Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 341
ослабление функциональной активности структур, оказывающих анти-
эпилептическое влияние (ретикулярное ядро моста мозга, хвостатое ядро,
мозжечок и др.), что и ведет к периодическому «прорыву» эпилептического
возбуждения, т.е. к эпилептическим припадкам. Эпилептогенные повреждения
особенно часто возникают в медиально-базальных отделах височной доли
(височная эпилепсия).
Симптомы, течение. Генерализованные припадки сопровождаются
утратой сознания, вегетативными симптомами (мидриаз, покраснение или
побледнение лица, тахикардия и др.), в ряде случаев — судорогами. Судо-
рожный генерализованный припадок проявляется общими тонико-клони-
ческими судорогами (большой судорожный припадок — grand mal), хотя
могут быть только клонические или только тонические судороги. Во время
припадка больные падают и нередко получают значительные повреждения,
часто прикусывают язык и упускают мочу. Припадок обычно завершается
так называемой эпилептической комой, но может наблюдаться и эпилепти-
ческое возбуждение с сумеречным помрачением сознания.
Бессудорожный генерализованный припадок (малый припадок — petit
mal, или абсанс) характеризуется выключением сознания и вегетативными
симптомами (простой абсанс) либо сочетанием этих симптомов с легкими
непроизвольными движениями (сложный абсанс). Больные на короткое
время прерывают совершаемые ими действия, а затем после припадка
продолжают их, при этом воспоминание о припадке отсутствует. Реже во
время припадка происходит утрата постурального тонуса, и больной падает
(атонический абсанс).
При парциальных эпилептических припадках симптоматика может быть
элементарной, например очаговые клонические судороги — джексоновский
припадок, поворот головы и глаз в сторону — адверсивный припадок и др.,
или сложной — пароксизмальные расстройства памяти, приступы навязчивых
мыслей, психомоторные припадки-автоматизмы, психосенсорные припад-
ки — сложные расстройства восприятия. В последних случаях имеются
галлюцинаторные феномены, явления деперсонализации и дереализации —
состояния «уже виденного», «никогда не виденного», ощущение отчуж-
дения внешнего мира, собственного тела и др.
Любой парциальный припадок может перейти в генерализованный
(вторично генерализованный припадок). К вторично генерализованным от-
носятся также припадки, которым предшествует аура (предвестник) —
моторные, сенсорные, вегетативные или психические феномены (с них
начинается припадок и о них больной сохраняет воспоминание).
Течение эпилепсии в значительной степени зависит от ее формы. Так,
у детей встречаются абсолютно благоприятные (роландическая эпилепсия,
пикноэпилепсия) и неблагоприятные (детский спазм, синдром Леннокса—
Гасто) формы эпилепсии. У взрослых течение эпилепсии без лечения в боль-
шинстве случаев прогредиентное, что проявляется постепенным учащением
припадков, возникновением иных типов пароксизмов (полиморфизм),
присоединением к ночным припадкам дневных, склонностью к развитию
серий припадков или эпилептического статуса, возникновением характерных
изменений личности в виде стереотипности и патологической обстоятельно-
сти мышления, сочетания аффективной вязкости с эксплозивностью, назой-
ливости, угодливости, эгоцентризма вплоть до конечных состояний, определя-
емых как эпилептическое слабоумие.
Среди дополнительных методов исследования наибольшее значение
имеет электроэнцефалография, при которой обнаруживают спайки, пики,
острые волны, изолированные или в сочетании с последующей медленной
волной (так называемые пик-волновые комплексы). Указанные изменения
342 Ã ë à â à 23
можно вызвать специальными методами провокации — гипервентиляци-
ей, ритмической световой стимуляцией, введением коразола и др. Наиболее
полное провоцирующее влияние в отношении эпилептической активности
оказывает сон или, наоборот, 24-часовое лишение сна, что позволяет выявлять
эпилептические признаки в 85–100% случаев. ЭЭГ-исследования способству-
ют также уточнению локализации эпилептического очага и характера эпи-
лептических припадков.
Диагностика эпилепсии основывается на внезапности припадков,
их кратковременности (секунды, минуты), глубоком выключении сознания
и расширении зрачков при генерализованных припадках, явлениях деперсо-
нализации и дереализации при парциальных припадках. Типичные из-
менения на ЭЭГ подтверждают эпилептический характер припадков, хотя
отсутствие таковых его не исключает. Для диагностики эпилепсии как бо-
лезни существенны анамнестические данные: болезнь возникает, как
правило, в детском, подростковом и юношеском возрасте, часто встречаются
наследственное отягощение в семье, отягощенный акушерский анамнез,
перенесенные нейроинфекции и черепно-мозговые травмы, пароксизмальные
состояния в возрасте до 3 лет.
Лечение проводится непрерывно и длительно. Подбор лекарственных
средств и их доз должен быть индивидуальным в зависимости от особен-
ностей припадков, их частоты, периодичности, возраста больного и др.
Барбитураты могут быть назначены при всех видах припадков: фенобарби-
тал из расчета 2–3 мг/кг массы тела больного, бензонал по 7–10 мг/кг,
гексамидин по 10–15 мг/кг в сутки. Максимальное влияние на судорожные
формы припадков оказывают барбитураты, а также дифенин в дозе 5–7 мг/кг,
карбамазепин (тегретол, финлепсин) по 8–20 мг/кг в сутки. При абсансах
применяют этосуксимид (пикнолепсин, суксилеп) и близкий к нему по
структуре пуфемид по 10–30 мг/кг, триметин по 10–25 мг/кг, клоназепам
(антелепсин) по 0,05–0,15 мг/кг в сутки. При парциальных бессудорожных
припадках (психомоторные, психосенсорные) наиболее эффективны карба-
мазепин и производные бензодиазепина (диазепам, нитразепам) в сочетании
с барбитуратами. Производные вальпроевой кислоты (конвулекс, ацедипрол
и др.) можно отнести к противоэпилептическим средствам резерва, так как
они могут действовать при всех видах припадков, однако максимальный
эффект оказывают при абсансах и генерализованных припадках без фо-
кального начала. Дозы варьируют в широких пределах — от 15 до 40 мг/кг
и более в сутки.
Во избежание токсических эффектов при полипрагмазии необходим
пересчет противоэпилептических препаратов на фенобарбиталовый коэффи-
циент. Он составляет для фенобарбитала условную единицу, дифенина — 0,5,
бензонала — 0,5, гексамидина — 0,35, карбамазепина — 0,25, этосуксимида —
0,2, триметина — 0,3, вальпроевой кислоты — 0,15. Суммарная доза
в условном пересчете на фенобарбитал не должна превышать 0,5–0,6
в сутки.
Необходим систематический контроль за состоянием больных (исследо-
вание крови и мочи не реже 1 раза в месяц); при появлении признаков ин-
токсикации (головная боль, нарушения сна, головокружение, изменения
в крови и др.) дозы лекарств временно уменьшают, дополнительно назнача-
ют поливитамины и антигистаминные препараты (тавегил и др.). При появ-
лении осложнений, таких, как гемералопия (триметин), гиперпластический
гингивит (дифенин), тяжелые диспепсические проявления (этосуксимид),
мегалобластная или апластическая анемия, панцитопения, токсический
гепатит (гексамидин, фенобарбитал, дифенин, триздетин, карбамазепин,
этосуксимид) и др., соответствующие препараты приходится отменять. Вся-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 343
кие изменения в лечении противоэпилептическими препаратами должны
проводиться осторожно и постепенно.
Наряду с медикаментозной терапией в зависимости от выявленных
и лежащих в основе заболевания изменений проводят курсовое лечение
средствами рассасывающего, дегидратационного, сосудистого действия. Кри-
терием отмены противоэпилептического лечения является не менее чем
3-летняя ремиссия при благоприятной динамике ЭЭГ. Препараты отменяют
постепенно в течение 1–2 лет (нельзя отменять в пубертатном периоде!).
При эпилепсии могут возникать ургентные состояния, требующие не-
медленных действий в связи с острой угрозой для здоровья и жизни боль-
ного или его окружающих. Таковыми являются эпилептический статус (се-
рия припадков, чаще больших судорожных, между которыми сознание
полностью не восстанавливается) и острые психотические состояния.
Эпилептический статус угрожает жизни больного и является абсолют-
ным показанием к началу неотложной терапии и последующей госпитализа-
ции (при малой эффективности проводимого лечения) в реанимационное
отделение. Терапия предусматривает мероприятия, проводимые на месте,
в машине «скорой помощи» и в реанимационном отделении; каждый этап
обладает определенными возможностями и в связи с этим решает до неко-
торой степени различные задачи.
Неотложная помощь на месте (дома, на улице) должна предупредить
или устранить механическую асфиксию вследствие западения языка или
аспирации рвотных масс, поддержать сердечную деятельность и, наконец, по
возможности блокировать судороги. С этой целью необходимо освобождение
полости рта от инородных тел, рвотных масс (для этого больного уклады-
вают на живот, повернув немного на бок и по возможности опустив его голо-
ву), введение воздуховода, внутримышечные инъекции кордиамина или кофеина,
а также стимуляторов дыхания — цититона или лобелина (камфара про-
тивопоказана!). Сложность лечения заключается в том, что не все мероприятия
удается успешно осуществить, так как судорожные припадки протекают
один за другим и межприступные промежутки могут быть очень короткими.
После выполнения этих мероприятий приступают к медикаментозному
лечению. Препаратом первой очереди выбора при эпилептическом статусе
является седуксен (сибазон, реланиум), который вводят в/в (медленно!)
от 2 до 4 мл 0,5%-ного раствора на 20,0 изотонического раствора хлорида
натрия или 40%-ном растворе глюкозы. Примерно такой же действенностью
обладает рогипнол, который вводят по ампуле (0,002 г сухого вещества
разводится специальным растворителем) медленно в/в. Через 1–2 ч дозу
можно повторить. Для уменьшения гипоксии мозга в/в вводят 10,0–
20,0 20%-ного раствора оксибутирата натрия.
Лечение в машине «скорой помощи» преследует следующие цели:
дальнейшее улучшение дыхательной и сердечной деятельности, в частности,
освобождение верхних дыхательных путей от аспирационных масс; времен-
ное или стойкое устранение судорожного синдрома. Через воздуховод с по-
мощью электроотсоса удаляют содержимое верхних дыхательных путей.
При необходимости проводится интубация, позволяющая осуществить пол-
ноценный дренаж трахеи. Если инъекции седуксена оказались неэффектив-
ными или судороги возобновились, то дополнительно вводят в/м 2 мл 2,5%-
ного раствора аминазина и литическую смесь, состоящую из 2 мл 25%-ного
анальгина, 2 мл 0,5%-ного новокаина и 2 мл 1%-ного димедрола. Если при-
падки продолжаются и особенно если возникает угроза асфиксии, то в спе-
циализированной машине «скорой помощи» с помощью портативного наркоз-
ного аппарата дают ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом
в соотношении 2 : 1. В случае отсутствия соответствующей аппаратуры или
344 Ã ë à â à 23
если врач не имеет опыта ее использования прибегают к средствам неинга-
ляционного наркоза — введению в/в тиопентала натрия или гексенала. Это
приводит к временному прекращению припадков и нормализации дыхания.
Наркоз облегчает транспортировку больного, проведение инструментального
обследования, но противопоказан при глубокой коме.
В реанимационном отделении осуществляется следующий этап лечения
эпилептического статуса уже с учетом характера судорожных припадков —
интенсивная терапия для окончательного устранения судорожного синдро-
ма, расстройств дыхания и кровообращения, нормализации основных пара-
метров гомеостаза.
При острых психотических состояниях, протекающих с расстройством
сознания или без них (дисфории, сумеречные состояния и др.), следует при-
менить нейролептики — трифтазин в/м по 1–2 мл 0,2%-ного раствора,
тизерцин по 1–3 мл 2,5%-ного раствора в/м с 0,5%-ным раствором ново-
каина или с 20–40%-ным раствором глюкозы в/в, галоперидол по 1 мл 0,5%-
ного раствора в/м и др. При тяжелых депрессиях вводят антидепрессан-
ты — мелипрамин по 2 мл 1,25%-ного раствора в/м, амитриптилин в/м или
медленно в/в по 2–4 мл 1%-ного раствора. Инъекции препаратов повторяют
при необходимости несколько раз в сутки. Все указанные средства приме-
няют только в сочетании с антиэпилептическими препаратами.
Профилактика включает превентивное противоэпилептическое ле-
чение детей, перенесших перинатальные поражения мозга, при наличии
изменений на ЭЭГ или характерных клинических данных (ночные страхи,
фебрильные припадки и др.), а также лиц с тяжелой черепно-мозговой трав-
мой в анамнезе (см. также Эпилепсия в главе «Нервные болезни»).
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В настоящее время психиатрическая службы страны представлена
сетью психиатрических учреждений, входящих в состав различных мини-
стерств. Основу психиатрической службы составляют психоневрологические
учреждения системы здравоохранения — психиатрические больницы, пси-
хоневрологические диспансеры, психиатрические кабинеты и отделения
в общесоматических лечебных учреждениях, лечебно-производственные
мастерские. С 1975 г. выделена самостоятельная наркологическая служба,
которая располагает своей сетью внебольничных и стационарных учрежде-
ний. Психиатрическая служба системы социальной защиты населения РФ
представлена психоневрологическими интернатами, в которые помещают
психически больных, имеющих I и II группы инвалидности и потерявших
социальные связи или нуждающихся в постоянном уходе и наблюдении.
В системе Министерства образования и науки РФ организованы вспомога-
тельные школы и школы-интернаты для умственно отсталых детей, специа-
лизированные школы-интернаты для детей с речевыми расстройствами,
дошкольные учреждения для детей с умственной отсталостью.
В крупных городах функционируют психиатрические врачебные брига-
ды скорой медицинской помощи или бригады по перевозке психически
больных, организуемые либо в составе городской станции скорой медицин-
ской помощи, или психиатрического учреждения. В небольших городах
и в сельской местности такую помощь оказывают районные психоневрологи-
ческие диспансеры и лечебные учреждения общесоматической сети.
В задачи врача общей практики в рамках ургентной психиатрии вхо-
дит принятие необходимых мер до оказания психиатрической помощи.
К таким мерам относится прежде всего госпитализация в психиатрическую
больницу по неотложным показаниям, которая в отсутствие участкового
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 345
психиатра или дежурного психиатра службы скорой помощи осуществля-
ется по направлению врачей территориальных поликлиник и общесомати-
ческих больниц. О предстоящей госпитализации больного необходимо
поста-вить в известность его ближайших родственников.
В сопроводительных медицинских документах должны содержаться
краткое описание психического состояния пациента, анамнестические сведе-
ния, предположительный диагноз, а также место работы, должность, фамилия
врача, направляющего в стационар, время госпитализации. При этом врач
обязан представить обоснование медицинских и социальных показаний
к неотложной госпитализации. Таким показанием является опасность больного
для окружающих лиц и для себя самого, вытекающая из манифестирующих
психических нарушений. К ним относятся острые психотические состояния
со склонностью к агрессии и импульсивным действиям; систематизирован-
ный, в том числе и ипохондрический, бред, если он определяет общественно
опасное поведение больного, агрессию в отношении окружающих; депрессии
с суицидальными тенденциями; маниакальные состояния с агрессией и на-
рушением общественного порядка; острые психотические состояния у боль-
ных с умственной отсталостью и с остаточными явлениями органического
поражения ЦНС, проявляющиеся возбуждением, агрессией и другими по-
ступками, опасными как для самих больных, так и для окружающих.
В соответствии с постановлением Верховного Совета РФ от 2 июля
1992 г. с 1 января 1993 г. введен в действие Закон Российской Федерации
«О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
На основании статей этого закона госпитализация больного в психиатри-
ческий стационар без его согласия (неотложная психиатрическая помощь
зачастую оказывается именно в такой ситуации) или без согласия его
законного представителя может производиться в том случае, если лечение
больного или его обследование возможны только в стационарных усло-
виях, а само «психическое расстройство является тяжелым и обусловли-
вает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять
основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью
вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено
без психиатрической помощи». Первичное психиатрическое освидетель-
ствование и решение вопроса о госпитализации больного в психиатриче-
ский стационар является исключительной компетенцией врача-психиатра.
Психиатрическому освидетельствованию без согласия пациентов под-
вергаются также иногородние и потерявшиеся больные, особенно с при-
знаками деменции, исходя из того, что пребывание их в незнакомом городе
и часто без средств к существованию представляет для них определенную
опасность, хотя каких-либо агрессивных действий они и не совершают.
Не подлежат неотложной госпитализации в психиатрическую больницу
лица в состоянии простого (даже тяжелого) алкогольного опьянения, а так-
же в состоянии интоксикации наркотическими веществами (за исключением
острых интоксикационных и алкогольных психозов), при антисоциальных
поступках и отсутствии психического заболевания (даже если выражены
остаточные явления черепно-мозговой травмы либо психопатические черты
характера).
В ряде случаев состояние больных требует безотлагательных (предше-
ствующих госпитализации) мер по надзору и организации лечебной по-
мощи. Чаще всего такая ситуация возникает при психомоторном возбужде-
нии, а также при незавершенном суициде (медицинская помощь в случаях
незавершенного суицида зависит от имеющихся у больного повреждений).
В состоянии психомоторного возбуждения больные обычно агрессивны,
гневливы, насторожены, не спят, мечутся, совершают неожиданные поступки,
346 Ã ë à â à 23
стремятся куда-то бежать, выпрыгнуть в окно, наносят самоповреждения.
Психомоторное возбуждение может возникать при галлюцинаторно-бредо-
вых, кататонических, гебефренных состояниях, помраченном сознании, а так-
же при мании и ажитированной депрессии. Особого внимания требуют со-
стояния эпилептического возбуждения, протекающие с аффектом злобы
и агрессивно-разрушительными действиями. Возбуждение у больных с рас-
стройством личности (психопатов) более целенаправленно и зависит от тех
или иных установок; больные раздражительны, грубы, проявляют агрессию
в отношении лиц, с которыми ранее вступали в конфликт, не только сами
нарушают покой окружающих, но и подстрекают к этому других людей.
При возникновении психомоторного возбуждения необходимо, прежде
всего, обеспечить безопасность больного и окружающих. Больного изолиру-
ют в отдельное помещение, где остаются лишь лица, обеспечивающие надзор.
Все предметы, которые могут быть использованы в качестве орудия напа-
дения или самоубийства, должны быть недоступны больному. Если больной
не подпускает к себе, то к нему подходят с нескольких сторон одновременно,
держа перед собой одеяла, подушки, матрацы или какие-либо иные смягча-
ющие удар предметы. При удержании прижимают руки и ноги больного,
причем руки — в области плечевых суставов, а ноги — путем давления на
бедра. Для удержания головы можно использовать полотенце. Фиксируя
полотенце на лбу, прижимают им голову к подушке. При иммобилизации
нельзя причинять боль; во избежание переломов и нарушения дыхания не
следует надавливать на шею, грудь и живот.
Больные, находящиеся в состоянии острого психомоторного возбужде-
ния, подлежат срочной госпитализации в психиатрическую больницу. Если
психиатрический стационар расположен недалеко, то введения лекарств на
время транспортировки можно избежать. Но если возбуждение препятствует
транспортировке больного, вводят лекарственные препараты в/м или п/к
(реже в клизме). При назначении сильнодействующих препаратов и выборе
дозы необходимо учитывать общее состояние больного (особенно состояние
сердечно-сосудистой системы, возраст, массу тела).
Для купирования сильного возбуждения в/м вводят аминазин и ти-
зерцин — 2–4 мл 2,5%-ного раствора, галоперидол — 0,5 мл 0,5%-ного
раствора, хлордиазепоксид (элениум) — 50–100 мг, диазепам — 2–4 мл 0,5%-
ного раствора. Наряду с этим необходимо применение сосудистых препара-
тов (кордиамин, кофеин и др.).
Общее методическое руководство всей внебольничной психиатрической
сетью осуществляется областными, городскими и районными психоневроло-
гическими диспансерами, однако первичным звеном психоневрологической
помощи нередко оказываются участковые врачи. К ним в первую очередь
обращаются больные с транзиторными психическими нарушениями, высту-
пающими под маской различных физических недугов, с соматогенно обус-
ловленными невротическими расстройствами, с начальными признаками
сосудистых и органических заболеваний, психопатологическая симптомати-
ка при которых не выходит за рамки астеновегетативных и легких дис-
мнестических проявлений, а также пациенты с кратковременными и не-
глубокими психогенными реакциями и некоторыми другими пограничными
состояниями.
Первостепенная роль в распознавании стертых и особенно соматизиро-
ванных психопатологических проявлений принадлежит беседе с больными.
Подчас уже модус самовыражения — темп речи (быстрый или замедленный),
обстоятельность речи с застреванием на деталях либо непоследовательность
с внезапными переходами от одной темы к другой, ее экспрессивность,
а также содержание высказываний (пессимизм либо чрезмерная восторжен-
ность, навязчивое повторение одних и тех же слов или употребление стран-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 347
ных, вычурных оборотов) — может оказаться достаточно информативным
и указать пути, по которым надо продолжать расспрос.
При этом важное значение имеют данные анамнеза, свидетельствующие
об аномалиях развития либо о наличии стертых, транзиторных психопато-
логических симптомов, предшествующих проявлению психического заболе-
вания. В некоторых случаях может помочь изучение семейного фона
(наличие среди родственников психически больных, людей со странностя-
ми, чудаков). Необходимо обращать внимание на внешний облик пациента,
выражение его лица (печально-скорбное, с остановившимся взглядом,
маскообразностью и бледностью или, наоборот, с оживленной мимикой),
особенности двигательной моторики (скованность, неловкость, угловатость
движений, стереотипное их повторение, тики, тремор, неуверенность, шат-
кость походки, передвижение мелкими шажками и т.п.).
В сельской местности, особенно с небольшой плотностью населения, под
наблюдение участкового врача поступают также пациенты, перенесшие
манифестные психические расстройства и выписанные из психиатрических
больниц или стационаров при психоневрологических диспансерах, а также
психически больные, нуждающиеся преимущественно в амбулаторном лече-
нии. К последней группе относятся больные малопрогредиентными формами
шизофрении, циклотимией, эпилепсией без психотических состояний и тен-
денции к резкому учащению припадков, больные с умственной отсталостью,
а также лица с отдаленными последствиями травм головного мозга и др.
Квалифицированное лечение психических нарушений возможно лишь при
хорошем знании спектра клинической активности психотропных средств,
особенностей сочетанного действия психофармакологических препаратов,
показаний и противопоказаний к их назначению. Методика терапии, про-
водимой в амбулаторных условиях, несмотря на многообразие психических
нарушений, предусматривает соблюдение нескольких общих положений.
Применительно к пограничным состояниям и соматически обусловлен-
ным психическим нарушениям, с которыми участковый врач чаще всего
имеет дело (как правило, это невротические состояния с преобладанием
массивных вегетативных расстройств и многообразием болевых ощущений),
основным принципом терапии является сочетание медикаментозных назна-
чений (см. Неврозы) с рациональной психотерапией. Путем логического
убеждения необходимо добиться понимания больным обратимости страда-
ния. Лечащий врач в доходчивой форме должен объяснить больному, что
разнообразные боли и другие беспокоящие его неприятные ощущения
обусловлены не болезнями внутренних органов, а расстройством психиче-
ской сферы.
Курирование психически больных (как выписанных из больницы на
амбулаторную поддерживающую терапию, так и нуждающихся лишь
в амбулаторном лечении) проводится участковым врачом в соответствии
с рекомендациями психиатра. При выписке из психиатрического стационара
больных участковому врачу сообщают необходимые медицинские сведения
о формах наблюдения, дальнейшем лечении (лекарственные препараты,
дозы), а также о характере трудотерапии.
Успешное амбулаторное лечение невозможно без тесного контакта с род-
ственниками больного, которых врач подробно инструктирует о приеме
лекарств и режиме дня больного в целом. Родственники должны предостав-
лять врачу необходимые сведения о поведении больного дома и на работе,
своевременно сообщать обо всех изменениях, происходящих в его состоянии,
особенно о признаках ухудшения, следить за точным выполнением всех
врачебных назначений.
Амбулаторная терапия должна способствовать социальной адаптации
и соответственно является терапией щадящей, которая не приводит к замет-
348 Ã ë à â à 23
ному ухудшению соматического состояния и не вызывает выраженных
побочных явлений. Выбор психотропных средств, время их приема, а также
распределение суточного количества лекарств согласуются с трудовой
деятельностью больного. Амбулаторная терапия в большинстве случаев
является комбинированной и проводится двумя или даже тремя препарата-
ми. В период лечения, как правило, продолжительного, необходима постоянная
коррекция лекарственных назначений (смена препаратов и их доз) в соот-
ветствии с динамикой клинической картины. Такое видоизменение терапии
создает благоприятные условия для обратного развития болезненных
проявлений, предупреждения рецидивов, имеет психотерапевтическое значе-
ние, является профилактикой привыкания больного к психотропным
средствам.
Количество выписываемых лекарств определяется сроком следующего
осмотра. Как правило, интервал между посещениями врача, во всяком случае
на первых этапах лечения, не должен превышать 2 нед. Для предупреждения
возможных осложнений в процессе амбулаторной терапии необходим
регулярный (1 раз в 1–4 мес) контроль картины крови; периодически про-
водят также анализы мочи и сыворотки крови на содержание билирубина.
При ухудшении соматического состояния больного, а также при возник-
новении побочных явлений — внеочередные лабораторные исследования.
Легкие, протекающие без высокой температуры, интеркуррентные заболева-
ния не могут служить показанием к полному исключению психотропных
средств.
Дозы лекарственных препаратов, которые больной получает при амбу-
латорной поддерживающей терапии в первое время после выписки из
стационара, можно постепенно, с большой осторожностью снижать. Дозы
снижают и при выраженной астении и сонливости, возникающих в процессе
лечения психотропными средствами, а также при некоторых других по-
бочных явлениях и осложнениях. Если нарушения, связанные с приемом
психофармакологических препаратов, не удается быстро устранить
соответствующим корригирующим средством (противопаркинсонические,
тонизирующие и другие препараты), то может потребоваться временное
освобождение больного от работы. Прекращать лечение даже при полной
редукции болезненных проявлений следует с большой осторожностью, после
консультации психиатра. Снижение доз и завершение терапии в таких
случаях осуществляются постепенно, в течение нескольких недель. Однако
и после отмены лекарств больной нуждается в наблюдении. Во избежание
рецидивов необходимы периодические повторные осмотры.
При признаках нарастающего ухудшения участковому врачу нужно
немедленно направить больного к районному психиатру. Лишь в случаях, не
терпящих отлагательства, а также при невозможности транспортировки
больного в районный центр возникает необходимость в госпитализации
больного в психиатрический стационар.
Амбулаторное наблюдение за психически больными не ограничивается
назначением лекарств. Большое значение, особенно после выписки из ста-
ционара, приобретают также социальное и бытовое устройство и правильная
организация труда. Врач должен помочь больному преодолеть отчужден-
ность по отношению к родным и окружающим, восстановить прежние
социальные связи. Необходимо объяснить членам семьи больного, что дома
должна быть щадящая, исключающая конфликты обстановка. Врач заботится
о рациональном бытовом и трудовом устройстве больного, о создании не
только в домашних условиях, но и на производстве благоприятного психо-
логического климата, способствующего восстановлению у больного уверен-
ности в своих силах и в возможности выздоровления.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ВАГИНИЗМ — рефлекторное судорожное сокращение мышц преддве-
рия влагалища и тазового дна, возникающее при попытке проведения
полового акта (иногда только при мысли о нем) или при гинекологичес-
ком исследовании; сопровождается одновременным судорожным сведением
бедер и сокращением мышц передней брюшной стенки. Вагинизм чаще
наблюдается у женщин, склонных к невротическим реакциям, перенесших
психическую травму с началом половой жизни (насилие, болезненная
дефлорация, грубое поведение партнера при попытке дефлорации). Нередко
вагинизм развивается при нерешительности мужа и определенных особен-
ностях личности жены (мнительность, обидчивость, тревожность, эмоциональ-
ная неустойчивость). Кроме того, в анамнезе большинства пациенток отмеча-
ются возникшие в детстве различные страхи (страх боли, темноты, высоты
и т.п.). Определенную роль может играть чрезмерно строгое (в том числе
религиозное) воспитание.
Симптомы, течение. В случаях наряду с обычными для вагинизма
жалобами отмечаются нарушения сна, дисморфофобия, периодические деп-
рессии. Заключению брака при вагинизме часто предшествуют дружба «со
школьной скамьи», затянувшиеся товарищеские отношения, а нередко и
длительный период петтинга. Пациентка, страдающая вагинизмом, часто
характеризует своего мужа как «идеального»: любящего, заботливого, тактич-
ного, мягкого, уступчивого. Иногда с самого начала муж определяет жене роль
избалованного ребенка, желания и капризы которого исполняются беспре-
кословно. Длительное отсутствие дефлорации в браке при этом не только не
ухудшает межличностные отношения, но даже ставит жену в привилегиро-
ванное положение человека, требующего к себе повышенной чуткости, что
способствует ее «бегству в болезнь». Подобная виргогамия (девственный
брак) иногда может длиться годами.
Вагинизм обычно возникает с началом половой жизни. В отдельных
случаях он развивается внезапно, в момент болезненной дефлорации. Мягкие,
тактичные партнеры не настаивают на проведении коитуса, и при последую-
щих его попытках симптомы вагинизма повторяются. В дальнейшем они
проявляются и при гинекологическом исследовании. Отсутствие дефлора-
ции в браке переживается тяжело, и супружеская пара пытается достичь
сексуальной адаптации посредством петтинга или вестибулярного коитуса
(когда половой член остается в преддверии влагалища). Женщины с ваги-
низмом при этом могут испытывать оргазм, но обращаться к врачу их
заставляет чувство неполноценности или желание иметь ребенка.
Истинный вагинизм следует дифференцировать от так называемого
псевдовагинизма, когда боль при попытке интроекции, судорожный спазм
и защитная реакция женщины являются вторичными, обусловленными
гинекологической патологией (дефекты развития, кольпиты, спаечный про-
цесс и др.), делающей коитус крайне болезненным. Кроме того, вагинизм
Глава 24
350 Ã ë à â à 24
необходимо дифференцировать от коитофобии (навязчивого страха полового
акта), препятствующей его осуществлению, но не сопровождающейся судо-
рожным сокращением мышц влагалища. Сходные с вагинизмом явления
могут быть вызваны и неправильными действиями, обусловленными незна-
нием обоими партнерами анатомии половых органов. В этом случае доста-
точно однократной коррекции, чтобы восстановилась сексуальная функция.
Лечение вагинизма требует от врача настойчивости и терпения. Недо-
пустимы упреки, насмешки, пренебрежительное отношение к состоянию боль-
ной. Основу лечения должны составлять рациональная и суггестивная пси-
хотерапия, а также специальная тренировка, направленная на устранение
страха перед половым актом и связанного с этим мышечного спазма и све-
дения бедер. Для облегчения исследования и проведения сеансов трениров-
ки больной предлагают напрягать мышцы брюшного пресса (тужиться), что
ведет к расслаблению мышц таза, являющихся их антагонистами. Во время
сеансов больную убеждают в безболезненности введения во влагалище
сначала одного пальца, потом двух, а также расширителей Гегара. В целях
уменьшения чувства страха могут быть рекомендованы транквилизаторы
(феназепам, тазепам).
В отдельных случаях, при резко выраженном вагинизме и коитофобии
и при сохраненной девственной плеве, может быть показана хирургическая
дефлорация.
При наличии психопатологической симптоматики применяют нейро-
лептики (терален и др.) и антидепрессанты (амитриптилин и др.) в тече-
ние 2–3 нед. Назначают обезболивающие средства (анестезин, новокаин)
в виде мазей или микроклизм. С мужем, если за период виргогамии у него
не развились сексуальные нарушения, обычно проводят психотерапевтиче-
ские беседы.
Прогноз благоприятный, однако становится сомнительным, если ваги-
низм сочетается с психическим заболеванием.
ВУАЙЕРИЗМ (скопофилия, визионизм) — сексуальная девиация,
проявляющаяся стремлением к созерцанию обнаженных или совершающих
половой акт людей в целях достижения полового возбуждения. Обычно
встречается у мужчин; как временное явление может наблюдаться у детей
и подростков.
Симптомы, течение. Для вуайеризма характерны анонимность,
скрытность подглядывания, создающая эмоциональную напряженность из-
за возможного разоблачения, осознание вторжения в интимную сферу лю-
дей без их ведома и согласия. Диагностические критерии вуайеризма — не-
желание быть замеченным и иметь сексуальный контакт с наблюдаемыми.
Элементы вуайеризма возможны и вне сексуальной девиации (стриптиз,
программы в варьете и др.). Акустическим эквивалентом вуайеризма явля-
ется прослушивание телефонных разговоров на эротические темы («секс по
телефону»). Нередко вуайеризм сопровождается мастурбацией. Своего рода
противоположностью вуайеризма является эксгибиционизм.
ГЕРОНТОФИЛИЯ — редкая сексуальная девиация, которая представ-
ляет собой половое влечение к лицам пожилого возраста. При этом сексуаль-
ное влечение к сверстникам либо сексуальные контакты с ними не прино-
сят чувства удовлетворения. Часто при геронтофилии речь идет не о стари-
ках в строгом смысле этого слова, а лишь о лицах гораздо старше себя
(обычно в возрасте собственных родителей). У девочек в подростковом воз-
расте может встречаться как транзиторное явление. Иногда у молодых жен-
щин наблюдается стойкая сексуальная привязанность к определенному лицу
пожилого возраста, которую вряд ли следует рассматривать как сексуальную
девиацию.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана