Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 441
Классификация демпинг-синдрома по степени тяжести: легкая —
демпинг-реакция возникает только после молочных и сладких блюд. Она ха-
рактеризуется незначительной слабостью, учащением пульса на 10–
15 уд/мин. Продолжительность приступа до получаса, дефицит массы тела
не более 5 кг, трудоспособность сохранена; средняя — демпинг-реакция воз-
никает при приеме любой пищи, на высоте реакции больной вынужден
ложиться, учащение пульса на 20–30 уд/мин, АД с тенденцией к повы-
шению систолического давления. Длительность приступа до 1 ч, дефицит
массы тела до 10 кг, трудоспособность снижена; тяжелая — демпинг-
реакция развивается при приеме любой пищи; больные принимают пищу
лежа и находятся в горизонтальном положении до 2–3 ч после еды, учащение
пульса более чем на 30 в 1 мин, АД лабильное, иногда брадикардия,
гипотензия, коллапс. Дефицит массы тела более 10 кг, трудоспособность
утрачена.
Лечение может быть консервативным и хирургическим. Консерватив-
ное лечение: диета с высоким содержанием белков, ограничением углеводов,
особенно простых. Раздельный прием плотной и жидкой пищи небольшими
порциями, 5–6 раз в день. Для уменьшения реакции на быстрое поступление
пищи в тонкую кишку перед едой назначают новокаин, анестезин, анти-
гистаминные препараты (пипольфен, супрастин), резерпин, инсулин п/к.
Заместительная терапия: желудочный сок, соляная кислота, панзинорм,
фестал, витамины. При появлении психопатологических синдромов —
лечение по согласованию с психиатром.
Хирургическое лечение применяется редко. Оно показано при демпинг-
синдроме тяжелой степени в случае неэффективности лечебного питания
и длительного комплексного медикаментозного лечения. Оперативное
вмешательство заключается в редуоденизации с гастродуоденопластикой.
Тонкокишечный трансплантат замедляет опорожнение культи желудка, а
включение двенадцатиперстной кишки улучшает пищеварение и у ряда
больных может уменьшить интенсивность демпинг-реакции.
Профилактика: широкое применение органосохраняющих операций
в сочетании с ваготомией при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки. В случае необходимости выполнения резекции желудка целесооб-
разно произвести наложение гастродуоденоанастомоза.
ДИВЕРТИКУЛЫ — мешковидное выпячивание слизистой оболочки
и подслизистого слоя в дефекты мышечной оболочки пищеварительного
тракта. Дивертикулы бывают врожденными (стенка их состоит из всех слоев
кишки; они расположены на противобрыжеечном крае кишки) и приобре-
тенными. Приобретенные дивертикулы возникают за счет воспалительных
изменений в стенке органа и окружающих тканях; могут быть пульсионны-
ми (в основе — повышение давления в просвете органа с последующим
выпячиванием слизистой оболочки) и тракционными (воспалительный пе-
рипроцесс втягивает стенку органа).
Дивертикулы пищевода локализуются в шейном отделе (70%), на
уровне бифуркации трахеи (20%) и над диафрагмой (10%). Бифуркацион-
ные дивертикулы относятся к тракционным, остальные — к пульсионным.
Для диагностики дивертикулов чаще прибегают к рентгенологическому
исследованию с контрастом; эндоскопическое исследование необходимо при-
менять по показаниям и с осторожностью (возможна перфорция дивертику-
ла, особенно шейного).
Шейный дивертикул возникает в результате слабости задней стенки
глоточно-пищеводного перехода с одной стороны и дискинезии перстневид-
но-глоточной мышцы — с другой. Вероятно, причиной является нарушение
координации сокращений глотки и перстневидно-глоточной мышцы, дей-
442 Ã ë à â à 26
ствующей как верхний сфинктер пищевода. В результате преждевременного
сокращения верхнего сфинктера возникает повышение давления, и слизис-
тая оболочка треугольника Киллиана выпячивается, образуя дивертикул.
Симптомы. Основной симптом — дисфагия. Даже маленький диверти-
кул может обусловить дисфагию спастического характера. При большом
дивертикуле после приема пищи возникает ощущение давления и распира-
ния в области шеи, одновременно с этим спереди от левой кивательной
мышцы появляется образование. Постепенно наполняющийся пищей дивер-
тикул сдавливает пищевод и вызывает иногда полную дисфагию. При
опорожнении дивертикула возникает регургитация остатков пищи, сопро-
вождаемая специфическим шумом, прохождение пищи по пищеводу вос-
станавливается. При надавливании на дивертикул также происходит
регургитация остатков пищи; кислого желудочного содержимого при этом
нет. Регургитация может происходить и по ночам, на подушке остаются
следы пищи и слизи, появляется неприятный запах изо рта, кашель, голос
приобретает булькающий оттенок.
Лечение оперативное: выделение и иссечение дивертикула, пересече-
ние перстневидно-глоточной мышцы. Прогноз благоприятный.
Бифуркационный дивертикул возникает преимущественно за счет
воспалительных процессов соседних органов, например, рубцевания лимфа-
тических узлов и гранулем. Клиническая картина аналогична дивертикулам
шейного отдела и провоцируется симптомом Вальсальвы (напряжение
брюшного пресса после максимального вдоха). Застой пищи в дивертикуле
приводит к развитию дивертикулита и перидивертикулита, последний может
осложниться перфорацией дивертикула в трахею, в результате чего разви-
вается аспирационная пневмония и абсцесс легкого. Поэтому при каждом
виде дивертикула, который причиняет страдания больному или увеличивается
в размерах, показано оперативное лечение. Доступ трансплевральный.
Эпифренальный (наддиафрагмальный) дивертикул пульсионного ха-
рактера чаще располагается над пищеводным отверстием дифрагмы. Он
исходит чаще всего из правой стенки пищевода, но растет влево.
Симптомы. Боль, обусловленная повышением давления в дивертикуле,
дисфагия. Осложнения — эзофагит, перфорация (при дивертикулите).
Дифференциальный диагноз проводят с кардиоспазмом, параэзофагеальной
грыжей и раком пищевода. Оперативное лечение показано при больших
дивертикулах, склонных к развитию осложнений. Доступ трансторакальный.
Летальность менее 3%.
Дивертикулы желудка встречаются редко, чаще локализуются на
задней стенке субкардиального отдела ближе к малой кривизне. Клиниче-
ские проявления возникают при воспалении дивертикула, они напоминают
язвенную болезнь. Диагностика основывается на данных рентгенологическо-
го исследования и фиброгастроскопии. Лечение показано при наличии
жалоб, производят иссечение дивертикула. Прогноз благоприятный.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки по частоте занимают второе
место после дивертикулов ободочной кишки, большей частью врожденные.
Только 4–5% дивертикулов сопровождаются клиническими проявлениями.
Локализуются они преимущественно на внутренней поверхности кишки.
Дивертикулы могут быть одиночными и множественными (каждый 3–
4-й дивертикул).
Симптомы. Клинические проявления возникают только при осложне-
ниях. Дивертикулы верхнего горизонтального отдела проявляются клини-
ческой симптоматикой язвенной болезни, что связано с попаданием в дивер-
тикул кислого содержимого и возникновением в нем эрозии и язвы. Ди-
вертикул нисходящего отдела кишки при возникновении воспаления в нем
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 443
может обусловить компрессию большого сосочка двенадцатиперстной киш-
ки (фатерова соска) с последующим развитием холангита, панкреатита,
механической желтухи. Возможен и непосредственный переход воспаления
на поджелудочную железу с развитием хронического панкреатита.
Клиническая картина: боль в правой половине живота, чувство
тяжести, тошнота, рвота, кровотечения, возможна желтуха. Дивертикулы
нижнего горизонтального отдела при развитии воспалительного перипро-
цесса могут вызвать сдавление двенадцатиперстной кишки и привести к ее
не-проходимости.
Диагноз ставят на основании клинической картины, контрастного
рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки,
гастродуоденоскопии.
Лечение в основном консервативное. Оно направлено на лечение
и профилактику дивертикулита. При упорном рецидивировании осложне-
ний, больших размерах дивертикула показано оперативное лечение.
Во время операции иногда трудно найти дивертикул, поиск облегчается
инсуффляцией воздуха через зонд, введенный в двенадцатиперстную кишку.
После обнаружения дивертикула производят погружение его и ушивание
дефекта мышечной оболочки кишки. При больших парафателярных и инт-
рапанкреатических дивертикулах иногда производят резекцию желудка по
методу Бильрот-II, выключая двенадцатиперстную кишку из пищеварения.
Прогноз благоприятный.
Меккелев дивертикул представляет собой остаток желточного протока.
Частота 2–3%. Располагается на противобрыжеечном крае подвздошной
кишки в 60–100 см от илеоцекального угла. Это истинный дивертикул,
в его стенке находятся все слои кишки; могут быть и эктопированная ткань
желудка, поджелудочной железы, островки толстокишечного эпителия.
Симптомы. Неосложненный дивертикул протекает бессимптомно.
Половина больных моложе 10 лет и половина — моложе 30 лет. Иногда
первым симптомом, особенно в детском возрасте, может быть кишечное
кровотечение, источником которого является изъязвление островков эктопи-
рованной слизистой оболочки желудка. Возникающий дивертикулит может
симулировать клинику острого аппендицита, причем дооперационная диа-
гностика практически невозможна. Поэтому в случае несоответствия кли-
нической картины острого аппендицита обнаруженным в момент аппенд-
эктомии изменениям червеобразного отростка необходима ревизия примерно
1 м подвздошной кишки. Другие осложнения: перфорация в свободную
брюшную полость с развитием перитонита, развитие кишечной непроходимости,
малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием
рака. Возможно сочетание нескольких осложнений.
Лечение оперативное — иссечение дивертикула с ушиванием стенки
кишки. Прогноз благоприятный.
ДИВЕРТИКУЛЕЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ. Возникновение диверти-
кулов связывают с длительным повышением сегментарного давления в
дистальных отделах ободочной кишки в результате регуляторных наруше-
ний моторной функции на фоне чаще всего возрастных дистрофических
изменений соединительнотканных и мышечных элементов кишечной стенки.
Застой каловых масс в дивертикулах приводит к травмированию сли-
зистой оболочки, развитию воспалительного процесса (дивертикулит),
распространяющегося на прилежащую часть стенки кишки и на окружаю-
щие органы. Дивертикулит может сопровождаться изъязвлением слизистой
оболочки (кровотечение) или перфорацией дивертикула. Следствием этого
могут быть перитонит (местный или разлитой), воспалительные инфильтра-
ты и параколические абсцессы вокруг кишки. При стихании острого вос-
444 Ã ë à â à 26
паления образуются массивные рубцовые изменения тканей, обусловливаю-
щие возникновение стриктуры кишки.
Симптомы, течение. Дивертикулез может долго не иметь клиничес-
ких проявлений или протекать под видом колита (неустойчивый стул, боль
по ходу левой половины толстой кишки); возможно сильное кровотечение.
При остром дивертикулите наблюдаются резкая боль, перитонеальные
явления, болезненные инфильтраты преимущественно в левой половине
живота, повышение температуры тела, озноб, нередко дизурия (вовлечение
мочевого пузыря в воспалительный инфильтрат или образование внутренне-
го свища вследствие перфорации дивертикула и расплавления стенки мо-
чевого пузыря).
Диагноз затруднен. С несомненностью дивертикулез устанавливают
обычно при ирригоскопии, а также при колоноскопии. Чаще всего ди-
вертикулезом поражается сигмовидная кишка. Острый дивертикулит и
перфорации дивертикулов распознают предположительно по локализации
боли в левой половине живота в сопоставлении с признаками хронического
колита. В этих случаях необходимы госпитализация и наблюдение хирурга.
Острые явления при дивертикулезе склонны к рецидивированию.
Лечение преимущественно консервативное и направлено на нормали-
зацию стула и снятие спастических и воспалительных изменений толстой
кишки (см. Колит, лечение). При кровотечениях из дивертикулов показана
гемостатическая терапия; операция необходима лишь в случаях профузных
кишечных кровотечений. При остром дивертикулите с образованием
воспалительных инфильтратов проводят консервативное лечение в усло-
виях стационара (постельный режим, бесшлаковая диета, холод на область
инфильтрата, антибиотики). Перфорации дивертикулов с развитием разли-
того перитонита, а также рубцовые сужения кишки и явления непроходимости
требуют хирургического лечения. Кроме того, операция показана при
дивертикулезе с выраженным и стойким болевым синдромом.
Прогноз у большинства больных благоприятный для жизни, но
заболевание всегда прогрессирует и у определенной части больных при-
водит к серьезным и даже опасным для жизни осложнениям. Хирургическое
вмешательство часто сопровождается осложнениями.
ЖЕЛТУХА МЕХАНИЧЕСКАЯ — патологический синдром, обус-
ловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков и развитием хо-
лестаза. Причины механической желтухи: пороки развития [атрезии, кисты
холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи
большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), гипоплазия
желчных ходов]; желчнокаменная болезнь, камни в общем желчном и пе-
ченочных протоках, вколоченные камни большого сосочка двенадцатиперст-
ной кишки, воспалительные стриктуры и стенозы (стриктуры желчных
ходов, воспалительный или рубцовый папиллостеноз); воспалительные
заболевания (острый холецистит, перихолецистит, холангит, панкреатит,
альвеолярный эхинококкоз в области ворот печени); опухоли (папилломатоз
желчных ходов, рак печеночных и общего желчного протоков, большого
сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, мета-
стазы и лимфомы в воротах печени).
Патофизиологические эффекты холестаза представляют собой резуль-
тат накопления составных элементов желчи в кровотоке и недостаточного
по-ступления или прекращения их поступления в кишечник для экскреции.
Речь идет о билирубине, желчных солях и липидах. Закупорка протоков
приводит к гипербилирубинемии с большим количеством конъюгированного
пигмента в моче, обесцвечиванию стула. Нарушение обмена желчных кислот
обусловливает кожный зуд. Кроме того, при желчнокаменной болезни часто
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 445
возникают гиперхолестеринемия и недостаточное всасывание жирораство-
римых витаминов, прежде всего витамина К, иногда гипопротеинемия. При
застое и, особенно, стазе желчи быстро развивается гнойный холангит, что
приводит к резким нарушениям функционального состояния печени и слу-
жит причиной развития острой печеночной недостаточности. Клинически
желтуха выявляется при уровне билирубина в сыворотке выше 1,5 мг%
(26 ммоль/л). Основной вопрос, стоящий перед хирургом: с какой
желтухой он имеет дело — механической постгепатической или пре- и
интрапеченочной? Все методы исследования направлены на решение этой
задачи. Следующий вопрос — причина механической желтухи. В решении
первого вопроса используют биохимическое исследование крови, в частности
определение уровня билирубина и соотношения его фракций, преобладание
прямой фракции характерно для механической желтухи; исследование
трансаминаз сыворотки крови и щелочной фосфатазы (повышение их
характерно для паренхиматозной желтухи). Наиболее информативны
ультразвуковое исследование, эндоскопическая ретроградная панкреатохо-
лангиография (РПХГ), чрескожная, чреспеченочная холангиография. До-
полнительные сведения могут дать сканирование печени с радиоактивным
золотом или технецием, ангиография печени, рентгеновская компьютерная
томография. Однако следует помнить, что при механической желтухе
излишнее обследование чревато потерей времени и, естественно, более частым
развитием печеночно-почечной недостаточности.
Камни желчных путей — одно из проявлений желчнокаменной
болезни. После приступа печеночной колики могут появиться кожный зуд,
иктеричность склер, видимых слизистых оболочек, кожи, обесцвеченный кал,
моча темного цвета. Длительное существование механической желтухи
приводит к развитию билиарного цирроза печени, печеночной коме,
холемическим кровотечениям. Присоединение холангита значительно ухуд-
шает общее состояние больного: высокая температура, озноб, профузный пот,
быстро нарастает печеночная недостаточность. При удовлетворительном
состоянии больного, непродолжительной желтухе после кратковременного
лечения (антибиотики широкого спектра действия, спазмолитики, инфузион-
ная дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия, особенно применение
витамина К) показана эндоскопическая ретроградная панкреатохолангио-
графия, эндоскопическая папиллотомия, при выявлении конкрементов в
холедохе — их извлечение корзинкой Дормиа. Затем в плановом порядке
может быть выполнено оперативное вмешательство — холецистэктомия и
интраоперационной контрольной холангиографией. При высокой степени
риска оперативного вмешательства (преклонный возраст, тяжелые сопут-
ствующие болезни, экстремальные цифры билирубина, длительная желтуха),
показано применение эндоскопической папиллотомии, восстанавливающей
отток желчи в двенадцатиперстную кишку. После купирования механиче-
ской желтухи решают вопрос о возможности оперативного или эндоскопи-
ческого удаления желчного пузыря. Хирургическую папиллотомию следует
производить только при невозможности применения эндоскопического мето-
да или его неэффективности, так как тяжелые осложнения при первом
случае встречаются в 2–3 раза чаще, чем при эндоскопическом рассечении
большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Вентильный камень холедоха. При закупорке терминального отдела
общего желчного протока возникают боль по типу печеночной колики, жел-
туха, повышение температуры (триада Шарко). В результате желчной
гипертензии холедох растягивается, камень как бы всплывает, болевой
синдром и желтуха снижаются. Лечение — см. âûøå.
446 Ã ë à â à 26
Папиллостеноз может быть обусловлен гиперплазией большого сосоч-
ка двенадцатиперстной кишки, аденомой его, рубцами или отеком. Устано-
вить причину папиллостеноза возможно при дуоденоскопии (отек, аденома)
и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, а во время
операции — с помощью интраоперационной холангиографии. Основным
методом лечения рубцового папиллостеноза является эндоскопическая
(а при невозможности ее — хирургическая) папиллотомия. При отеке
большого сосочка двенадцатиперстной кишки или папиллите проводят
противовоспалительное лечение, а при его аденоме — эндоскопическое (или
хирургическое) ее удаление.
Стриктура желчных путей — рубцовое сужение — возникает в ре-
зультате пролежня камнем или повреждения в ходе операции на желчных
протоках.
Симптомы. Желтуха, возникшая после операции, или постоянный
наружный желчный свищ, ознобы, ахолия, диспепсия, потеря массы тела.
Только 5% повреждений распознаются в ходе операции, большая часть —
только через 2 мес—1 год, иногда позднее. В последнем случае в диагностике
имеют значение характер и описание выполненной операции, ознобы и жел-
туха, повышение щелочной фосфатазы и лейкоцитоз. Рентгенологически при
чрескожной чреспеченочной холангиографии и эндоскопической ретроград-
ной холангиопанкреатографии через дуоденоскоп можно выявить локализа-
цию стриктуры. Дифференциальный диагноз проводят с резидуальными
камнями протоков, папиллитом, раком большого сосочка двенадцатиперстной
кишки или головки поджелудочной железы.
Лечение оперативное, характер операции зависит от степени и про-
тяженности стриктуры. При оперативном лечении, после хирургического
устранения рубцовой стриктуры обязательно применение длительного (до
года) послеоперационного дренирования внепеченочных желчных путей
с помощью каркасных дренажей (типа Прадери—Смита) для предупреж-
дения рестеноза. Прогноз серьезный.
Рак головки поджелудочной железы вызывает выраженную быстро на-
растающую механическую желтуху, при этом имеется кожный зуд, следы
расчесов на коже. При пальпации живота в правом подреберье пальпируется
напряженный безболезненный, подвижный желчный пузырь (симптом
Курвуазье). Лечение оперативное. Радикальная операция включает панкре-
атодуоденальную резекцию. При невозможности радикального лечения на-
кладывают билиодигестивное соустье (чаще холецистоентероанастомоз).
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ — заболевание, обусловленное
образованием камней в желчном пузыре, реже в печеночных и желчных
протоках. После 40 лет камни находят у 32% женщин и 16% мужчин. При
наличии камней в 30% случаев отмечают инфицирование желчи. В основе
камнеобразования лежит нарушение равновесия между стабилизаторами
желчи (желчные кислоты и лецитин) и количеством растворенных в ней
веществ (карбонат кальция, билирубин и холестерин).
Симптомы, течение. Бессимптомное течение желчнокаменной болез-
ни встречается редко. Как правило, в большинстве случаев оно сменяется
типичными приступами желчной колики или острого холецистита. Наличие
камней отмечается в среднем у 90% больных раком желчного пузыря,
а среди больных желчнокаменной болезнью рак пузыря развивается в сред-
нем у 4–5%. Послеоперационная летальность среди больных желчнокамен-
ной болезнью почти в 10 раз ниже, чем при остром холецистите. Желчно-
каменная болезнь является показанием к операции, так как операция до раз-
вития осложнений менее опасна.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 447
Осложнения желчнокаменной болезни обусловлены либо присое-
динением инфекции (острый холецистит), либо миграцией камней (разви-
тие холедохолитиаза, механической желтухи), либо сочетанием этих двух
мо-ментов (острый холецистит при обструкции пузырного протока, холан-
гит). Холедохолитиаз может осложниться папиллитом с развитием рубцо-
вой стриктуры фатерова соска.
Диагноз основывается на результатах клинического обследования
больного и дополнительных методов исследования. Обзорное рентгеногра-
фическое исследование брюшной полости обнаруживает только рентгено-
контрастные камни, содержание солей кальция в которых превышает 3%.
Ультразвуковое сканирование желчного пузыря и желчевыводящих путей
является весьма информативным (до 90%) неинвазивным методом. Его
можно применять также при остром холецистите, механической желтухе,
когда пероральная и внутривенная холеграфия неэффективна. Различают
прямые (наличие камней в пузыре и протоках) и косвенные (контрастиро-
вание желчных ходов при отключенном пузыре) рентгенологические при-
знаки желчнокаменной болезни.
Лечение оперативное — холецистэктомия с интраоперационным
обследованием желчевыводящих путей. Последнее включает осмотр, пальпа-
цию, трансиллюминацию желчных протоков, а также интраоперационную
холангиографию. При обнаружении конкрементов в общем желчном про-
токе его вскрывают, камни удаляют и контролируют отсутствие препятствия
для оттока желчи путем зондирования протоков и холедохоскопии.
После холедохотомии глухой шов протока используют редко, чаще
проток дренируют через культю пузырного протока (по Пиковскому) или
Т-образным дренажем (по Керу). При обнаружении стриктуры холедоха
и его расширении выше сужения накладывают анастомоз (например, холе-
доходуоденоанастомоз).
ЗАДЕРЖКА МОЧИ (более точное название — задержка мочеиспус-
кания) — невозможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря.
Может быть острой и хронической, полной и частичной. Возникает в ре-
зультате сдавления мочевых путей (аденома или рак предстательной
железы, рубцовая стриктура уретры, простатит) со снижением сократитель-
ной способности мышечной стенки мочевого пузыря. При аденоме предста-
тельной железы I–II степени острой задержке мочи способствуют гиперемия
тазовых органов (употребление алкоголя, переохлаждение, переутомление,
длительное задерживание мочеиспускания, длительное нахождение в поло-
жении сидя или лежа), реже — назначение мочегонных средств. Любой из
этих предрасполагающих моментов приводит к перерастяжению мочевого
пузыря и потере функции детрузора.
В молодом возрасте нелеченый или не адекватно леченный острый
простатит часто сопровождается дизурическими явлениями. В постановке
диагноза имеют значение общие явления воспаления: температура, озноб,
боль в промежности. При пальцевом исследовании предстательной железы
часто определяется ее абсцедирование. Острая задержка мочи нередко
является первым симптомом рубцовой стриктуры уретры. В диагностике
помогает тщательно собранный анамнез. Особое место занимает послеопера-
ционная задержка мочеиспускания, которая может развиться после различных
оперативных вмешательств; она бывает обусловлена отсутствием привычки
к мочеиспусканию в положении лежа, болью в ране при напряжении мышц
передней брюшной стенки, снижением тонуса детрузора после наркоза,
эпидуральной анестезии. У детей (как правило, у мальчиков) острая задерж-
ка мочеиспускания вызывается чаще всего камнем или инородным телом
448 Ã ë à â à 26
мочевого пузыря, резко выраженным фимозом, иногда острым циститом.
В акушерской практике может встретиться врожденная задержка моче-
испускания на почве атрезии наружного отверстия уретры.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря также может сопровождать-
ся нарастанием остаточной мочи, вплоть до острой задержки. Нейрогенная
дисфункция является результатом травмы спинного мозга, хирургических
вмешательств на органах малого таза, общего обезболивания, спинальной
анестезии, назначения лекарственных препаратов, воздействующих на ин-
нервацию пузыря, проксимального отдела уретры или наружного сфинкте-
ра. У женщин острая задержка мочи развивается обычно в результате
нейрогенных и психогенных факторов или сдавления уретры раковой
опухолью, рубцовой стриктурой и др.
Симптомы, течение. Острая полная задержка мочеиспускания —
внезапно появившаяся невозможность даже частичного опорожнения
переполненного мочевого пузыря, сопровождающаяся мучительными рез-
кими и бесплодными позывами на мочеиспускание, сильнейшими болями
внизу живота. Нередко боли распространяются по всему животу, рефлек-
торно наступает парез кишечника. При пальпации над лобком определяет-
ся грушевидной формы умеренно болезненное образование плотноэласти-
ческой консистенции. При перкуссии в этой области выявляется притуп-
ление перкуторного звука. Диагноз уточняют при катетеризации мочевого
пузыря, одновременно являющейся лечебной мерой. Хроническая задержка
мочеиспускания обычно бывает частичной: вследствие снижения тонуса
детрузора мочевой пузырь опорожняется не полностью, появляется остаточ-
ная моча. При дальнейшей декомпенсации детрузора количество остаточ-
ной мочи нарастает, вплоть до развития парадоксальной ишурии, которая
характеризуется сочетанием задержки мочеиспускания с недержанием мочи
(в результате перерастяжения не только детрузора, но и сфинктеров моче-
вого пузыря). Моча непроизвольно выделяется по каплям из перерастянуто-
го мочевого пузыря.
Лечение. Однократная или постоянная катетеризация мочевого
пузыря вплоть до восстановления его функции. При безуспешных попытках
катетеризации выполняют надлобковую троакарную эпицистостомию. После
ликвидации острой задержки мочи необходимо провести обследование боль-
ного и лечение основного заболевания, приведшего к ее развитию.
Осложнения катетеризации: повреждение уретры и стенки
мочеиспускательного канала, острый орхоэпидидимит, инфекция мочевых
путей. Прогноз зависит от основного заболевания.
ЗОЛЛИНГЕРА—ЭЛЛИСОНА СИНДРОМ — пептическая язва
желудка и двенадцатиперстной кишки [или гастроэнтеро- (дуодено)
анастомоза после резекции желудка], обусловленная гипергастринемией,
возникающей при гиперплазии G-клеток антрального отдела желудка
(I тип синдрома) или с развитием опухоли из D-клеток островкового
аппарата поджелудочной железы, продуцирующих гастрин (II тип синдро-
ма — гастринома). Примерно 60% опухолей островкового аппарата
являются злокачественными. У 30% больных обнаруживают одиночные
или множественные доброкачественные аденомы и у 10% — гиперплазию
D-клеток островкового аппарата. Гастринома может располагаться и вне
поджелудочной железы, чаще в стенке двенадцатиперстной кишки. У 25%
больных синдромом Золлингера—Эллисона обнаруживают аденомы других
эндокринных органов — паращитовидных желез, гипофиза, надпочечников
(множественный эндокринный аденоматоз).
Симптомы, течение. Боль в животе и диарея. Боль в животе ти-
пична для язвенной болезни, однако она очень интенсивна и не поддается
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 449
антацидной терапии. Диарея патогенетически связана с гиперсекрецией
соляной кислоты: степень секреции соляной кислоты превышает возмож-
ности ее нейтрализации в двенадцатиперстной кишке, кислое содержимое
поступает в тощую кишку и вызывает развитие энтерита. Возникновение
поноса связано также с инактивацией ферментов поджелудочной железы;
кроме того, в ре-зультате гипергастринемии усиливается перистальтика
кишечника, уменьшается всасывание в нем воды. Течение язвенной болезни
при синдроме Золлингера—Эллисона очень тяжелое: часто язвы осложня-
ются кровотечением, перфорацией; рецидивы язвенной болезни возникают
даже после оперативного лечения. Локализация язв при этом самая разно-
образная: нисходящий отдел двенадцатиперсной кишки, даже тощая кишка.
В диагностике имеют значение исследование желудочной секреции,
имеющей ряд особенностей: за 12 ч секреция желудочного сока превышает
1500 мл; уровень базальной секреции превышает 15 ммоль/ч (норма
2–3 ммоль/ч); после введения максимальной дозы гистамина не происходит
увеличения продукции соляной кислоты. Наиболее достоверный метод
диагностики — радиоиммунохимическое определение гастрина в плазме
крови. Если у здорового человека содержание гастрина в плазме составляет
50–200 пк/мл, то при синдроме Золлингера—Эллисона оно может превы-
шать 500 пг/мл. Стимуляция выделения гастрина с помощью кальция или
серотонина позволяет дифференцировать I и II типы синдрома.
Лечение. При I типе синдрома (гиперплазия G-клеток антрального
отдела желудка) показана резекция антрального отдела желудка. При
II типе обоснован поиск гастриномы и ее удаление. Однако сделать это
трудно, тем более что у 20% больных имеется микроаденоматоз и гипер-
плазия островковых D-клеток. Поэтому только удаление всего желудка
(гастрэктомия) полностью позволяет ликвидировать рецидив язв.
Прогноз всегда очень серьезен. Даже при неудаленной опухоли под-
желудочной железы после гастрэктомии уровень гастрина снижается до
нормы, отмечается регресс отдаленных метастазов.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА БРОНХОВ чаще попадают в правый нижне-
долевой бронх. Анамнестические данные об аспирации инородного тела
часто отсутствуют. Ведущий симптом — приступ мучительного кашля,
который затем становится хроническим. Твердые инородные тела (части
зубных протезов, мелкие кости) в большинстве случаев рентгеноконтрастны.
Органические инородные тела (орехи, частицы фруктов и овощей, растительные
злаки), как правило, рентгенонегативны. При рентгенологическом исследова-
нии обнаруживают картину, характерную для ателектаза при полной, или
вентильной, закупорке бронхов, позже обычно обнаруживают признаки вяло
текущей пневмонии.
Лечение. Неотложная бронхоскопия под наркозом и удаление
инородного тела. Прогноз благоприятный при своевременном удалении
инородных тел.
Аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона).
Острый токсический отек в результате контакта соляной кислоты со сли-
зистой оболочкой бронхов мелких генераций. Лечение: бронхоскопия с
промыванием бронхов и аспирацией содержимого, кортикостероиды (250 мг
преднизона). Аспирация больших количеств воды ведет к острому отеку
легких. Потеря белка в просвет бронхов приводит к избыточной продукции
слизистого секрета и гиалиновых мембран. Большие электролитные наруше-
ния (соленая вода) или гемолиз (пресная вода) редки.
Лечение: терапия отека легких, бронхоскопическая санация.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА чаще обнаруживают у детей и пси-
хически больных. Это могут быть ложки, ножи, вилки, иглы, пуговицы, мо-
450 Ã ë à â à 26
неты и другие предметы. Мелкие предметы (до 2 см) обычно самопроиз-
вольно отходят естественным путем. Крупные задерживаются в желудке.
Часть инородных тел (в том числе и острых), пройдя за привратник, может
задержаться в любом отделе пищеварительного тракта. Длительное пребы-
вание предметов на одном уровне может привести к развитию пролежня
и перитониту.
Симптомы, течение. Постоянная ноющая боль в эпигастрии, чувство
тяжести. При развитии осложнений — перитонеальные явления. Диагноз
особых сложностей не представляет: анамнез, рентгенологическое исследова-
ние желудка (обзорное при рентгеноконтрастных предметах, контрастное —
при рентгенонегативных инородных телах). Эффективна гастроскопия,
которая позволяет не только поставить диагноз, но и удалить инородное тело
(осторожно, у психически неуравновешенных людей лучше производить
гастроскопию под наркозом).
Лечение. Извлечение инородного тела. Если инородное тело прошло
в кишечник и остановилось на каком-то уровне более чем на сутки (рент-
генологический конроль), показано оперативное лечение. Операцию вы-
полняют также при невозможности извлечь инородное тело из желудка
с помощью гастроскопа.
Трихо- и фитобезоары — инородные тела желудка, образовавшиеся
при проглатывании волос или растительных и фруктовых косточек (чаще
хурмы). Эти инородные тела постепенно увеличиваются в желудке, образуя
как бы слепок желудка. Размеры их иногда значительные. Больных беспо-
коят чувство тяжести, распирание в эпигастрии, иногда безоары пальпируются
через брюшную стенку. Диагностика основывается на данных рентгенологи-
ческого и эндоскопического исследований.
Лечение — извлечение с помощью эндоскопа после предварительного
дробления. Неудачные попытки являются показанием к оперативному ле-
чению. Прогноз благоприятный.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МЯГКИХ ТКАНЕЙ чаще локализуются на
руках и ногах. Это кусочки металла, дерева или стекла. Несколько реже
инородные тела (обломки инъекционных игл) локализуются в ягодичных
областях.
Симптомы, течение. Сразу после травмы удаляют часто только
поверхностно расположенные инородные тела, часть из них, расположенная
в более глубоких слоях, может остаться недиагностированной и неудаленной.
После полного заживления раны иногда остается четкая локальная болез-
ненность соответственно расположению инородного тела, чаще же рана
полностью не заживает — остается свищ с незначительным гнойным
отделяемым.
Диагностика рентгеноконтрастных инородных тел трудностей не
представляет, сложнее обнаружить стеклянные и деревянные инород-
íûå òåëà.
Лечение оперативное. Значительные затруднения могут возникнуть
при удалении инородных тел в сложных анатомических областях (кисть,
стопа) или в значительных по объему мягких тканях (ягодицы). Перед
обезболиванием и операцией инородное тело метят под рентгеновским
аппаратом металлическими иглами, проведенными к инородному телу
в 2 плоскостях. Перед операцией необходимо введение противостолбняч-
ной сыворотки по Безредке. Прогноз благоприятный.
Техника удаления рыболовных крючков. Место внедрения крючка
и предполагаемой зоны выхода жала крючка обезболивают новокаином.
Крючок проводят в мягких тканях до выхода жала на поверхность, его
откусывают, а крючок вытаскивают в обратном направлении.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана