Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 421
Радикальным является только хирургическое лечение. Безусловные
показания к операции — II стадия заболевания: появление остаточной мочи,
упорная инфекция мочевых путей, рецидивы острой задержки мочи,
гематурия, камни мочевого пузыря, резкое учащение ночного мочеиспуска-
ния. Ослабленным больным с плохой функцией почек показана двухмомен-
тная чреспузырная аденомэктомия: первый этап — наложение надлобково-
го свища до улучшения почечной функции; второй этап — чреспузырная
эну-клеация аденомы. Одномоментная чреспузырная аденом-эктомия отли-
чается простотой подхода и относительно низкой летальностью (2%). При
выраженной сопутствующей патологии возможно проведение менее травма-
тичной трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы.
Прогноз при своевременном лечении и отсутствии тяжелых сопут-
ствующих заболеваний благоприятный.
АНЕВРИЗМА — расширение просвета артерии, обусловленное
слабостью стенки или ее разрушением. Она может быть одиночной или
множественной. Аневризма может быть обусловлена врожденным заболева-
нием стенки сосуда, атеро- и артериосклерозом, травмой, сифилитическим и
микотическим поражением. Иногда аневризма возникает за суженным
участком сосуда (постстенотическая). По форме различают мешковидную и
веретенообразную аневризму, ложную (стенка представлена фиброзной
тканью) и истинную (в аневризме сохранена внутренняя оболочка сосуда).
При одновременном поражении артерии и вены может развиться артериове-
нозная аневризма. В ряде случаев происходит отслойка внутренней
оболочки артерии, при этом кровь расслаивает стенки сосуда, образуя
скопление крови, — расслаивающая аневризма.
Ложная аневризма. После разрыва артерии чаще травматического
генеза в окружающих тканях образуется периваскулярная пульсирующая
гематома.
Симптомы: припухлость, изменение цвета кожи, боль и ощущение
пульсации. Возможно сдавление рядом расположенных венозных сосудов.
Ложная аневризма может стать источником тромбоэмболии периферических
сосудов, проявляющейся внезапным ослаблением пульса и симптомами
ишемии тканей.
Лечение. Если коллатеральное кровообращение обеспечивает сохране-
ние функции конечности и в ране нет нагноения, с оперативным лечением
можно не торопиться; в таком случае операцию выполняют через несколько
недель — после заживления раны. При ишемии периферического отдела
конечности, опасности разрыва и увеличении гематомы, а также при раз-
витии тромбоэмболических осложнений показана немедленная операция.
Истинные аневризмы — ñì. Аневризма аорты, Аневризма аорты
расслаивающая, Аневризма сердца в главе «Болезни органов кровообра-
щения».
АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ — неспецифическое воспаление червеоб-
разного отростка слепой кишки.
Симптомы, течение. Клинические проявления острого аппендицита
зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположе-
ния, возраста больных, характера присоединившихся осложнений. Начальный
симптом заболевания — внезапно возникающая тупая боль без четкой
локализации в верхней половине живота или области пупка. Через 4–6 ч
(с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную
область (симптом Кохера). Изменение локализации болей с возникновением
болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное
появление соматических болей, обусловленных раздражением висцеральной
брюшины (т.е. воспаление захватило все слои стенки отростка). Локализа-
422 Ã ë à â à 26
ция боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типич-
ном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области,
при высоком положении — почти в правом подреберье, при ретроцекаль-
ном положении — на боковой поверхности живота или в поясничной
области, при тазовом положении — над лобком. Тошнота — частый симп-
том острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевания, возможна
рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. При расположении отрост-
ка рядом с прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление
может распространяться на кишечную стенку, что приводит к раздражению
кишки, скоплению жидкости в просвете кишки и поносу.
Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым налетом.
Больной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела,
кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При осмотре живота
может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки
при дыхании. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую
болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться
положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина—
Блюмберга, Раздольского, Воскресенского). Патогномоничных симптомов
острого аппендицита нет, вся симптоматика обусловлена явлениями местного
перитонита. Боль, как правило, усиливается при положении больного на
левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом
Бартомье—Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка
может быть положительный симптом Образцова — усиление болезненности
при поднимании выпрямленной правой ноги. Температура часто повышена
до субфебрильных цифр. В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
При пальцевом исследовании прямой кишки или влагалищном исследова-
нии отмечается болезненность при пальпации правой стенки таза (особенно
при тазовом положении отростка). Наличие эритроцитов и лейкоцитов в мо-
че не исключает острого аппендицита. В случае эмапиемы червеобразного
отростка при скудной местной симптоматике (отсутствие симптомов раз-
дражения брюшины) отмечаются выраженные общие явления (высокая
температура, озноб, высокий лейкоцитоз).
Диагноз острого аппендицита в типичных случаях несложен, однако
атипичность расположения и особенности течения воспалительного процесса
иногда чрезвычайно затрудняют диагностику заболевания. Дифференци-
альный диагноз проводят с пиелитом, почечной коликой, острым аднекситом,
внематочной беременностью, острым энтеритом, мезаденитом, дивертикулитом,
острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка
и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией, опоясывающим
герпесом и др.
Различают острый простой и деструктивный аппендицит. В последнем
случае симптоматика острого аппендицита более выражена: сильнее боль,
более четки симптомы раздражения брюшины, выше лейкоцитоз и темпера-
тура. Однако полного соответствия клинической картины заболевания
характеру выявляемых морфологических изменений в отростке все же не
наблюдается.
Течение острого аппендицита у детей, больных старческого возраста
и беременных имеет свои особенности. У детей недоразвитие большого
сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрес-
сированию воспалительного процесса и развитию перитонита.
Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии
заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура,
разлитая боль в животе, в связи с чем нередко допускаются диагностические
ошибки. У стариков снижение реактивности организма обусловливает
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 423
стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к
запоздалой диагностике и госпитализации. Отсюда превалирование деструк-
тивных форм острого аппендицита и нередко — аппендикулярных
инфильтратов. У беременных смещение купола слепой кишки и червеобраз-
ного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей,
а расположение отростка за маткой — к снижению выраженности пери-
тонеальных симптомов. При сложном дифференциальном диагнозе показано
лапароскопическое исследование, которое в большинстве случаев позволяет
поставить диагноз.
Лечение оперативное. Операция показана не только в каждом ясном
с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении
на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических
признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию)
исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках
перитонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики (аминогли-
козиды) и метронидазол. У худощавых пациентов молодого возраста
аппендэктомию, как правило, проводят под местной анестезией. При
выраженном болевом синдроме у больных с неустойчивой психикой, детей,
беременных, больных пожилого и старческого возраста следует отдать
предпочтение общей анестезии.
Осложнения. Перфорация отростка с развитием диффузного (рас-
пространенного) или разлитого перитонита. На фоне характерной клиниче-
ской картины острого аппендицита боль внезапно резко усиливается
(момент перфорации), после чего распространяется по всему животу. Общее
состояние больного быстро ухудшается. Нарастает интоксикация, постепенно
развивается прогрессирующий парез желудочно-кишечного тракта, прояв-
ляющийся вздутием живота, срыгиванием и рвотой застойным желудочным
содержимым. Другие симптомы — сухой обложенный язык, тахикардия, не
соответствующая уровню температуры, в крови — высокий лейкоцитоз. При
физикальном исследовании определяются разлитое напряжение мышц
и болезненность по всему животу с положительными симптомами раздра-
жения брюшины, полное отсутствие перистальтических шумов кишечника.
Лечение оперативное. Однако при выраженной интоксикации, четких
признаках диффузного перитонита необходима предоперационная подго-
товка, которую в течение 2–3 ч проводят совместно хирург и анестезиолог.
Оперативное вмешательство состоит в аппендэктомии, промывании брюшной
полости антисептиками, ее дренировании. При разлитом перитоните после
операции проводят перитонеальный лаваж или повторные релапаротомии
(первоначально через день) с промыванием брюшной полости. Прогноз
серьезный.
Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат воспа-
лительно измененных органов и тканей, причиной образования которого
служит острый деструктивный аппендицит. Большой сальник, брыжейка
и петли тонкой кишки ограничивают воспалительный процесс. Через 3–
4 дня после образования инфильтрата воспалительные изменения выражены
столь резко, что разделить инфильтрат не представляется возможным, если
же подобные попытки производятся, то это может закончиться разрывом
стенки кишки.
Обычно через 3–5 дней после появления болей в правой подвздошной
области интенсивность их несколько уменьшается. Температура субфебриль-
ная. При осмотре язык влажный, обложен. Живот мягкий, определяется
ригидность мышц и умеренная болезненность в правой подвздошной обла-
сти, здесь же пальпируется малоболезненное плотное без четких границ
малоподвижное образование. Местно могут отмечаться слабоположитель-
424 Ã ë à â à 26
ные симптомы раздражения брюшины. В анализе крови — лейкоцитоз со
сдвигом формулы влево. При обзорном рентгенологическом исследовании
брюшной полости определяется пневматоз близлежащих к инфильтрату
петель кишечника.
Исходы аппендикулярного инфильтрата:
1) купирование воспалительного процесса и рассасывание под влия-
нием консервативного лечения;
2) после некоторого уменьшения болей вновь усиление болевого синд-
рома, повышение температуры, местно — усиление и увеличение зоны
болезненности с нарастанием и распространением перитонеальных симпто-
мов. В анализе крови — нарастание лейкоцитоза и сдвига формулы влево.
Подобная клиническая картина обусловлена недостаточной барьерной
функцией инфильтрата с нарастанием перитонита. Необходимо оперативное
вмешательство — лапаротомия под общим обезболиванием, только после
лапаротомии можно решить вопрос о характере операции;
3) абсцедирование — см. Абсцесс.
Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное: механически
щадящая диета, холод на живот, антибиотики широкого спектра действия,
метронидазол. Через 3–6 мес (за этот срок происходит полное рассасывание
инфильтрата) показана плановая аппендэктомия, которую целесообразно
проводить под общим обезболиванием, так как часто она сопровождается
значительными техническими трудностями.
Пилефлебит — септический флебит ветвей воротной вены. Через не-
сколько дней после аппендэктомии, произведенной по поводу острого де-
структивного аппендицита, у больного появляются неприятные ощущения
в животе, в правой подвздошной области и области пупка, высокая тем-
пература интермиттирующего типа, выраженная интоксикация, иктерич-
ность склер, иногда гепатомегалия. При осмотре живот мягкий, умеренно
болезнен в области пупка и правом подреберье. При ректальном или ваги-
нальном исследовании патологии не находят. В анализе крови — высокий
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Лечение консервативное (тщательное наблюдение за состоянием боль-
ного — не пропустить формирование гнойника в брюшной полости):
дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра действия,
метронидазол. Пилефлебит может быть причиной развития сепсиса, абсцессов
печени. Прогноз часто неблагоприятный. Хронический рецидивирующий
аппендицит является исходом острого аппендицита, по поводу которого по
разным причинам (быстрое стихание воспалительного процесса, формирова-
ние аппендикулярного инфильтрата) не была произведена аппендэктомия.
Симптомы, течение. Больных беспокоит постоянная несильная боль
в правой подвздошной области без иррадиации. При осмотре живот обычно
мягкий, имеется локальная болезненность в правой подвздошной области без
симптомов раздражения брюшины. Дифференциальный диагноз с заболева-
ниями женской половой сферы, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей
иногда затруднителен. Диагноз устанавливают на основании анамнеза,
данных обследований, позволяющих исключить указанные заболевания.
Лечение оперативное.
АТЕРОМА — ретенционная киста сальной железы кожи, образующа-
яся в результате закупорки выводного протока железы.
Симптомы, течение. Может возникать на любых участках тела, где
растут волосы, но преимущественная локализация — кожа головы, лица,
спина, шея, область половых органов. Имеет вид ограниченного, подвижного,
округлого мягкоэластичного опухолевидного образования с четкими конту-
рами, расположенного в толще кожи. Кожа над образованием в складку не
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 425
собирается. Иногда на коже близко к центру образования определяется
расширенный обтурированный выводной проток железы. Дифференциаль-
ный диагноз проводят с эпителиальными кистами, опухолями мягких тканей
(фибромы, липомы).
Нагноение атеромы возникает при проникновении патогенной микро-
флоры через выводной проток или лимфогенно. Отмечается боль, местная
гиперемия, отек, болезненность, повышение температуры, флюктуация. При
нагноении атерома может спонтанно прорваться наружу — выделяется гной
с салообразным содержимым.
Лечение оперативное: под местной анестезией удаляют атерому вместе
с капсулой и участком покрывающей кожи. Оставление даже неболь-
ших участков капсулы вызывает рецидив заболевания. Прогноз благо-
приятный.
БРОНХОЭКТАЗЫ — врожденные или чаще приобретенные необра-
тимые цилиндрические или мешковидные расширения сегментарных и суб-
сегментарных бронхов с хроническим воспалением бронхиальной стенки,
в 50% случаев — двусторонние, чаще локализованы в базальных сегментах
и нижних долях. В основе развития бронхоэктазов лежат врожденные
пороки бронхиальных структур (кистозный фиброз, синдром Картагенера,
синдром Виллиам—Кемпбелла — недостаточность хрящевого каркаса),
перенесенные в раннем детстве пневмонии или бронхиты, нарушение
защитных механизмов (гамма-глобулиновая недостаточность, нарушение
фагоцитоза, α
1
-антитрипсиновая недостаточность), осложнение других легоч-
ных и бронхиальных болезней (хронический бронхит, аспирация инород-
ных тел). Различают первичные и вторичные бронхоэктазы. Первичные
бронхоэктазы обусловлены врожденными пороками с наступающей гиперт-
рофией слизистой оболочки бронхов, усугубляющей нарушение дренажной
функции, гиперкринией с присоединением вторичной инфекции. Причиной
вторичных приобретенных бронхоэктазов может быть любое нарушение
дренажной функции бронхов как функционального, так и органического
происхождения, с вторичной гиперкринией, присоединением инфекции
и разрушением стенки бронхов со слабо выраженным хрящевым каркасом.
В последующем возникают перибронхит, отек паренхимы и рубцовое из-
менение ткани легкого.
Симптомы, течение. Бронхоэктазы развиваются в любом возрасте;
чаще они возникают в раннем детстве, но симптомы могут появиться гораздо
позже. Их тяжесть и характеристика широко варьируют у разных больных
и даже у одного и того же больного в разное время. Наиболее характерен
хронический кашель и отделение мокроты. У взрослых единственным
симптомом «сухих» бронхоэктазов может быть кровохарканье. Типичное
начало заболевания — тяжелая пневмония с последующим неполным ис-
чезновением симптомов и остаточным упорным кашлем с мокротой. По мере
прогрессирования процесса кашель обычно становится все более продуктив-
ным; часто он возникает с характерной регулярностью: по утрам при
подъеме и поздно вечером, иногда при отходе ко сну, а в остальные часы
многие больные почти не кашляют. Свистящее дыхание, одышка, другие
проявления дыхательной недостаточности и правожелудочковая недоста-
точность вследствие развития легочного сердца встречаются в далеко
зашедших случаях, сочетающихся с хроническим бронхитом и эмфиземой.
Часто выявляются признаки хронической гипоксии — симптом барабанных
палочек и ногтей в виде часовых стекол.
Диагноз основывается на рентгенологическом исследовании легких,
выявляющем полости, ателектаз и объемное уменьшение доли или долей лег-
кого, инфильтрацию ткани. Томографическое исследование позволяет уточ-
426 Ã ë à â à 26
нить характер изменений легочной ткани, однако наибольшую информацию
дает компьютерная томография. Уточнение локализации бронхоэктазов до-
стигается бронхографией, которую применяют для решения вопроса о не-
обходимости операции и ее объеме. При одностороннем или недавно начав-
шемся заболевании показана бронхофиброскопия для исключения опухоли,
инородного тела или другой локальной эндобронхиальной патологии. Важно
учитывать возможность сочетанной патологии, в частности муковисцидоза,
иммунодефицитных состояний и предрасполагающих к бронхоэктазам врож-
денных аномалий.
Лечение. Консервативное лечение направлено на борьбу с острой
и хронической инфекцией и включает антибактериальную терапию, улучше-
ние дренажной функции бронхов: ингаляции бронхолитиков, дыхательная
гимнастика, массаж грудной клетки поколачиванием, курсы санационных
бронхофиброскопий, особенно сезонные. При обострениях процесса показана
госпитализация. Необходима санация полости рта и околоносовых пазух.
Оперативное лечение при поражении одной доли и двух сегментов на одной
стороне и максимум доли на другой выполняют в два этапа с интервалом 5–
6 мес. К абсолютным показаниям относятся рецидивирующие сильные
кровотечения, когда неотложная резекция или эмболизация кровоточащего
сосуда позволяют спасти жизнь больного. Оперативное лечение может быть
рекомендовано у лиц не старше 40 лет, при первичных, строго локализо-
ванных бронхоэктазах.
Прогноз при возможности полноценной оперативной санации с после-
дующими поддерживающими курсами санационной фибробронхоскопии
и климатолечением благоприятный.
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧ-
НОСТЕЙ (варикозная болезнь) — расширение подкожных (поверх-
ностных) вен, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением
оттока венозной крови. Первичное варикозное расширение связано со
слабостью венозной стенки и функциональными нарушениями клапанного
аппарата вен. Способствуют развитию заболевания беременность, ожирение,
длительное пребывание в положении стоя, врожденная слабость соедини-
тельной ткани, ношение чулок с тугими резинками. Вторичное варикозное
расширение возникает в результате нарушения венозного оттока, например
при посттромбофлебитическом синдроме, опухолях, травмах.
Физиология венозного кровообращения конечности. Ток
венозной крови к сердцу обеспечивается сокращением мышц голени и бедра
(мышечно-венозная помпа) и пульсацией артерий. При сокращении мышц
голени и бедра происходит сдавление венозных синусов, кровь из них
поступает в глубокие вены конечности, оснащенные клапанами, что обус-
ловливает направленный венозный кровоток в проксимальные отделы
конечности и вены таза. Состоятельные клапаны коммуникантных вен не
позволяют крови проникать в поверхностную венозную систему. В фазу
расслабления мышц при условии состоятельности клапанов глубоких вен не
происходит возврата крови из вен таза, а в глубокие вены поступает кровь
из поверхностной системы через коммуникантные вены и из системы мышц
го-ени. При варикозном расширении вен повышение давления в венах
приводит к недостаточности клапанов коммуникантных вен, в результате
чего при мышечных сокращениях кровь под большим давлением поступает
из глубокой системы в поверхностную. Возникает локальная венозная
гипертензия, более выраженная в нижней трети голени, где коммуникантные
вены наиболее мощные. Повышение давления в поверхностных венах
приводит к их расширению. В то же время повышение давления в венозном
отделе микроциркуляции приводит к появлению отеков и диапедезу эрит-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 427
роцитов (при длительном повышении давления отмечаются индурация и
пигментация кожи), а также открытию артериовенозных шунтов. Это
вызывает значительное снижение кровотока в капиллярах, уменьшение
перфузии, гипоксию тканей и возникновение язв.
Симптомы, течение. Основной симптом в начале заболевания —
варикозное расширение вен; при компенсации венозного кровообращения
других жалоб может и не быть. По мере прогрессирования заболевания
появляются утомляемость, чувство тяжести в ногах, распирание, судороги
в икроножных мышцах, особенно к вечеру, а иногда и по ночам, парестезии.
Отеки обычно возникают к вечеру, особенно после длительного стояния,
после ночного отдыха отеки полностью исчезают. Со временем наряду
с прогрессированием варикозного расширения вен появляются трофические
нарушения, чаще локализованные на внутренней поверхности нижней трети
голени: индурация, пигментация, дерматит, затем — трофическая язва, плохо
поддающаяся лечению.
Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза заболевания, осмотра
конечности, проведения функциональных проб и объективных методов
исследования. Цель функционального исследования: исключить вторичный
варикоз, выявить несостоятельность остиального клапана большой подкож-
ной вены, оценить функциональное состояние коммуникантных вен, опреде-
лить проходимость глубокой венозной системы.
О состоянии клапанного аппарата поверхностной системы можно
судить по пробам Троянова—Тренделенбурга и Гаккенбруха. Симптом
Троянова—Тренделенбурга: больной, находящийся в горизонтальном поло-
жении, поднимает больную ногу; после запустевания поверхностной
венозной системы хирург передавливает большую подкожную вену у места
впадения ее в глубокую. Больной встает. После отпускания руки при не-
состоятельности остиального клапана отмечается выраженная обратная
волна крови. Симптом Гаккенбруха: в вертикальном положении больного
хирург кладет руку на варикозные узлы и просит больного покашлять —
при несостоятельности клапанов рука ощущает толчок крови.
Состояние коммуникантных вен и их клапанов оценивают с помощью
пробы Пратта-2 и трехжгутовой пробы Шейниса. Проба Пратта-2: больной
лежит; после опорожнения поверхностных вен больному накладывают
эластический бинт на голень и нижнюю треть бедра. Ниже пупартовой связ-
ки (на 5–6 см выше уже наложенного тура бинтов) накладывают тур
второго эластического бинта. Больной встает. Отпуская тур первого бинта,
сразу накладывают тур второго, расстояние между бинтами остается
постоянным 5–6 см. На месте локализации коммуникантных вен с несостоя-
тельными клапанами после снятия тура первого бинта сразу появляются
варикозно расширенные вены. Трехжгутовая проба Шейниса производится
почти ана-логично, но с 3 жгутами, уровень наложения которых можно
менять. После вставания больного зона несостоятельных клапанов коммуни-
кантных вен определяется по появлению варикозных узлов.
Локализацию коммуникантных вен можно определить пальпатор-
но — при несостоятельности клапанов коммуникантная вена расширена
и растягивает поверхностную фасцию, в которой иногда удается обнару-
жить дефект.
Проходимость глубоких вен определяют с помощью пробы Дельбе—
Пертеса: больному в вертикальном положении накладывают на бедро жгут,
после чего больной ходит на месте в течение 30 с. При проходимости глубо-
ких вен отмечается спадение или уменьшение напряжения варикозных узлов.
При клиническом и функциональном исследовании даже у опытных
специалистов возможна ошибочная диагностика проходимости глубоких вен
428 Ã ë à â à 26
(почти 15%). В настоящее время оценить состояние венозной системы
нижних конечностей можно с помощью высоко достоверных методов
исследования — флебографии, ультразвуковой допплерографии и дуплекс-
ного ангиосканирования. При этом для определения несостоятельности
клапанного аппарата глубоких вен применяют ретроградную флебографию
и дуплексное ангиосканирование, являющееся неинвазивным высокоинфор-
мативным методом.
Осложнения: острый тромбофлебит, разрыв варикозного узла с кро-
вотечением, хроническая венозная недостаточность с развитием трофиче-
ñêèõ ÿçâ.
Стадии варикозного расширения вен: I стадия — нет жалоб, только
косметические нарушения; II стадия — чувство тяжести, распирания,
судороги по ночам, парестезии; III стадия — отеки, чувство распирания,
индурация кожи и подкожной клетчатки, пигментация; IV стадия —
образование язв.
Лечение. Консервативное лечение заключается в ношении эластичес-
ких чулок или бинтов. Оно показано при варикозном расширении вен
у беременных, поскольку после родов оно может исчезнуть или уменьшиться.
Консервативное лечение проводят также при отказе больного от операции.
Медикаментозная терапия должна включать лекарственные препараты
следующих групп: нестероидные противовоспалительные средства (дикло-
фенак, кетопрофен и др.); производные рутина (троксевазин, троксерутин);
дезагреганты (реополиглюкин, трентал); полиэнзимные смеси (вобэнзим,
флогэнзим); флеботоники растительного происхождения (диосмин, цикло-
3-форт, гинкор форт, детралекс); при развитии тромбоэмболических ослож-
нений — антикоагулянты (прямые — гепарин, низкомолекулярный гепа-
рин — клексан, фраксипарин, непрямые — фенилин).
Склеротерапия в качестве самостоятельного метода лечения применяет-
ся редко, так как часто дает рецидив заболевания. Проведение склеротера-
пии (инъекции этоксисклерола, тромбовара, фибровейна) показано для
блокады боковых ветвей подкожной вены, а также при ретикулярных
формах варикоза. Осложнения склеротерапии: тромбофлебит глубоких
вен конечности, некроз кожи и подкожной клетчатки после паравенозного
введения препарата.
Оперативное лечение заключается в перевязке большой подкожной
вены у места впадения ее в глубокую (операцию Троянова—Тренделенбурга),
иссечении варикозно-расширенных вен и перевязке несостоятельных комму-
никантных вен. При несостоятельности клапанов глубоких вен выполняют
их экстравазальную коррекцию с использованием лавсановых спиралей или
прямую клапанную реконструкцию (вальвулопластику). После опера-
ции в течение 4–6 мес производят бинтование конечности эластическим
бинтом. При сегментарном варикозном расширении вен допустимо частичное
удаление вен.
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН СЕМЕННОГО КАНА-
ÒÈÊÀ (варикоцеле) встречается в возрасте 16–35 лет, как правило, слева.
Варикоцеле является наиболее распространенным анатомическим измене-
нием у мужчин, страдающих бесплодием (25% по сравнению с 10% в общей
популяции). Согласно современным представлениям, варикоцеле развива-
ется вследствие нарушения оттока из левой яичниковой вены, которая
впадает в почечную под прямым углом (справа она впадает в нижнюю по-
лую вену). Вторичное (симптоматическое) варикоцеле может быть следстви-
ем тромбоза или стенозирования почечной вены опухолью почки. Двустороннее
поражение обусловлено первичной несостоятельностью клапанов яичковой
вены и(или) наличием артериовенозных анастомозов. Повышенное давление
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 429
в почечной вене вследствие той или иной причины приводит к обратному
току крови из почечной вены по яичковой вене в гроздьевидное сплетение
яичка и далее — по наружной семенной вене в общую подвздошную вену.
Таким образом, варикоцеле является частью обходного ренокавального
анастомоза, компенсаторно развившегося вследствие затрудненного оттока
крови по почечной вене при сужении ее просвета и состоящего из яичковой
вены, гроздьевидного сплетения и наружной семенной вены. Скопление и
застой крови приводят к повышению температуры внутри мошонки и по-
вреждают сперматогенез. У женщин по аналогии с варикоцеле может
развиться так называемое овариковарикоцеле — варикозное расширение
яичникового сплетения, клинически проявляющееся в виде нарушений
менструального цикла.
Симптомы, течение. Чувство тяжести, боль в яичке, мошонке, по ходу
семенного канатика, усиливающаяся при физической нагрузке и длительном
стоянии. При пальпации мошонки определяются извитые вены семенного
канатика («клубок червей»), иногда небольшое гидроцеле на стороне
поражения. Течение заболевания постепенно прогрессирующее. С нор-
мализацией половой жизни отмечается регресс симптомов. Появление
варикоцеле в пожилом возрасте более характерно для симптоматического
генеза заболевания.
Стадии заболевания: I стадия — субъективных ощущений нет, рас-
ширенные вены локализованы в пределах семенного канатика и исчезают
в горизонтальном положении; II стадия — вены расширены до нижнего
полюса яичка, тяжесть и боль в области яичка, семенной канатик утолщен;
III стадия — расширенные вены на дне мошонки ниже яичка, которое может
быть атрофировано; боль в яичке, промежности, поясничной области, крестце.
Отмечается нарушение сперматогенеза. Диагностика несложна благодаря
характерным клиническим признакам. Уточнение причины варикоцеле
осуществляется с помощью современных методов исследования (почечная
венография и артериография, венотонометрия).
Лечение. При выраженном болевом синдроме показано оперативное
лечение: разрезом параллельно паховому каналу внебрюшинно выделяют
и перевязывают в нижней трети яичковую вену (операция Иванисевича).
В качестве консервативных мероприятий показано ношение суспензория,
тугих трусов или плавок, нормализация половой жизни.
Прогноз после своевременного и патогенетически обоснованного лече-
ния благоприятный.
ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА
(гидроцеле) — скопление экссудата или транссудата в полости оболочек
яичка. Возникает в результате травмы, воспаления яичка (туберкулез, не-
специфический эпидидимит, свинка), опухолях яичка, иногда при варикоце-
ëå. Ïðè врожденном гидроцеле причиной является незаращение листков
влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку. Если
причину выявить не удается, говорят об идиопатическом гидроцеле. По
незаращенному влагалищному отростку из брюшной полости, а отчасти из
эндотелиального покрова влагалищного отростка собирается жидкость в
полости собственной оболочки яичка. Острое гидроцеле иногда возникает
при опухолях яичка — после пункции водянки и аспирации жидкости
пальпа-цией устанавливают причину заболевания.
Симптомы, течение. Плотноэластическое безболезненное образова-
ние в мошонке иногда больших размеров с гладкой поверхностью. Может
быть одно- и двусторонним. Яичко четко контурировать не удается. Верхний
полюс образования обычно четко отделяется от передней брюшной стенки
(отличие от грыжи). Более точно дифференциальный диагноз с паховой
430 Ã ë à â à 26
грыжей проводят с помощью диафаноскопии. Некоторые трудности возни-
кают при сообщающейся водянке: часть водяночного мешка расположена
в брюшной полости, и при горизонтальном положении больного образование
уменьшается в размерах. В этом случае диагностике также помогает диафа-
носкопия. При изолированных кистах семенного канатика диагноз обычно
затруднений не вызывает. Связь с семенным канатиком установить очень
просто — при легком потягивании за яичко смещается и образование в се-
менном канатике.
Лечение у взрослых оперативное: производят иссечение водяночного
мешка (операция Бергмана) или обертывание его вокруг семенного ка-
натика (операция Винкельмана). Обычно обе методики сочетаются.
У взрослых оперативное вмешательство является последним этапом диагно-
стики с целью исключения симптоматического гидроцеле. У новорожденных
водянка обычно самопроизвольно рассасывается. У маленьких детей доста-
точно однократной пункции и аспирации содержимого. У взрослых же
пункции и аспирации содержимого водяночного мешка эффекта обычно не
дают, возникает рецидив заболевания.
Прогноз благоприятный, при симптоматической водянке зависит от
основного заболевания.
ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ — заболевание, при котором
пря-мая кишка выворачивается через задний проход наружу. Различают
выпадение слизистой оболочки и полное выпадение всех слоев стенки
прямой кишки. Выпадение прямой кишки является прогрессирующим забо-
леванием: длительно существующее выпадение приводит к выраженным
морфологическим и функциональным изменениям.
Этиология. Заболевание полиэтиологично. Различают производящие
факторы и предрасполагающие условия выпадения. К производящим фак-
торам относят повышение внутрибрюшного давления (физическое напряже-
ние, затяжные роды, упорные запоры и профузные поносы), травматические
и дистрофические поражения мышечно-апоневротических образований
диафрагмы таза и связочного аппарата прямой кишки. К предрасполагаю-
щим условиям относят анатомо-конституциональные особенности (уплоще-
ние крестцово-копчиковой кривизны, ампулярная форма прямой кишки,
удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки, мезоректум, увеличение
глубины дугласова пространства, врожденная или приобретенная слабость
мышц тазового дна).
Симптомы, течение. У детей при диспепсии или запоре во время
акта дефекации может сразу выпадать значительная часть прямой кишки,
и тогда отчетливо виден цилиндр выпавшей кишки, покрытый слизистой
оболочкой. Повторные выпадения во время дефекации могут превратиться
в привычные и сохраниться в зрелом возрасте. У детей вправление кишки
и устранение причинных факторов (понос или запор) могут привести
к излечению. У взрослых выпадение склонно только к прогрессированию,
сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, болью,
выделениями слизи и крови в результате раздражения и травмы слизистой
оболочки выпавшей кишки, недержанием газов и кала (нарастающая
слабость сфинктера). Выпадение прямой кишки у взрослых чаще развива-
ется постепенно, начинаясь выпадением только слизистой оболочки прямой
кишки, а затем становится полным. Выпадение значительной части прямой
и сигмовидной кишок может сопровождаться нарушением кровообращения
и некрозом стенки кишки. Различают три стадии выпадения прямой кишки:
I стадия — выпадение прямой кишки только при дефекации; II стадия —
при физической нагрузке; III стадия — при ходьбе и пере-мещении тела
в вертикальное положение. Выделяют три степени слабости запиратель-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана