Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 301
глюкоза 5%-ная — 500,0
витамин В
1
6%-íûé — 2,0
панангин 5,0
витамин С 5%-ный — 2,0
реланиум 0,5%-ный — 2,0–4,0 (в зависимости от степени
беспокойства)
тиосульфат натрия 20%-ный — 15,0
кордиамин — 2,0
Вводят капельно в подогретом до 37 °С виде до 1–2 раз в сутки. При
наличии сердечно-сосудистой недостаточности (отеки, одышка), артериаль-
ной гипертензии в/м вводят от 40 до 80 мг лазикса (фуросемид), коргликон
(0,06%-íûé — 1,0).
Для нормализации сна внутрь применяют феназепам до 2 мг (или нит-
разепам, радедорм, реладорм — до 15–20 мг), к которому в случае стойкой
бессонницы добавляют 12,5 мг тизерцина. При необходимости усилить
действие снотворных препаратов и для профилактики развития возможного
судорожного синдрома также внутрь назначают клоназепам (антелепсин)
до 2 мг или фенобарбитал — до 0,05–0,1. В случаях с предшествующей
длительной бессонницей вводят 2,0–4,0 0,5%-ного раствора реланиума в/м.
При выраженной сопутствующей депрессии — амитриптилин (триптизол)
â/ì äî 40 ìã (2,0–4,0).
Патологическое влечение к алкоголю обычно полностью не устраняет-
ся, а лишь подавляется, поэтому некорректно говорить о выздоровлении.
Лечение собственно алкоголизма носит профилактический, противорецидив-
ный характер и заключается в применении различных средств как медика-
ментозного (лидевин, эспераль, тетурам, метадоксил и др., а также леривон,
амитриптилин, азафен, финлепсин), так и психотерапевтического характера
(всевозможные варианты «кодирования» и прочие методы суггестивного
воздействия, включая имплантацию эспераля). Приобретают популярность
также фитотерапия, рефлексотерапия и электростимуляция, гомеопатическое
лечение, так как при алкоголизме часто срабатывает так называемый «эф-
фект терапевтической новизны». Важнейший этап — поддерживающая тера-
пия. Как и при других хронических заболеваниях можно добиться практи-
ческого выздоровления, но не излечения больного в полном смысле слова.
В общемедицинской сети возможны случаи развития острого алкоголь-
ного психоза. Его лечение основывается на патогенетических принципах.
Интенсивная инфузионная терапия (поливидон, декстран 70, декстран 40,
трисоль, хлосоль, растворр Рингера в/в капельно; 5%-ный раствор глюкозы
п/к капельно по 500–1000 мл) должна сочетаться с назначением психо-
тропных средств в больших дозах: в/в (медленно струйно, под контролем
АД) или в/м вводят 3–4 мл 0,5%-ного раствора седуксена до 2–3 раз в сут-
ки; в/м 2–3 мл 0,25%-ного раствора дроперидола. Необходимы большие дозы
витамина В
1
в виде 6%-ного раствора (по 5 мл 3–4 раза в день в/м или в/в).
При недостаточной эффективности перечисленных седативных средств
начинают медленное в/в введение 10–40 мл 20%-ного раствора оксибутирата
натрия. Хорошее прогностическое значение оказывает добавление к лечению
больших доз ноотропила (до 5 г перорально или до 20,0 в/в). С учетом того,
что психотические расстройства при остром алкогольном психозе могут
временно купироваться приемом внутрь алкоголя, иногда целесообразно
перед началом инфузионной терапии использовать смесь Попова, которую
дают выпить больному: 0,3–0,4 г фенобарбитала, растворенного в 30–50 мл
спирта с добавлением 100–120 мл воды. Этот проверенный практикой прием
позволяет заметно ускорить выздоровление. Необходимо, особенно в первые
часы, позаботиться о механической фиксации больного.
302 Ã ë à â à 23
Прогноз зависит от давности и интенсивности злоупотребления,
вида спиртных напитков, приема суррогатов, характера последствий инток-
сикации. Смерть наступает в результате декомпенсации жизненно важных
систем в связи с запоем, эксцессом, абстинентным состоянием, интеркуррен-
тными заболеваниями, при которых смертность алкоголиков в 3–4 раза
превышает среднюю. Антиалкогольное лечение лишь на определенном этапе
приостанавливает развитие болезни. В запущенных случаях психическая и
сомато-неврологическая инвалидизация нарастает, несмотря на воздержание
от спиртных напитков, вследствие возникшего дефицита нейроэндокринной
регуляции, глубоких расстройств обмена веществ, питания, органной патоло-
гии (атрофия ткани мозга, дисфункция печени, поджелудочной железы
и т.д.). Прогноз не улучшается в тех случаях, когда злоупотребление
начинается в зрелом возрасте, поскольку при этом соматоневрологические
нарушения нередко опережают развитие собственно алкогольной симптома-
тики и психических расстройств.
АМНЕСТИЧЕСКИЙ (КОРСАКОВСКИЙ) СИНДРОМ — психо-
патологический симптомокомплекс, в котором ведущее место занимают
расстройства памяти на текущие события. Наблюдается при органических
поражениях мозга, вызванных интоксикациями, травмами, инфекциями,
алкогольным полиневритическим психозом (корсаковский психоз), опу-
холями, инсультами. Больные не запоминают обстановки, окружающих лиц,
не ориентируются в месте и времени, не помнят, с кем они только что
разговаривали, чем занимались, но могут рассказывать о своем участии в со-
бытиях, которые якобы только что происходили и которых на самом деле не
было. Внешне поведение больных упорядоченное. Отмечаются лишь
малоподвижность, отсутствие инициативы. Настроение чаще безразличное,
иногда сниженное, со слабостью, повышенной утомляемостью, раздражитель-
ностью; в ряде случаев — благодушно-приподнятое (эйфория). При грубом
расстройстве запоминания сохраняется память на события, происходившие
до болезни, на профессиональные знания, прежний опыт. Мышление
обусловлено только внешними впечатлениями. Отсутствует внутренняя
активность, направленность на достижение определенной цели. Тем не менее
больные сохраняют способность разумно рассуждать, делать верные
умозаключения, если не требуется опоры на воспоминания о текущих
событиях.
Лечение. Условия терапии и обследование — как при алкогольных
психозах. Лечение включает массивную витаминотерапию (до 2 г витамина
Â
1
в сутки, до 50 мг витамина В
6
, а также большие дозы аскорбиновой
кислоты, витамина В
15
), ноотропные средства (энцефабол), винпоцетин в/м
или внутрь, гепатопротекторы, циннаризин внутрь. В большинстве случаев
расстройство остается необратимым, несмотря на воздержание от алкоголя
и продолжающуюся витаминотерапию.
АФФЕКТИВНЫЕ СИНДРОМЫ включают полярные эмоциональ-
ные расстройства — депрессии и мании.
Депрессивный синдром характеризуется болезненно пониженным
настроением, тоской, которые иногда сопровождаются физически тягостным
ощущением давления или тяжести в области груди, интеллектуальным
и моторным торможением (затруднение течения мыслей, потеря интереса
к профессиональной деятельности, замедление движений вплоть до полной
обездвиженности — депрессивный ступор). Природа депрессий различна;
в зависимости от нозологической принадлежности выделяют психогенные
депрессии (реактивные, невротические), эндогенные депрессии при маниа-
кально-депрессивном психозе и шизофрении и, наконец, симптоматические
депрессии, возникающие при соматических и других заболеваниях.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 303
Пессимистическое мировосприятие при депрессии сопровождается тре-
вогой, чувством вины, идеями малоценности, приобретающими в тяжелых
случаях характер бреда самообвинения или греховности, суицидальными
идеями и тенденциями. К наиболее типичным признакам депрессии отно-
сится изменение интенсивности симптоматики на протяжении дня — наи-
большее усиление проявлений в утренние часы и улучшение состояния
к вечеру. Наблюдаются также нарушения сна (неглубокий непродолжи-
тельный ночной сон, сонливость днем), менструального цикла, снижение
аппетита, сопровождающееся похуданием.
Выделяют различные варианты депрессивного синдрома: ажитирован-
ная, адинамическая, ипохондрическая, астеническая, истерическая депрессия,
депрессия с бредом, с явлениями деперсонализации и др. При ажитирован-
ной депрессии преобладают тревога и двигательное беспокойство: больные
мечутся, стонут, не находят себе места. В случае адинамической депрессии на
первый план выступают заторможенность, обездвиженность, отсутствие
побуждений. Картина ипохондрической депрессии определяется тревожны-
ми опасениями или даже убежденностью в наличии тяжелого заболевания.
При этом многочисленные ипохондрические жалобы, а также разнообразные
болезненные ощущения, как правило, не связаны с какими-либо изменениями
внутренних органов. Астеническая депрессия протекает с преобладанием
вялости, физической и умственной утомляемости, расстройствами сосредоточе-
ния, гиперестезией. В то же время аффективные нарушения, тоска, интеллек-
туальная и моторная заторможенность в этих случаях выражены мало. При
истерической депрессии превалируют истерически окрашенные аффектив-
ные расстройства, явления утрированного отчаянья с рыданиями, судорогами,
конверсионной (астазия-абазия, тремор, афония) и диссоциативной (амнезия,
истерические галлюцинации) симптоматикой. Нередки демонстративные
попытки самоубийства, возникающие по типу «суицидального шантажа».
Маниакальный синдром характеризуется болезненно повышенным
настроением, сочетающимся с необоснованным оптимизмом, ускоренным
мышлением и чрезмерной активностью. Мании чаще всего возникают в рам-
ках эндогенных психозов (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения),
органических заболеваний ЦНС, а также при некоторых интоксикациях;
наблюдаются психогенно провоцированные мании. Больным свойственны
переживания радости, счастья, переоценка собственных возможностей, иногда
достигающая уровня идей величия. Легкость образования ассоциаций,
гипермнезия (обострение памяти с наплывом воспоминаний) сочетаются
с повышенной отвлекаемостью, поверхностностью суждений. Отмечаются
многоречивость, стремление к постоянному расширению сферы деятельности
и контактов. При этом нередко обнаруживаются повышенная раздражитель-
ность, конфликтность (гневливая мания). Больные совершают необдуманные
поступки, бессмысленно тратят деньги. Сон, как правило, нарушен (сокраще-
ние часов сна с ранним пробуждением), аппетит повышен; нередко повы-
шается сексуальность; нарушается менструальный цикл. Нерезко выраженная
мания (гипомания) часто сочетается с многообразными соматическими
симптомами, алгиями, невротическими проявлениями.
БЕССОННИЦА (расстройства сна неорганической природы) пред-
ставляет одно из наиболее часто встречающихся в психиатрической клинике
нарушений. Жалобы подобного рода предъявляет около 15% населения.
Частота расстройства нарастает с возрастом, причем у молодых более
выражены трудности засыпания, а у пожилых — поддержания сна. Чаще
с жалобами на расстройство сна обращаются женщины. Находящиеся в раз-
воде, вдовствующие или разлученные чаще сообщают о том, что страдают
бессонницей, чем живущие в браке. Устойчивая бессонница — фактор риска
304 Ã ë à â à 23
(автомобильные аварии, повышенное употребление алкоголя, сонливость
в течение дня) и предвестник депрессии. Во многих случаях расстройство
сна является одним из симптомов другого расстройства, психического или
соматического.
Клиника. Затяжные эпизоды связаны чаще с трудностями засыпания,
а не поддержания сна, и представляют собой сочетание состояния напряже-
ния и соматизированной тревоги. Бессонница обычно начинается в стрессо-
вой ситуации и продолжается после ее окончания. При этом пациент иногда
способен заснуть в неподходящей ситуации. В течение дня характерны
чувство физической и психической усталости, раздражительность, постоян-
ная озабоченность предстоящей бессонницей. Укорочение сна может быть
вызвано и определенными физиологическими состояниями: эпизоды оста-
новки дыхания (апноэ) вследствие духоты, нарушения сердечного ритма,
подергивания мышц ног (миоклонус).
Лечение. Случайная бессонница не нуждается в специальной медика-
ментозной терапии; достаточно прибегнуть к традиционным методам сни-
жения общей возбудимости (прогулки, теплые ванны, успокаивающие фито-
терапевтические сборы, смена постели или помещения и т.п.). При наличии
сопутствующего мышечного напряжения используются техники релаксации
и медитации. Отсутствие эффекта от нелекарственных методов служит
показанием для использования лекарственных средств. Кратковременное
назначение таких транквилизаторов, как клоназепам, диазепам, феназепам,
может оказаться достаточным для нормализации сна. Перед сном могут
рекомендоваться в малых дозах антидепрессанты с седативным действием
(тразодон, леривон, амитриптилин). При неэффективности лечения перехо-
дят к барбитуратам (реладорм), нейролептикам (сонапакс, малые дозы лепо-
некса, тизерцина, хлорпротиксена) или в/м назначениям транквилизаторов.
Следует помнить, что назначение барбитуратов, бензодиазепиновых
транквилизаторов и трициклических антидепрессантов должно быть непро-
должительным и что отмена их может сопровождаться кратковременным
возвращением бессонницы (антидепрессанты, кстати, усугубляют проявле-
ния миоклонуса).
Снотворные препараты назначают курсами до 2–3 нед, общая длитель-
ность лечения не должна превышать 6 мес. Алкоголь и антигистаминные
препараты (например, димедрол) обладают лишь минимальным снотворным
эффектом, а при последующем использовании нарушают качество сна и не-
благоприятно влияют на работоспособность на следующий день. Ряд пре-
паратов, часто назначаемых терапевтами, могут вызвать бессонницу. К ним
относятся гипотензивные средства (клонидин, пропранолол, атенолол, резер-
пин), пероральные контрацептивы, кортизон, прогестерон, бронходилататоры,
препараты от кашля и простуды.
БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО òî æå, ÷òî è
Маниакально-депрессивный психоз.
БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ. Бред — это ложные, абсолютно некор-
ригируемые, обусловленные болезненными причинами суждения, возникаю-
щие без адекватных внешних поводов. Бред наблюдается при шизофрении,
орга-нических, сосудистых и атрофических заболеваниях ЦНС, эпилепсии,
психогенных, симптоматических и других психозах. К бредовым синдромам
относятся паранойяльные, параноидные и парафренные синдромы.
Паранойяльный синдром характеризуется интерпретативным бредом,
обнаруживающим тенденцию к постепенному расширению и систематиза-
ции. При этом, хотя в содержании бреда и отражаются взаимоотношения,
с которыми нередко приходится встречаться в обычных жизненных ситуациях,
структура бреда создается на основе доказательств, обнаруживающих субъек-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 305
тивную логику с односторонней трактовкой фактов. В случаях кверулянт-
ского (сутяжного) бреда больные ведут бесконечные тяжбы, обличают своих
врагов; при бреде реформаторства и изобретательства разрабатывают раз-
личные проекты, конструкции вечного двигателя и др. Если темой бреда
является ревность, больные «обнаруживают» все новые признаки супруже-
ской измены, требуют признаний, устраивают тайные проверки; больные
с любовным бредом замечают безусловные признаки вожделения со стороны
лиц противоположного пола, настойчиво добиваются встречи со своими
избранниками. При ипохондрическом бреде отмечается постоянное сопостав-
ление «фактов», с неоспоримой достоверностью свидетельствующих о на-
личии тяжелого недуга. В случаях бреда отравления и преследования воз-
можен переход к активной защите от «врагов», что иногда приводит к актам
агрессии.
Параноидный синдром, параноид (синдром Кандинского—Кле-
рамбо) представляет собой совокупность бреда преследования и воздействия
с псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма. Больные
убеждены, что кто-то или какое-то явление влияет на них извне с помощью
электричества, атомной энергии, лучей лазера и т.п., воздействует на их
мысли, руководит поступками, гипнотизирует. Возникает чувство отчужде-
ния, утраты принадлежности себе собственных психических актов, мыслей,
чувств, поступков. Желания, влечения, интересы и мысли больных становятся
достоянием окружающих (симптом открытости). У них «вызывают» воспо-
минания, радость, неприязнь, злобу, различные неприятные ощущения.
Движения и действия также приобретают характер сделанных (двигают
ногами и языком, вызывают гримасы, поворачивают голову).
Парафренный синдром — сочетание фантастического бреда величия
с бредом преследования, воздействия и разнообразными явлениями психи-
ческого автоматизма. В клинической картине преобладают идеи величия,
мирового могущества, обычно формирующиеся на фоне приподнятого
настроения. Больные убеждены в своем высоком предназначении, особой
миссии. Они объявляют себя властителями земли, присваивают высокие
награды и ордена, «обладают даром предвидения», «гениальными способно-
стями»; никаких препятствий для реализации их идей не существует. Значи-
тельное место в структуре парафренного синдрома занимают ложные, вы-
мышленные больным воспоминания (конфабуляции).
ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЙ СИНДРОМ (галлюциноз) в течение
достаточно продолжительного времени проявляется почти исключительно
обильными галлюцинациями и протекает без нарушения сознания. Возни-
кает при шизофрении, органических и сосудистых заболеваниях ЦНС, симп-
томатических психозах, интоксикациях, эпилепсии. Различают слуховой,
зрительный и тактильный (ощущение ползания под кожей червей, насеко-
мых, микробов) галлюцинозы. При слуховом (наиболее часто встречающем-
ся) галлюцинозе вербальные галлюцинации возникают в виде монолога или
диалога; обманы восприятия носят комментирующий или императивный
характер. В последнем случае возможны тенденции к самоповреждению или
даже суицидальные попытки, а также акты агрессии по отношению к ок-
ружающим. В процессе развития заболевания нередко присоединяется
обонятельный галлюциноз (дурные запахи в восприятии больного исходят
как от собственного тела, так и от окружающих предметов); наблюдается
также трансформация галлюцинаторного синдрома в параноидный.
ДЕФЕКТ ПСИХИЧЕСКИЙ, дефектные (негативные) состояния —
обусловленные болезненным процессом выпадения тех или иных психиче-
ских функций вследствие диссоциации (распада интегративной деятельно-
сти) ЦНС. В рамках психического дефекта, формирующегося в результате
306 Ã ë à â à 23
органического поражения ЦНС, травм головного мозга, энцефалопатии,
интоксикаций, атрофических и сосудистых процессов, могут произойти вы-
раженные изменения психики вплоть до различной степени слабоумия
и даже распада личности (маразм).
Парциальное слабоумие характеризуется ослаблением памяти, причем
в первую очередь выпадают события недавних дней, свежеприобретенные
знания и лишь затем стираются из памяти события далекого прошлого. Ам-
нестические расстройства сочетаются с эмоциональным недержанием, слез-
ливостью, слабодушием. Расстройства запоминания могут достигать степени
амнестической дезориентировки (больные не могут найти свой дом, не узнают
знакомых и даже родственников). Возникновение таких нарушений обычно
сопровождается значительным снижением критики, эмоциональным сниже-
нием, нарастающей черствостью, сварливостью, раздражительностью.
Тотальное (паралитическое) слабоумие определяется грубым сни-
жением всех форм познавательной деятельности, нивелировкой индивиду-
альных свойств личности, слабостью суждений, стойкой эйфорией. Поведение
неадекватно сложившейся ситуации; больные некритичны, часто совершают
нелепые поступки.
Распад личности (маразм) проявляется утратой контактов с окру-
жающими, неопрятностью, прожорливостью в сочетании с кахексией. Боль-
ные беспомощны, прикованы к постели.
Наряду с описанными грубыми изменениями психики выделяют лег-
кие формы негативных изменений. К их начальным проявлениям относятся
психическая астенизация, психопатоподобные изменения. При снижении
уровня личности наряду с повышенной утомляемостью и явлениями раз-
дражительной слабости отмечаются также общее снижение психической
активности, сужение круга интересов, постепенная нивелировка индивиду-
альных характерологических свойств. О психическом дефекте при шизофрении
и эпилепсии — см. в разделах, посвященных этим заболеваниям; о врожден-
ном слабоумии — см. Умственная отсталость.
ИНТОКСИКАЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ возникают в результате
острого или хронического отравления промышленными или пищевыми ядами,
химическими веществами, применяемыми в быту, наркотиками, лекарствен-
ными средствами. Интоксикационные психозы могут быть острыми и про-
трагированными.
Острые психозы возникают обычно при острых отравлениях и прояв-
ляются чаще всего нарушениями сознания, структура и глубина которых
зависят от характера токсического агента, конституциональных и приобре-
тенных особенностей организма. Оглушение, сопор, кома — наиболее частые
формы расстройства сознания при отравлениях. Оглушение и сопор могут
сопровождаться хаотическим двигательным возбуждением. Часто интокси-
кационные психозы проявляются делириозным помрачением сознания и
галлюцинаторными расстройствами (при отравлении атропином, мышьяко-
вистым водородом, бензином, производными лизергиновой кислоты, тетраэтил-
свинцом). В тяжелых случаях расстройство сознания приобретает вид
аменции.
Протрагированные интоксикационные психозы проявляются чаще
всего психоорганическими и реже эндоформными (аффективными, галлю-
цинаторно-бредовыми, кататоническими) синдромами. Психоорганические
расстройства могут ограничиваться астеноневротическими явлениями; в более
тяжелых случаях наблюдаются интеллектуально-мнестическое снижение,
психопатоподобные изменения личности. Наконец, психоорганические рас-
стройства могут достигать степени слабоумия с грубыми расстройствами па-
мяти (корсаковский синдром), благодушно-приподнятым настроением и ду-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 307
рашливым поведением (псевдопаралитический синдром). Указанные рас-
стройства могут сопровождаться эпилептическими припадками и сочетаться
с характерными для отравления конкретным токсическим веществом невро-
логическими и соматическими нарушениями.
Острые интоксикационные психозы возникают или сразу после по-
падания яда в организм (окись углерода, бензин), или после латентного
периода, который длится от нескольких часов до нескольких дней (тетра-
этилсвинец, антифриз). Исход при абортивных формах острых психозов, как
правило, благоприятный. После острого психоза могут оставаться психоорга-
нические расстройства разной тяжести и структуры. При хронических отрав-
лениях психические расстройства нарастают медленно и проявляются глав-
ным образом психоорганическим синдромом. После прекращения контакта
с ядовитым веществом возможно как регредиентное течение психических
нарушений, так и дальнейшее их нарастание.
Лечение в первые часы после отравления сводится к дезинтоксикации,
в частности, к массивному плазмаферезу и компенсации нарушенных функ-
ций. Психотропные средства следует применять осторожно, в малых дозах,
главным образом при состояниях возбуждения (0,5–1 мл 2,5%-ного раство-
ра аминазина или тизерцина в/м).
При затяжных эндоформных психозах выбор психотропных средств
определяется структурой синдрома. При депрессивных состояниях показа-
ны антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, пиразидол), при маниа-
кальных — нейролептики (аминазин, тизерцин, галоперидол). Галлюцинатор-
но-бредовые состояния также требуют назначения нейролептиков (трифта-
зин, галоперидол, лепонекс). При необходимости препараты можно сочетать.
Важную роль при лечении как острых, так и хронических токсических
поражений головного мозга играют витамины, особенно группы В, а также
препараты метаболического действия — ноотропные средства (пирацетам,
пиридитол, пантогам, аминалон). При психоорганических синдромах с за-
тяжным течением и в исходных состояниях показаны периодические курсы
дегидратационной терапии, витаминотерапии, лечение ноотропными препара-
тами. Для коррекции неврозо- и психопатоподобных расстройств рекоменду-
ются транквилизаторы [хлозепид (элениум), сибазон (седуксен), нозепам
(тазепам), феназепам] и нейролептики (сонапакс, хлорпротиксен, эглонил,
неулептил).
ИСТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ чаще всего возникает в экстремаль-
ных или конфликтных ситуациях; включает обратимые по своей природе нару-
шения, отличающиеся разнообразием симптомов и их сочетаний и нередко
имитирующие проявления различных неврологических и соматических забо-
леваний (парезы, параличи, гиперкинезы, алгии, анестезии, слепота, глухота,
спазмы, обмороки, припадки, яркие образные видения, расстройства сознания
и др.). Отличительная черта истерической симптоматики — театральность,
демонстративность проявлений. Их возникновение нередко сопровождается
бурным, обычно неадекватным силе психогенного раздражителя выраже-
нием чувств и чрезмерной аффектацией — истерическим припадком.
Истерический припадок длится от нескольких минут до нескольких
часов и характеризуется разнообразными двигательными проявлениями,
иногда выгибанием всего тела с опорой на затылок и пятки («истерическая
дуга»; в современной практике наблюдается редко), криками и рыданиями,
вегетативными расстройствами и помрачением сознания. В отличие от эпи-
лептического припадка при истерических пароксизмах не наблюдается вне-
запное падение (больные опускаются постепенно), сохранены реакции зрач-
ков на свет, а также ресничный и роговичный рефлексы, обычно не бывает
прикусывания языка и непроизвольного мочеиспускания. Истерические
308 Ã ë à â à 23
симптомы могут сочетаться с другими невротическими проявлениями —
фобиями, навязчивостями, сенестопатически-ипохондрическими и аффектив-
ными расстройствами. Истерическая симптоматика чаще наблюдается при
психогениях (реактивные психозы, неврозы), но может возникать и при
других заболеваниях (шизофрения, инволюционные психозы и др.).
Истерические состояния проявляются либо преимущественно психоти-
ческими расстройствами (см. Реактивные психозы), либо главным образом
нарушениями в неврологической и соматической сферах (см. Неврозы
è Истерия в главе «Нервные болезни»). К типичным истерическим симп-
томам относятся: психогенная рвота, часто сочетающаяся со спазмом
пилорического отдела желудка, что может симулировать картину острого
живота; истерический метеоризм с явлениями ложной беременности; серд-
цебиения, тягостные болевые ощущения в области сердца, имитирующие
приступ стенокардии или инфаркт миокарда; спазмы в горле, сопровожда-
ющиеся одышкой и чувством нехватки воздуха, напоминающие проявления
бронхиальной астмы (истерическая астма). Формирование истерических
расстройств, имитирующих физическое страдание, нередко идет по пути
воспроизведения (по механизму подражания или отождествления) симпто-
мов болезни, которые пациент мог наблюдать в течение длительного периода
времени у конкретного больного (чаще всего близкого родственника).
См. также Психопатии.
КАТАТОНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ протекают с преобладанием
двигательных нарушений — ступора или возбуждения, нередко сменяющих
друг друга. Чаще наблюдаются при шизофрении, но могут также возникать
при симптоматических и органических психозах.
Кататонический ступор проявляется обездвиженностью, повышением
мышечного тонуса, полным молчанием (мутизм). В одних случаях больной
долго сохраняет приданное ему положение (восковая гибкость), в других
вся-кая попытка изменить позу больного вызывает его резкое сопротивление
(негативизм), при этом иногда больной сопротивляется попыткам накор-
ìèòü åãî.
Кататоническое возбуждение — нелепое, дурашливое поведение; выра-
жается кривляньем, гримасничаньем, немотивированным смехом, бессмыс-
ленными стереотипными движениями, повторением слов и движений окру-
жающих. Больные импульсивны, агрессивны, легко впадают в состояние
ярости, внезапно вскакивают, стремятся ударить. Кататонические синдромы
разделяют на онейроидные и люцидные.
Онейроидная кататония протекает с явлениями либо возбуждения,
либо ступора с восковой гибкостью и характеризуется онейроидным помра-
чением сознания (см. Помрачение сознания). Люцидная (т.е. светлая, без
помрачения сознания) кататония протекает чаще с явлениями импульсивного
возбуждения или ступора с негативизмом и оцепенением, сопровождающим-
ся резким мышечным напряжением с длительным сохранением одной и той
же позы, чаще «позы эмбриона».
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ (аффективное бипо-
лярное расстройство, циркулярный психоз) — заболевание, проявляющееся
периодическими маниакальными и депрессивными состояниями (фаза-
ми), обычно разделенными интермиссиями; не приводит к формированию
психического дефекта.
Этиология, патогенез. Большую роль играют наследственное
предрасположение и конституциональные факторы. Чаще всего заболевают
лица циклоидного и психастенического склада. Определенное значение
имеют также дисфункция подбугорной области и патология эндокринной
системы. Женщины болеют чаще мужчин. Первые приступы могут возникать
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 309
как в пубертатном периоде, так и в старости. В большинстве случаев болезнь
начинается в возрасте 30–50 лет.
Симптомы, течение. Выраженность аффективных расстройств (см.
Аффективные синдромы) варьирует от легких нарушений (циклотимия),
которые обычно лечат в амбулаторных условиях, до тяжелых депрессий
и маний, требующих срочной госпитализации. Для биполярного расстройства
типично полное обратное развитие болезненных нарушений, возвращение
к состоянию, которое было до болезни. Реже, уже после неоднократных
рецидивов, в период ремиссии, также отмечаются остаточные психопатологи-
ческие проявления главным образом в виде стертых гипоманиакальных
и субдепрессивных расстройств. Число фаз на протяжении болезни различ-
но. Длительность фаз — от 1 нед до 1–2 лет и более, средняя продолжи-
тельность — 6–12 мес. Светлые промежутки в некоторых случаях могут
отсутствовать (так называемое континуальное течение болезни), но обычно
они измеряются месяцами, годами и даже десятилетиями. Биполярное
течение — смена депрессивных и маниакальных фаз — наблюдается в
1
/
3
случаев. Чаще всего заболевание протекает в виде периодических депрессий.
Диагноз биполярного аффективного расстройства основывается на
аутохтонном возникновении и последующем рецидивировании аффектив-
ных фаз, на типичной для эндогенных аффективных расстройств картине
мании и депрессии и наличии среди родственников лиц с циклотимическими
проявлениями или больных биполярным расстройством. Фазы болезни
необходимо дифференцировать от эндогенно, психогенно, конституцио-
нально (фазы у больных со специфическими расстройствами личности —
психопатов) и соматогенно обусловленных аффективных состояний. Отгра-
ничение биполярного расстройства от периодической шизофрении основы-
вается на отсутствии в момент приступа галлюцинаций, бредовых идей отно-
шения, преследования и формальных расстройств мышления. В трудных
для дифференцировки случаях поставить диагноз биполярного аффектив-
ного расстройства удается лишь при длительном наблюдении, если в разви-
тии заболевания не нарастают изменения личности.
Лечение. Неотложная терапия ажитированной депрессии начинается
с в/м введения тизерцина (2,5%-ного 1,0–2,0); в связи с наличием суици-
дальных тенденций желательно быстро наращивать дозу препарата (под
контролем АД) до успокоения больного. В других случаях назначают
антидепрессант седативного (амитриптилин внутрь до 200 мг в сутки) или
стимулирующего (мелипрамин до 300 мг в сутки) действия. В случаях
тяжелой меланхолии можно начать с в/м или в/в введения амитриптилина
(вводить медленно!) по 20–40 мг 3–4 раза в день. Если лекарство дается
больному в таблетках, медицинский работник не должен отходить от него до
тех пор, пока не убедится, что препарат принят полностью. Депрессивные
больные должны немедленно консультироваться психиатром для решения
вопроса о переводе в психиатрическую больницу, в условиях которой только
и возможно осуществлять требуемый полноценный надзор и уход. При
отправке депрессивного больного следует тщательно осмотреть его вещи,
чтобы предотвратить захват предметов, которые он мог бы использовать
в дороге для самоубийства или нападения на окружающих.
В прогностическом плане наиболее неблагоприятными для лечения
являются те случаи, когда в клинике доминируют апатия, дисфория, стойкая
бессонница, навязчивости. В резистентных к антидепрессантам случаях
депрессии применяют электросудорожную терапию. Общим подходом при
поддерживающем амбулаторном лечении депрессии является предпочтение
амитриптилина, когда на первый план выступает тревога, мелипрамина —
в случаях тоскливой апатии, пиразидола и азафена — в смешанных случаях;
310 Ã ë à â à 23
при наличии в клинической картине фобий и навязчивостей лучше ис-
пользовать анафранил. Процесс лечения тяжелых депрессий длительный;
при необходимости используют такие фармакотерапевтические приемы, как
быстрое наращивание дозы, терапевтические «зигзаги», одномоментная
отмена препаратов. Эффект при правильно подобранном лечении обычно
заметен через 3 нед, в случае его отсутствия — меняют комбинацию анти-
депрессантов. Для профилактики депрессивных приступов (в период ремис-
сии) можно назначить финлепсин (до 200–300 мг).
Лечение маниакального эпизода обычно стационарное. Купируют
синдром применением аминазина или тизерцина, увеличивая дозу до 300–
600 мг в сутки. Для быстрого успокоения больных (особенно при ажитиро-
ванной депрессии) нейролептики вводят в/м (до 2–5 мл 2,5%-ного раст-
вора) или даже в/в (1–2 мл в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы). Хороший
эффект обеспечивает назначение галоперидола в возрастающих дозах: от 2–
5 мг до 30–40 мг в сутки. В последнее время рекомендуют терапию солями
лития (карбонат или оксибутират лития) под контролем концентрации
препарата в плазме крови. Дозу подбирают так, чтобы концентрация утром
натощак через 8–12 ч после приема пищи была не ниже 0,8 и не выше
1,2 ммоль/л (от 300–400 мг карбоната лития до 2,1 г в сутки). Эффект от
назначения солей лития наступает на 8–10-й день, полный курс терапии
острого периода длится не менее 1 мес. При отсутствии эффекта в течение
месяца возможен переход к карбамазепину, а затем (при отрицательном
результате) к сочетанному приему солей лития и карбамазепина. Для
коррекции расстройств сна добавляют нитразепам, сигнопам, рогипнол.
При выраженном психомоторном возбуждении, агрессивности, развитии
бредовой симптоматики или отсутствия эффекта от солей лития в схему
добавляют галоперидол (по 1,0–2,0 в/м) и повторением (при необходимо-
сти) инъекций через 1–2 ч. По мере появления терапевтического эффекта
дозы нейролептиков постепенно снижают до полной отмены. В легких
случах (гипоманиакальный синдром), протекающих с сохранением критики
к своему состоянию, лечение можно проводить амбулаторно. Поддерживаю-
щая терапия обычно проводится солями лития (на уровне концентрации
0,5–0,8 ммоль/л) не менее 1 года. Вопрос о прекращении профилактической
терапии может быть решен положительно в том случае, когда на протяжении
5 лет имело место полностью устойчивое состояние пациента (не было
аффективных расстройств даже на субклиническом уровне).
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. При депрессивных
фазах он осложнен в связи с опасностью суицидальных попыток. Основным
средством предупреждения последующих аффективных фаз является пре-
вентивная терапия (в течение нескольких лет) солями лития и финлепсипом.
Соли лития дают под контролем содержания лития в крови (оптимальное
содержание его, обеспечивающее профилактический эффект, составляет 0,6–
0,8 ммоль/л).
НАВЯЗЧИВЫЕ СОСТОЯНИЯ (обсессии) характеризуются непро-
извольным и непреодолимым возникновением мыслей, представлений, со-
мнений, страхов, влечений, двигательных актов. Появление навязчивостей
субъективно неприятно, происходит при сохраняющемся (в отличие от
бреда) понимании болезненности этих нарушений и критическом к ним
отношении. Наблюдаются при неврозах, шизофрении, органических заболе-
ваниях ЦНС. Выделяют обсессивные состояния (навязчивые мысли, идеи,
представления), навязчивые страхи (фобии) и компульсивные расстройства
(навязчивые влечения и действия).
Обсессивные состояния разделяют на навязчивости с аффективно
нейтральным содержанием и навязчивости, сопровождающиеся тягостным
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана