Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 321
вспышки раздражения по незначительным поводам с последующими слеза-
ми и раскаянием. Вегетативные и вестибулярные расстройства (головная
боль, головокружение), нарушения сна дополняют клиническую картину.
Внешние неблагоприятные воздействия — жара, поездки в транспорте, сома-
тические болезни и психические травмы — ухудшают состояние больных.
Травматическая апатия представляет собой как бы крайнюю степень
астении с пассивностью, вялостью, замедленностью движений, малой воспри-
имчивостью к внешним впечатлениям. Побуждения к деятельности резко
снижены. Больные много лежат. Интересы ограничены элементарными
жизненными потребностями.
Психопатоподобные состояния (патологические изменения харак-
тера) возникают исподволь, на фоне постепенного затухания симптомов
острого и позднего периодов травмы. Часто лишь усиливаются имевшиеся до
травмы психопатические черты характера. Наиболее типичны эксплозив-
ность (взрывчатость), склонность к сутяжничеству, немотивированным
колебаниям настроения. Эксплозивность проявляется приступами раздра-
жения с истерической окраской или со злобой, агрессией и т.п. Все это
усугубляется склонностью к пьянству и хроническим алкоголизмом.
Аффективные расстройства чаще представляют собой неглубокие
злобно-раздражительные депрессии (дисфории), возникающие в конфликт-
ной ситуации, при переутомлении, интеркуррентных заболеваниях, а также
без видимого повода. Отмечаются также противоположные состояния
благодушно-приподнятого настроения (эйфория) с легковесностью суждений,
некритичностью, малой продуктивностью, расторможенностью влечений,
пьянством. Длительность состояния измененного настроения от нескольких
часов до нескольких месяцев, но, как правило, исчисляется днями. Более
продолжительны состояния эйфории.
Пароксизмальные (эпилептиформные) состояния (травматическая
эпилепсия) появляются как вскоре после травмы, так и спустя несколько
месяцев и даже лет. Наряду с типичными большими, абортивными, джек-
соновскими судорожными припадками встречаются разнообразные бессудо-
рожные пароксизмы — малые припадки. К эпилептиформным состояниям
относят и состояния помрачения сознания (сумеречные состояния), во время
которых больные могут совершать последовательные, внешне целесообразные
действия, о которых не сохраняется воспоминаний (амбулаторные автома-
тизмы). В структуру сумеречного состоянии могут входить бред, галлюцина-
ции, страх. Эти переживания определяют поведение больных и могут
обусловить опасные действия. Возможны истерические сумеречные состояния
в ответ на конфликтную психотравмирующую ситуацию.
Травматическое слабоумие может быть отдаленным последствием
тяжелой черепно-мозговой травмы. В его развитии имеют значение допол-
нительные факторы — алкоголизм, сосудистые нарушения, инфекции
и интоксикации. Снижение уровня суждений, расстройства памяти в одних
случаях сочетаются с безразличием, вялостью, снижением побуждений,
в других — с беспечно-эйфорическим настроением, отсутствием критики,
расторможенностью влечений.
Сравнительно редки отдаленные последствия травмы в виде аффектив-
ных и галлюцинаторно-бредовых психозов (травматические психозы).
Больным травматической энцефалопатией необходим щадящий режим
жизни. Периодически назначают дегидратационную и общеукрепляющую
терапию, ноотропы (пирацетам, пиридитол, пантогам, аминалон). При повы-
шенной возбудимости используют транквилизаторы и нейролептики [хлозе-
пид (элениум), сибазон (седуксен), нозепам (тазепам), феназепам, сонапакс,
тизерцин], а при вялости и апатии — стимулирующие средства (центедрин,
322 Ã ë à â à 23
сиднокарб, настойки лимонника, элеутерококка). Больных с пароксизмаль-
ными расстройствами лечат так же, как больных эпилепсией.
ПРЕСЕНИЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ (предстарческие, инволюционные
психозы) — группа психических заболеваний, манифестирующих в возрасте
45–60 лет, протекающих в форме либо депрессии (инволюционная меланхо-
лия), либо бредового психоза паранойяльной пли парафренной структуры
(инволюционный параноид). Значительно реже наблюдаются злокаче-
ственные формы, протекающие с тревожным возбуждением, растерянностью,
бессвязностью речи; кроме того, отмечается поздняя кататония и галлюцина-
торные психозы позднего возраста.
Этиология неизвестна. Предрасполагающими факторами могут слу-
жить перенесенные ранее психогенные травмы и соматические заболевания.
Инволюционная меланхолия протекает с тревогой, ажитацией и бредо-
выми идеями ипохондрического содержания, самоуничижения; осуждения.
Возможны суицидальные попытки. При ухудшении состояния возникают
депрессивные идеи громадности или ипохондрически-нигилистический бред.
Состояние ажитированной депрессии может сменяться депрессивным ступо-
ром. Течение инволюционной меланхолии обычно затяжное; спустя 2–3 года
формируется состояние психической слабости с постоянной подавленностью
и монотонной тревогой.
Инволюционным параноидам свойственна конкретность, обыденность
содержания психопатологических расстройств (бред «малого размаха»). По
тематике это обычно бред ревности, ущерба, преследования. Чаще бред на-
правлен на ближайшее окружение — соседей, сослуживцев, родственников,
которых больной обвиняет в издевательствах, порче имущества, воровстве.
Нередко наблюдается усложнение бредовой системы вследствие присоеди-
нения идей отравления, вербальных иллюзий и галлюцинаций. Больные со-
храняют активность; признаки деменции долго не обнаруживаются.
Диагноз пресенильного психоза правомерен лишь в случаях забо-
леваний, впервые возникших в периоде инволюции. При этом, однако, очень
сложен дифференциальный диагноз с поздней шизофренией и маниакаль-
но-депрессивным психозом. Отграничение от других заболеваний, возникаю-
щих в инволюционном возрасте, облегчается при отсутствии расстройств,
свойственных атеросклерозу головного мозга и старческому слабоумию.
Для лечения инволюционных депрессий используют антидепрессан-
ты (леривон, азафен, феварин и др.) в сочетании с нейролептиками
(аминазин, сонапакс, эглонил, хлорпротиксен). При резистентных к психо-
тропным средствам состояниях показана электросудорожная терапия. При
инволюционных параноидах назначают нейролептики — трифтазин, галопе-
ридол, триседил, лепонекс.
ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ — диффузный сифилитический
менингоэнцефалит, проявляющийся психопатологическими и неврологичес-
кими расстройствами и завершающийся глубоким слабоумием. Заболевание
развивается в среднем через 10–20 лет после заражения сифилисом. В на-
чальной стадии возможны неврозоподобные состояния (псевдоневрастения),
а также другие разнообразные проявления — маниакальные, депрессивные,
делириозные, галлюцинаторно-параноидные состояния с нелепыми идеями
величия и ипохондрическим нигилистическим бредом. В большинстве слу-
чаев на первое место очень быстро выступают изменения личности (грубость,
неряшливость, расторможенность влечений) и нарастающие явления демен-
ции. Среди неврологических симптомов наиболее характерны расстройства
речи (дизартрия, скандированная речь и др.), а также отсутствие зрачковых
реакций на свет при сохранении их на конвергенцию и аккомодацию (синд-
ром Аргайла Робертсона). Нередко отмечаются асимметрия носогубных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 323
складок, маскообразность лица, птоз, изменение почерка, неравномерность
сухожильных рефлексов.
Для начальных этапов заболевания патогномонично сочетание невроти-
ческих проявлений (головная боль, раздражительность, повышенная утом-
ляемость, падение работоспособности) с признаками интеллектуальной не-
состоятельности и общего (иногда быстро нарастающего) органического
снижения личности, сопровождающегося утратой прежних форм поведения,
нравственных установок, такта, более тонких эмоций. Появление впервые
в зрелом возрасте эпилептиформных припадков, амнестических и речевых
расстройств служит показанием для клинического и серологического обсле-
дования больного. При прогрессивном параличе, как правило, обнаруживают
положительные реакции на сифилис: реакция Вассермана в крови и це-
реброспинальной жидкости, реакция иммобилизации бледных трепонем
(РИБТ), реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Реакция Ланге в цере-
броспинальной жидкости проявляется «паралитической кривой», когда
полное обесцвечивание наблюдается в первых пробирках; при диагностике
эти показатели учитывают в совокупности с другими изменениями ликвора
(плеоцитоз, глобулиновые реакции и др.).
Лечение. В некоторых случаях показано сочетание антибиотиков с пи-
ротерапией. Критерием эффективности лечения наряду с обратным развитием
клинических признаков является санация цереброспинальной жидкости.
О сифилитическом поражении ЦНС — см. также Нейросифилис.
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (органический психо-
синдром) — состояние психической слабости, обусловленное органическим
поражением головного мозга (вследствие травм, интоксикаций, инфекций,
сосудистых и других заболеваний). В наиболее легкой форме психооргани-
ческий синдром представляет собой астеническое состояние со слабостью,
повышенной истощаемостью, эмоциональной лабильностью, неустойчивостью
внимания, снижением работоспособности. В более тяжелых случаях наблю-
даются психопатоподобные изменения личности, главным образом в виде
раздражительности, взрывчатости, склонностик дисфориям. Соматические
болезни, психические травмы резко ухудшают состояние больных. Возможны
истерические припадки. При тяжелых формах психоорганического синдро-
ма на первое место выступает интеллектуально-мнестическое снижение, до-
ходящее до степени слабоумия (деменции). Наряду со снижением памяти
сужается круг интересов, утрачивается критика. Настроение может быть
беспечно-благодушным (эйфория) с расторможением влечений или безраз-
лично-апатическим с утратой побуждений и аспонтанностью.
ПСИХОПАТИИ (специфические расстройства личности) — стойкие
врожденные особенности склада личности, препятствующие полноцен-
ной адаптации к среде. Выделяют также приобретенные психопатические
состояния вследствие органических поражений ЦНС и других заболеваний.
Больных специфическими расстройствами личности отличает не только
дисгармония характера, но и значительно большая (по сравнению с осталь-
ными людьми) ранимость, чувствительность к влиянию ряда внутренних
(биологических — возрастные кризы, роды и др.), соматогенных, психо-
генных и социальных факторов. Этими свойствами и обусловлено много-
образие динамики расстройств личности, основными видами которой
являются фазы и патологические реакции (в пределах последних рассмат-
ривается патологическое развитие). Существуют многочисленные клас-
сификации психопатии. В последнее время выделяют следующие основные
типы специфических расстройств личности: параноидное, шизоидное, дис-
социальное, эмоционально неустойчивое, истерическое, обсессивно-ком-
пульсивное.
324 Ã ë à â à 23
Параноидное расстройство личности (паранойяльная психопатия) —
тенденция приписывать окружающим злые намерения; склонность к об-
разованию сверхценных идей, самой важной из которых является мысль об
особом значении собственной личности. Чаще встречается у мужчин.
Группой повышенного риска являются лица, сформировавшиеся в условиях
разных коммуникативных ограничений (представители национальных
меньшинств, эмигранты, глухие и т.д.). Играют некоторую роль и генетиче-
ские факторы (в семьях больных отмечена повышенная заболеваемость
шизофренией и бредовыми расстройствами). Сам больной редко обращает-
ся за помощью, а если его направляют родственники, то при беседе с врачом
он отрицает проявления расстройства личности. Особую группу составляют
фанатичные личности (фанатики).
Диагностические критерии: 1) чрезмерная чувствительность
к неудачам и отказам; 2) тенденция постоянно быть кем-то недовольным,
склонность не прощать оскорбления, причинение ущерба и пренебрежитель-
ное отношение к своей личности; 3) подозрительность и общая тенденция
к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дру-
жеских действий окружающих в качестве враждебных; 4) воинственно-
щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, несо-
ответствующее фактической ситуации; 5) возобновляющиеся неоправдан-
ные подозрения относительно сексуальной верности супруга; 6) тенденция
постоянно относить на свой счет происходящее вокруг; 7) частые необос-
нованные мысли о заговорах, субъективно объясняющих события в близком
или широком социальном окружении.
Лечение осуществляется амбулаторно, но при появлении ажитации
или агрессии — в стационаре. Оптимальным подходом является поддержи-
вающая индивидуальная психотерапия (групповую терапию эти пациенты
переносят плохо, а поведенческая кажется им излишне принудительной).
К медикаментозному лечению они относятся подозрительно и эффекта
от него обычно не отмечают. Тем не менее при эпизодах тревожной ажи-
тации необходимо кратковременное назначение транквилизаторов (диа-
зепам, феназепам), а при возникновении бредоподобных истолкований —
нейролептиков в небольших дозах (галоперидол, трифтазин, сонапакс,
неулептил).
Шизоидное расстройство личности. Больные замкнуты и необщи-
тельны, не способны к теплым эмоциональным отношениям с окружающими,
интерес к сексуальному общению снижен, они склонны к аутистическому
фантазированию и погружению в свой внутренний мир (интравертирован-
ность), понимание и усвоение общепринятых норм поведения затруднено, что
проявляется в эксцентричных поступках. По некоторым данным шизоидным
расстройством личности страдают до 7,5% всего населения, преобладают
мужчины (2 : 1). Вероятна роль генетических факторов.
Страдающие шизоидным расстройством личности обычно живут своими
необычными интересами и увлечениями, в которых могут достигать больших
успехов. В связи с особенностями личности они легко переносят лишенную
всякой престижности, монотонную деятельность в одиночестве, кажущуюся
другим невыносимо скучной. Характерна частая увлеченность различными
философскими учениями, идеями усовершенствования жизни, схемами по-
строения здорового образа жизни (за счет необычных диет или спортивных
занятий), особенно, если для этого не надо непосредственно иметь дело
с другими людьми. Именно среди них много чудаков, ревнивцев, правдо-
искателей, реформаторов. У шизоидов может оказаться достаточно высоким
риск пристрастия к наркотикам или алкоголю с целью получения удоволь-
ствия или улучшения контактов с окружающими.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 325
Диагноз устанавливают по следующим (по меньшей мере, четырем)
критериям: 1) лишь немногие виды деятельности доставляют радость;
2) эмоциональная холодность, дистанцированность или уплощенный аф-
фект; 3) снижение способности к выражению теплых, нежных чувств или
гнева к окружающим; 4) внешнее безразличие к похвале и критике окру-
жающих; 5) сниженный интерес к сексуальному опыту с другими людьми
(с учетом возраста); 6) почти постоянное предпочтение уединенной деятель-
ности; 7) чрезмерная углубленность в фантазирование и интроспекцию;
8) отсутствие близких друзей (не более одного) или доверительных
отношений и нежелание их иметь; 9) недостаточный учет социальных норм
и требований, частые не намеренные отступления от них.
Лечение. Вследствие низкой мотивации к лечению и трудностей в ус-
тановлении отношений с врачом больные шизоидного типа плохо вовлека-
ются в психотерапию, особенно групповую. Эффективной может оказаться
индивидуальная поведенческая программа социальной активации. Лекар-
ственная терапия носит в основном симптоматический характер (купирова-
ние симптомов дисфории и тревоги транквилизаторами или небольшими
дозами нейролептиков).
Диссоциальное расстройство личности (антисоциальная психо-
патия) — характеризуется обращающим на себя внимание грубым несоот-
ветствием между поведением и господствующими социальными нормами.
Больные чаще встречаются в городской малообеспеченной среде. В местах
заключения такие пациенты могут составлять до 75% осужденных. Среди
родственников больных этой группы повышена генетическая представлен-
ность личностных нарушений диссоциального и истерического типа. Часто
обнаруживаются мягкие неврологические знаки и отклонения на ЭЭГ,
свидетельствующие о минимальном мозговом поражении в детстве.
Больные могут обладать специфическим поверхностным шармом и про-
изводить впечатление (чаще на врачей противоположного пола) обаятель-
ных и располагающих к себе людей. Основная черта — стремление непре-
рывно получать удовольствие, максимально избегая труда. Жизнь, начиная
с детского возраста, представляет собой богатую историю асоциальных
поступков: лживость, прогулы, побеги из дома, вовлеченность в криминаль-
ные группы, драки, воровство, алкоголизация и наркотизация, манипулирова-
ние окружающими в собственных интересах. Все это образует своеобразный
психологический комплекс, обозначаемый в быту как бессовестность. При
этом у них отсутствуют нарушения мышления, напротив, им свойственен
повышенный уровень ориентировки в социальной ситуации и хороший
вербальный интеллект. Лидерские качества позволяют широко влиять на
поведение окружающих, обычно с печальными последствиями для послед-
них. Лживость помогает обмануть даже опытного врача, который может не
заметить за внешне благополучной маской внутреннее напряжение, раздра-
жительность и враждебность. Течение расстройства безремиссионное, пик
антисоциального поведения приходится на поздний подростковый возраст.
Некоторые лица умудряются никогда не вступать в конфликт с законом,
оставаясь лживыми и безответственными в рамках избранной профессии
и эксплуатируя других для собственной выгоды.
Диагноз основывается на следующих критериях: 1) бессердечное
равнодушие к чувствам других; 2) стойкая безответственность и пренеб-
режение социальными нормами, правилами и обязанностями; 3) неспособность
поддерживать устойчивые отношения при отсутствии затруднений в их
установлении; 4) крайне низкая толерантность к фрустрации и низкий
порог появления агрессивного поведения; 5) отсутствие осознания своей
вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта,
326 Ã ë à â à 23
особенно наказания; 6) выраженная склонность обвинять окружающих или
выдвигать благовидные объяснения поведению, приводящему к конфликту
с обществом; 7) постоянная раздражительность. До 18-летнего воз-раста
этот диагноз обычно не устанавливают.
Лечение. Пациенты данной группы по определению неспособны
к установлению стабильных психотерапевтических отношений. Может ока-
заться полезным проведение семейной или супружеской терапии. Медика-
ментозное лечение призвано решать задачи контроля над сопутствующими
тревожно-депрессивными симптомами, импульсивностью. К назначению
транквилизаторов и барбитуратов надо подходить с осторожностью, учиты-
вая, что эти пациенты представляют собой группу повышенного риска
развития токсикоманий. Из нейролептиков предпочтительнее галоперидол,
сонапакс, неулептил. В качестве корректора эпизодов агрессивного поведения
хорошо зарекомендовали себя препараты солей лития.
Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный
подтип (эксплозивная психопатия) характеризуется, наряду с неустойчиво-
стью настроения, выраженной тенденцией действовать импульсивно, без
учета последствий. Встречается достаточно редко, среди больных преоблада-
ют мужчины, которых часто можно обнаружить в исправительных заведе-
ниях, тогда как пациентки женского пола встречаются преимущественно
в психиатрических больницах. Проявляется расстройство обычно в возрасте
20–40 лет, с достижением среднего возраста острота симптоматики сглажи-
вается. У больных отмечается слабо выраженные неврологические симптомы
и неспецифические отклонения на ЭЭГ, свидетельствующие о незначитель-
ной мозговой дисфункции. Среди неблагоприятных психосоциальных фак-
торов в детстве выделяют алкоголизм и неупорядоченные половые отноше-
ния у родителей, их насильственное поведение по отношению к детям.
Основным компонентом расстройства являются отдельные эпизоды
потери контроля над своими агрессивными побуждениями, выражающиеся
в нападении на окружающих и повреждении имущества. Уровень агрессив-
ности не соответствует силе ситуативного стресса, послужившего пусковым
фактором для эпизода. Всплеск эксплозивности завершается сожалением
о содеянном, чувством вины и упреками в собственный адрес, тревожно-
депрессивной симптоматикой. Вне этих эпизодов проявления импульсивно-
сти и агрессивности не типичны для больного. Профессиональная жизнь
обычно не ладится, так как ей препятствуют частые увольнения, конфликты
с законом.
Диагноз устанавливают на основании следующих критериев: 1) от-
четливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий;
2) тенденция к ссорам и конфликтам, усиливающаяся при воспрепятствова-
нии импульсивным действиям или порицании их; 3) склонность к вспыш-
кам ярости и насилия с неспособностью контролировать эксплозивное по-
буждение; 4) лабильное и непредсказуемое настроение.
Лечение. В терапии доминирует медикаментозный компонент. Опти-
мальные результаты достигаются с помощью карбамазепина. При лечении
транквилизаторами следует иметь в виду возможность парадоксального
уси-ления раздражительности. Из нейролептиков рекомендуются сонапакс,
неулептил, терален, эглонил; из антидепрессантов — обратимые ингибиторы
МАО (пиразидол, моклобемид). Психотерапевтические программы (группо-
вая и семейная терапия) не в состоянии предотвратить эпизоды эксплозив-
ности, но могут сгладить социальные последствия агрессивного поведения.
Истерическое расстройство личности (истерическая психопатия) —
чрезмерная эмоциональность и стремление к привлечению внимания, которые
проявляются в различных жизненных ситуациях. Это расстройство личности
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 327
преобладает у женщин, часто сочетаясь с соматизированным расстройством
и алкоголизмом. Формирование истерической психопатии завершается в 12–
17 лет. Считают, что трудности в межличностных отношениях в детстве
преодолевались с помощью театрального поведения. Основная черта: поиск
внимания к себе окружающих. Пациенты непостоянны в своих привязанно-
стях, капризны, проявляют непреодолимое стремление всегда быть в центре
внимания, вызывать к себе сочувствие или удивление (не важно по какому
поводу). Последнее может достигаться не только экстравагантным внешним
видом, хвастовством, лживостью, фантазерством, но и наличием у них «таинст-
венных» болезней, которые могут сопровождаться выраженными вегетатив-
ными пароксизмами (спазмы, ощущение удушья при волнении, тошнота,
афония, онемение конечностей и другие расстройства чувствительности).
В беседе с врачом больные склонны к детализированному рассказу о себе,
сопровождаемому красочными метафорами, театральной жестикуляцией
и интонацией. Обычно довольно безответственные и ленивые они становятся
живыми и энергичными, когда уверены, что их деятельность будет замечена.
Когда они стремятся привлечь к себе внимание своей слабостью и беспомощ-
ностью, то естественно становятся постоянными посетителями лечебных
учреждений, предъявляя жалобы на невыносимые физические и душевные
страдания. Самое непереносимое для больных — равнодушие со стороны
окружающих, в этом случае предпочитается даже роль «отрицательного
героя». Повышенная зависимость от признания себя окружающими делает
их излишне доверчивыми и наивными. Представителям обоих полов свойст-
венно акцентировать свою сексуальную привлекательность, для чего исполь-
зуются фривольность, флирт, карикатурное подчеркивание своей неотра-
зимости (при этом, однако, нередки психосексуальные дисфункции — анор-
газмия у женщин и импотенция у мужчин). «Повышенная внушаемость»
больных истерией носит весьма избирательный характер: им легко внушить
то, чего они ждут или что удовлетворяет какую-то их склонность; в про-
тивном случае от «внушаемости» не остается и следа.
Диагноз устанавливают при наличии, по меньшей мере, четырех из
следующих критериев: 1) театральность поведения или преувеличенное вы-
ражение чувств; 2) внушаемость, легкое подчинение влиянию окружающих
людей или ситуаций; 3) поверхностная и неустойчивая эмоциональность;
4) постоянный поиск возбуждающих переживаний и такой деятельности,
в которой пациент находится в центре внимания; 5) неадекватное подчер-
кивание своей сексуальности и обольстительности (внешностью и пове-
дением).
Лечение. Медикаментозная терапия (в самом широком диапазоне — от
успокаивающих микстур до небольших доз нейролептиков — в зависимости
от степени выраженности и ведущего симптома) целесообразна только
в случаях декомпенсаций. При психомоторном возбуждении и дисфории
применимы все препараты с седативным действием: транквилизаторы (диа-
зепам, феназепам), трициклические антидепрессанты (герфонал, доксепин,
амитриптилин, леривон). Хороший эффект дают повторные внутримышеч-
ные инъекции тизерцина (1,0–2,0), а также назначение более «мягких»
нейролептиков: сонапакс, эглонил, неулептил, терален. Наиболее адекватным
психотерапевтическим методом при этом расстройстве считается психоана-
литически ориентированная индивидуальная и групповая терапия.
Обсессивно-компульсивное расстройство личности (психастениче-
ская психопатия) — озабоченность порядком, стремление к совершенству,
контролю над психической активностью и межличностными отношениями
в ущерб собственной гибкости и продуктивности. Расстройство чаще встре-
чается у мужчин, особенно у старшего среди братьев и сестер. Отмечается
328 Ã ë à â à 23
генетическая заинтересованность (представленность расстройства среди
прямых родственников больных достоверно выше, чем в популяции).
Пациентам свойственна чрезмерная озабоченность правильностью, упо-
рядочиванием всего и вся, деталями, опрятностью и стремлением к совер-
шенству, что значительно сужает их приспособительные возможности
к окружающему миру. Больные лишены одного из важнейших адаптивных
механизмов — чувства юмора и всегда серьезны. Они обладают высокой
работоспособностью, но лишь тогда, когда не требуется гибкого приспособле-
ния к меняющимся условиям работы. Такие личности готовы посвятить себя
работе в ущерб семье и друзьям. Им не свойственна спонтанность и импуль-
сивность; они нетерпимы ко всему, что угрожает порядку и совершенству;
созданные ими браки обычно долговременны, круг друзей узок. Постоянные
сомнения в принятии решений вызваны страхом совершить ошибку, что
отравляет им радость от работы, но тот же страх мешает им сменить место
деятельности. В позднем возрасте, когда становится очевидно, что достигнутый
ими профессиональный успех не соответствует первоначальным ожиданиям
и приложенным усилиям, повышен риск развития депрессивных эпизодов
и соматоформных расстройств.
Диагноз устанавливают при соответствии состояния четырем из сле-
дующих признаков: 1) постоянные сомнения и чрезмерная предосторож-
ность; 2) постоянная озабоченность деталями, правилами, перечнями, пла-
нами; 3) стремление к совершенству и связанные с этим многочисленные
перепроверки уже сделанного, что нередко мешает завершению выполняе-
мых задач; 4) чрезмерная добросовестность и скрупулезность; 5) неадекват-
ная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличност-
ным связям; 6) чрезмерная педантичность и следование социальным услов-
ностям; 7) ригидность и упрямство; 8) необоснованные настойчивые требова-
ния того, чтобы другие делали все в точности так, как и сам больной, или столь
же необоснованное нежелание позволять другим поступать самостоятельно.
Лечение облегчается тем обстоятельством, что в отличие от других
больных психопатиями они осознают причинно-следственную связь между
своими личностными особенностями и теми проблемами социальной адап-
тации, которые они вызывают. Лечение, если нет выраженной социальной
дезадаптации, амбулаторное. Методом первого выбора является психоанали-
тически ориентированная индивидуальная и групповая психотерапия,
которую необходимо продолжать в течение нескольких месяцев или даже
лет. Из фармакотерапевтических средств наиболее эффективны при купи-
ровании симптомов тревоги и субдепрессии кратковременные (2–3 мес)
курсы клоназепама и антидепрессантов — анафранила и прозака.
Прогноз специфических расстройств личности определяется с осто-
рожностью. При благоприятных условиях нередко наблюдается стойкая
и длительная компенсация с сохранением трудоспособности. Однако
в периоды возрастных кризов, а также в связи с психогенными и сомато-
генными воздействиями возможна патологическая динамика.
Профилактика специфических расстройств личности начинается
с правильного родовспоможения и других мер, проводимых в антенатальном
периоде. Впоследствии большое значение имеет рациональное воспитание
в семье и школе, предусматривающее по отношению к так называемым труд-
ным детям ряд социальных и педагогических мер.
РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ наряду с неврозами составляют группу
психогенных заболеваний, т.е. обусловлены психической травмой. Для них
характерно соответствие содержания психопатологических проявлений трав-
мирующему фактору и исчезновение их после устранения причины. Реактив-
ным психозам в отличие от неврозов свойственна большая острота и тяжесть
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 329
симптоматики; наряду с психомоторными и аффективными расстройствами,
бредом и галлюцинациями наблюдаются также истерические нарушения,
нередко протекающие с явлениями расстроенного сознания (диссоциатив-
ные реакции). Больные утрачивают способность критически оценивать свое
состояние, координировать поступки и адекватно вести себя в сложившейся
ситуации.
Психической травмой, вызывающей реактивный психоз, могут послу-
жить трагические события личного и общественного характера, коллизии,
представляющие угрозу для жизни, индивидуально значимые патогенные
ситуации. Существенным звеном в патогенезе реактивных психозов является
пси-хическая астенизация, связанная чаще с психическим или соматическим
истощением (вынужденное бодрствование, ранения, соматические заболева-
ния). Выделяют следующие формы реактивных психозов: аффективно-
шоковые реакции, истерические психозы, реактивные депрессии, реактивные
параноиды.
Аффективно-шоковые реакции — наиболее острые формы реактив-
ных психозов — возникают в связи с внезапными, чрезмерными по силе воз-
действия событиями (землетрясение, пожар и др.). Реакции проявляются
либо в виде психомоторного возбуждения с беспорядочными движениями,
стремлением куда-то бежать, либо в виде ступора с отказом от еды, утратой
ðå÷è.
Истерические психозы чаще всего наблюдаются во время войны,
а также в связи с судебно-следственной ситуацией и в период тюремного за-
ключения. Они многообразны, одни проявления могут трансформироваться
в другие. Истерические сумеречные состояния отличаются демонстративно-
стью, мозаичностью проявлений (смех, пение, плач, зрительные галлюцинации,
яркие образные видения) и фрагментарностью амнезии. Бредоподобные
фантазии — нестойкие, несистематизированные, изменчивые по содержанию
идеи величия и богатства; подчас они становятся причудливыми, нелепыми.
Псевдодеменция проявляется утратой элементарных знаний, неправильны-
ми ответами и действиями; иногда преобладают ребячливость, капризность,
детская речь и моторика (пуэрилизм).
Реактивные депрессии чаще всего возникают в связи с психогенными
травмами, приобретающими для больного значение невосполнимой утраты
(смерть близкого человека и др.); большое значение имеет также конститу-
циональное предрасположение. В клинической картине наряду с подавлен-
ностью, слезливостью, соматовегетативными расстройствами и нарушениями
сна нередко выступают массивные истерические проявления (рыдания со
стонами, заламывание рук, обмороки). Сознание концентрируется на подроб-
ностях происшедшего несчастья, причем тема пережитого не дезактуализи-
руется даже в тех случаях, когда депрессия приобретает затяжное течение.
При приступах отчаяния, иногда возникающих на начальных этапах психо-
генной аффективной реакции, возможны тяжелые суицидальные попытки.
В отличие от циркулярной меланхолии при реактивных депрессиях не
наблюдается выраженных идей самообвинения, двигательной и идеаторной
заторможенности, немотивированной (витальной) тоски.
Важнейшее патогенетическое звено в формировании психогенных
параноидов — фактор внешней обстановки (параноиды военного времени,
железнодорожные параноиды, бред при иноязычном окружении и бред
тугоухих, связанные с психической изоляцией, и др.). Характерны острота
проявлений, элементарность, образность и эмоциональная насыщенность бре-
да, возникающего на фоне выраженного аффекта страха и тревоги; иногда
появляются зрительные и слуховые галлюцинации. Чаще наблюдается бред
преследования и отношения. Вслед за неясными опасениями (все вокруг
330 Ã ë à â à 23
как-то странно переглядываются, ведут себя необычно) и нарастающей
подозрительностью у больных вдруг возникает ощущение смертельной
опасности. Им кажется, что они окружены врагами, родственники уже
уничтожены, вокруг слышат зловещий шепот, а иногда и отчетливые голоса
недоброжелателей, замышляющих убийство. Реактивный параноид в боль-
шинстве случаев протекает остро и проходит через несколько дней после
госпитализации, наблюдаются также бредовые реакции, развивающиеся по
механизму индукции (сообщенный психоз), и сутяжные реакции.
Против диагноза реактивного психоза свидетельствуют несоответствие
между выраженностью реакции и относительно небольшой тяжестью пред-
шествовавшей ей травмы, затяжное течение реакции с появлением в клини-
ческой картине симптоматики, несвойственной психогенным заболеваниям
(беспредметная тревога, обонятельные галлюцинации, слуховые обманы
абстрактного содержания, идеи воздействия, сенестопатии, нарушения мыш-
ления), формирование в процессе обратного развития психоза выраженных
изменений личности, отсутствие критики к перенесенным болезненным
расстройствам.
Лечение. Прежде всего, необходимо по возможности устранить психо-
травмирующую ситуацию. В случае тяжелой реакции возможна госпитали-
зация. Проводится симптоматическая коррекция расстройств бензодиазепи-
новыми транквилизаторами. Депрессивные симптомы купируются седатив-
ными антидепрессантами (герфонал, амитриптилин, леривон, феварин,
азафен) в малых дозах. При затяжном течении и углублении депрессив-
ных компонентов реакции на стресс прибегают к анафранилу, мелипрамину,
людиомилу, комбинируя их при необходимости с карбамазепином и «мяг-
кими» нейролептиками (сонапакс, терален, хлорпротиксен). Из психотера-
певтических методик наиболее часто используются релаксационные методы,
поведенческая и семейная (групповая) психотерапия.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
СВЕРХЦЕННЫЕ ИДЕИ — суждения, которые возникают в резуль-
тате реальных обстоятельств, сопровождаются чрезмерным эмоциональным
напряжением и преобладают в сознании над всеми остальными суждениями.
Формируются в рамках психопатий (чаще паранойяльного и шизоидного
типа), при приобретенных психопатических состояниях у лиц гипертимиче-
ского склада, при шизофрении и аффективных психозах. В отличие от бреда,
когда с самого начала отмечается ошибочность умозаключений, сверхценные
идеи развиваются как патологическое преобразование реальных событий,
переживаний (ревность, любовь, изобретательство и др.) и занимают в созна-
нии доминирующее положение, рассматриваются больными как вполне обосно-
ванные, что и побуждает их активно бороться за реализацию этих идей.
В период депрессии малозначащие, относящиеся к далекому прошлому
проступки также могут становиться сверхценными, вырастая в сознании
больных до размеров тяжкого преступления. При благоприятных условиях
сверхценные идеи блекнут и исчезают. В случаях прогредиентного развития
процесса возможен последовательный переход от сверхценных идей к бреду.
СЕНЕСТОПАТИЧЕСКИ-ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
наблюдается при неврозах, психопатиях, шизофрении, органических заболе-
ваниях ЦНС, а также при различных депрессиях. Ипохондрия проявляется
чрезмерным вниманием к своему здоровью, озабоченностью даже незначи-
тельным недомоганием или убежденностью в наличии тяжелой болезни, на-
рушениями телесной сферы. Ипохондрия нередко сочетается с разнообраз-
ными крайне неприятными ощущениями — сенестопатиями. В ряде случаев
сенестопатии доминируют в клинической картине, представляя собой само-
стоятельный синдром.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана