Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 171
гонадотропин — пергонал, хумегон, неопергонал (содержащие ЛГ и ФСГ
в равных количествах) в суточной дозе 75–150 МЕ. Эффективность
препаратов также контролируется при помощи УЗИ. При достижении
доминантным фолликулом диаметра 16–17 мм и увеличении толщины
эндометрия до 8–10 мм вводят препарат хорионического гонадотропина —
профази (10 000 МЕ), либо прегнил (5000 МЕ). Частота наступления
овуляции достигает 80% при использовании кломифенцитрата, 90% —
при использовании гонадотропинов; частота наступления беременнос-
ти — соответственно 45 и 60%. Примерно у 6% пациенток индуцированная
беременность прерывается, обычно в I триместре.
Для уменьшения гипертрихоза используют препараты, содержащие
антиандрогены. Эффективен препарат диане (ципротерона ацетат в сочета-
нии с этинилэстрадиолом), его применяет курсами по 6 мес. У женщин, не
заинтересованных в наступлении беременности, для профилактики гипер-
пластических процессов в эндометрии и снижения риска развития адено-
карциномы рекомендуется прием гестагенов с 10-го по 25-й день от начала
менструации или индуцированной менструальноподобной реакции. Ис-
пользуют таблетированные гестагены — норколут, дюфастон, оргаметрил
(по 5–10 мг в день) или медроксипрогестерон (провера) по 10 мг в день.
Препараты принимают в течение 6 мес.
Хирургическое лечение поликистозных яичников (клиновидная резек-
ция яичников, различные способы каутеризации) производится в настоя-
щее время чаще при лапароскопии. Эндоскопические операции при поли-
кистозных яичниках по эффективности (восстановления репродуктивной
функции) могут конкурировать с различными методами гормональной
стимуляции функции яичников, особенно при сочетанной патологии
органов малого таза. Полагают, что удаление 50% гормональноактивной
ткани яичников приводит к снижению уровня тестостерона, что способ-
ствует восстановлению овуляции. Частота наступления беременности после
хирургического лечения такая же, как и при консервативной терапии.
Важное значение имеет также возможность выявления и устранения при
лапароскопии таких сопутствующих причин бесплодия, как спаечный
процесс, эндометриоз и др.
Прогноз. Овуляторный менструальный цикл после резекции яични-
ков, как правило, сохраняется не более 5 лет. Затем вновь формируется
ановуляторная дисфункция. Гормонотерапия также дает временный эффект,
ограниченный сроком ее применения. Женщины с поликистозными яич-
никами должны наблюдаться акушером-гинекологом, учитывая повышен-
ный риск развития аденокарциномы эндометрия, рака молочных желез,
сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.
ПОЛИПЫ шейки и тела матки — патологическая пролиферация
железистого эпителия эндометрия или эндоцервикса.
Полипы эндометрия — очаговая пролиферация базального слоя эндо-
метрия, в которую по мере роста желез вовлекаются строма и мышечные
элементы. Полипы эндометрия располагаются на ножке из фиброзной
и гладкомышечной ткани. По гистологическому строению выделяют желе-
зистые, железисто-фиброзные и аденоматозные полипы эндометрия. По-
следние рассматриваются как предрак.
Полипы могут быть единичными и (или) множественными, локализу-
ются чаще в области дна или трубных углов полости матки. Железистые
и железисто-фиброзные полипы чаще встречаются у женщин позднего
репродуктивного возраста, фиброзные — в пери- и постменопаузе. Желе-
зистые и железисто-фиброзные полипы развиваются обычно на фоне
гиперпластических процессов эндометрия. В патогенезе их ведущую роль
играет гиперэстрогения при дефиците прогестерона. Фиброзные полипы
172 Ã ë à â à 21
к гормонозависимым образованиям не относятся, патогенез их недостаточ-
но изучен, развиваются на фоне атрофии эндометрия.
У женщин репродуктивного возраста полипы эндометрия проявля-
ются меноррагиями и межменструальными кровянистыми выделениями.
В пери- и постменопаузе возникают сукровичные выделения или кровоте-
чения. При полипах, длина которых превышает 2 см, возможны схваткооб-
разные боли в животе вследствие «рождения» полипа. Диагноз основыва-
ется на данных УЗИ и гистероскопии.
Лечение: удаление полипа и его ножки под контролем гистероско-
пии, выскабливание эндометрия. Гормонотерапия после удаления полипа
проводится только при гистологическом выявлении железистой или
железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Принципы гормонотера-
пии те же, что и гиперпластических процессов в эндометрии. Железистые
и железисто-фиброзные полипы могут малигнизироваться, чаще это проис-
ходит у женщин группы риска (сахарный диабет, ожирение, артериальная
гипертензия, гиперлипидемия).
Полипы эндоцервикса (слизистой оболочки канала шейки матки) —
доброкачественные образования, встречаются у женщин всех возрастов,
чаще в позднем репродуктивном периоде.
Патогенез этих полипов не ясен. Полагают, что определенную роль
играют хронические цервициты. Полипы, как правило, имеют «ножку»,
иногда — широкое основание. По гистологическому строению их разделяют
на железистые, железисто-фиброзные и аденоматозные. Консистенция по-
липа мягкая или плотная, цвет розовый, при инфицировании, воспалении,
нарушении кровообращения в полипе — багровый.
Полипы протекают бессимптомно. Вторичные изменения вследствие
инфицирования, травмы, нарушения кровообращения приводят к появле-
нию сукровичных выделений. Полипы обнаруживаются при осмотре
с помощью влагалищных зеркал и кольпоскопа.
Лечение: удаление полипа и выскабливание эндоцервикса. При
цервиците или кольпите перед операцией проводится соответствующая
противовоспалительная терапия. Прогноз благоприятный, малигнизация
наблюдается редко.
ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ — комплекс нейропсихичес-
ких, вегетативно-сосудистых и обменно-эндокринных симптомов, появляю-
щихся за 7–10 дней до менструации и исчезающих с ее началом. В возрас-
те 19–29 лет предменструальный синдром наблюдается у 20% женщин,
в 30–40 лет — у 47%, в 41–50 лет (при регулярном менструальном
цикле) — до 55%. Чаще этот синдром наблюдается у женщин, занятых
интеллектуальным трудом, а также у эмоционально лабильных женщин.
Этиология, патогенез изучены недостаточно. Наиболее распрост-
ранены теории нарушения гормонального гомеостаза, объясняющие возник-
новение предменструального синдрома гиперэстрогенией на фоне ановуля-
ции или недостаточности желтого тела, гиперпролактинемией (нерезко
выраженной во второй фазе менструального цикла), гиперпростагландине-
мией, нарушением секреции и метаболизма альдостерона, ренина, ангиотен-
зина, серотонина. Благоприятным фоном для развития синдрома служат
хронические стрессы, заболевания гастроинтестинальной и гепатобилиар-
ной систем, артериальная гипертензия.
В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявле-
ний выделяют нейропсихическую, отечную, цефалгическую, кризовую
и атипичную формы предменструального синдрома. Нейропсихическая
форма характеризуется раздражительностью, агрессивностью, депрессией,
плаксивостью, повышенной чувствительностью к звукам и запахам, голов-
ной болью, масталгией (болезненным нагрубанием молочных желез),
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 173
вздутием живота. При отечной форме преобладают масталгия, отечность
лица, голеней, кистей рук; отмечаются отрицательный диурез, увеличение
массы тела на 1–3 кг. Цефалгическая форма проявляется головной болью
(типа мигрени), тошнотой, рвотой, головокружением, болью в области
сердца, напряжением и болезненностью молочных желез, пастозностью
голеней, кистей рук, лица. Для кризовой формы предменструального
синдрома характерны внезапное резкое повышение АД, боли за грудиной,
страх смерти, сердцебиение; как правило, эти симптомы возникают при
стрессовых ситуациях в предмен-струальном периоде. Атипичная форма
предменструального синдрома встречается редко, проявляется аллергичес-
кими реакциями (вплоть до отека Квинке), приступами удушья, мигре-
нью, сопровождающейся рвотой, слезотечением, птозом, гипертермией.
Нередко отмечается сочетание 2–3 форм предменструального синдрома.
Диагноз устанавливают на основании циклически повторяющихся
в предменструальном периоде (второй фазе менструального цикла) симп-
томов. Дифференциальный диагноз чаще всего необходим при нейропсихи-
ческой форме предменструального синдрома и проводится с психическими
болезнями при обязательном участии психиатра. Кризовую форму следует
дифференцировать с опухолями мозгового вещества надпочечников, для
уточнения диагноза проводят ультразвуковое или томографическое иссле-
дование надпочечников, определяют содержание катехоламинов в моче
и крови. Для исключения органических заболеваний ЦНС при кризовой
и цефалгической формах предменструального синдрома необходимы кон-
сультации невропатолога и офтальмолога, электроэнцефалография, реоэн-
цефалография, исследование глазного дна.
Лечение. Независимо от формы предменструального синдрома реко-
мендуется диета с ограничением животных жиров, поваренной соли, жидко-
сти, исключением молока, крепкого чая и кофе во второй фазе менструаль-
ного цикла. При всех формах синдрома, учитывая определенное тревожное
ожидание «заболевания» перед менструацией, назначают транквилизаторы
(например, сибазон, мезапам), нейролептики (тиоридазин и др.), а также
психотерапию и аутотренинг. Женщинам до 40 лет рекомендуют эстроген-
гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, ановлар,
ригевидон и др.) с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3–
4 менструальных циклов; при необходимости терапию повторяют через
1–2 мес. При ановуляторных менструальных циклах или недостаточно-
сти желтого тела показаны гестагены: норколут по 5 мг внутрь с 16-го по
25-й день менструального цикла; прогестерон по 1 мл 1%-ного раствора
в/м с 21-го по 26-й день цикла; дюфастон по 10 мг внутрь с 16-го по
25-й день менструального цикла и др.
При отечной форме предменструального синдрома во второй половине
менструального цикла используют мочегонные средства. Предпочтение
отдают калийсберегающему диуретику — спиронолактону (верошпирону).
Можно применять фуросемид, триампур. При повышении уровня пролак-
тина в крови и резко выраженной масталгии с 14-го по 26-й день
менструального цикла назначают бромокриптин (парлодел) внутрь по 1,25–
2,5 ìã â äåíü.
В случае аллергических реакций показаны антигистаминные препара-
ты (например, тавегил, диазолин), алимемазин (терален), оказывающий
антигистаминное, антисеротониновое и нейролептическое действие. Жен-
щинам, страдающим циклическими мигренями и масталгией, во второй
фазе менструального цикла и в первый день менструации рекомендуют
нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие синтез
простагландинов (напроксен по 0,25 г или индометацин по 0,025 г
внутрь 2 раза в день).
174 Ã ë à â à 21
При всех формах предменструального синдрома в качестве поддержи-
вающей терапии назначают общий массаж, массаж воротниковой зоны,
центральную электроаналгезию (10 процедур в течение менструального
цикла), перорально витамины В
6
è Å.
Женщин старше 45 лет, страдающих предменструальным синдромом,
относят к группе высокого риска развития тяжелого климактерического
синдрома, гиперпластических процессов в эндометрии и молочных желе-
зах. Они должны находиться под диспансерным наблюдением гинеколога,
при необходимости их направляют на консультацию к другим специали-
стам (психиатру, невропатологу, терапевту, офтальмологу, гастроэнтероло-
ãó è äð.).
Профилактика предменструального синдрома включает здоровый образ
жизни, предупреждение заболеваний гастроинтестинальной, гепатобилиар-
ной, сердечно-сосудистой систем.
САЛЬПИНГИТ — воспаление маточных труб. Чаще всего сопровожда-
ется одновременным воспалением яичников. Вызывается разнообразной
микрофлорой (стафило- и стрептококки, эшерихии, гонококки, микобакте-
рии туберкулеза и др.). Процесс начинается со слизистой оболочки трубы
(эндосальпингит), затем переходит на мышечную оболочку и ее серозный
покров. В результате слипчивого процесса складки внутренней оболочки
маточных труб спаиваются, возникает их непроходимость. Скопление
экссудата приводит к развитию гидросальпинкса, гноя — пиосальпинкса,
крови — гематосальпинкса.
Симптомы, течение. Заболевание протекает в острой, подострой
и хронической форме (при генитальном туберкулезе имеет хроническое
течение). Острая стадия характеризуется высокой температурой, болью
в животе и поясничной области, явлениями раздражения брюшины. В х-
рониче-ской стадии выражен болевой синдром с образованием мешотча-
тых воспалительных образований (сактосальпинкс).
Диагноз основывается на данных анамнеза и клинических проявле-
ниях заболевания. Важное значение для установления этиологии сальпин-
гита имеет микробиологическое исследование (микроскопия мазков, посевы
на питательные среды) содержимого мочеиспускательного канала, влагали-
ща и канала шейки матки. Материал для исследования микрофлоры
и определения чувствительности ее к антибиотикам следует брать при
первичном обращении больной к гинекологу, до начала антибактериальной
терапии. При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что
наиболее близка к микрофлоре маточных труб микрофлора канала шейки
матки. Однако в хронической стадии воспаления, особенно при ранее
проводимой антибактериальной терапии, микрофлора канала шейки матки
сравнительно редко идентична таковой в маточных трубах. При подозре-
нии на гонорею материал для исследования берут из наиболее типичных
областей локализации инфекции; при хроническом течении заболевания
исследование проводят после провокации (например, прием соленой,
острой пищи). Диагноз хламидийного сальпингита подтверждают при
помощи серологических исследований и методов, выявляющих хламидии
и их антигены в цитоплазме клеток слизистой оболочки канала шейки
матки. Больных с подозрением на туберкулезный сальпингит направляют
для обследования в противотуберкулезный диспансер.
При скоплении экссудата в прямокишечно-маточном углублении
выполняют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища.
Лапароскопию проводят при остром сальпингите в случае невозможности
исключить острое хирургическое заболевание (особенно острый аппенди-
цит), внематочную беременность или разрыв пиосальпинкса. Гистеросаль-
пингография показана только при хроническом процессе для уточнения
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 175
проходимости маточных труб. УЗИ для диагностики сальпингита мало
информативно.
Дифференциальный диагноз наиболее часто проводят с острым аппен-
дицитом, нарушенной трубной беременностью, апоплексией яичника.
Лечение острого и подострого сальпингита, а также выраженного
обострения хронического сальпингита (повышение температуры тела, экссу-
дативный процесс в области придатков матки, лейкоцитоз, повышенная
СОЭ) проводится в стационаре. Хронический сальпингит вне обострения
и при обострении без инфекционно-токсического компонента лечат амбу-
латорно. При остром, подостром сальпингите и обострении хрониче-ского
внутриматочный контрацептив должен быть немедленно извлечен.
В стационаре назначают лечебно-охранительный режим со строгим
постельным режимом, лед на гипогастральную область (до 2 ч с перерыва-
ми 30–60 мин в течение 1–2 сут), щадящую диету. Тщательно следят за
деятельностью кишечника и мочевого пузыря. Проводят антибактериальную,
дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую и расса-
сывающую терапию. При остром и подостром сальпингите, а также при
инфекционно-токсическом варианте обострения хронического сальпингита
проводится антибактериальная терапия с учетом этиологии сальпингита
и чувствительности возбудителя инфекции к антибактериальным сред-
ствам. В 1-е сут пребывания больной в стационаре, когда отсутствуют
лабораторные данные о характере врозбудителя инфекции и его чувстви-
тельности к антибактериальным средствам, назначают антибиотики широ-
кого спектра действия. Используют полусинтетические пенициллины (окса-
циллин, ампициллин, ампиокс), цефалоспорины (цефалоридин, цефалексин,
цефазолин), препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды (неомицин,
канамицин, гентамицин), левомицетин и др. Лечение антибиотиками реко-
мендуется продолжать не менее 10–14 дней. Антибиотики целесообразно
сочетать с производными нитрофуранов (фуразолидон, фуразолин, фурадо-
нин, фурагин), которые эффективны в отношении грамположительных
и грамотрицательных бактерий, крупных вирусов, трихомонад.
При хламидийной инфекции эффективны препараты тетрациклиново-
го ряда, антибиотики-макролиды (сумамед, эритромицин), фторхинолоны
(таривид). При анаэробной инфекции и трихомонозе применяют метрони-
дазол. В связи с опасностью развития дисбактериоза и кандидоза при
применении антибиотиков и метронидазола необходимо одновременно
назначать противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин. Антибактери-
альную терапию гонорейного и туберкулезного сальпингита проводят в со-
ответствии с принципами лечения гонореи и туберкулеза.
При выраженных явлениях интоксикации внутривенно вводят 5%-
ный раствор глюкозы с витаминами, реополиглюкин, гемодез и др. Назна-
чают десенсибилизирующие средства, нестероидные противовоспалитель-
ные средства (производные пиразолона), витамины С, В
1
, Р, Е, кокарбоксила-
зу, глутаминовую кислоту.
При хроническом сальпингите в период ремиссии и при обострении
без инфекционно-токсического компонента антибактериальная терапия
показана только в тех случаях, если она не проводилась ранее. Для
стимуляции защитно-приспособительных реакций организма при хрони-
ческом сальпингите применяют экстракт алоэ, ФиБС, экстракт плаценты,
проводят аутогемотерапию. При выраженных спаечных изменениях в ма-
лом тазу показаны ферментные препараты — лидаза, ронидаза. Целесооб-
разно назначать ректальные свечи, содержащие лидазу (или ронидазу),
натрия салицилат и амидопирин.
В целях усиления неспецифических иммунологических реакций и по-
вышения резистентности организма в период стойкой ремиссии заболева-
176 Ã ë à â à 21
ния под защитой антибиотиков применяют бактериальные полисахариды —
пирогенал и продигиозан. Для достижения обезболивающего эффекта
и рассасывания спаек в период ремиссии показаны местные физиотерапев-
тические процедуры: ультразвук в импульсном режиме, импульсные токи
низкой частоты (диадинамические, синусоидальные модулированные, флюк-
туирующие), магнитное поле высокой или ультравысокой частоты, грязи
(«трусы», вагинальные тампоны), озокерит, парафин, сульфидные, хлорид-
ные, натриевые, мышьяковистые минеральные воды (ванны, влагалищные
орошения). Электрофорез кальция при выраженных спайках в малом тазу
и особенно при облитерации маточных труб противопоказан, так как
способствует усилению спаечного процесса. При хроническом смальпингите
иглорефлексотерапия оказывает болеутоляющее действие и способствует
регрессу патологических изменений, устранению функциональных рас-
стройств.
Оперативное лечение при сальпингите проводят в основном в случае
формирования сактосальпинкса или тубоовариального образования при
недостаточной эффективности консервативной терапии.
Прогноз для выздоровления и восстановления репродуктивной фун-
кции не всегда благоприятен.
Профилактика включает борьбу с абортами, предотвращение после-
родовых и послеабортных осложнений, тщательный учет противопоказа-
ний при различных внутриматочных вмешательствах, своевременную лик-
видацию очагов экстрагенитальной инфекции, эффективное лечение заболе-
ваний органов малого таза. Большое значение имеет гигиеническое
воспитание девочек и женщин.
САЛЬПИНГООФОРИТ — воспаление придатков матки: маточных
труб и яичников. Возбудители — стафило-, стрептококки, эшерихии, гоно-
кокки, микобактерии туберкулеза и другие микробы. В большинстве случа-
ев яичники поражаются вторично вследствие сальпингита. Воспалительно-
измененная маточная труба спаивается с яичником, образуя единый воспа-
лительный конгломерат — тубоовариальное образование. Нагноение сопро-
вождается формированием единой гнойной полости с пиогенной капсу-
лой — тубоовариальный абсцесс. Послеродовой сальпингоофорит — см.
Послеродовой период патологический в разделе «Акушерство».
Симптомы, течение. Различают острую, подострую и хроническую
стадии заболевания. Острое воспаление проявляется болью внизу живота
и в поясничной области, высокой температурой, ознобом, дизурическими
расстройствами, перитонеальными явлениями, нередко нарушениями фун-
кции яичников (см. Маточные кровотечения дисфункциональные). Â õðî-
нической стадии больных беспокоят боль в животе, нарушения менстру-
ального цикла (метроррагии). Часто отмечаются рецидивы заболевания под
влиянием неспецифических факторов (переутомление, переохлаждение,
интеркуррентные инфекции). Нередко выявляется вторичное бесплодие
функционального характера. В острой стадии придатки матки пальпиру-
ются нечетко из-за их отечности и болезненности. В хронической стадии
придатки увеличены и болезненны, расположены кзади от матки, реторто-
образной формы, эластической или плотной консистенции, чувствительны
при пальпации.
Диагноз основывается на данных анамнеза (связь заболевания
с началом половой жизни, осложненными родами или абортом, внутрима-
точными вмешательствами, введением внутриматочного контрацептива,
обострение воспалительного процесса под влиянием неспецифических
факторов) и клинических проявлениях заболевания. Установить этиологию
сальпингоофорита помогает исследование микрофлоры канала шейки
матки, влагалища и мочеиспускательного канала. При сопутствующих
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 177
нарушениях менструального цикла проводят тесты функциональной диаг-
ностики, что дает возможность определить характер нарушений функции
яичников.
УЗИ придатков матки наиболее информативно при использовании
влагалищного датчика, особенно при исследовании в динамике. Ценную
информацию УЗИ может дать при значительных объемных образованиях
в области придатков матки. Лапароскопию с одновременной хромогидроту-
бацией чаще проводят при бесплодии, для уточнения состояния маточных
труб. Гистеросальпингография показана при хроническом сальпингоофори-
те для определения проходимости и выраженности патологических изме-
нений маточных труб.
Дифференциальный диагноз при остром сальпингоофорите
и обострении хронического проводят с острым аппендицитом, нарушенной
трубной беременностью и апоплексией яичника. В ряде случаев при значи-
тельном увеличении придатков матки необходимо исключить перекрут нож-
ки кисты или опухоли яичника. Хронический сальпингоофорит в случае
наличия мешотчатого воспалительного образования в области придатков
матки нередко приходится дифференцировать с эндометриозом яичника.
Лечение острого, подострого и хронического сальпингоофорита про-
водят так же, как и соответствующих форм сальпингита. Аналогичны и по-
казания к оперативному лечению. При нарушениях менструального цикла
у больных хроническим сальпингоофоритом в комплекс лечебных меро-
приятий включают физиотерапию. При гиперэстрогении (ановуляторные
циклы) используют электрофорез йода или йода и цинка, радоновые
ванны; при гипоэстрогении — воздействие ультразвуком в импульсном
режиме или импульсными токами высокой частоты, электрофорез меди.
Прогноз для выздоровления и полного восстановления нарушений
репродуктивной функции не всегда благоприятный.
ТРИХОМОНОЗ (трихомониаз) — заболевание, вызываемое влага-
лищными трихомонадами — простейшими, относящимися к классу жгути-
ковых. Заражение происходит, как правило, половым путем. Девочки могут
инфицироваться во время родов от больных матерей.
Возникновению клинических проявлений трихомоноза способствуют
общие заболевания, хронические инфекционные заболевания, гиповитами-
ноз, снижение функциональной активности яичников, изменения в слизис-
той оболочке влагалища. Основным и первичным местом внедрения три-
хомонады является влагалище; в воспалительный процесс часто вовлека-
ются уретра и парауретральные ходы. Реже трихомонады проникают
в большие железы преддверия (бартолиновы железы), мочевой пузырь,
прямую кишку, еще реже в полость матки и ее придатки.
Трихомоноз диагностируется у 40–80% больных, страдающих гинеко-
логическими заболеваниями; особенно часто он встречается у больных
гонореей (до 90%), что объясняется общностью путей заражения. Кроме того,
отмечается фагоцитоз гонококков трихомонадами. В большинстве случаев
поражение локализуется в нижнем отделе мочеполовых органов — разви-
вается вульвовагинит (кольпит).
Клиническая картина. Различают свежее заболевание с острым,
подострым и торпидным (малосимптомным) течением, хронический трихо-
моноз (длительность заболевания свыше 2 мес) и бессимптомный трихомо-
ноз (стойкое и транзиторное трихомонадоносительство). Инкубационный
период от 3 дней до 3–4 нед (в среднем 10–14 дней).
При остром и подостром воспалении отмечаются жалобы на жжение
в области наружных половых органов, обильные гнойные пенистые
выделения с неприятным запахом, резкий зуд, жжение, болезненность при
половом акте, иногда учащенные позывы на мочеиспускание. При осмотре
178 Ã ë à â à 21
слизистая оболочка вульвы, преддверия влагалища отечна, гиперемирована,
покрыта жидкими пенистыми гнойными выделениями иногда с примесью
крови, с мелкоточечными кровоизлияниями (эрозии). Слизистая оболочка
влагалища резко гиперемирована, отечна, местами с точечными кровоизли-
яниями, легко кровоточит. При хроническом процессе периодически по-
являются зуд, небольшие выделения. При осмотре отмечается очаговая
гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища. Иногда трихомонад-
ный вульвовагинит сочетается с остроконечными кондиломами.
Трихомонадный уретрит. У 30% больных заболевание даже в острой
стадии протекает бессимптомно, остальные жалуются на резь, болезнен-
ность при мочеиспускании (особенно в конце его). При осмотре губки
уретры отечны, гиперемированы, стенки мочеиспускательного канала ин-
фильтрированы, при надавливании из уретры выделяется гной. При
хроническом про-цессе жалобы обычно отсутствуют. Уретра нередко паль-
пируется в виде плотного тяжа, отделяемое скудное. При поражении
парауретральных ходов слизистая оболочка вокруг них гиперемирована,
выделения гнойные, жидкие. При хроническом процессе пальпируются
плотные узелки.
Трихомонадный эндоцервицит. Шейка матки при осмотре отечная,
с диффузной (при остром процессе) или очаговой (при хроническом)
гиперемией, с образованием истинной эрозии (чаще на задней губе).
Выделения гнойные, жидкие, пенистые. При восходящем трихомонозе
примерно в половине случаев наблюдаются эндометрит, сальпингоофорит.
Клинические проявления сходны с течением гонорейной инфекции.
Диагноз устанавливают на основании жалоб больных, анамнеза,
клинической картины заболевания и обязательного обнаружения трихомо-
над при микроскопии патологического материала (выделения влагалища,
канала шейки матки, моча, смывы из прямой кишки и др.), реже в посевах
на искусственные питательные среды.
Лечение. Непременным условием является одновременное лечение
обоих супругов (или половых партнеров). В период лечения и последую-
щего контроля половая жизнь запрещается. Основной противотрихомонад-
ный препарат — метронидазол (трихопол, флагил, орвагил и другие
производные нитроимидазола). На курс лечения используют 5 г препарата
(иногда при осложненных и хронических формах курсовая доза может
быть увеличена до 7,5–10 г). Применяют различные схемы лечения: 1) по
0,25 г 2 раза в день в течение 10-ти дней; 2) по 0,5 г 2 раза в день в те-
чение 5 дней; 3) 4 дня по 0,25 г 3 раза в день и последующие 4 дня по
0,25 г 2 раза в день; 4) первый день — по 0,5 г 2 раза, во второй — по
0,25 г 3 раза и в последующие дни — по 0,25 г 2 раза. Последняя методика
считается более эффективной. Местно рекомендуется 75%-ный гель метро-
нидазола 1 раз в день в течение 5 дней или таблетки «Клион-Д» — 1 таб-
летка в день во влагалище в течение 7 дней. Беременным лечение метрони-
дазолом следует проводить только в III триместре.
Местное лечение (обработка 4%-ным раствором метиленового синего)
проводят в первые два триместра беременности. При остром вульвите (при
непереносимости трихопола или в случаях упорного течения) вместе
с трихополом назначают сидячие ванночки, свинцовые примочки, обработ-
ку 4%-ным водным раствором метиленового синего.
Первый контроль (взятие мазков) проводят через 7–10 дней после
окончания лечения, а затем в течение 3 менструальных циклов. Анали-
зы берут до и после менструации. Больные считаются излеченными
при отсутствии в мазках трихомонад на протяжении 3 менструальных
циклов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 179
Профилактика. Борьба с распространением трихомоноза проводит-
ся теми же методами, как и при гонорее. Девочки-школьницы и женщины,
больные трихомонозом, не допускаются к занятиям или к работе в дет-
ских учреждениях.
ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ возникает чаще
при переносе инфекции из первичного очага (легкие) гематогенным путем
или по лимфатическим сосудам из мезентериальных лимфатических узлов
и брюшины. Наиболее часто поражаются маточные трубы, реже эндометрий
и яичники, очень редко шейка матки, влагалище и вульва.
Различают три формы туберкулеза придатков матки (сальпингоофори-
та): с незначительными воспалительными изменениями; с выраженны-
ми воспалительными изменениями; с образованием туберкулем. Туберку-
лемы могут располагаться в тубоовариальных воспалительных образовани-
ях, в толще маточной трубы, яичника. В последнем часто развиваются
параспецифические и неспецифические изменения (кистозная атрезия
фолликулов и др.), обусловленные периоофоритом и гормональными
нарушениями. Вокруг туберкулемы иногда возникает перифокальное воспа-
ление. В запущенных случаях при распаде туберкулезного очага формиру-
ются свищи, соединяющие придатки матки с кишечником, влагалищем,
мочевым пузырем или открывающиеся на коже передней брюшной стенки.
Туберкулезное поражение слизистой оболочки матки (эндометрит)
может быть очаговым, милиарным (тотальное поражение эндометрия),
казеозным. Возможно развитие подобных изменений и в мышечной
оболочке матки (метрит). Туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы
проявляется в виде язв.
Основной жалобой при генитальном туберкулезе является бесплодие,
преимущественно первичное. Более чем у половины пациенток наблюдают-
ся боли в животе, не связанные с менструальным циклом. Симптомы
туберкулезной интоксикации и нарушения менструального цикла (нерегу-
лярные, скудные и редкие менструации, аменорея) чаще отмечаются при
туберкулезе придатков матки с выраженными воспалительными измене-
ниями. Обильные менструации и маточные кровотечения не характерны
для генитального туберкулеза, их возникновение может быть обусловлено
миомой матки, эндометриозом и другими сопутствующими болезнями.
Ведущий симптом туберкулезного эндометрита в периоде постменопау-
зы — появление кровянистых выделений из половых путей.
При бимануальном гинекологическом исследовании определяются
неизмененные или слегка утолщенные придатки матки (при незначитель-
ных воспалительных изменениях) или тубоовариальные образования (при
выраженных воспалительных изменениях). Туберкулезные язвы влагалища
и шейки матки выявляют при исследовании с помощью влагалищных
зеркал. По виду они не отличаются от эрозий нетуберкулезной этиологии.
Туберкулезные язвы вульвы располагаются на внутренней поверхности
малых половых губ, очень болезненны.
В условиях поликлиники всем женщинам из группы риска в отноше-
нии генитального туберкулеза (т.е. женщинам, страдающим одновременно
хроническим воспалением придатков матки и бесплодием и перенесшим
туберкулез другой локализации или контактировавшим с больным тубер-
кулезом) проводят рентгенологическое исследование легких, обзорную
рентгенографию брюшной полости, пробу Манту с 2 ТЕ туберкулина,
определяют степень чистоты влагалища, исключают нетуберкулезный ин-
фекционный процесс (микоплазменную инфекцию, хламидиоз, трихомоноз
и др.), выполняют (при отсутствии противопоказаний) гистеросальпин-
гографию с использованием водорастворимого рентгеноконтрастного веще-
180 Ã ë à â à 21
ства. При генитальном туберкулезе на гистеросальпингограммах обнаружи-
ваются ригидные маточные трубы, расширенные на конце в виде луковицы,
сегментированные или с дивертикулами и негомогенными тенями в виде
ватного тампона, туберкулемы в придатках матки: деформацию или облите-
рацию полости матки (последняя часто свидетельствует о клинически
излеченном туберкулезе эндометрия). У ряда больных туберкулезом
придатков матки выявляют сактосальпинксы.
Для дообследования и определения активности туберкулезного про-
цесса больных госпитализируют. В стационаре выполняют подкожную
туберкулиновую пробу с 50 ТЕ туберкулина (проба Koxa) с оценкой
общей и очаговой реакции, бактериологическое исследование отделяемого
половых путей и мочи на микобактерии туберкулеза, термографию орга-
нов малого таза.
Диагностическое значение имеют также выскабливание слизистой
оболочки матки в секреторной фазе менструального цикла с последую-
щим гистологическим и микробиологическим исследованием соскоба, мно-
гократные (10–12) посевы менструальной крови на микобактерии туберку-
леза, лапароскопия с хромогидротубацией, УЗИ.
Лечение. Противотуберкулезную химиотерапию проводят в два этапа:
1-й этап — в стационаре или специализированном санатории (ежеднев-
ный прием препаратов); 2-й этап — амбулаторное долечивание в противо-
туберкулезном диспансере (прерывистое лечение). Продолжительность
основного курса химиотерапии — 6–18 мес.
При туберкулезе придатков матки с незначительными воспалитель-
ными изменениями назначают внутрь два противотуберкулезных средства
в течение 6–8 мес. При туберкулезе придатков матки с выраженными
воспалительными изменениями изониазид вводят в/в и в/м. При
туберкулезе придатков матки с наличием туберкулем химиотерапию прово-
дят в течение 1–2 мес как предоперационную подготовку. Используют
препараты, хорошо проникающие в очаги казеоза: изониазид в сочетании
с рифампицином, этамбутолом или пиразинамидом; изониазид вводят в/в
и в/м. Лечение туберкулезнго эндометрита проводят с учетом процесса
в придатках матки. Туберкулезные язвы шейки матки, влагалища, вульвы
обкалывают растворами стрептомицина или изониазида, внутрь назначают
рифампицин или этамбутол. Для предупреждения образования спаек одно-
временно с противотуберкулезными средствами (при отсутствии проти-
вопоказаний) назначают биостимуляторы, антиоксиданты, а также физио-
процедуры (электрофорез цинка, натрия тиосульфата, террилитина, фонофо-
рез гидрокортизона, синусоидальные модулированные токи). Больным
с затихающим активным и неактивным туберкулезом рекомендуется грязе-
лечение (температура грязи 35–36 °Ñ).
Показаниями к оперативному вмешательству помимо туберкулемы
придатков матки являются тубоовариальные воспалительные образования
с плотной капсулой, сохраняющиеся после 3–5-месячной химиотерапии; сви-
щевые формы генитального туберкулеза; сактосальпинкс; сочетание гени-
тального туберкулеза с «симптомной» миомой матки, эндометриозом, киста-
ми и кистомами яичников.
Прогноз серьезный. Рецидивы болезни наблюдаются примерно у 7%
больных. К инвалидности может привести спаечная болезнь и свищевые
формы генитального туберкулеза. Репродуктивная функция восстанавлива-
ется у 5–7% больных.
ЭНДОМЕТРИОЗ — гетеротопия эндометрия в органы и ткани, где
его в норме не бывает. Наиболее распространены теории о развитии
эндометриоидной ткани из целомических клеток (в результате их метапла-
зии); остатков эмбриональных клеток; имплантировавшихся в необычном
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана