Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ 291
Отдельные формы эпилепсии. Абсансы особенно часто возникают при
детской абсансной эпилепсии (пикнолепсии), которая начинается в воз-
расте 4–10 лет и проявляется припадками, многократно повторяющимися
в течение дня, ритмическими изменениями на ЭЭГ по типу пик-волна;
наряду с абсансами, нередко возникают генерализованные тонико-клониче-
ские припадки. Интеллектуальные нарушения и очаговые неврологические
симптомы не характерны. С возрастом нередко наблюдается ремиссия,
делающая возможной осторожную отмену антиконвульсанта.
Юношеская миоклоническая эпилепсия проявляется в подростковом
возрасте (12–18 лет) внезапными миоклоническими подергиваниями,
которые часто возникают по утрам и обычно более выражены в руках.
У большинства больных отмечаются также генерализованные судорожные
припадки и абсансы. Очаговые неврологические и психические расстрой-
ства отсутствуют. ЭЭГ выявляет двусторонние симметричные комплексы
пик-волна или медленные волны. Препараты вальпроевой кислоты эффек-
тивны почти у 90% больных, но их приходится принимать пожизненно.
Синдром Леннокса—Гасто возникает обычно в возрасте 1–6 лет. Для
него характерно сочетание абсансов, атонических и клонических припадков.
У подавляющего большинства больных отмечается умственная отсталость.
Этиология: аномалии развития головного мозга, перинатальные
гипоксические повреждения, энцефалиты, менингиты. В 30% случаев синд-
ром имеет криптогенный характер. ЭЭГ выявляет постоянную активность
в виде асимметричных комплексов пик-волна и множественных пиков на
фоне общего замедления электрической активности. Прогноз неблаго-
приятный.
Фебрильные припадки обычно возникают у детей в возрасте 6 мес—
5 лет на фоне нормального неврологического статуса при температуре,
превышающей 38,5 °С и имеют первично генерализованный тонико-
клонический характер. Выделяют «простые» фебрильные припадки (оди-
ночные припадки продолжительностью менее 15 мин, не имеющие фокаль-
ных проявлений и не оставляющие после себя спутанности или сонливо-
сти) и «осложненные» фебрильные припадки (более длительные приступы,
следующие серией или включающие фокальный компонент), при которых
выше риск развития эпилепсии. Фебрильные припадки встречаются у 3–
4% детей, причем примерно у трети из них они повторяются, но только
у 3% детей, перенесших фебрильные припадки, в последующем развивается
эпилепсия (чаще всего в первые 2 года). Риск рецидива выше при положи-
тельном семейном анамнезе, а также в том случае, когда первый припадок
возник в возрасте до 18 мес или на фоне непродолжительной и невысокой
лихорадки.
Алкогольные припадки чаще всего возникают в период абстиненции —
спустя 7–48 ч после последнего приема алкоголя. Как правило, это первично
генерализованные тонико-клонические припадки, иногда образующие се-
рии (до 6 припадков). Возможно развитие эпилептического статуса.
Абстиненция может провоцировать припадки и у больных с истинной
эпилепсией (особенно с посттравматической эпилепсией). Реже алкоголь-
ные припадки возникают вне периода абстиненции.
Лекарственные припадки чаще всего вызываются кокаином и амфета-
минами. В токсических дозах припадки могут спровоцировать пенициллин,
лидокаин, аминофиллин, изониазид. Фенотиазины и трициклические ан-
тидепрессанты обладают способностью снижать судорожный порог. Припад-
ки возможны также в рамках абстинентного синдрома — при отмене бар-
битуратов, бензодиазепинов или баклофена.
292 Ã ë à â à 22
Психические нарушения. Большинство больных с эпилепсией
психически здоровы. Изменения личности чаще всего возникают у боль-
ных со сложными парциальными припадками и очаговым поражением
височной и лобной долей. Они могут также иметь психогенную природу,
отражая реакцию личности на хроническое заболевание, ограничивающее ее
жизненные отправления, либо бывают связаны с действием антиконвуль-
сантов. Психические нарушения включают нарушения внимания, памяти,
аффективные нарушения (депрессия, маниакальные состояния, тревога,
фобии), изменения личности (псевдорелигиозность, вязкость, агрессивность,
гипосексуальность, склонность к морализаторству). Изредка наблюдаются
эпилептические психозы, проявляющиеся зрительными и слуховыми
галлюцинациями или бредом.
Смерть во время припадка наблюдается нечасто и обычно вы-
звана асфиксией или нарушением ритма сердца.
Диагноз. Прежде всего, нужно отдифференцировать эпилептические
припадки от неэпилептических пароксизмов (преходящего нарушения моз-
гового кровообращения, обморока, мигрени, вегетативного криза) и исклю-
чить метаболические или структурные повреждения, которые могли
послужить причиной припадков и требуют специальной терапии. Особенно
сложен дифференциальный диагноз с психогенными припадками. Отличи-
тельные признаки псевдоприпадков — рефрактерность к антиконвульсан-
там, отсутствие закономерной смены фаз, длительность (обычно дольше
2 мин). Во время псевдоприпадка часто наблюдается поднимание таза
(«истерическая дуга»), движения рук и ног происходят не одновременно,
а по очереди, кроме того, больной с психогенным припадком может молотить
руками об пол или мотать головой из стороны в сторону, отсутствуют веге-
тативные нарушения или послеприпадочная спутанность. При парциаль-
ных припадках или выявлении очаговой симптоматики при осмотре
обязательно направление больного на КТ или МРТ головы. Припадки,
проявившиеся в детском и молодом возрасте, чаще связаны с наследствен-
ными факторами, перинатальными воздействиями, инфекциями или трав-
мами, припадки, начавшиеся в среднем и пожилом возрасте чаще бывают
вызваны опухолями, сосудистыми заблеваниями, травмой или алкого-
лизмом.
Лечение предполагает воздействие на основное заболевание, послу-
жившее причиной эпилепсии (например, удаление опухоли или абсцесса),
устранение провоцирующих факторов, длительное применение антикон-
вульсантов. Во время припадка помощь направлена на предупреждение
травмы и аспирации. Больного укладывают на кровать или пол, по воз-
можности на бок, удаляют все окружающие его острые предметы. Введение
диазепама (реланиума, 10 мг в/в) требуется в том случае, когда продолжи-
тельность припадка превышает 5 мин.
Профилактическую противосудорожную терапию после первого в жизни
больного припадка обычно назначают лишь в том случае, когда велика
вероятность повторения припадка (при парциальных припадках, абсансах,
миоклонических и атонических припадках, наличии очаговых неврологи-
ческих симптомов, задержки психического развития, эпилептической актив-
ности или фокальных изменений на ЭЭГ, очаговых изменений на КТ или
МРТ). При спровоцированных припадках (например, при алкогольной
абстиненции, преходящих метаболических расстройствах, интоксикациях,
фебрильных припадках, «телевизионных» припадках, вызванных длитель-
ным просмотром телепередач или работой за компьютером, лишении сна
и т.д.) следует устранить воздействие провоцирующего фактора. После
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ 293
двух припадков антиконвульсант назначают почти всегда, так как вероят-
ность последующих припадков весьма высока.
Выбор препарата зависит от типа припадка. При парциальных и гене-
рализованных тонико-клонических припадках назначают карбамазепин
(финлепсин), вальпроевую кислоту (депакин), дифенин или фенобарбитал,
при абсансах — этосуксимид или вальпроевую кислоту, при миоклониче-
Ò à á ë è ö à 14. Основные противосудорожные средства
Препарат
Число
приемов
â ñóò
Суточная
äîçà, ìã
Побочные эффекты
Дозозависимые Идиосинкразические
Карбамазепин
Финлепсин
Тегретол
Дифенин
Вальпроевая
кислота
Депакин
Конвулекс
Ацедипрол
Фенобарбитал
Люминал
Этосуксимид
Суксилеп
Пикнолепсин
Ламотриджин
Ламиктал
2–4
1–3
2–3
1–2
2–3
1–3
600–1600
200–500
400–3000
50–120
250–1000
200–600
Тошнота
Сонливость
Атаксия
Двоение
Лейкопения
Брадикардия
Гипонатриемия
Нистагм
Сонливость
Атаксия
Двоение
Тошнота
Тремор
Сонливость
Увеличение
или снижение
массы тела
Диспепсия
Тромбоцитопения
Сонливость
Замедленность
мышления
Депрессия
Атаксия
Тошнота
Головная боль
Диспепсия
Сонливость
Головная боль
Сонливость
Головная боль
Двоение
Увеличение
массы тела
Кожные высыпания
Апластическая
анемия
Гепатит
Панкреатит
Кожные высыпания
Гипертрофия десен
Гепатит
Огрубение черт
ëèöà
Гирсутизм
Лейкоаденопатия
Выпадение волос
Гепатит
Панкреатит
Волчаночный
синдром
Отеки
Кожные высыпания
Поражение печени
Гиперактивность
(у детей)
Контрактура
Дюпюитрена
Кожные высыпания
Волчаночный
синдром
Кожные высыпания
294 Ã ë à â à 22
ских припадках — вальпроевую кислоту или клоназепам. При синдроме
Леннокса часто назначают вальпроевую кислоту и ламотриджин. Следует
стремиться к монотерапии, которая уменьшает вероятность побочного
действия, но в рефрактерных случаях прибегают к комбинации препаратов.
По возможности нужно избегать, особенно у детей, препаратов с седатив-
ным действием (барбитуратов и бензодиазепинов), вызывающих сонли-
вость и когнитивные нарушения. Дозу повышают до уровня, оказывающего
достаточный эффект или вызывающего побочное действие (см. òàáë. 14).
Побочные эффекты антиконвульсантов можно разделить на 2 группы:
дозозависимые и идиосинкразические. Дозозависимое действие связано
с передозировкой препарата и требует снижения дозы. Идиосинкразия
обычно возникает в первые недели или месяцы лечения и требует полной
отмены препараты. Тератогенный эффект имеет преимущественно идиосин-
кразический характер, поэтому во время беременности количество прини-
маемых препаратов следует свести к минимуму. Если на фоне применения
антиконвульсантов удалось добиться стойкого прекращения припадков, то
иногда, особенно у детей, предпринимают попытку отменить их. При неэф-
фективности медикаментозной терапии, особенно при сложных парциаль-
ных припадках, иногда прибегают к хирургическому лечению (височной
лобэктомии или резекции других отделов мозга, пересечению мозолистого
òåëà).
При фебрильных припадках фенобарбитал и вальпроевая кислота
уменьшают вероятность их повторения, но при неосложненных припадках
имеет смысл отказаться от профилактической терапии и прибегать к назна-
чению бензодиазепинов (диазепам, 0,3 мг/кг каждые 8 ч) внутрь или
ректально при повышении температуры или возникновении продромаль-
ных нарушений (наряду с обычными мерами, направленными на снижение
температуры). Важное значение имеет организация рационального режима
труда и отдыха, полноценый сон. Больной должен по возможности вести
активный образ жизни (активность — антагонист припадков). Правильная
профессиональная ориентация оказывает решающее влияние на качество
жизни больных. Больные не должны заниматься деятельностью, связанной
с работой на высоте или с огнем, обслуживанием движущихся механизмов,
вождением автомобиля. При психозе обычно назначают галоперидол в дозе
не превышающей 6 мг/сут. Если психоз связан с дефицитом витаминов В
12
и фолиевой кислоты, необходимо введение этих витаминов. При раздражи-
тельности и агрессивности показаны карбамазепин, клоназепам и пропра-
нолол.
Эпилептический статус — состояние, при котором эпилептические
припадки следуют друг за другом столь часто, что в промежутках между
ними больной не приходит в сознание (в отличие от серии припадков)
либо одиночный припадок продолжается более 30 мин. Иногда эпилепти-
ческий статус бывает дебютным проявлением эпилепсии, но самая частая
его причина — прекращение приема антиконвульсанта. Статус может быть
проявлением опухоли мозга, метаболических расстройств, алкогольной
абстиненции, инсульта, менингита или энцефалита, гипоксического повреж-
дения мозга (при остановке кровообращения).
Статус генерализованных тонико-клонических припадков (судорож-
ный эпилептический статус) — неотложное состояние, угрожающее жизни.
В течение 20–30 мин компенсаторные механизмы защищают нейроны от
повреждения, в течение следующих 30 мин эффективность компенсаторных
механизмов снижается, и, наконец, если статус продолжается более 60 мин,
повреждение нейронов становится практически неизбежным. Асимметрич-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ 295
ное начало припадков или асимметричные судороги чаще указывают на
очаговое поражение мозга, но могут наблюдаться и при метаболических
расстройствах. При неполном подавлении судорог может возникать фрус-
тированная форма статуса, когда на фоне сопора или комы наблюдаются
не бурные судороги, а подергивания век, лица, нижней челюсти, глаз, конеч-
ностей.
Осложнением статуса могут быть дыхательные расстройства (апноэ,
нейрогенный отек легких, аспирационная пневмония), гемодинамические
нарушения (артериальная гипертензия, нарушение ритма сердца, остановка
кровообращения), гипертермия, рвота, метаболические расстройства (гипер-
калиемия, гипергликемия или гипогликемия). Возможны переломы, в том
числе позвонков, рабдомиолиз, почечная недостаточность, диссеминирован-
ное внутрисосудистое свертывание, тромбоз глубоких вен голени. Дополни-
тельное повреждение мозга может быть следствием отека и внутричереп-
ной гипертензии, гипоксии, гипертермии, тромбоза корковых вен и т.д.
Эпилептический статус требует экстренной поддерживающей и специ-
фической терапии, которая должна проводиться по определенному плану.
Прежде всего, необходимо поддержать дыхание и кровообращение, восста-
новить проходимость дыхательных путей, удалить слизь из полости рта
и глотки, извлечь съемные зубные протезы, ввести воздуховод, дать
кислород с помощью маски. Голову во избежание аспирации следует
повернуть на бок. При угнетении дыхания необходимы интубация и ИВЛ.
Важно предупредить травматизацию головы и туловища во время судорог.
Следует взять кровь для клинического и биохимического исследования
(клинического анализа крови и исследования содержания электролитов,
мочевины, трансаминаз, кальция, магния, глюкозы, алкоголя). Для купирова-
ния эпилептической активности чаще всего прибегают к в/в введению
диазепама (реланиума), 10–20 мг на 20–40%-ной глюкозе в течение 1–2 мин.
Одновременно, учитывая, что одной из возможных причин статуса может
быть гипогликемия, нужно ввести еще 40 мл 40%-ной глюкозы и 2 мл 6%-
ного раствора витамина В
1
. В отсутствие эффекта введение диазепама в той
же дозе можно повторить через 5–10 мин. Основное осложнение при
введении диазепама — угнетение дыхания. Внутримышечное введение
диазепама неэффективно (!). После купирования статуса диазепамом
необходимо как можно быстрее ввести один из основных антиконвульсан-
тов с более длительным действием. Одновременно необходимо принять
меры по снижению температуры, под-держанию АД (после первоначальной
артериальной гипертензии АД может падать, что требует введения жидко-
сти и кардиотонических средств).
При неэффективности перечисленных мер на догоспитальном этапе
допускается в/м введение барбитуратов (1 г гексенала или тиопентала
натрия разводится в 10 мл изотонического раствора и вводится в/м из
расчета 1 мл на 10 кг массы тела), в/в введение 10 мл 20%-ного раствора
оксибутирата натрия (1–2 мл в мин в общей дозе — 250 мг/кг), наркоз
закисью азота в смеси с кислородом (2 : 1), ректальное введение паральде-
гида (0,1–0,2 мл/кг). В условиях блока интенсивной терапии возможно
в/в введение барбитуратов. Предварительно желательно наладить монито-
ринг ЭКГ и ЭЭГ и интубировать больного. Вначале вводят 10 мл 1%-ного
раствора гексенала или тиопентала в течение 1–2 мин, следя за АД, ЧСС,
дыханием. Если резких изменений не выявляется, то медленное в/в вве-
дение продолжается. Общая доза не должна превышать 60–80 мл 1%-ного
раствора. Альтернативой барбитуратам могут служить мидазолам (вначале
в/в вводят 0,2 мг/кг, затем 0,1– 1,0 мг/кг/ч), хлорметиазол (геминев-
296 Ã ë à â à 22
рин) по 40–100 мл 0,8%-ного раствора в течение 3–5 мин, затем капельно —
до 500 мл в течение 6–12 ч, лидокаин (2–3 мг/кг), предион (0,5 г в течение
2–4 мин в крупную вену) или пропофол (1–2 мг/кг, затем 3–10 мг/кг/ч).
Патогенетическое лечение включает также коррекцию водно-электро-
литного баланса и кислотно-основного состояния, лечение отека мозга
(маннитол, лазикс, дексаметазон). При рабдомиолизе необходимы регидра-
тация и ощелачивание мочи с помощью гидрокарбоната натрия.
Параллельно необходим быстрый осмотр больного для выявления
признаков травмы, очагового внутричерепного процесса или системного
заболевания, которые могли послужить причиной статуса. При подозре-
нии на инфекцию центральной нервной системы или субарахноиадальное
кровоизлияние показана люмбальная пункция (предварительно нужно
исключить наличие застойных дисков зрительных нервов, во избежание
вклинения целесообразно в/в капельное введение маннитола, 0,25 г/кг).
При выявлении плеоцитоза и наличии лихорадки до получения резуль-
татов бактериологического исследования ликвора показана антибактериаль-
ная терапия. После стабилизации состояния для уточнения причины
заболевания могут потребоваться КТ или МРТ. Резистентность к лечению
может указывать на метаболические нарушения (например, гипонатриемию)
или массивные структурные повреждения мозга, обычно сопровождающие-
ся высокой летальностью.
Бессудорожный эпилептический статус (статус сложных парциальных
припадков или абсансов) протекает менее драматично и обычно не требует
столь же экстренного вмешательства, но часто вызывает диагностические
трудности, так как заболевание принимают за психиатрическое. Он может
проявляться сопором, комой или спутанностью, иногда с периодами час-
тичного возвращения сознания, возможны также сонливость, мутизм,
психическая замедленность, автоматизмы. Некоторые больные способны
принимать пищу, ходить, выполнять простые команды. Часто отмечаются
легкая миоклония век. Статус абсансов обычно купируется введением
диазепама.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 297
АЛКОГОЛИЗМ — хроническое заболевание, обусловленное система-
тическим злоупотреблением спиртными напитками; проявляется постоянной
или периодической потребностью в опьянении, расстройством психической
деятельности, соматическими и неврологическими нарушениями, снижением
работоспособности, утратой социальных связей, деградацией личности.
Симптомы, течение. Характеризуется четырьмя синдромами, после-
довательное развитие которых определяет стадии болезни. Синдром изме-
ненной реактивности: изменение переносимости спиртных напитков, исчезно-
вение защитных реакций при передозировке алкоголя, способность к систе-
матическому употреблению спиртного и извращение его действия, амнезия
на период опьянения. Синдром психической зависимости: влечение к опьяне-
нию — так называемое психическое обсессивное (навязчивое), психический
дискомфорт в трезвом состоянии и улучшение психических функций в со-
стоянии опьянения. Синдром физической зависимости: физическая (неудер-
жимая) потребность в опьянении, потеря контроля за количеством выпитого
спиртного, проявления абстиненции, улучшение физических функций в со-
стоянии опьянения. Синдром последствий хронической интоксикации в пси-
хической, неврологической, соматической сферах и в социальной деятельно-
сти. Психические последствия: астения, психопатизация, снижение личности
(огрубение, утрата интересов, нравственных ценностей), аффективные рас-
стройства (колебания настроения, депрессии, дисфории) с агрессивностью
и суицидальными тенденциями, в далеко зашедших случаях — деменция
(слабоумие); характерное проявление — так называемый алкогольный
юмор (плоский, грубый, бестактный); могут возникать психотические состоя-
ния — острые (делириозный, галлюцинаторно-параноидный синдромы)
и хронические (галлюциноз, бред ревности, корсаковский психоз). Невроло-
гические последствия: острые мозговые (так называемые дисциркуляторно-
токсические синдромы) — эпилептиформный, Гайе—Вернике, мозжечко-
вый, стриопаллидарной недостаточности; периферические невриты, атрофия
зрительного, слухового нервов (особенно при употреблении суррогатов
алкоголя). Соматические последствия: поражение сердечно-сосудистой
системы, органов дыхания, желудка, печени и поджелудочной железы,
почек, поли-гландулярная недостаточность эндокринной системы, иммунное
истощение.
Высока заболеваемость и смертность. Характерны: травматизм (нередко
с отставленным обращением за помощью в целях сокрытия опьянения)
и снижение трудоспособности (вследствие беспечности, нарушения дисцип-
лины, отсутствия желания работать, потери навыков, бестолковости, суетливо-
сти). Время появления абстинентного синдрома зависит не только от стадии
болезни, давности и степени злоупотребления алкоголем, но и от конституци-
ональной ранимости отдельных систем организма; социальные последствия
зависят от условий труда и быта.
Глава 23
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
298 Ã ë à â à 23
Продром. На фоне бытового пьянства уменьшаются токсические призна-
ки опьянения (в том числе и наутро — головная боль, разбитость,
отсутствие аппетита, расслабленность); снижается седативное действие
алкоголя; и в опьянении, и в трезвом состоянии поднимаются жизненный
тонус, двига-тельная активность, настроение; не нарушаются аппетит, сон,
половая сфера. Прием алкогольных напитков в светлое время суток не
вызывает дискомфорта; сохраняются чувство насыщения в опьянении, рвота
при передозировке, но наутро после передозировки исчезает отвращение
при воспоминании о спиртном. Подъем жизненного тонуса может сменять-
ся длительными периодами раздражительности, конфликтности (которые
купируются очередным приемом алкоголя).
Первая стадия (длительность от 1 года до 4–5 лет). Синдром изме-
ненной реактивности: возрастание в 4–5 раз переносимости спиртного,
способность ежедневного приема высоких доз, исчезновение рвоты при
передозировке, выраженный активирующий эффект спиртного при сохра-
ненном седативном действии, забывание отдельных эпизодов периода
опьянения (палимпсесты). Синдром психической зависимости: постоянные
мысли о спиртном, подъем настроения в предвкушении выпивки, чувство
неудовлетворенности в трезвом состоянии. Влечение еще поддается конт-
ролю. В умеренной степени опьянения психические функции ускоряются,
но некоторые из них — с утратой качества (например, поверхностность,
отвлекаемость при расширенном объеме внимания). Синдром физической
зависимости отсутствует, синдром последствий интоксикации может ограни-
чиваться астеническими проявлениями, временными соматоневрологически-
ми дисфункциями с неспецифической симптоматикой.
Вторая стадия (длительность 5–15 лет). Синдром измененной реактив-
ности: максимальная переносимость спиртного; пьянство ежедневное, пере-
рывы объясняются внешними обстоятельствами (отсутствие денег, конф-
ликт) и создают впечатление периодичности — так называемые псевдозапои.
Седативный эффект алкоголя исчезает, наблюдается только активирующий.
Палимпсесты сменяются полной амнезией конца опьянения при внешней
упорядоченности поведения в отличие от амнезии у неалкоголика, возника-
ющей при сопорозном опьянении с обездвиженностью; вначале амнезия воз-
никает при приеме высоких доз. Синдром психической зависимости: психи-
ческое благополучие зависит от постоянства интоксикации; в трезвом состо-
янии — дезорганизация психической деятельности, неспособность к умственной
работе; влечение, занимавшее мысли, определявшее умонастроение и чувства,
теперь оттеняется интенсивной физической зависимостью. Синдром физиче-
ской зависимости: неудержимое влечение к алкоголю, диктующее поведение,
искажающее представления о нравственных ценностях, взаимоотношениях.
В трезвом состоянии больной расслаблен, подавлен, раздражителен,
неработоспособен. Прием спиртного восстанавливает физические функции,
но утрата контроля обычно ведет к чрезмерному опьянению. Резкий обрыв
пьянства вызывает абстинентный синдром в форме симпатико-тонического
перевозбуждения в психической и соматоневрологической сферах: экзо-
фтальм, мидриаз, гиперемия верхней части туловища, пастозность, крупный
горячий пот, тремор пальцев, кистей рук, языка, век, серо-коричневый густой
налет на языке, тошнота, рвота, послабление кишечника, задержка мочи,
отсутствие аппетита, бессонница, головокружение и головная боль, боль
в области сердца, печени. Нарастание тревоги, ночное беспокойство, судорож-
ный припадок могут быть предвестниками острого психоза.
Синдром последствий интоксикации в психической сфере представлен
снижением уровня личности, потерей творческих возможностей, ослаблением
интеллекта, психопатизацией, аффективными расстройствами. Бредовые идеи
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 299
ревности, высказываемые вначале только в состоянии опьянения, в дальней-
шем могут перейти в стойкий бред, крайне опасный для больного и его
близких. При обследовании отмечаются невриты, скотомы, сужение полей
зрения, снижение слуха на определенные частоты, атактические расстройства,
нистагм, нарушение точности и координации движений, возможны мозговые
острые синдромы; при соматическом исследовании — поражение сердечно-
сосудистой системы, печени и др. Любое интеркуррентное заболевание,
травма, оперативное вмешательство могут осложниться острым алкогольным
психозом (делириозный синдром). Высокая переносимость алкоголя создает
перекрестную толерантность к некоторым средствам для наркоза.
Третья стадия (длительность 5–10 лет). Синдром измененной реактив-
ности: снижение переносимости спиртного. Многодневное пьянство заканчи-
вается психофизическим истощением (истинные запои) с последующим воз-
держанием от нескольких дней до нескольких месяцев, возможно сохране-
ние систематического (ежедневного) пьянства, глубокое опьянение
достигается малыми дозами. Активирующее действие алкоголя снижается,
он лишь уме-ренно выравнивает тонус, практически каждое опьянение
заканчивается амнезией. Синдром психической зависимости: выраженность
симптоматики незначительна ввиду наступивших к этому времени грубых
психических изменений. Синдром физической зависимости: неудержимое
влечение к алкоголю определяет жизнь больного; отсутствие количествен-
ного контроля в сочетании с упавшей его переносимостью нередко приво-
дит к смертельной передозировке. Интенсивное влечение проявляется и
утратой ситуационного контроля (нет критики по отношению к месту,
обстоятельствам, компании собутыльников), чему способствует наступив-
шая утрата интеллектуальных возможностей.
Абстинентный синдром представлен в основном вегетативными рас-
стройствами: вялость, заторможенность, падение сердечно-сосудистого тонуса,
бледность, цианоз, холодный пот, запавшие глаза, заострившиеся черты лица,
мышечная гипотония, атактические нарушения (вплоть до невозможности
самостоятельно передвигаться). Синдром последствий интоксикации: не
только функциональные, но и органические поражения жизненно важных
систем, в генезе которых, помимо собственно токсического воздействия,
играют роль обменно-трофические расстройства, энзимопатии, нейромедиа-
торная дизрегуляция и пр. Наблюдаются опустошение психики, утрата
эмоциональной гаммы, примитивные аффекты (жестокость, злоба), проявле-
ние которых смягчается лишь падением возбудимости и волевым обеднени-
ем. Колебания эмоционального фона чаще выглядят как дисфории, а не как
депрессии. Деменция нередко представлена псевдопаралитическими про-
явлениями. Возможны хронический галлюциноз, алкогольная парафрения
и бред ревности. Больной не способен к организованной продуктивной
деятельности, нуждается в понуждении и контроле. При неврологическом
исследовании — энцефалопатии и полиневриты; до 20% старых пьяниц
страдают эпилептическим синдромом, иногда развивается острый синдром
Гайе—Вернике, опасный для жизни. С помощью соматического обследова-
ния обнаруживается патология всех систем и органов; характерно сочетание
кардиомиопатии и поражения печени.
Диагноз. Больные выглядят старше своих лет, волосы взлохмаченные,
тусклые. Лицо вначале равномерного розоватого цвета (что в сочетании
с пастозностью производит впечатление «распаренности»), с годами стано-
вится гиперемированным. При воздержании гиперемия постепенно исчезает,
и на фоне бледности проступают телеангиэктазии на крыльях носа, щеках,
шее, верхней части груди. Тургор кожи утрачен. Тонус мышц восстанавлива-
ется при приеме спиртного. Расслабленность круговой мышцы рта придает
300 Ã ë à â à 23
особый облик мимической слабости, волевой распущенности. Часто отмеча-
ются небрежность в одежде, нечистоплотность.
Характерно поведение алкоголика в стационаре: беззаботность, легко-
мыслие, отсутствие адекватной реакции на свое состояние и чувства дистан-
ции в общении с персоналом, другими пациентами, нарушение режима, в том
числе употребление спиртных напитков; визиты нетрезвых посетителей.
Не только частые обращения больного к врачу (при алкоголизме до
10–12 обращений в год), но и особенности его поведения и личности должны
помочь участковому врачу заподозрить алкоголизм и направить больного на
консультацию к наркологу. Наличие в семье психосоматических расстройств,
невротизация и даже психопатизация непьющего супруга с большой час-
тотой встречаются в семьях алкоголиков. Показательна патология у детей,
что замечают внимательные педиатры. У женщин-алкоголичек, продолжающих
употребление спиртных напитков во время беременности, рождается так
называемый алкогольный плод (алкогольный синдром плода) ñ ãðó-
быми морфологическими нарушениями: неправильные размеры головы
и соотношения головы, тела, конечностей, лицевой и мозговой частей черепа;
шарообразные или глубоко посаженные глаза, широкая переносица, утопленное
основание носа, недоразвитие челюстных костей, укорочение трубчатых
костей и т.д.
Дети злоупотребляющих алкоголем родителей часто страдают врожден-
ной малой мозговой недостаточностью (избыточная подвижность, отсутствие
сосредоточенности, стремление к разрушению, агрессивность), у них замедля-
ется или оказывается неудовлетворительным моторное, психическое развитие,
овладение практическими навыками. Во всех случаях при пьянстве
родителей дети растут в психотравмирующей ситуации, у них обнаружива-
ются признаки невротизации (логоневроз, энурез, ночные страхи), расстрой-
ства поведения (упрямство, агрессивность, побеги из дома) и эмоций (тревога,
депрессия, суицидальные попытки); психическое развитие их нарушено,
обязательны трудности обучения и контактов со сверстниками.
Лечение проводится в наркологических диспансерах и больницах,
в специализированных отделениях и палатах психиатрических больниц
врачами-наркологами или психиатрами. Терапия алкоголизма включает
несколько этапов. Первый — купирование запоя или абстинентного
состояния. При лечении тяжелой алкогольной абстиненции всегда следует
помнить о возможности развития алкогольного психоза, особенно если речь
идет о соматически ослабленном больном или стало известно, что накануне
он перенес судорожный припадок. В целях дезинтоксикации (эти больные
обычно ищут помощи и проводить их медикаментозное лечение в этом
отношении легче) в любом стационаре больному ставят очистительную
клизму, дают выпить какой-нибудь адсорбент (активированный уголь,
полифепан) и устанавливают капельницу со следующим раствором:
1) вариант с повышенным АД:
изотонический раствор натрия хлорида — 500,0 (или гемодеза 400,0)
глюкоза 5%-ная — 500,0
витамин В
6
5%-íûé — 2,0
витамин С 5%-ный — 2,0
реланиум 0,5%-ный — 2,0–4,0 (в зависимости от степени беспокойства)
тиосульфат натрия 20%-ный — 15,0
панангин — 5,0
спазмолитики (по 2 мл 2% раствора но-шпы и 2%-ного раствора
папаверина гидрохлорида).
2) вариант с пониженным АД:
изотонический раствор натрия хлорида — 500,0 (или гемодеза 400,0)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана