Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 431
ного аппарата: I степень — недержание газов; II степень — недержание
газов и жидкого кала; III степень — недержание твердого кала.
Диагноз не представляет трудностей при осмотре области заднего
прохода, особенно при натуживании в положении больного на корточках.
Степень недостаточности сфинктера, сопровождающая выпадение прямой
кишки, определяется при пальцевом исследовании через задний проход
и путем сфинктерометрии.
Лечение у детей преимущественно консервативное — вправление
выпавшей кишки в положении лежа с приподнятыми ногами. После этого
назначают постельный режим на 1–3 дня. Опорожнение кишечника в этот
период должно происходить в положении лежа. У взрослых при отсутствии
самопроизвольного вправления после акта дефекации рекомендуется
коленно-локтевое положение с опущенной головой, сочетающееся с глубоким
дыханием. При этом возможно легкое пальцевое пособие после смазывания
вазелином. Однако консервативные мероприятия не приносят успеха и мо-
жет быть рекомендовано в начальных стадиях заболевания. В то же время,
чем длительнее существует выпадение, тем менее эффективным будет хирур-
гическое вмешательство, особенно в отношении восстановления функции
запирательного аппарата прямой кищки.
Прогноз у большинства детей благоприятный. У взрослых имеется
склонность к рецидивам, даже после хирургической коррекции.
ГАНГРЕНА ГАЗОВАЯ — патологический процесс, вызываемый
анаэробной спорообразующей клостридиальной инфекцией, сопровождаю-
щийся прогрессирующим отеком и некрозом мягких тканей, газообразова-
нием и выраженной интоксикацией организма бактериальными токсинами
и продуктами распада тканей. Заболевание вызывается облигатными ана-
эробами (Clostridium perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histoly-
ticum), которые обитают в земле и уличной пыли. Раны, pагрязненные землей,
имеющие раневые карманы, участки некроза, плохо кровоснабжаемые ткани,
не подвергшиеся первичной хирургической обработке, предрасположены
к газовой гангрене. Возбудитель быстро приобретает вирулентность, выделяет
газообразующие и растворяющие ткани экзо- и эндотоксины, которые спо-
собствуют быстрому распространению инфекции.
Симптомы, течение. Инкубационный период может длиться от
нескольких часов до 7 дней. В типичных случаях уже через 6 ч после
приобретения микробом вирулентности возникают нарушения общего
состояния с тахикардией и лихорадкой. Кожные покровы серо-синего цвета.
Рана резко болезненна, края ее бледные, отечные, безжизненные, дно раны
сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает вареное мясо. При
надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с не-
приятным сладковато-гнилостным запахом. Пальцами определяется типичная
крепитация. Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок. Отек
тканей при анаэробной инфекции не оставляет следа после надавливания
пальцем, на отечность тканей указывают четко выраженные углубления
у корня волос. Образование газа, как правило, начинается с глубоких тканей
и бывает трудно определить его наличие клиническими методами в на-
чальный период заболевания. В этих случаях может быть применен
рентгенологический метод для определения наличия газа в глубоких слоях
тканей. Рентгенологически определяется «пористость» мышечных тканей.
Различают следующие формы анаэробной гангрены: эмфизематозную,
отечную (токсическую), смешанную, некротическую, флегмонозную и ткане-
расплавляющую. Каждая из перечисленных форм имеет некоторые особен-
ности течения. По клиническому течению выделяют молниеносную и острую
формы. Дифференциальный диагноз проводят с эпифасциальной газооб-
432 Ã ë à â à 26
разующей флегмоной (нет поражения мышц) и путридной (гнилостной)
инфекцией.
Лечение. «Лампасные» разрезы кожи, мышц, фасций с широким
иссечением некротизированных и подозрительных на некроз участков.
Дренирование раны с промыванием раствором перекиси водорода и анти-
биотиков, рана остается открытой. Абсолютный покой конечности. Специ-
фическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток.
Одной лечебной дозой считается 10 профилактических доз сыворотки
(150 000 МЕ по 50 000 МЕ антиперфрингес, антисептикум, антиэдематиенс).
Эффективно применение высоких доз пенициллина и тетрациклинов в
течение 10–14 дней. При быстром нарастании интоксикации — гильотинная
ампутация конечности без наложения жгута и швов. Эффективна гиперба-
рическая оксигенация, однако она не исключает хирургической санации
раны, показаниями к которой являются клинические и рентгенологические
признаки газовой гангрены с микроскопически доказанным наличием
клостридий в ране.
Прогноз всегда очень серьезен.
Профилактика заключается в своевременной квалифицированной
первичной хирургической обработке всех загрязненных ран.
ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО — прогрессирующий гнилостный распад
паренхимы легкого под влиянием анаэробной инфекции. Предрасполагаю-
щими заболеваниями могут быть хронический алкоголизм, сахарный диабет,
аспирация из очагов гнойной инфекции во рту и глотке, пневмонии у ослаб-
ленных больных. Различают острую гангрену в пределах анатомических
границ доли (долей) без отграничительной пиогенной оболочки и ган-
гренозный, чаще гигантский, абсцесс.
Симптомы, течение. Течение острое. Быстрый, генерализованный
распад легочной ткани с гнилостной, кровянистой мокротой, содержащей
эластические волокна, жирные кислоты, кристаллы лейцина и тирозина.
Возникающая гнойно-резорбтивная лихорадка быстро сменяется гнойно-
резорбтивным истощением, сознание спутанное, температура тела становится
субфебрильной, при сдвиге формулы белой крови влево имеется лишь
незначительный гиперлейкоцитоз, выражены гипопротеинемия и диспротеи-
немия. Дыхание обычно ослабленное, реже амфорическое над полостью
распада. Рентгенологически определяется отграниченное затемнение, нередко
с горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости и (или) в по-
лости абсцесса. С помощью томографии уточняют границы распада легоч-
ной ткани.
Лечение. В зависимости от фазы развития лечение может быть
консервативным или хирургическим. При использовании цефалоспоринов,
интенсивной инфузионной терапии, повторных курсов плазмафереза, в/в
введении свежезамороженной плазмы в количестве 200 мл в день (вводить
струйно или быстрыми каплями), метронидазола в ранней фазе удается
достигнуть успеха у 65% больных. Оперативное лечение показано при
профузном легочном аррозионном кровотечении и во всех случаях развития
плеврита, при улучшении волемического фона. Прогноз неблагоприятный.
ГЕМОРРОЙ — варикозное расширение вен геморроидального
сплетения, часто осложняемое воспалением, тромбозом и кровотечением.
Наружные геморроидальные узлы локализуются ниже зубчатой линии и
покрыты чешуйчатым эпителием. Внутренние геморроидальные узлы лока-
лизуются выше зубчатой линии.
Этиология, патогенез. В основе заболевания лежат нарушения
оттока крови по венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенке
прямой кишки, которые и являются субстратом геморроидального узла.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 433
Этому способствуют малоподвижный образ жизни, запоры и воспалитель-
ные или опухолевые процессы в прямой кишке и других органах малого
таза. Длительное переполнение кавернозных телец вызывает расширение,
истончение их стенок и покровных тканей, легко подвергающихся травми-
рованию с образованием мелких эрозий и разрывов. В результате возникают
кровотечения при акте дефекации или гигиенической обработке области
заднего прохода. Кроме того, образование эрозий и трещин покровных
тканей создает условия для инфицирования их и развития воспалительных
процессов на фоне тромбоза геморроидальных узлов (острый геморрой).
Симптомы, течение. При неосложненном геморрое — зуд, ощущение
инородного тела, выделение капель или струйки алой крови в конце акта
дефекации, анемия. При осложнениях появляется сильная боль, повышается
температура, возникают отек и гиперемия вокруг заднего прохода, затрудне-
ние акта дефекации, иногда задержка мочи. Течение чаще длительное
с периодическими обострениями и осложнениями, вплоть до выраженной
анемии и гнойного воспаления, с тромбозом и некрозом узлов.
Диагноз ставят на основании характерных жалоб, обнаружения
выпадающих узлов («шишек») в области заднего прохода, результатов
пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии. Геморрой
необходимо дифференцировать главным образом с кровоточащими полипа-
ми и опухолями толстой кишки, а также дивертикулезом и воспалительными
поражениями. Необходимо помнить о возможности развития вторичного
геморроя при циррозе печени, некоторых заболеваний сердечно-сосудистой
системы и опухолей, нарушающих венозный отток. Клинически вторичный
геморрой может сопровождаться расширением вен прямой кишки, таза,
передней брюшной стенки, нижних конечностей.
Лечение в ранних стадиях консервативное: гигиеническая гимнастика,
послабляющая диета, легкие слабительные средства, тщательный влажный
туалет после акта дефекации, ванночки с прохладной водой, свечи с про-
ктогливенолом, местно — анестезирующие средства. При острых осложне-
ниях — тромбозе и воспалении узлов — постельный режим, послабляющая
диета, местно — охлаждающие средства (свинцовая примочка, пузырь со
льдом, прохладные ванночки с раствором перманганата калия), антибиотики,
свечи с красавкой, анестезином, новокаином и ксероформом на основе
ланолина или масла какао. При хроническом геморрое с частыми крово-
течениями возможно применение инъекций склерозирующих веществ. При
выраженном выпадении узлов и кровотечениях — хирургическое лечение.
Наиболее распространенной операцией является геморроидэктомия по
Миллигану—Моргану. Абсолютным показанием к направлению больного
в стационар служит геморрой с выраженной анемией и острым воспалением
узлов.
Прогноз, как правило, благоприятный. При лечении в ранних стадиях
процесс может стабилизироваться и даже прекратиться. После хирургиче-
ского лечения большинство больных выздоравливают.
ГИДРАДЕНИТ — гнойное воспаление апокриновых потовых желез.
Этиология. Гипергидроз, ссадины, опрелость в сочетании с инфекцией
(стафило- и реже стрептококк), проникающей в железы через их выводные
протоки или лимфогенным путем. Чаще возникает в подмышечных впади-
нах, реже в области промежности и в ареоле сосков молочной железы.
Симптомы, течение. После небольшого зуда появляется боль
и плотный узел диаметром 0,5–3 см, расположенный под кожей, позже может
определяться флюктуация. Воспаление может захватить несколько потовых
желез или переходить с одной железы на другую. Температура тела повы-
шена, в крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Диагноз несложен.
434 Ã ë à â à 26
Лечение в стадии инфильтрации консервативное (покой, антибиоти-
ки, ультрафиолетовое облучение, обработка кожи спиртом или антисепти-
ками), при абсцедировании — вскрытие гнойника или иссечение гнойника
в пре-делах здоровых тканей. Частая склонность к рецидивам заболевания;
в таких случаях показана специфическая иммунотерапия (стафилококковая
вакцина, анатоксин, гамма-глобулин), общеукрепляющая и витаминоте-
рапия.
Профилактика. Гигиенические мероприятия, устранение гипер-
гидроза.
ГИНЕКОМАСТИЯ — увеличение молочной железы у мужчин
с гипертрофией желез и жировой ткани. В период полового созревания часто
возникает болезненное уплотнение молочных желез, которое затем самопро-
извольно исчезает. Причиной гинекомастии могут быть различные эндокри-
нопатии: синдром Клайнфелтера, тестикулярная феминизация, синдром
Райфенштейна, кастрация и гипотиреоз, опухоли яичек (клеток Лейдига),
хорионкарцинома, опухоли гипофиза и надпочечников. Гинекомастия может
быть паранеопластическим синдромом при раке легкого. Она возникает
также при циррозе печени, алиментарной дистрофии, лепре. Ряд лекарствен-
ных препаратов при длительном применении может привести к гинекомас-
тии: спиронолактон, дигиталис, резерпин, мепробамат, фенотиазин, гормоноте-
рапия эстрогенами, тестостероном или хорионическим гонадотропином.
Симптомы, течение. Гинекомастия может быть односторонней или
двусторонней. Чувство тяжести, распирания и неприятные ощущения в об-
ласти молочной железы. При пальпации определяется плотноэластическое
подвижное образование с четкими контурами, безболезненное. Регионарные
лимфатические узлы не увеличены. Для исключения рака молочной железы
производят пункцию образования с последующим цитологическим исследо-
ванием пунктата. Для диагностики важно найти причину заболевания:
медикаментозный анамнез, УЗИ яичек, для диагностики опухолей надпочеч-
ников — КТ и МРТ. По показаниям производят также рентгенологическое
исследование турецкого седла, грудной клетки, исследование гормонального
профиля (эстрогены, тестостерон, пролактин, гормоны надпочечников),
исследуют функции печени.
Лечение оперативное — удаление молочной железы. Гинекомастия
у новорожденных и в периоде полового созревания оперативного лечения не
требует. Прогноз благоприятный.
ГРЫЖИ — выхождение внутренних органов за пределы анатомичес-
кой полости под общие покровы тела или в соседнюю полость. Предраспола-
гающие факторы — общие (пол, возраст, степень упитанности и др.) и
местные (врожденная или приобретенная слабость стенки анатомической
полости). Повышение давления в соответствующей полости является про-
изводящим моментом. Различают внутренние и наружные грыжи.
Грыжи внутренние — внутрибрюшные и диафрагмальные. Внутри-
брюшные грыжи образуются в результате попадания внутренних органов
в различные карманы брюшины: около слепой или сигмовидной кишки,
сальниковую сумку, около связки Трейтца. Подобные грыжи проявляются
только в период осложнений, при ущемлении развивается частичная или
полная кишечная непроходимость, которая и приводит больного на
операционный стол. Во время лапаротомии находят ущемление во внутрен-
ней грыже. Заболевание редкое. Прогноз зависит от своевременности выпол-
нения вмешательства.
Диафрагмальные грыжи делят по происхождению на травматические
и нетравматические. Они могут быть ложными, при этом органы брюшной
полости, не покрытые листком брюшины, смещаются в грудную полость
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 435
через врожденные дефекты диафрагмы, и истинными. Последние возникают
в слабых зонах диафрагмы при повышении внутрибрюшного давления. При
этом органы брюшной полости или предбрюшинная жировая клетчатка
выходят в средостение или плевральную полость. Выделяют ретрокостостер-
нальные грыжи (справа — Морганьи, слева — Ларрея), пояснично-ребер-
ные грыжи (Бохдалека), ретростернальные грыжи. Больных обычно
беспокоят диспепсические явления (клиническая картина язвенной болезни,
холецистопанкреатита, колита) и боль стенокардического характера.
Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании органов
грудной полости, которое обнаруживает увеличение тени средостения, для
уточнения диагноза производят контрастное рентгенологическое исследова-
ние желудочно-кишечного тракта, ирригоскопию, в ряде случаев накладыва-
ют пневмоперитонеум с последующим рентгенологическим исследованием
(воздух в грыжевом мешке, локализованном в средостении).
Лечение оперативное — ушивание дефекта диафрагмы.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть врожденными
или приобретенными, выделяют также скользящие и параэзофагеальные
грыжи. При скользящей грыже кардиальный отдел желудка свободно пере-
мещается в заднее средостение через расширенное пищеводное отверстие
диафрагмы. Такие грыжи не дают ущемления. При параэзофагеальных
грыжах, встречающихся значительно реже, кардиальный отдел желудка
фиксирован, а свод его или антральный отдел, а иногда и другие органы
брюшной полости (тонкая, толстая кишка, сальник) смещаются в заднее
средостение. При этом может возникнуть ущемление сместившегося органа,
что проявляется резкой болью за грудиной, напоминающей стенокардию,
внезапно возникшей дисфагией или рвотой с примесью крови, симптомами
непроходимости кишечника. При рентгенологическом исследовании обнару-
живают газовый пузырь желудка в заднем средостении, при контрастном
исследовании — оттеснение нижней трети пищевода, отсутствие поступления
контрастного вещества в желудок или эвакуации из него. При поздней
диагностике возникает некроз ущемленного органа с развитием медиастинита,
эмпиемы плевры, перитонита.
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы клинически
проявляются рефлюксэзофагитом, так же как и недостаточность кардиаль-
ного жома. Принципиального различия между этими заболеваниями как
с клинической, так и с лечебной точки зрения практически нет. Недостаточ-
ность кардии с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод чаще носит
вторичный характер и может быть обусловлена склеродермией, неврологи-
ческими заболеваниями (псевдобульбарным параличом, диабетической
нейропатией), хроническим алкоголизмом, ожирением, асцитом, запором,
длительным постельным режимом, стрессом. Ряд медикаментов способствует
развитию рефлюксной болезни пищевода: антихолинергические препараты,
бета- адренергетики, глюкагон, спазмолитики и коронаролитики, никотин.
Симптомы, течение. Жгучая и тупая боль за грудиной, мечевидным
отростком и в эпигастрии. Нередко больным в течение длительного времени
ставят диагноз стенокардии и проводят лечение коронаролитиками. Боль
усиливается в горизонтальном положении больного, при наклонах тела
(«симптом шнурования ботинка»). Боль сопровождается отрыжкой, изжогой.
При прогрессировании заболевания боль становится практически постоян-
ной, не снимается лекарственными препаратами. Рефлюкс-эзофагит может
закончиться развитием язвы с последующим ее рубцеванием, приводящим
к стенозированию пищевода и появлению дисфагии.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболе-
вания, рентгенологического исследования в положении Тренделенбурга
436 Ã ë à â à 26
(горизонтальное положение с приподнятым ножным концом рентгеновско-
го стола), при котором отмечается затекание контрастного вещества из
желудка в пищевод. Уточнение диагноза возможно при использовании
манометрии, рН-метрии, эзофагоскопии.
Несмотря на выраженные клинические проявления рефлюкса, иногда
при эндоскопическом исследовании патологии выявить не удается. В этом
случае клиническая картина обусловлена спазмом пищевода при забросе
содержимого желудка в пищевод. По эндоскопической картине выделяют
следующие стадии эзофагита: I — единичные эрозии на фоне инфильтрации
слизистой оболочки; II — сливающиеся эрозии в нижней трети пищевода;
III — циркулярные поверхностные изъязвления; IV — глубокие язвы или
пептический стеноз пищевода.
Осложнения рефлюксной болезни пищевода. Длительный заброс
желудочного содержимого приводит к желудочной трансформации слизис-
той оболочки пищевода, возникновению на фоне эктопированной слизистой
оболочки язв Баррета, обладающих очень большой склонностью к малигни-
зации. Язва Баррета обычно сопровождается укорочением пищевода.
Другими осложнениями являются перфорации, кровотечение, рубцовая
стриктура.
Лечение в подавляющем большинстве случаев консервативное. Частое
дробное питание; не ложиться после еды в течение 3–4 ч (последний прием
пищи должен быть за 3–4 ч до сна), спать с приподнятым головным концом
постели. Перед приемом пищи назначают растительное масло — 1 чайную
ложку до еды, альмагель. Необходимо исключить курение и употребление
алкоголя, следить за регулярным опорожнением кишечника.
При неэффективности консервативного лечения, повторных кровотече-
ниях, стенозе пищевода показано оперативное лечение. Чаще применяют
эзофагофундопликацию по Ниссену. При рубцовом стенозе пищевода может
возникнуть необходимость в его резекции.
Прогноз обычно благоприятный.
Наружные грыжи. Паховые грыжи составляют 75% всех грыж
брюшной стенки (в том числе косые — 60%, прямые — 15%), бедренные —
3%, пупочные — 9%, эпигастральные — 3%, послеоперационные — 9%, редкие
формы — 1%.
Симптомы, течение. Характерным симптомом любой наружной
грыжи является выпячивание брюшной стенки, появляющееся при физи-
ческом напряжении или вертикальном положении больного. При приня-
тии больным горизонтального положения при вправимой грыже грыжевое
выпячивание обычно самопроизвольно вправляется в брюшную полость.
При физическом напряжении может возникать боль в области выпячивания.
При невправимой грыже возможны запоры, при скользящей — дизурические
явления (обычно по типу двухэтапного акта мочеиспускания, что характер-
но для дивертикулов мочевого пузыря). Пальпация брюшной стенки позво-
ляет определить грыжевые ворота с положительным симптомом кашлевого
толчка.
Грыжи паховые делят на косые (грыжевой мешок располагается в па-
ховом канале среди элементов семенного канатика) и прямые (грыжевой
мешок располагается кнутри от семенного канатика). Дифференцировать
косую и прямую грыжи можно по следующим признакам: косые чаще
встречаются у молодых, обычно односторонние, при длительном существова-
нии могут спускаться в мошонку. Прямые грыжи чаще возникают у по-
жилых людей, бывают двусторонние, в мошонку не опускаются. Косые
грыжи могут быть врожденными. При этом грыжевой мешок представляет
собой незаращенный влагалищный отросток брюшины. Появиться она
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 437
может в любом возрасте, но сразу после появления становится пахово-
мошоночной. Дифференцировать паховые грыжи необходимо от водянки
яичка и семенного канатика, паховой эктопии яичка (см. Крипторхизм),
бедренной грыжи.
Лечение оперативное. При любом виде паховой грыжи страдает в пер-
вую очередь задняя стенка пахового канала, пластика которой является
основ-ным элементом оперативного лечения. Чаще используют метод
Бассини — подшивание нижнего края внутренней косой и поперечной мыш-
цы к пупартовой связке под семенным канатиком с последующим сшива-
нием над ним апоневроза наружной косой мышцы. Применяются также
другие виды пластики задней стенки пахового канала — метод Постемпского,
Шелдайса.
При высоком паховом промежутке, когда возникает значительное
натяжение мышц, используемых для укрепления задней стенки пахового
канала, можно ослабить натяжение послабляющим разрезом передней
стенки влагалища прямой мышцы (способ Мак-Вея). В последние годы все
большее распространение получает пластика пахового промежутка поли-
пропиленовой сеткой по методу Лихтенштайна или при лапароскопической
пластике.
Рецидивы составляют 4–20% в зависимости от вида грыжи и характера
пластики пахового канала.
Грыжа бедренная чаще встречается у женщин. В подавляющем
большинстве случаев выходит через бедренный канал, но может проходить
через мышечную лакуну и др. Дифференциальный диагноз проводят с
паховой грыжей (симптом Купера: паховая грыжа располагается выше и
медиальнее лонного бугорка, бедренная — ниже и латеральнее), варикозным
узлом боль-шой подкожной вены (при кашлевом толчке ощущается
обратная волна крови, при аускультации во время кашля — дующий шум
над варикозным узлом), липомой.
Лечение оперативное. Предпочтение следует отдать паховому способу
(способ Руджи—Пачлавеччио), при котором нижний край внутренней косой
и поперечной мышц подшивают к надкостнице лонной кости, пупартовой
связке. Рецидивы составляют около 4%.
Грыжа белой линии чаще возникает у мужчин; возникновение ее
связано с наличием дефектов в белой линии живота, обусловленных пе-
реплетением волокон апоневрозов косых мышц. Выделяют 3 стадии
грыжи: предбрюшинную липому (нет грыжевого мешка), начало образова-
ния грыжи, сформированная грыжа. Болевой синдром выражен даже на
стадии предбрюшинной липомы, что связано с ущемлением нервов
предбрюшинной клетчатки, причем болевой синдром может напоминать
язвенную болезнь, холецистит. До операции обязательно обследуют же-
лудочно-кишечный тракт.
Лечение оперативное: при одиночном дефекте — пластика белой
линии по типу Мейо (дупликатура апоневроза в поперечном направлении),
при множественных дефектах — продольная дупликатура апоневроза по
Сапежко.
Прогноз благоприятный.
Грыжи послеоперационные вентральные. Предрасполагающими момен-
тами возникновения этих грыж являются: нагноение операционной раны,
тампонирование брюшной полости через рану, использование операционных
разрезов, при которых пересекаются нервы брюшной стенки. Как правило,
послеоперационные грыжи невправимы и многокамерны, что обусловлено
выраженным спаечным процессом в области операционного доступа.
Нередко эти грыжи достигают значительных размеров, так что почти весь
438 Ã ë à â à 26
кишечник располагается в грыжевом мешке. При оперативном вмешатель-
стве вправление в брюшную полость содержимого грыжевого мешка и
ушивание дефекта брюшной стенки могут привести к резкому повышению
внутрибрюшного давления, смещению диафрагмы вверх и возникновению
острой дыхательной недостаточности. В связи с этим необходима специаль-
ная предоперационная подготовка больных; дозированная компрессия
области дефекта брюшной полости лучше достигается при использовании
летных противоперегрузочных костюмов.
Лечение оперативное. Во время операции (для профилактики спаеч-
ной непроходимости в послеоперационном периоде) целесообразно разде-
лить спайки вокруг грыжевых ворот. При значительных размерах грыже-
вых ворот для пластики дефекта брюшной стенки следует использовать
аутодермальный лоскут или аллопластический (полипропиленовую сетку)
материал. Прогноз, как правило, благоприятный.
Грыжа пупочная чаще встречается у женщин. Способствуют образова-
нию грыжи частые роды, тяжелая физическая работа. Как и послеопераци-
онные грыжи, они часто невправимы и многокамерны.
Лечение оперативное, при небольшом размере пупочного кольца
используют метод Лексера (кисетный шов на дефект брюшной стенки)
с сохранением пупка. Обычный вариант операции — дупликатура апонев-
роза в поперечном направлении (метод Мейо).
К редким видам грыж относятся боковые грыжи живота (полулунной
или спигелиевой линии), поясничные (треугольника Пти и промежутка
Гринфельта—Лесгафта) запирательные, седалищные, промежностные. Диа-
гностика этих грыж и особенно их осложнений (ущемление) часто вызы-
вают значительные затруднения.
Осложнения грыж. Ущемление — состояние, при котором ранее
вправимая грыжа внезапно перестала вправляться. Выделяют эластическое
и каловое ущемление. Эластическое ущемление возникает, как правило, при
физическом напряжении, при котором происходит растяжение грыжевых
ворот и повышение внутрибрюшного давления, что обусловливает увеличе-
ние объема содержимого грыжевого мешка. Происходящее затем уменьшение
размеров грыжевых ворот и вызывает сдавление содержимого грыжевого
мешка. Каловое ущемление возникает в результате переполнения содержи-
мым петель кишечника, располагающихся в грыжевом мешке.
Симптомы, течение. Внезапная резкая боль в области грыжевого
выпячивания, иногда боль чрезвычайно интенсивна, может привести к шоку.
Грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным, невправи-
мым. Может быть рвота рефлекторного характера. В последующем, при
прогрессировании кишечной непроходимости (ущемленная грыжа — ти-
пичный вариант странгуляционной кишечной непроходимости), появляются
асимметрия живота, схваткообразная боль, рвота застойным содержимым.
После развития некроза кишечной стенки прогрессирует симптоматика
перитонита.
Различают типичное, ретроградное и пристеночное ущемление. Ïðè
ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две петли
тонкой кишки, однако чаще сначала некротизируется соединяющая их петля
кишки, расположенная в брюшной полости. Пристеночное (рихтеровское)
ущемление обычно возникает при небольших грыжах — начальной паховой
или бедренной, когда ущемляется и некротизируется только противобры-
жеечный край кишечной стенки. Диагноз пристеночного ущемления часто
затруднителен, так как отсутствует характерная симптоматика кишечной
непроходимости. Основной признак такого ущемления — болезненность
в области грыжевых ворот и небольшое болезненное образование.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 439
Диагноз ущемления грыжи обычно несложен. Трудности возникают
при диагностике рихтеровского ущемления и ущемления в одной из камер
при многокамерной грыже (чаще пупочной иди послеоперационной).
В последнем случае диагноз ставят на основании образования болезненного
уплотнения в грыжевом содержимом, а также анамнестических данных об
остром начале заболевания. При обзорном рентгенологическом исследовании
органов брюшной полости можно обнаружить рентгенологические признаки
острой кишечной непроходимости.
Лечение оперативное. Не вправлять, не вводить наркотические
анальгетики, спазмолитики! Не ставить клизму! В отличие от планового
грыжесечения первоначально вскрывают грыжевой мешок, фиксируют
грыжевое со-держимое, степень жизнеспособности кишки оценивают после
рассечения ущемляющего кольца. Признаками жизнеспособности кишки
являются: восстановление цвета кишечной стенки, перистальтики, пульсации
сосудов непосредственно у стенки кишки. Изменение цвета стенки (цианоз
или бледность) в сочетании с петехиальными субсерозными кровоизлияния-
ми — признаки нежизнеспособности, странгуляционная борозда — признак
некроза. При сомнениях в жизнеспособности кишки после введения
в брыжейку 80–100 мл 0,25%-ного раствора новокаина петлю кишки по-
гружают и брюшную полость. После окончания выделения грыжевого
мешка (через 15–20 мин) вновь проводят ее ревизию. Если сомнения в
жизнеспособности сохраняются, кишку необходимо резецировать. При
резекции от макроскопически видимой зоны некроза необходимо отступить
в оральном направлении на 40 см, в аборальном — на 20 см. После резекции
анастомоз лучше накладывать по типу конец в конец узловыми швами.
При ущемленной паховой и бедренной грыже для выполнения резекции
кишки обычно используют дополнительный срединный лапаротомный
доступ. Пластику грыжевых ворот производят, как при плановом грыже-
сечении. Летальность при ущемленной грыже, сопровождающейся некрозом
кишки, может достигать 15–20%. Это обстоятельство диктует необходимость
планового грыжесечения даже у больных старческого возраста.
Флегмона грыжевого мешка возникает в результате некроза кишки
в ущемленной грыже и последующего перехода воспалительного процесса
с грыжевого мешка на ткани брюшной стенки.
Диагноз при длительных сроках ущемления (более 3–5 дней) и ти-
пичных воспалительных изменениях окружающих грыжевой мешок тканей
не вызывает затруднений. При обзорном рентгенологическом исследовании
органов брюшной полости обнаруживают множественные тонкокишечные
уровни жидкости.
Лечение оперативное: срединная лапаротомия, резекция петель киш-
ки, наложение межкишечного анастомоза. После ушивания срединной
лапаротомной раны производят разрез кожи над грыжевым выпячива-
нием и удаляют грыжевой мешок единым блоком с некротизированными
петлями кишки. Пластику грыжевых ворот не производят, сшивая лишь
апоневротические ткани.
Прогноз часто неблагоприятный.
Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной
полости экссудат, попадая в грыжевой мешок, может вызвать в нем развитие
воспалительных изменений. Обычно через 5–7 дней после операции по пово-
ду разлитого перитонита, обусловленного острыми воспалительными заболе-
ваниями червеобразного отростка, желчного пузыря, прободной язвой
желудка или двенадцатиперстной кишки, когда состояние больного улучша-
ется, он начинает жаловаться на болезненное выпячивание в области
грыжевых ворот. Местно — почти типичная картина ущемления: болезненное
440 Ã ë à â à 26
уплотнение, невправимое, кашлевой толчок отрицателен. При рентгенологи-
ческом исследовании органов брюшной полости признаков непроходимости
кишечника не обнаруживают.
Лечение оперативное. После вскрытия грыжевого мешка удаляют
гнойное содержимое. Грыжевой мешок удаляют, производят пластику
грыжевых ворот.
Невправимая грыжа обусловлена развитием спаек между грыжевым
содержимым и стенками грыжевого мешка. Грыжевое содержимое не удает-
ся вправить в брюшную полость, иногда больных беспокоит тянущая боль
в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в поясницу. Невправи-
мыми чаще являются послеоперационные и пупочные грыжи.
Лечение оперативное: производят по тем же принципам, что и при сво-
бодной грыже.
Грыжи с явлениями воспаления могут быть связаны с наличием в гры-
жевом мешке воспалительного измененного органа (например, червеобразно-
го отростка); воспаление может переходить на грыжевой мешок с окру-
жающих тканей (травма при ношении бандажа и др.).
ДЕМПИНГ-СИНДРОМ возникает у больных, перенесших обширную
резекцию желудка, особенно в модификации Бильрот-II. Выделяют ранний
и поздний демпинг-синдром.
Ранний демпинг-синдром наблюдается у большинства оперированных
больных в ближайшем послеоперационном периоде, в отдаленные сроки —
у 30% больных легкой степени и у 10% — тяжелой. Частота демпинг-синд-
рома зависит от характера выполненной операции: она максимальна после
резекции по Бильрот-II (резекция по Гофмейстеру—Финстереру), менее
выражена после резекции по Бильрот-I и меньше всего — после ваготомии
с дренирующими желудок операциями. Причиной развития демпинг-
реакции является быстрое поступление в верхний отдел тонкой кишки
необработанной пищи, имеющей высокую осмолярность, что приводит к пе-
ремещению в просвет кишки внеклеточной жидкости, растяжению стенки
кишки и выделению биологически активных веществ: гистамина, серотонина,
кининов. В результате этих процессов происходит уменьшение ОЦК, вазо-
дилатация, усиливается перистальтика кишечника.
Симптомы, течение. Через 10–15 мин после приема пищи, особенно
сладких и молочных блюд, появляются слабость, головокружение, головная
боль, боль в области сердца, сердцебиение, обильный пот, чувство жара.
Наряду с этим распирание и боль в эпигастрии, урчание, коликообразная
боль и понос. При выраженном демпинг-синдроме больные вынуждены
после еды принимать горизонтальное положение. Диагностика основыва-
ется на клинической симптоматике, данных рентгенологического исследова-
ния пассажа рентгеноконтрастной пищевой смеси по желудочно-кишечному
тракту.
Поздний демпинг-синдром (гипогликемический) развивается через 2–
3 ч после приема пищи. Он связан с избыточным выделением инсулина во
время ранней демпинг-реакции, сопровождающейся повышением уровня
сахара в крови. Повышенный выброс инсулина снижает уровень сахара
до субнормальных цифр.
Симптомы. Слабость, резкое чувство голода, острая сосущая боль
в эпигастрии, дрожь, головокружение, сердцебиение, снижение АД, брадикар-
дия, бледность, пот. Эти симптомы быстро проходят после приема небольшого
количества пищи, особенно, углеводистой. Больные нередко носят с собой
сахар, печенье и при первых симптомах гипогликемии принимают их.
Диагноз основан на типичных проявлениях заболевания, снижении уровня
сахара в крови в момент приступа.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана