Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 451
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА. Монеты, зубные протезы, кости,
иглы, массивные куски мяса. Инородные тела с ровными краями размером
более 2 см могут обусловить остро возникшую дисфагию (причем закупорка
чаще происходит в самом узком месте — на уровне нижнего сфинктера
пищевода). Если инородное тело не полностью перекрывает пищевод, у
больного возникает дисфагия при прохождении плотной пищи, что харак-
терно также для опухолевых поражений пищевода. Остроконечные предме-
ты приводят к повреждению стенки пищевода. При поверхностном повреж-
дении стенки возникает клиническая картина эзофагоспазма, при сквоз-
ном повреждении — медиастинит.
Диагноз основывается на данных анамнеза, рентгенологического
исследования пищевода с водорастворимым контрастом в горизонтальном
положении больного, фиброэзофагоскопии. Иногда эффект дает проглатыва-
ние небольшого кусочка ваты, смоченного барием: ватка застревает на
остроконечных предметах, погруженных в стенку пищевода.
Лечение. Извлечение инородных тел с помощью фиброэзофагоскопа,
иногда их удаляют через жесткий эзофагоскоп под общим обезболиванием.
Прогноз, как правило, благоприятный. При сквозных повреждениях
стенки пищевода прогноз зависит от сроков диагностики и начала лечения
медиастинита.
КАРБУНКУЛ — гнойно-некротическое воспаление нескольких воло-
сяных фолликулов и подкожной жировой клетчатки вокруг них, часто
сопровождающееся некрозом и отторжением кожи на большом участке. При
карбункуле образуется единый общий воспалительный инфильтрат. Э т и о-
логия и патогенез аналогичны таковым при фурункуле, однако при
карбункуле преобладают процессы некроза. Почти всегда имеют место
лимфангиит и лимфаденит. Излюбленная локализация — затылочная
область и спина. Предрасполагающими факторами являются сахарный
диабет, кахексия любого генеза, иммунодепрессия.
Симптомы, течение. Местно отмечается большой, плотный, резко
болезненный инфильтрат с выраженной гиперемией и цианозом (в центре)
кожи, где имеются несколько свищевых отверстий с гнойным отделяемым
и некротическим дном. Одновременно с развитием местного процесса быстро
появляются и нарастают признаки общей интоксикации: высокая лихорад-
ка, озноб, в крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Лечение оперативное. Под общим обезболиванием производят широ-
кое крестообразное или Н-образное рассечение инфильтрата с иссечением
не-кротических тканей. После некрэктомии рана рыхло тампонируется с ма-
зями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь) и ведется открыто до
полного очищения и выполнения грануляциями, после чего закрывается
одним из способов (самостоятельное вторичное заживление, наложение
вторичных швов или кожная пластика). Если, несмотря на достаточный
разрез, воспалительные изменения прогрессируют, показана массивная
антибиотикотерапия. Прогноз обычно благоприятный.
КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ БОКОВЫЕ возникают из остатков
эмбриональных жаберных дуг или третьего глоточного кармана. Чаще
односторонние. По передней поверхности кивательной мышцы определя-
ется плотно-эластическое безболезненное образование, подвижность которо-
го несколько ограничена. Киста чаще определяется уже при рождении ре-
бенка.
Диагностика облегчается при пункции и контрастировании кисты
или свища, при этом четко определяются размеры кисты, а при свище — его
ход и сообщение с ротовой полостью (выше или ниже миндалины). Про-
крашивание свищевого хода облегчает диагностику. Дифференциальный
452 Ã ë à â à 26
диагноз проводят с кавернозной лимфангиомой, метастазами (особенно
рака щитовидной железы), гломусными опухолями.
Лечение оперативное — удаление кисты вплоть до внутреннего
отверстия в области миндалины. При нагноении — только вскрытие
гнойника, радикальная операция показана после стихания воспалительных
явлений. Прогноз благоприятный, при нерадикальном удалении возника-
ет рецидив.
КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ СРЕДИННЫЕ возникают из остатков
щитовидно-язычного протока. По срединной линии между корнем языка
(слепое отверстие) и перешейком щитовидной железы располагается
плотное безболезненное подвижное образование. Чаще оно расположено
непосредственно выше гортани, смещается при глотании. После присоедине-
ния инфекции образуется постоянный или рецидивирующий свищ со сли-
зисто-гнойным отделяемым. Свищ полный (имеет два отверстия, внутреннее
отверстие — у корня языка) или неполный (внутреннее отверстие облите-
рировано на уровне подъязычной кости или внутри ее). В трети случаев
кисты и свищи проявляются в возрасте до 10 лет.
Для диагностики характера и хода свища применяют фистулогра-
фию. Дифференциальный диагноз проводят с атеромой, кистозной струмой
пирамидальной доли щитовидной железы, ларингоцеле.
Лечение оперативное. Показано у детей при любых размерах кисты,
у взрослых — при размерах более 1 см. Свищи — абсолютное показание
к операции. Производят радикальное иссечение кисты и свища вплоть до
корня языка вместе с телом подъязычной кости. Прогноз благоприятный.
КОЛИТ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ — распростра-ненное
язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки, начиная с
прямой, характеризующееся затяжным течением и сопровождающееся тяже-
лыми местными и системными осложнениями.
Этиология неясна. Есть основания считать это заболевание аутоим-
мунным процессом, который сопровождается токсикоаллергическими
и банальными инфекционными поражениями.
Множественные, сливающиеся между собой язвы слизистой оболочки
толстой кишки приводят к выраженной интоксикации, выделениям из
прямой кишки обильного количества слизи, крови и гноя, резким нарушени-
ям обменных процессов и септикопиемическим поражениям кожи (пиодер-
мия), глаз (иридоциклиты), суставов (гнойный артрит), печени и др. Часто
встречающимся признаком неспецифического язвенного колита являются
псевдополипы (воспалительные полипы), представляющие собой разраста-
ния грануляционной ткани, чаще у края одиночных или сливающихся меж-
ду собой язв. Вследствие повышенной проницаемости пораженной язвен-
ным процессом стенки кишки и непосредственно в результате перфораций
язв возникает местный отграниченный или разлитой перитонит.
Симптомы, течение. Заболевание может начинаться остро или в ви-
де первично-хронического процесса. Клиническая картина включает триаду
главных признаков: понос, выделения крови с калом и боли в животе. Вна-
чале обычно появляется жидкий стул с примесью слизи и крови и общая
слабость. Понос может прогрессировать (20–30 раз в сутки) и приводить к
обезвоживанию, истощению, резкому малокровию, нарушению электролитно-
го обмена с судорожным синдромом. Температура субфебрильная, нарастают
выраженные сдвиги воспалительного характера в данных лабораторных
исследований. Могут наблюдаться раздражение брюшины, вздутие живота
(острая токсическая дилатация кишки), системные поражения.
Различают молниеносную, острую, хроническую рецидивирующую
и постоянную (торпидную) формы течения заболевания. Молниеносная
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 453
форма продолжается несколько дней и часто заканчивается смертью из-за
развития осложнений (перфорация, кровотечение, токсическая дилатация).
Острую, хроническую рецидивирующую и торпидную формы дифференци-
руют по тяжести проявлений, они могут сопровождаться разнообразными
местными и системными осложнениями, которые бывают опасными для
жизни (перитонит, септикопиемия, глубокая анемия и дистрофия). Другие,
менее выраженные осложнения могут самостоятельно или под влиянием
лечения стихать, и само заболевание переходит в стадию ремиссии с большой
вероятностью обострения при стрессовых ситуациях или в весенний и
осенний периоды года.
Диагноз ставят на основании клинической картины и подтверждают
при ректороманоскопии или колоноскопии (производят с большой осторож-
ностью!) на основании обнаружения контактной кровоточивости слизистой
оболочки толстой кишки, отечности ее, исчезновения сосудистого рисунка
и рассеянных мелких или сливающихся поверхностных эрозий и язв с
наличием слизи и гноя в просвете.
Лечение только в стационаре. Оно должно быть комплексным
и направленным на компенсацию обменных процессов, лечение осложнений
и повышение регенеративных процессов в стенке толстой кишки. Рекоменду-
ются постельный режим, высококалорийная механически и химически
щадящая диета, парентеральное введение жидкости, растворов, белков
и глюкозы, при выраженной анемии — переливание эритроцитной массы.
Для профилактики и лечения гнойных осложнений применяют сульфани-
ламиды и антибиотики широкого спектра действия. Внутрь назначают (при
переносимости) сульфасалазин до 4–8 г/сут или салазопиридазин до 2 г/
сут в течение 3–7 нед. Нередко решающее значение в лечении тяжелых ост-
рых и хронических форм заболевания приобретает гормонотерапия (пред-
низолон, гидрокортизон) в сочетании с сульфасалазином или без него. Хи-
рургическое лечение показано при тяжелых, опасных для жизни осложне-
ниях (перфорация, профузное кишечное кровотечение, острая токсическая
дилатация) и при неэффективности комплексного консервативного лечения.
Прогноз зависит от тяжести заболевания, характера осложнений
и эффективности комплексной терапии. Большая склонность к хроническо-
му, часто рецидивирующему течению даже при длительном настойчивом
лечении приводит к значительному проценту инвалидности. Хирургическое
лечение значительно снижает остроту проявлений заболевания, устраняет
возможность опасных осложнений, но сопровождается удалением большей
части толстой кишки и, следовательно, определяет относительно малые
возможности медицинской и социальной реабилитации таких больных.
КОПЧИКОВЫЙ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ ХОД — аномалия разви-
тия — слепо заканчивающееся трубчатое углубление кожи в межъягодичной
складке, обычно содержащее спущенный эпителий, жир и волосы (первич-
ный ход). При закупорке или нарушении дренажа копчикового хода
образуется ретенционная киста, присоединяются воспалительный процесс,
формируются гнойные затеки, часто вскрывающиеся на коже гнойным
свищом (вторичный ход).
Симптомы, течение. Слизистые и гнойные выделения из устья
копчикового хода, периодическое обострение боли в этой зоне с воспалитель-
ной реакцией кожи вокруг, а иногда с повышением температуры тела, обра-
зованием абсцесса и множественных вторичных гнойных свищей.
Диагноз ставят по характерной локализации процесса, наличию на-
ружного отверстия копчикового хода на 2–3 см выше края заднего прохода
в межъягодичной складке. При этом никогда не обнаруживается связи
свища с прямой кишкой.
454 Ã ë à â à 26
Лечение хирургическое — полное иссечение прокрашенных свище-
вых ходов в пределах здоровых тканей. Прогноз благоприятный после
радикальной операции.
КРИПТОРХИЗМ — аномалия расположения одного или обоих
яичек, не достигших мошонки. Различают две группы аномалий: задержку
опущения яичка, при которой яичко во внутриутробном периоде задержива-
ется на каком-то этапе своего пути от нижнего полюса первичной почки до
дна мошонки; и эктопию яичка, при которой оно уклоняется от обычного
пути опускания и располагается под кожей лобка, бедра, промежности,
полового члена или в тазу. В норме яичко полностью сформировано на
IV месяце внутриутробного развития, на V месяце оно достигает внутрен-
него отверстия пахового канала, на VII–VIII месяце — корня мошонки. При
рождении в 95% случаев оно занимает нормальное положение, месяцем
позже нормальное положение яичка отмечается уже у 99% детей. В
1
/
3
случаев крипторхизм носит ложный характер: подвижное яичко легко
смещается в паховой канал, при исследовании оно свободно может быть
опущено в мошонку. Практическое значение имеет чаще встречающаяся
задержка яичка. Она бывает двух видов: брюшная и паховая.
Симптомы, течение. В мошонке яичка нет. Если в мошонке опре-
деляется одно яичко, то второе обычно располагается у наружного отверстия
пахового канала или у корня мошонки, обычно оно атрофировано. Нередко
обнаруживают снижение сперматогенеза. В 25% случаев определяется па-
ховая грыжа. Во время операции у 95% больных находят необлитерирован-
ный влагалищный отросток брюшины. Опасность малигнизации неопустив-
шегося яичка в 14 раз выше, чем опустившегося, и составляет 3,6%. При
задержке обоих яичек в брюшной полости развиваются явления тестикуляр-
ной недостаточности, выражающиеся в задержке общего физического раз-
вития, недоразвитии вторичных половых признаков, явлениях евнухоидизма
или ожирения.
Лечение. Применение оперативных методов и гормональных препара-
тов. У многих мальчиков, родившихся с паховой или абдоминальной ре-
тенцией яичек, в течении 6 лет жизни они опускаются в мошонку само-
произвольно. Начинать лечение следует с 6-летнего возраста. Назначают
по 500–1000 ЕД хорионического гонадотропина 2 раза в неделю, с 10 до
14 лет — по 1500 ЕД 2 раза в неделю, а после наступления полового созрева-
ния — по 1500 ЕД 3 раза в неделю в течении 2–3 мес. Эффективность такого
лечения не превышает 20%. При отсутствии эффекта производят опера-
цию — низведение яичка в мошонку (орхипексия) с его фиксацией
и герниопластикой. При невозможности выполнить эту операцию следует
яички удалить, а больному проводить заместительную терапию андрогенами
с пролонгированным действием или предпринять пересадку яичка (алло-
трансплантация на артериовенозных связях.
КРОВОТЕЧЕНИЕ. Целесообразно различать кровотечения наружные,
доступные диагностике при осмотре, и разнообразные внутренние кровотече-
ния — из желудочно-кишечного тракта, легочные, в брюшную полость,
в мягкие ткани (межмышечные пространства, забрюшинную клетчатку
и т.п.). При всех видах кровопотерь основную угрозу жизни больного пред-
ставляет не потеря массы переносчика кислорода — гемоглобина, а гипо-
волемия — потеря массы циркулирующей крови в целом, но прежде всего ее
плазмы, что приводит к «централизации» кровообращения, запустеванию
мелких сосудов паренхиматозных органов, глубокому нарушению микро-
циркуляции, тромбозу артериол и венул. В свою очередь развивающееся из-
за падения артериального давления и стаза в мелких сосудах диссеминиро-
ванное внутрисосудистое свертывание (ДВС) ведет к дальнейшему на-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 455
растанию микротромбирования. Особенно часто это встречается в возрасте
после 50 лет, когда истощение системы фибринолиза (противостоящего
ДВС-синдрому) развивается довольно быстро, и микротромбирование
приобретает черты порочного круга.
Не следует считать, что стандартные симптомы кровотечения в же-
лудочно-кишечный тракт — рвота кофейной гущей, мелена — всегда
выручает врача в его диагностическом поиске. Нередко и тот и другой
признаки либо отсутствуют, либо обнаруживаются спустя много часов после
кровотечения.
Важнейшие симптомы кровотечения, развивающегося остро: внезапно
появившаяся сухость во рту, бледность, беспокойство больного, запустевание
периферических вен — симптом «пустых сосудов», потемнение в глазах,
возможна кратковременная потеря сознания. Обычно наблюдаемая тахи-
кардия при кровотечении в желудочно-кишечный тракт или в брюшную
полость может и отсутствовать из-за раздражения блуждающего нерва (ва-
гальный рефлекс).
Само по себе обнаружение симптома «пустых сосудов» на фоне сухости
во рту и бледности является достаточным основанием для немедленного
в/в введения 1 л свежезамороженной плазмы струйно или быстрыми
каплями. Потребность в переливании эритроцитной массы при острой
кровопотере не может быть объективизирована показателями анализа крови,
так как и уровень гемоглобина и содержание эритроцитов в течение
ближайших часов после острой кровопотери могут оставаться практически
в пределах нормы при любой степени фактической анемизации. Поэтому
показателем, определяющим необходимость в переливании эритроцитной
массы, ее количество, является выраженность бледности конъюнктив,
слизистых оболочек, одышка (участие крыльев носа в акте вдоха),
сохраняющееся после переливания плазмы беспокойство или загруженность
(чаще встречающаяся у старых людей). Обычно необходимо переливать
плазмы существенно больше, чем эритроцитов. Кроме случаев массивнейших
кровопотерь, трансфузионную терапию надо начинать не с эритроцитов, а со
свежезамороженной плазмы.
При небольших кровопотерях, не сопровождающихся циркуляторными
нарушениями (одышкой, тахикардией, падением артериального давления),
трансфузионная терапия либо вообще не нужна, либо можно ограничиться
переливанием солевых или коллоидных растворов, плазмозаменителей.
Переливание цельной крови во всех случаях кровотечения противопоказано
(кроме случаев, когда у врача нет компонентов крови — свежезамороженной
плазмы и эритроцитной массы), так как агломераты эритроцитов в цельной
крови и в значительной мере инактивированные в ней факторы системы
фибринолиза приводят к углублению ДВС-синдрома при острой кровопотере,
что, в свою очередь, провоцирует возобновление остановившегося кровоте-
чения.
Следует иметь в виду, что у пожилых людей нередко кровотечения из
острых язв желудка сами по себе определяются ДВС-синдромом, возник-
шим в связи с какими-то другими заболеваниями (инфаркт миокарда,
нарушение мозгового кровообращения, коллапс при тяжелой инфекции
и т.п.). При повторяющихся кровотечениях, даже если еще и не отмечаются
при-знаки циркуляторных нарушений, целесообразно переливание свежеза-
мороженной плазмы быстрыми каплями в количестве 500–1000 мл с гемо-
статической целью.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННЕЕ — излияние крови в просвет
анатомической полости или полого органа при механическом повреждении
артериальных или венозных стволов, аррозии сосудов, разрыве аневризмы.
456 Ã ë à â à 26
Кровотечение желудочно-кишечное. В 85% случаев источник крово-
течения локализован в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке,
в 14% — в ободочной кишке и в 1% — в тонкой кишке. Кровотечения из
верхнего отдела пищеварительного тракта могут быть обусловлены язвен-
ной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (68%), варикозным
расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка (12%), эро-
зивным гастритом, синдромом Маллори—Вейсса, полипами, раковыми
опухолями и др. (20%). В тонкой и толстой кишке кровотечения могут быть
вызваны дивертикулами тонкой и толстой кишки, полипами, раком, саркомой,
ангиомой, миомой, карциноидом, неспецифическим язвенным колитом, болез-
нью Крона, разрывом аневризм аорты или мезонтериальных сосудов, тром-
бозами и эмболиями мезентериальных сосудов.
Симптомы обусловлены местными проявлениями кровотечения
(рвота «кофейной гущей» или дегтеобразный стул) и общими явлениями,
обусловленными снижением объема циркулирующей крови. Местные прояв-
ления кровотечения: при локализации источника кровотечения в прокси-
мальном отделе желудка возникает рвота сначала «кофейной гущей»,
а затем неизмененной кровью со сгустками. При локализации источника
в препилорическом и антральном отделах рвота только «кофейной гущей».
При постпилорическом источнике кровотечения характерен дегтеобразный
стул; рвоты «кофейной гущей» не бывает, если нет массивного заброса крови
через привратник в желудок. При кровотечении из тонкой кишки и правой
по-ловины ободочной в кале содержится темная кровь. Кровотечение из
левой половины ободочной кишки сопровождается выделением неизменен-
ной крови. Массивное кровотечение часто проявляется обморочным состоя-
нием, тахикардией, резким снижением АД вплоть до коллапса. В первые часы
после кровотечения о тяжести его можно судить по уровню гематокрита
и дефициту ОЦК; снижение количества эритроцитов в периферической
крови и уровня гемоглобина происходит через 12–24 ч. Самый простой
метод определения дефицита ОЦК — метод Альговера, заключающийся
в оценке шокового индекса, представляющего собой частное от деления
частоты пульса на величину систолического давления (индекс действен при
возрасте больных от 20 до 60 лет). Шоковый индекс 0,5 указывает на потерю
ОЦК 15%, индекс 1,0–30%, индекс 2,0–70%. Информативно также изучение
в динамике центрального венозного давления.
Лечение должно включать несколько одновременно проводимых ме-
роприятий: 1) восполнение ОЦК, т.е. борьба с гиповолемическим шоком;
2) уточнение источника кровотечения и его локализации; 3) окончательная
остановка кровотечения.
Варикозно расширенные вены пищевода и кардии являются частой
причиной желудочно-кишечного кровотечения. В возникновении кровотече-
ния имеют значение резкое повышение давления в расширенных венах
и эрозии слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы. Причиной
этих эрозий чаще является рефлюксэзофагит. При подозрении на кровотече-
ние из варикозных вен следует искать клинические признаки цирроза
печени: икторичность кожи и слизистых оболочек, асцит, телеангиэктазии,
печеночные ладони, выпадение волос на груди, гинекомастию, атрофию
яичек у мужчин, увеличение печени, спленомегалию с явлениями гиперспле-
низма. Признаком портальной гипертензии является расширение подкож-
ных вен брюшной стенки в виде «головы медузы», выраженный геморрой.
При неясном источнике кровотечения наряду с противошоковыми меро-
приятиями с переливанием кровезаменителей проводят уточнение причины
с помощью гастроскопии. В 10% случаев при наличии цирроза печени
источником кровотечения может быть дуоденальная язва.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 457
При кровотечении из варикозных вен целесообразно введение зонда
Блэкмора, при этом каждые полчаса промывают желудок антацидами.
Внутривенно капельно вводят (одно- или двукратно) 15–20 ЕД питуитрина
(в 5%-ном растворе глюкозы). Кроме того, вводят антибиотики. Назначают
холин-хлорид, глутаминовую кислоту, метионин, сирепар, эссенциале, сульфат
магния, очистительные клизмы (эти мероприятия уменьшают возможность
развития печеночной комы). Может быть эффективен эндоскопический ге-
мостаз путем склерозирования варикозных вен пищевода этоксисклеролом
или фибровейном. Если кровотечение удалось остановить, необходимо
обследовать больного с целью выявления показаний к портокавальному
шунтированию. Для профилактики рецидива кровотечения необходим
систематический прием нитратов, снижающих портальную гипертензию:
либо пролонгированных нитратов типа нитросорбида по 1 таблетке 3 раза в
день, либо нитроглицерин в/в или под язык несколько раз в день под
контролем артериального давления. Кроме нитратов, для снижения давления
в системе воротной вены может быть использован индерал (по 40 мг 2–3 раза
в день). При рецидиве или продолжающемся кровотечении показана экст-
ренная лапаротомия — чаще производят прошивание субкардиального отде-
ла желудка аппаратами УКЛ-60, УО-60 отдельно передней и задней стенок.
Прогноз плохой. Больные обычно погибают от повторных кровотече-
ний или почечной недостаточности.
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки. В диагностике язвенных кровотечений ведущая роль принадлежит
экстренной фиброгастродуоденоскопии: эндоскопические проявления кро-
вотечения делят по Форресту: тип 1а — продолжающееся артериальное
кровотечение из язвы, тип 1б — подсачивание крови из язвенного дефекта,
тип 2 — язва с тромбированным сосудом в дне.
Тактику лечения определяют по общему состоянию больного и
эндоскопической картине. При эндоскопической картине типа Форрест 1а
показана экстренная операция. При 1б возможны попытки эндоскопической
остановки кровотечения (электрокоагуляция, обкалывание), однако при
безуспешных попытках эндоскопист должен вовремя уступить место
хирургу для оперативной остановки кровотечения.
Оперативное лечение: при дуоденальной язве — ваготомия
с прошиванием сосуда в язве или на протяжении, при желудочной язве —
резекция желудка.
Прогноз зависит от интенсивности кровотечения и своевременности
проведения лечебных мероприятий.
Синдром Маллори—Вейсса, при котором источником желудочно-
кишечного кровотечения является трещина, имеет типичную клиническую
картину: после употребления алкоголя или приема большого количества
пищи начинается массивная рвота желудочным содержимым, а затем
неизмененной кровью со сгустками. Кровотечение редко бывает интенсив-
ным. Диагноз уточняют при эндоскопическом исследовании, в процессе
которого, как правило, удается надежно остановить кровотечение.
Лечение. Помимо эндоскопических методов, применяют холод, антаци-
ды, стимуляторы свертывающей системы крови, аминокапроновую кислоту
внутрь. При невозможности эндоскопической остановки кровотечения или
повторных рецидивах его показано оперативное вмешательство — гастрото-
мия, прошивание разрывов слизистой оболочки кардиального отдела
желудка, иногда дополнительно перевязывают левую желудочную артерию.
Прогноз обычно благоприятный.
Кровотечения в брюшную полость. Имеются два механизма
возникновения шока, которые осложняют друг друга: геморрагический шок
458 Ã ë à â à 26
и нейрогенный шок. Причины — травмы паренхиматозных органов (печень,
селезенка); нарушенная внематочная беременность, разрыв аневризмы
аорты, разрыв гемангиомы или другой опухоли печени, спонтанный разрыв
селезенки при малярии, соскальзывание лигатур с сосудов после операций.
Симптомы характерны для внутреннего кровотечения (слабость,
головокружение, холодный пот, тахикардия, артериальная гипотензия,
коллапс). При профузном кровотечении может быть боль в животе. В ана-
лизе крови — падение гемоглобина и гематокрита. При перкуссии живота
определяется притупление в отлогих местах живота, при пальпации —
диффузная болезненная резистентность растянутой брюшной стенки с уве-
личением размеров живота. Перистальтика кишечника обычно слышна
плохо. При влагалищном исследовании — нависание свода влагалища. По-
мимо указанных симптомов, важное значение имеют лапароскопия, лапаро-
центез и пункция заднего свода влагалища.
Лечение оперативное — остановка кровотечения с параллельным
восполнением кровопотери и другими противошоковыми мероприятиями.
При тяжелом состоянии после вскрытия брюшной полости и аспирации
крови первоначально останавливают кровотечение тампонадой, восполняют
дефицит объема циркулирующей крови и только затем окончательно
останавливают кровотечение.
Прогноз зависит от причины кровотечения.
Кровотечение легочное — отхаркивание крови (гемоптоэ). Наблюда-
ется при раке легкого, инородных телах бронхов, аневризме аорты,
митральных пороках сердца (стеноз), инфаркте легкого, гангрене легкого,
бронхоэктазах, аденоме бронха, туберкулезе, легочной локализации эндомет-
риоза синхронно с менструациями. Причиной служит аррозия так называе-
мых аневризм Расмуссена, образующихся в стенке туберкулезных каверн и
бронхоэктатических полостей. При раке возникает в результате нарушения
целостности вновь образованных сосудов опухоли.
Симптомы, течение. Отхаркивание крови «полным ртом» (гемоп-
тоэ) или появление прожилок крови в мокроте (гемофтиз) заставляет
искать одно из перечисленных выше заболеваний. Дифференциально-
диагностическим признаком с кровотечением из верхних отделов пищевари-
тельного тракта служат светло-розовая окраска, которая всегда имеет
щелочную реакцию (проба с лакмусовой бумагой), кровь пенистая не-
свернувшаяся, выделяется синхронно с кашлевыми толчками. Во всех
случаях показана госпитализация ввиду непрогнозируемости исхода.
Обязательна рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях,
при показаниях компьютерная томография, иногда ангиография бронхиаль-
ных артерий. Обязательна бронхоскопия как диагностический метод и при
необходимости паллиативно-лечебный — тампонада бронха. Прогноз обуслов-
лен причиной легочного кровотечения.
Кровотечение наружное (из раны) происходит из поврежденных
сосудов при открытых механических травмах или при нарушении прони-
цаемости их стенки. По виду кровотечения делят на артериальные, венозные
и капиллярные. Капиллярные кровотечения из паренхиматозных органов
называют паренхиматозными. Опасность кровотечения состоит не столько
в утрате эритроцитов, сколько в уменьшении объема циркулирующей крови
и гемодинамических нарушениях.
Фонтанирование, пульсирующая струя крови в сочетании с алым цветом,
является признаком артериального кровотечения. При кровотечении из
крупных вен верхней половины тела кровь также может вытекать преры-
вистой струей, но синхронно с дыхательными движениями, а не с пульсом.
При артериальном кровотечении пережатие сосуда проксимальнее места
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 459
повреждения останавливает кровотечение, при венозном — усиливает его.
При капиллярном кровотечении кровь течет равномерно со всей поверхности
раны. Тяжесть наружного кровотечения оценивают, основываясь на характере
кровотечения (артериальное, венозное, капиллярное), калибре кровоточащего
сосуда, скорости излития крови. Опасны вторичные кровотечения, обуслов-
ленные обрывом тромба из поврежденного сосуда, например при нарушении
иммобилизации во время транспортировки пострадавшего.
Лечение. Временная остановка артериального кровотечения достигает-
ся наложением кровоостанавливающего жгута, закрутки, турникета, давлением
на кровоточащий сосуд в месте его повреждения или на протяжении. При
венозном и капиллярном кровотечении эффективна давящая повязка. На-
ложение жгута используют при кровотечении на конечностях: его наклады-
вают возможно ближе к месту ранения, подложив под жгут материю. Слабо
наложенный жгут только усиливает кровотечение, эффективность наложе-
ния жгута определяют по остановке кровотечения, побледнению конечности,
отсутствию пульса на периферии. Жгут не рекомендуется держать более 2 ч,
необходимо отметить время наложения жгута. Чтобы не забыть о постра-
давшем с наложенным жгутом, особенно при массовом их поступлении, не
рекомендуется закрывать жгут одеждой или повязкой. Ни в коем случае
нельзя охлаждать пострадавшего.
При кровотечениях на голове, шее, проксимальных отделах конечности,
где наложение жгута технически сложно, можно использовать пальцевое
прижатие артерии выше места повреждения к подлежащей кости. Однако
даже физически сильный человек не в состоянии прижимать сосуд более
15–20 мин. Этот прием важен для подготовки к наложению жгута. Окон-
чательная остановка кровотечения достигается перевязкой обоих концов
кровоточащего сосуда. Подобный прием можно рекомендовать на конечности
дистальнее коленного и локтевого суставов: при перевязке одного из двух
основных сосудов кровоснабжение конечности обеспечивается второй арте-
рией. При кровотечениях же проксимальнее коленного и локтевого сустава
необходим сосудистый шов или пластика сосуда (при разрушении его на
значительном протяжении). Перевязка сосуда на этом уровне приводит
к гангрене конечности.
Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждении парен-
химатозных органов (печени, селезенки, почек). Кровеносные сосуды этих
органов интимно связаны с паренхимой, поэтому они не спадаются, крово-
течение бывает обычно обильным, продолжительным, останавливается
с большим трудом. Приходится применять фибринную пленку, гемостатиче-
ские швы, электрокоагуляцию и др.
КРОНА БОЛЕЗНЬ — неспецифическое заболевание, характеризую-
щееся хроническим трансмуральным воспалением желудочно-кишечного
тракта (чаще дистального отдела подвздошной кишки и ободочной кишки)
с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв,
осложняющихся перфорациями, наружными или внутренними свищами,
кровотечением и другими тяжелыми осложнениями.
Этиология неизвестна. В толстой кишке болезнь Крона проявляется
в виде гранулематозного колита. Возникновение очагов гранулематозного
воспаления и изъязвления обширных участков толстой кишки приводит
к интоксикации, истощающему поносу, кишечному кровотечению, анемии,
диспротеинемии, нарушениям электролитного баланса и осложнениям
септического характера.
Симптомы, течение. Чаще всего болезнь проявляется поносом
в сочетании с болями в животе, повышенной температурой, анорексией,
похуданием. При локальных поражениях, чаще всего возникающих в
460 Ã ë à â à 26
илеоцекальном отделе, характерно общее недомогание, повышение темпера-
туры до субфебрильной. При пальпации определяется инфильтрат в пра-
вой половине живота. Нередко наблюдается острое начало заболевания,
которое сходно по клинике с острым аппендицитом. Иногда правильная
диагностика является лишь результатом операции (обнаруживают терми-
нальный илеит или илеоколит). В дальнейшем в этой зоне образуются
внутренние или наружные свищи. Более распространены многосегментар-
ные поражения толстой кишки, которые протекают тяжело и напоминают
по симптоматике и течению неспецифический язвенный колит, но при
гранулематозном колите прямая кишка значительно реже поражается, чем
другие отделы толстой. Чаще образуются внутренние и наружные свищи,
глубокие анальные трещины. Важное значение для дифференциальной
диагностики имеют рентгенологическое исследование, ректоромано- и коло-
носкопия (продольные язвы-трещины) и биопсия (глубокая плазмолимфо-
цитарная инфильтрация, саркоидные гранулемы). Внекишечные проявления
болезни Крона подразделяются на три основные группы: 1) осложнения,
являющиеся следствием острых иммунологических или микробиологи-
ческих процессов, сопутствующих воспалению кишечника, — эписклерит,
артрит, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия;
2) патологические процессы, связанные с воспалением кишечника, но разви-
вающиеся независимо от него, — сакроилеит, анкилозирующий спондилит,
увеит и первичный склерозирующий холангит; 3) осложнения, непосред-
ственно связанные с патологией самого кишечника, представленные почеч-
ными поражениями, — гидронефроз, гидроуретер, образование мочевых
камней, инфекционные поражения мочевого тракта.
Лечение. Специфическая терапия не известна. Консервативная тера-
пия в основном та же, что и при неспецифическом язвенном колите. Назна-
чают антихолинергические агенты, лоперамид, дифеноксилат, антибиотики
широкого спектра действия, метронидазол, сульфасалазин, в тяжелых
случаях — глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-мер-
каптопурин). При неэффективности его и тяжелых осложнениях (пер-
форация, кровотечение, токсическая дилатация, кишечная непроходимость)
показано хирургическое вмешательство, направленное на удаление по-
раженных отделов кишки.
Прогноз обычно тяжелый в связи с затяжным прогрессирующим те-
чением. После радикальной операции возможна длительная ремиссия.
ЛИМФАДЕНИТ — воспаление (нередко гнойное) лимфатических
узлов. Вызывается чаще стафило- и стрептококками, которые при лимфан-
гите попадают в регионарные лимфатические узлы. Наиболее часто локали-
зуется в паховой области и подмышечной впадине. Иногда в воспалитель-
ный процесс вовлекаются не только лимфатические узлы, но и окружаю-
щая их рыхлая клетчатка (периаденит). В таких случаях развивается
аденофлегмона, которую точнее и правильнее было бы назвать флегмоноз-
ным пери- и па-ралимфаденитом. Острый лимфаденит — предупреждение
о том, что распростанение инфекции из первичного очага может привести
к генерализации инфекции.
Симптомы, течение. Вследствие сильной боли вынужденное поло-
жение конечности, повышение температуры тела. В области расположения
воспаленных лимфатических узлов видна разлитая припухлость, а иногда
сами увеличенные узлы, цвет кожи обычно без изменений или имеет
розоватый оттенок; при пальпации определяется один или несколько
увеличенных, болезненных узлов, спаянных с кожей. При нагноении
лимфатических узлов наблюдаются обычные признаки абсцесса или флег-
моны: гиперемия кожи, флюктуация и др.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана