этиология неизвестна, но вероятнее всего эти больные представляют
собой нозологически гетерогенную группу; в семьях пациентов существует
повышенный риск развития аффективных расстройств.
Клиника. Могут быть представлены любые симптомы как шизофрен-
ного, так и аффективного круга. С точки зрения исхода больные шизоаф-
фективными расстройствами занимают промежуточное положение: прогноз
их более благоприятен, чем при шизофрении, но менее благоприятен, чем при
аффективных психозах.
По ведущей аффективной симптоматике выделяют депрессивный, сме-
шанный и маниакальный тип шизоаффективного расстройства. Больные,
страдающие рекуррентными шизоаффективными эпизодами, протекающими
с маниакальным синдромом, обычно выздоравливают полностью. Течение
также может включать как полные ремиссии между обострениями, так
и непрерывный прогредиентный процесс.
Диагноз устанавливают при наличии следующих критериев: 1) при-
знаки аффективного расстройства; 2) обострения, протекающие не менее
2 нед, должны быть представлены симптомами по меньшей мере одной из
нижеследующих групп: а) ощущение открытости мыслей, отнятие мыслей,
прием чужих мыслей и передача своих мыслей на расстоянии; б) бред
воздействия, чувство сделанности движений, мыслей, ощущений; в) коммен-
тирующие слуховые галлюцинации, воспринимаемые из различных частей
тела; г) стойкий, вычурный, неадекватный культуре больного бред; д) при-
знаки разорванности речи, неологизмы; е) преходящее, но частое появление
кататонических синдромов; 3) шизофренная и аффективная симптоматика
представлена в пределах одного и того же обострения; появление присту-
пов с исключительно шизофренной или аффективной симптоматикой
исключает диагноз шизоаффективного расстройства.
Лечение проводят с учетом выраженности галлюцинаторно-бредовых
расстройств, с одной стороны, и характера преобладающего аффекта, с дру-
гой. При массивной галлюцинаторной, бредовой и кататонической симптома-
тике применяются нейролептики с выраженным антипсихотическим действием
(галоперидол, трифтазин, зуклопентиксол) в адекватных дозах. При маниа-
кальном аффекте, наряду с нейролептиками, применяют карбонат лития (до
900–1200 мг/сут) либо оксибутират лития (до купирования ма-ниакального
синдрома). При депрессивном и тревожно-депрессивном аффекте, наряду
с нейролептиками, назначают различные антидепрессанты, выбор которых
зависит от доминирующего аффекта. Так, при тоскливом аффекте препаратами
выбора служат мелипрамин, анафранил, людиомил, а при тревожном —
амитриптилин, миансан, азафен с добавлением анксиолитиков (феназепам,
лоразепам, ксанакс). Для противорецидивной и поддерживающей терапии
используются соли лития, карбамазепин (финлепсин) или вальпроат
натрия.
Госпитализация показана при выраженной галлюцинаторно-бредовой
и аффективной симптоматике, которая нарушает социальную адаптацию
больного и при риске угрозы для жизни больного или окружающих.
ШИЗОФРЕНИЯ — прогредиентное заболевание, характеризующееся
постепенно нарастающими изменениями личности (аутизм, эмоциональное
обеднение, появление странностей и чудачеств), другими негативными из-
338 Ã ë à â à 23
менениями (диссоциация психической деятельности, расстройства мышле-
ния, падение энергетического потенциала) и различными по тяжести и вы-
раженности продуктивными психопатологическими проявлениями (аффек-
тивными, неврозо- и психопатоподобными, бредовыми, галлюцинаторными,
гебефренными, кататоническими).
Эпидемиология, этиология, патогенез. Риск развития заболева-
ния колеблется от 0,5 до 1%, причем этот показатель не зависит от нацио-
нальности или расы и не накапливается в популяции с течением времени.
Социальный статус и культурный уровень человека не влияют на заболе-
ваемость шизофренией. У страдающих шизофренией более высокая смерт-
ность от соматических заболеваний, а около 10% больных совершают суицид.
Около 25% больных шизофренией злоупотребляют алкоголем или наркоти-
ческими веществами. Этиология и патогенез шизофрении недостаточно
изучены. Важную роль играют конституционально-генетические факторы,
а также пол и возраст больных. Генетический фактор участвует в формиро-
вании предрасположенности к шизофрении, и риск заболеть прямо пропор-
ционален степени родства и количеству заболевших в роду. Наиболее тя-
желые формы заболевания встречаются преимущественно у мужчин, менее
прогредиентные — у женщин. Шизофрения, начавшаяся в юношеском
возрасте, протекает более злокачественно, чем у взрослых.
По типу течения шизофренического процесса выделяют: непрерывное
(психотическая симптоматика присутствует практически непрерывно —
20%), эпизодическое с прогредиентным развитием дефекта (в промежутках
между психотическими эпизодами происходит нарастание негативной
симптоматики — 20–25%), эпизодическое со стабильным дефектом (без на-
растания негативной симптоматики в ремиссиях — 5–10%) и ремиттирую-
щее (с полноценными ремиссиями между эпизодами — 30%); около
20% больных выздоравливают после первого перенесенного эпизода.
Выделяют также несколько основных диагностических форм шизофрении:
параноидную, гебефренную, кататоническую, простую и др.
Параноидная форма. Наиболее часто встречающаяся форма шизофре-
нии. Обычно начинается после 20 лет и проявляется таким нарушением
мышления, как бред воздействия, преследования и отношения. Галлюцина-
ции чаще бывают слуховыми (звук голоса); типичны также императивные
галлюцинации, которые могут сделать больного опасным для себя или
окружающих. Обонятельные галлюцинации редки, зрительные нехарактер-
ны. Часто встречается синдром Кандинского—Клерамбо — сочетание
психических автоматизмов, псевдогаллюцинаций и бреда воздействия. По
мере развития болезни возникают и усиливаются явления эмоционально-
волевого дефекта личности. Течение параноидной шизофрении может быть
эпизодическим (приступообразным) или хроническим (непрерывным).
Параноидная форма наступает обычно в более позднем возрасте, чем
гебефреническая или кататоническая шизофрении.
При дифференциальном диагнозе необходимо исключить эпилептичес-
кие и лекарственные психозы. Следует также иметь в виду, что бред пре-
следования не всегда имеет ведущее диагностическое значение в других
странах и при других культуральных условиях.
При выраженной продуктивной психотической симптоматике, нарушаю-
щей социально-трудовую адаптацию больного, терапию проводят только
в стационаре. Применяют нейролептики с выраженным действием на бре-
довой и галлюцинаторный синдромы: галоперидол, зуклопентиксол, трифта-
зин, пипортил.
Гебефренная (гебефреническая) форма. Начинается в подростковом
или юношеском возрасте. В преморбиде такие больные часто застенчивы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 339
и одиноки. Клиническая картина характеризуется нелепой дурашливостью,
грубым кривляньем, утрированными гримасами. Временами вспыхивает
двигательное возбуждение; больные склонны беззастенчиво обнажаться при
посторонних, на глазах у всех онанируют, бывают нечистоплотны и не-
опрятны. Бредовые высказывания отрывочны и нестойки, галлюцина-
ции — эпизодичны. Эта форма отличается злокачественным течением
и быстро (за 1–2 года) развивается шизофренический дефект психики
в форме апатоабулического синдрома (сочетание безволия с безразличием
и утратой желаний).
Неблагоприятное течение и тяжесть клинической картины требуют на-
значения нейролептиков с мощным общим антипсихотическим действием
с достижением среднего или высокого уровня доз, а продолжение терапии
в амбулаторных условиях целесообразно с применением препаратов пролон-
гированного действия. Быстрое нарастание негативной симптоматики обус-
ловливает использование атипичных нейролептиков (азалептин, оланзапин,
рисперидон).
Кататоническая форма. Проявляется чередованием кататонического
возбуждения с состоянием обездвиженности и полного молчания. Сознание
во время ступора может полностью сохраняться и в последующем; когда
ступор проходит, больные подробно рассказывают обо всем происходившем
вокруг. Кататонические расстройства могут сочетаться с галлюцинаторно-
бредовыми переживаниями, а в случае острого течения развивается оней-
роидный синдром. Важным клиническим признаком могут быть эпизоды
агрессивного поведения.
В плане дифференциальной диагностики следует помнить, что кататони-
ческие симптомы не имеют решающего диагностического значения для
шизофрении и иногда могут быть спровоцированы органическими заболева-
ниями головного мозга, метаболическими расстройствами, алкогольной
интоксикацией или лекарственными препаратами, а также могут возникать
при аффективных расстройствах.
Лечение кататонической формы. При лечении предпочтительны ней-
ролептики с мощным общим антипсихотическим действием (мажептил),
либо атипичные нейролептики.
Простая форма. Проявляется такими постепенно нарастающими симп-
томами, как потеря прежних интересов (друзей, хобби, развлечений),
бездеятельность и безразличие ко всему, оторванность от реальных событий.
Больные могут какое-то время продолжать учебу или ходить на работу, но
продуктивность их быстро падает и постепенно, замыкаясь дома, никакие
события не вызывают у них эмоционального отклика, а отношение к родным
становится враждебным или даже агрессивным к тем, кто больше заботится
о них. Нарушения мышления характеризуются внезапными остановками,
«обрывами» посреди фразы (шперрунг) или «соскальзываниями» на не-
ожиданную тему. Больные придумывают новые, понятные только им слова
(неологизмы). Изредка встречаются эпизодические бредовые переживания
или отрывочные галлюцинации. Расстройство не имеет столь выраженный
психотический характер, как гебефреническая, кататоническая или парано-
идная форма шизофрении. При нарастающей социальной бедности возмож-
но бродяжничество. Эта форма шизофрении встречается реже предыдущих.
Диагноз простой формы устанавливают на основании следующих
критериев: 1) постепенное нарастание трех перечисленных ниже признаков
на протяжении не менее 1 года: а) отчетливые и стойкие изменения
некоторых преморбидных личностных особенностей, проявляющиеся в сни-
жении интересов и побуждений, целенаправленности и продуктивности
поведения, уходе в себя и социальной изоляции, б) негативные симпто-
340 Ã ë à â à 23
мы — апатия, обеднение речи, снижение активности, отчетливое уплощение
аффекта, пассивность, недостаток инициативы, снижение характеристик
невербального общения, в) отчетливое снижение продуктивности в работе
или учебе; 2) отсутствуют признаки деменции или иного органического
поражения мозга.
Лечение проводят чаще в условиях дневного стационара или амбу-
латорно. Назначают в малых дозах галоперидол, трифтазин. Наличие
негативных расстройств требует назначения преимущественно нейролепти-
ков со стимулирующим действием или атипичных нейролептиков. Возможно
применение пролонгированных препаратов.
Дифференциальный диагноз проводят с симптоматическими
психозами, маниакально-депрессивным психозом, реактивными состояниями,
неврозами и психопатиями. Диагностику шизофрении облегчают наличие
постепенно или ступенеобразно нарастающих изменений личности, а также
нарушения мышления, бредовые идеи абстрактного, метафизического содер-
жания, явления психического автоматизма, кататоногебефренная симпто-
матика.
Прогноз остро возникающих и протекающих с бурной психотической
симптоматикой приступов болезни более благоприятный, чем при затяжном
течении с нарастающей апатией и падением энергетического потенциала,
с преобладанием в клинической картине систематизированного бреда, стой-
кого галлюциноза, кататоногебефренных расстройств. Все большее примене-
ние находит новое поколение так называемых атипичных антипсихотиков
(лепонекс, рисперидон, оланзапин и сероквель), которые лишены недостат-
ков классических нейролептиков и способны воздействовать даже на не-
гативную симптоматику. При поддерживающей терапии психотропными
средствами, профилактическом применении солей лития и финлепсина
и осуществлении мероприятий по социально-трудовой адаптации прогноз
улучшается. Распространенное мнение о неизбежном появлении дефектного
состояния при шизофрении ошибочно. В некоторых случаях, частота кото-
рых варьирует в разных популяциях и культурах, выздоровление может
быть полным или почти полным.
ЭПИЛЕПСИЯ — хроническое нервно-психическое заболевание, ха-
рактеризующееся повторными припадками и сопровождающееся разнооб-
разными клиническими и параклиническими симптомами.
Этиология, патогенез. В происхождении эпилепсии играет
роль сочетание предрасположения и органического поражения мозга
(нарушение внутриутробного развития, асфиксия и механические поврежде-
ния в родах, инфекции, черепно-мозговая травма и др.). В связи с этим
нецелесообразно разделение эпилепсии на «генуинную» (наследственно
обусловленную) и «симптоматическую» (результат органического пораже-
ния мозга).
Эпилептический припадок обусловлен распространением чрезмерных
нейронных разрядов из очага эпилептической активности на весь мозг
(генерализованный припадок) или его часть (парциальный припадок).
Эпилептический очаг может возникать на короткое время при острых
заболеваниях мозга, например при нарушениях мозгового кровообращения,
менингитах, что сопровождается так называемыми случайными эпилептиче-
скими припадками. При хронически текущих мозговых заболеваниях
(опухоли, паразитарные заболевания и др.) эпилептический очаг более
стойкий, что ведет к появлению повторяющихся припадков (эпилептический
синдром). При эпилепсии как болезни повторные припадки обычно
являются результатом действия стойкого эпилептического очага в виде
склеротически-атрофического фокуса. Важным звеном патогенеза является
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана