Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 131
коз. Все лечебные и диагностические мероприятия при эклампсии проводят
в условиях эффективной аналгезии и нейролепсии, что достигается при-
менением атаралгезии, закиси азота. Хороший анальетический эффект дает
эпидуральная анестезия. Для улучшения метаболических процессов, реоло-
гических свойств крови и функции сердечно-сосудистой системы приме-
няют, в частности, глутаминовую кислоту, дипиридамол, гепарин, эссенциале,
аскорбиновую кислоту, рибоксин, АТФ, кокарбоксилазу, коргликон. В целях
ликвидации метаболического ацидоза используют гидрокарбонат натрия,
трисамин.
Проводимые лечебные мероприятия являются подготовкой к родораз-
решению при доношенной беременности, внутриутробной гибели плода
и невозможности продолжения беременности.
Абсолютные показания для ИВЛ — экламптический статус, сочетание
эклампсии с массивной кровопотерей, сердечно-легочная недостаточность,
экламптическая кома. В этих ситуациях рекомендуется также применять
глюкокортикостероидные гормоны. Ноотропные препараты (пирацетам, пи-
ридитол) и гипербарическую оксигенацию включают в терапию только при
отсутствии судорожной готовности. Для предупреждения осложнений, в том
числе острой почечной и почечно-печеночной недостаточности, воспалительно-
септических заболеваний, необходимо обязательное возмещение кровопотери
в родах (при кесаревом сечении — в раннем послеродовом периоде),
а также проведение активной антибактериальной терапии. Экстракорпо-
ральные методы детоксикации, к которым относят гемосорбцию, гемодиализ,
плазмаферез, гемоультрафильтрацию, применяют при неэффективности
детоксикационных систем организма (например, при почечно-печеночной
недостаточности). Своевременное родоразрешение и применение комплекс-
ной терапии являются основой снижения летальности при эклампсии.
При развитии HELLP-синдрома, помимо комплексного лечения гесто-
за, производят плазмаферез с заменным переливанием свежезамороженной
плазмы, коррекцию гемостаза, назначают иммунодепрессанты, гепатопротек-
òîðû.
Показания к досрочному родоразрешению при гестозах: неф-
ропатия средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 7–
10 дней; тяжелая нефропатия, преэклампсия при безуспешности интенсив-
ной терапии в течение 2–3 ч; нефропатия независимо от степени тяжести при
наличии гипотрофии плода и отсутствии его роста на фоне лечения; экламп-
сия и ее осложнения: кома, анурия, HELLP-синдром, кровоизлияние в мозг,
отслойка и кровоизлияние в сетчатку, амавроз и др.
Ведение родов при гестозах. Тяжелые формы гестоза, включая
преэклампсию, при отсутствии эффекта от терапии в течение 3–4 ч—3 сут
при неподготовленности шейки матки к родам, эклампсия и ее осложне-
ния являются показанием к кесареву сечению. Кесарево сечение — метод
выбора при синдроме задержки развития плода, хронической гипоксии
плода и при сроке беременности, не превышающем 34–35 нед. При
использовании эндотрахеального наркоза, обеспечивающего надежную ней-
ровегетативную защиту больной от операционной травмы, в сочетании
с ИВЛ кесарево сечение является наиболее бережным методом оперативного
родоразрешения.
Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при
удовлетворительном состоянии пациентки, наличии эффекта от лечения,
удовлетворительном состоянии плода (по данным УЗИ), готовности шейки
матки к родам. При неподготовленных родовых путях и необходимости
родоразрешения, для улучшения функционального состояния матки и под-
готовки шейки матки к родам предварительно в течение 3–5 дней при-
132 Ã ë à â à 21
меняют эстрогенные препараты и аскорбиновую кислоту. Оптимальный
ме-тод подготовки шейки матки к родам — введение в цервикальный
канал или в задний свод влагалища простагландиновых гелей. При
подготовленной шейке матки проводится родовозбуждение со вскрытием
плодного пузыря и с последующим введением утеротонических средств.
В I периоде родов необходимы эффективная гипотензивная инфузион-
ная терапия и адекватное обезболивание. Метод выбора для обезболивания
родов при гестозах — эпидуральная анестезия. В целях снижения внутри-
маточного давления показано ранее вскрытие плодного пузыря (при
раскрытии шейки матки на 2–3 см). Вопрос о родовозбуждении или
активации родовой деятельности (при ее слабости) решается в зависимо-
сти от состояния пациентки и плода. При удовлетворительном их
состоянии возможно введение утеротонических препаратов. При ухудше-
нии состояния роженицы (артериальная гипертензия, мозговые и дис-
пептические симптомы или гипоксия плода) рекомендуется оперативное
родоразрешение.
При родоразрешении через естественные родовые пути во II периоде
родов выраженная артериальная гипертензия, судорожная готовность служат
показанием к перинео- или эпизиотомии, управляемой нормотонии гангли-
облокаторами или к наложению акушерских щипцов, при мертвом плоде
производится перфорация головки. В III периоде у пациенток с нефропати-
ей велик риск маточного кровотечения. Для его профилактики необходимо
продолжение инфузионной терапии, применение препаратов свежезаморожен-
ной плазмы. Комплексная терапия гестоза должна проводиться и в послеро-
довом периоде до стабилизации состояния родильницы.
Профилактика. Профилактические мероприятия целесообразно про-
водить на доклиническом этапе развития гестоза у пациенток группы риска
в отношении его развития. В эту группу входят беременные с экстрагени-
тальной патологией (нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь,
патология почек, эндокринопатии, частые инфекции верхних дыхательных
путей, сочетанная экстрагенитальная патология и др.), наличием профессио-
нальных вредностей, перенесшие гестоз во время предыдущих беременностей
с неблагоприятными социальными факторами.
Профилактические мероприятия по предупреждению гестоза в группe
риска должны начинаться с 8–9 нед беременности. Рекомендуются режим
с достаточным отдыхом в постели, соответствующая конкретной ситуации
диета, энергетическая ценность которой не превышает 3000 ккал. Суточное
количество жидкости составляет 1200–1300 мл. Показаны травяные вита-
минные сборы или таблетированные препараты витаминов.
С 13–14-й нед беременности в профилактический комплекс дополни-
тельно включают препараты трав, обладающих седативными свойствами
(валериана, пустырник), улучшающих сосудистый тонус (боярышник) и фун-
кцию почек (почечный чай, березовые почки, толокнянка, лист брусники,
спорыш, кукурузные рыльца и т.д.). По показаниям для нормализации
сосудистого тонуса назначают спазмолитики (эуфиллин, папаверин). Для
предотвращения дефицита калия, кальция, магния используют изюм, курагу
или лекарственные средства (аспаркам, панангин). С 15–16-й нед необходи-
мо принимать также дезагреганты (трентал, агапурин, курантил, аспирин),
антиоксиданты (витамин Е, глутаминовая кислота), мембраностабилизирую-
щие препараты (эссенциале-форте, липостабил, рутин). После 3–4-недель-
ного приема дезагрегантов и мембраностабилизаторов возможен перерыв
в лечении на 1–2 нед при условии удовлетворительного состояния бере-
менной и нормального темпа роста плода. В указанный период можно
использовать фитосборы, затем курс лечения повторяют. Если, несмотря на
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 133
проведение профилактических мероприятий, появляются ранние симптомы
гестоза, пациентку необходимо госпитализировать.
Фитосборы, дезагреганты и мембраностабилизаторы должны обяза-
тельно применяться после выписки из стационара в период ремиссии
гестоза.
ТРЕЩИНЫ СОСКОВ — ñì. Заболевания молочных желез.
УЗКИЙ ТАЗ. Различают анатомически узкий таз и клинически (функ-
ционально) узкий таз.
Анатомически узкий таз диагностируется в том случае, если хотя бы
один из размеров таза уменьшен на 2 см. По форме сужения различают
общеравномерносуженный таз (все размеры уменьшены на 2 см и более),
простой плоский таз (уменьшены прямые размеры), плоскорахитический таз
(наибольшее сужение прямого размера входа в таз — истинной конъюга-
ты; наряду с этим имеются значительные изменения крестца) и общесу-
женный плоский таз (сочетание общеравномерносуженного и плоского
таза). В акушерской практике стали чаще наблюдаться поперечносуженные
тазы, уплощения крестцовой впадины. Анатомически узкий таз имеет
4 степени сужения: I степень — истинная конъюгата меньше 11 см
и больше 9 см; II степень — истинная конъюгата меньше 9 см и больше
7,5 см; III степень — истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см;
IV степень — истинная конъюгата меньше 6,5 см. При I и II степени
сужения таза роды возможны, но при хорошей родовой деятельности
и конфигурации головки (при II степени роды более длительные,
сопровождаются большим числом осложнений и их нередко приходится
заканчивать операцией кесарево сечение). При III степени производят
кесарево сечение или роды заканчиваются плодоразрушающей операцией
(при мертвом плоде). При IV степени родоразрешение возможно только
путем кесарева сечения. Беременность при узком тазе в большинстве слу-
чаев протекает без особенностей. В конце беременности возможны дородо-
вое излитие околоплодных вод, выпадение петли пуповины, аномалии
предлежания плода и др. В родах нередко отмечаются слабость схваток
(первичная и вторичная), увеличена частота гипотонических кровотечений.
Механизм родов. При общеравномерносуженном тазе: резкое сги-
бание головки во входе малого таза; вставление головки в одном из косых
размеров малого таза; длительное прохождение головки по родовому
каналу; в момент прорезывания головка резко отклоняется в сторону
промежности (поэтому часты разрывы промежности). При простом плос-
ком тазе: умеренное разгибание головки (малый и большой роднички
располагаются на одном уровне); асинклитическое вставление головки
(первой вставляется передняя часть или задняя часть теменной кости);
среднее и низкое стояние стреловидного шва. При плоскорахитическом тазе:
длительное стояние головки во входе малого таза; разгибание головки;
быстрое рождение плода после прохождения головкой плоскости входа
в таз (место наибольшего сужения). При общесуженном плоском тазе: раз-
гибание головки во входе малого таза; асинклитическое вставление головки;
замедленное прохождение головкой плоскостей малого таза.
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза (указания на
рахит, инфантилизм), наружного измерения таза с помощью тазомера, данных
рентгенопельвиометрии и ультразвукового исследования, а также особенно-
стей механизма родов, характерных для каждого вида анатомически узкого
таза. Современная peнтгeнoлогическая аппаратура, основанная на примене-
нии цифровой сканирующей рентгенографической установки, дает возмож-
ность при низкой лучевой нагрузке визуально (на экране монитора)
оценить пространственные взаимоотношения головки плода и полости
134 Ã ë à â à 21
малого таза женщины в различных его плоскостях и предположить воз-
можные осложнения в процессе родов, что оcoбeннo важно при стертых
формах узкого таза. Исследование производится не ранее чем за 2 нед до
родов или в родах без предварительной подготовки пациентки. Дополни-
тельной защиты пациентки от ионизирующего облучения не требуется.
В настоящее время возможно использование для пельвиметрии компью-
терной или магнитно-резонансной томографии.
Ведение родов зависит от степени сужения таза. При III и IV степени
сужения таза роды через естественные родовые пути при живом доношен-
ном плоде невозможны, показано кесарево сечение. При I–II степени
сужения таза и средних размерах плода роды можно вести через естествен-
ные родовые пути. Во время родов проводят функциональную оценку таза,
так как может возникнуть несоответствие между размерами головки и таза
(ñì. Клинически узкий таз). При крупном плоде или других отягощающих
факторах (например, перенашивание беременности, неправильное положе-
ние или тазовое предлежание плода, бесплодие или мертворождение
в анамнезе, экстрагенитальные заболевания) у пациенток с I–II степенью су-
жения таза проводится плановое кесарево сечение. Беременных с узким та-
зом за 2 нед до родов госпитализируют в отделение патологии беременных.
Клинически узкий таз может быть при анатомически узком тазе,
а также при нормальных размерах таза, но при крупном плоде, неправиль-
ных вставлениях и предлежаниях головки (задний асинклитизм, лобное
предлежание и др.). Течение родов зависит от степени несоответствия меж-
ду размерами головки и таза. Осложнения: преждевременное или раннее
излитие околоплодных вод; выпадение петли пуповины; слабость родовой
деятельности; затяжные роды; восходящая инфекция в родах (хориоамни-
онит); гипоксия и внутричерепная травма плода; разрыв матки; мочеполовые
свищи; расхождение и разрыв лобкового симфиза.
Ведение родов. Проводят функциональную оценку таза. Для предуп-
реждения преждевременного или раннего излития вод беременную госпита-
лизируют за 2 нед до родов. Роженица должна находиться в кровати, что
предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой
деятельности назначают родостимулирующие препараты. Окситоцин и дру-
гие сильнодействующие контрактильные средства назначают с осторожнос-
тью из-за опасности разрыва матки. Следят за признаками клинического
несоответствия между размерами головки и таза. При появлении таких
признаков несоответствия размеров головки плода и таза роженицы, как
нарушение вставления головки плода, выраженная ее конфигурация,
положительный признак Вастена—Генкеля, длительное стояние головки
плода в одной плоскости таза (особенно при полном открытии шейки матки
и энергичной родовой деятельности), задержка мочи и появление в ней
крови, растяжение нижнего сегмента матки и угроза ее разрыва, следует
немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразреше-
ния через естественные родовые пути прибегают к кесареву сечению, при
мертвом плоде показаны плодоразрушающие операции.
Необходимо постоянно проводить профилактику внутриутробной гипо-
ксии плода.
Эмболия околоплодными водами развивается вследствие проникнове-
ния в кровоток матери амниотической жидкости. Это осложнение чаще всего
наблюдается при бурной родовой деятельности, предлежании плаценты,
преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
Симптомы, течение: острое начало, цианоз, одышка, клокочущее
дыхание, пенистая мокрота. Нередки нарушения свертывающей системы
крови. Возможна остановка дыхания и сердечной деятельности.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 135
Лечение: срочный перевод больной на ИВЛ, инфузии противошоко-
вых растворов с выраженным реологическим действием, назначение десен-
сибили-зирующих средств, при возникновении маточного кровотечения —
меро-приятия, направленные на его остановку.
ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ
АДНЕКСИТ (воспаление придатков матки) — см. Сальпингоофорит.
АЛЬГОМЕНОРЕЯ — болезненные менструации, частое расстройство
менструальной функции у девушек и молодых женщин. Сочетание болез-
ненных менструаций с нерегулярными называют альгодисменореей. Частота
альгоменореи, по различным данным, колеблется от 8 до 80%, при этом
часто статистически учитывают только те ее случаи, которые сопровожда-
ются ухудшением общего состояния женщины, снижают уровень ее активно-
сти или требуют определенного медицинского вмешательства.
Альгоменорея представляет собой циклический патологический про-
цесс: в дни менструации появляются выраженные боли внизу живота,
которые могут сопровождаться резкой общей слабостью, тошнотой, рвотой,
головной болью, головокружением, отсутствием аппетита, повышением
температуры тела до 37–38 °С с ознобом, сухостью во рту или слюнотечени-
ем, вздутием живота, ощущением «ватных» ног, обмороками и другими
эмоциональными и вегетативными расстройствами. Иногда ведущим сим-
птомом может быть одна из перечисленных жалоб, беспокоящих больную
больше, чем боль. Сильные бо-ли истощают нервную систему, способствуют
развитию астенического состояния, снижают память и работоспособность.
Все симптомы, сопровождающие болезненные менструации, можно разде-
лить на эмоционально-психические, вегетативные, вегетативно-сосудистые
и обменно-эндокринные. К эмоционально-психическим нарушениям отно-
сят раздражительность, анорексию, депрессию, сонливость, бессонницу, були-
мию, непереносимость запахов, извращение вкуса и др. Вегетативные рас-
стройства обычно проявляются тошнотой, отрыжкой, икотой, познабливанием,
ощущением жара, потливостью, гипертермией, сухостью во рту, частым мочеис-
пусканием, тенезмами, вздутием живота и др. Вегетативно-сосудистые симпто-
мы чаще выражаются обмороками, головными болями, головокружениями,
тахикардией или брадикардией, экстрасистолиями, болями в сердце, похо-
лоданием и чувством онемения рук и ног, отеками век, лица и др. Обменно-
эндокринные симптомы встречаются в виде рвоты, ощущения «ватных» ног,
резкой слабости, зуда кожи, болей в суставах, отеков, полиурии и др.
Альгоменорею принято подразделять на первичную и вторичную. При
первичной альгоменорее у женщин, как правило, отсутствуют патологические
изменения половых органов. При вторичной альгоменорее появление боли
внизу живота во время менструации связано с различными, чаще всего
гинекологическими заболеваниями. Вторичная альгоменорея характерна для
таких заболеваний, как эндометриоз, воспалительные заболевания органов
малого таза, аномалии развития внутренних половых органов, варикозное
расширение вен таза и др.
Первичная альгоменорея обычно появляется в подростковом возрасте
через 1–3 года после менархе, с началом овуляции. Среди всех причин
отсутствия девочек в школе это расстройство менструальной функции зани-
мает первое место. В первые годы заболевания боли во время менструации
обычно бывают терпимыми, кратковременными и не влияют на работоспо-
собность. С течением времени могут наблюдаться усиление болей, увеличе-
ние их продолжительности, появление новых симптомов, сопровождающих
136 Ã ë à â à 21
боль. Боли, как правило, начинаются за 12 ч до или в первый день менст-
руального цикла и продолжаются на протяжении первых 2–42 ч, реже
в течение всей менструации. Боли часто бывают схваткообразными, но
могут быть ноющими, дергающими, распирающими с иррадиацией в прямую
кишку, придатки матки, мочевой пузырь.
При компенсированной форме заболевания выраженность и характер
патологического процесса в дни менструаций с течением времени не из-
меняются. При некомпенсированной форме интенсивность боли с каждым
годом нарастает.
Вторичная альгоменорея обычно обусловлена органическими измене-
ниями в органах малого таза. Она, как правило, возникает через несколько
лет после начала менструаций, а боли могут появляться или усиливаться за
1–2 дня до начала менструального кровотечения. Одной из наиболее частых
причин ее развития являются воспалительные процессы в органах малого
таза и эндометриоз. Альгоменорея может быть вызвана также использованием
внутриматочных контрацептивов. При заболеваниях внутренних половых
органов она возникает как следствие нарушения кровотока, спазма гладкой
мускулатуры, растяжения стенок полых органов, чрезмерного раздражения
нервных элементов при сокращениях матки, воспалительных измене-
ний в органах и тканях, при эндометриозе, аномалиях развития половых
органов.
Лечение назначают после гинекологического исследования. При пер-
вичной альгоменорее показана общеукрепляющая терапия, направленная на
регуляцию функций нервной и эндокринной систем. Для уменьшения болей
используют спазмолитические и аналгезирующие средства (но-шпа, аналь-
гин и др.), а также средства, ингибирующие синтез простагландинов (напро-
син, индометацин, бутадион и др.). В некоторых случаях для снижения воз-
будимости матки применяют средства, тормозящие овуляцию, — синтети-
ческие эстроген-гестагенные препараты: ригевидон, марвелон, трирегол,
триквилар. При вторичной альгоменорее необходимо проводить лечение
основного заболевания. Терапия включает также рациональное питание,
упорядочение режима труда и отдыха, устранение причин, оказывающих
неблагоприятное влияние на психику, назначение седативных средств,
психотерапию.
Профилактика. Для предупреждения альгоменореи девочку следует
подготовить к появлению менструаций, рассказать ей о физиологической
роли менструальной функции. Необходимо соблюдение правил личной
гигиены, закаливание организма, правильное питание, рациональный режим,
соблюдение мер предосторожности в отношении инфекционных болезней
и своевременное их лечение.
АМЕНОРЕЯ — отсутствие менструаций в течение 6 мес и более
в возрасте 16–45 лет. Как физиологическое явление наблюдается в этом
возрасте во время беременности и лактации. Патологическая аменорея
является симптомом органических или функциональных нарушений на
любом из уровней репродуктивной системы; сопровождается бесплодием.
Выделяют первичную и вторичную патологическую аменорею.
Первичная аменорея — патологическое состояние, при котором менст-
руации не было ни разу в жизни. Встречается при нарушениях полового
созревания (его отсутствие, задержка полового развития, гетеросексуальное
созревание), некоторых пороках развития (аплазия матки и влагалища),
гинекологических заболеваниях (синдром Ашермана). По уровню поражения
репродуктивной системы первичную аменорею условно разделяют на цереб-
ральную, гипоталамическую, гипофизарную, надпочечниковую, яичниковую,
маточную. Практическому врачу важно различать первичную аменорею при
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 137
отсутствии полового созревания, при задержке полового созревания, на
фоне вирилизации и при нормальном женском фенотипе. Подобное
разделение сужает диагностический поиск и нацеливает на проведение
высокоинформативных исследований, позволяющих выявить уровень пора-
жения репродуктивной системы.
Первичная аменорея при отсутствии полового созревания связана
с дисгенезией гонад — генетически обусловленным глубоким их недораз-
витием. Первичная аменорея при задержке полового созревания чаще имеет
церебральный генез. Она может наблюдаться при органических нарушениях
гипоталамических структур (вследствие травмы, интоксикации, инфекции,
опухоли); при этом на первый план выступает выраженная нервно-
психическая патология, по поводу которой показано обследование и лечение
в психиатрических и неврологических отделениях. Причинами аменореи
могут быть также функциональные нарушения гипофизотропной зоны
гипоталамуса, проявляющиеся недостаточным образованием и выделением
нейротрансмиттеров, люлиберина (гипоталамический гипогонадизм), и пато-
логические процессы в передней доле гипофиза, например врожденное
отсутствие секреции гонадотропных гормонов (изолированный гипофизар-
ный гипогонадизм). В этих случаях у больных отмечается недоразвитие
молочных желез, недостаточное половое оволосение, евнухоидное или интер-
сексуальное телосложение. При гинекологическом исследовании выявляют
гипоплазию наружных и внутренних половых органов (развитие их соответ-
ствует первой фазе пубертатного возраста — 10–12 годам). Яичники
сформированы правильно, иногда уменьшены. Процесс фолликулогенеза
в них не происходит, овуляция отсутствует. Отмечается резко выраженная
гипоэстрогения (по результатам исследования клеточного состава влагалищ-
ного мазка, в котором преобладают парабазальные клетки влагалищного
эпителия), снижение (ниже базального уровня) содержания лютеинизирую-
щего и фолликулостимулирующего гормонов в крови. При УЗИ определя-
ется уменьшение размеров матки и иногда яичников.
Лечение аменореи на фоне задержки полового созревания заключает-
ся в проведении циклической гормонотерапии. Применяют таблетированные
препараты эстрогенов и гестагенов. Рекомендуемые схемы гормонотерапии:
этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,05 мг 1 раз в день в течение 15 дней,
затем норколут или дюфастон по 10 мг 2 раза в день в течение 6 дней (все
препараты принимают внутрь). После 21-дневного приема препаратов
назначают перерыв на 7 дней. Подобные циклы проводятся в течение 3–
4 мес. Затем повторяют с 1–2-месячным интервалом в течение длительного
времени. Можно использовать синтетические комбинированные эстроген-
гестагенные препараты — оральные контрацептивы (нон-овлон, ригевидон,
бисекурин и др.), а также двух- и трехфазные оральные контрацептивы,
имитирующие уровень эстрогенов и гестагенов в течение овуляторного мен-
струального цикла. В целях индуцирования овуляции и восстановления
детородной функции предпринимаются попытки применения лютеинизиру-
ющего рилизинг-гормона в/в с часовым интервалом у больных с функци-
ональными нарушениями гипофизотропной зоны гипоталамуса, гонадотроп-
ных препаратов (например, пергонала) у больных с гипофизарным гипо-
гонадизмом.
Первичная аменорея на фоне вирилизации наблюдается при адрено-
генитальном синдроме, вирилизирующих опухолях надпочечников и яични-
ков, развившихся до периода полового созревания. Первичная аменорея при
нормальном женском фенотипе отмечается у больных с аплазией матки
и влагалища (синдром Майера—Рокитанского—Кюстнера—Хаузера), синд-
ромом тестикулярной феминизации.
138 Ã ë à â à 21
Вторичная аменорея — отсутствие менструаций после периода регу-
лярных или нерегулярных менструаций. В зависимости от уровня наруше-
ния репродуктивной системы условно различают гипоталамическую, гипо-
таламо-гипофизарную, надпочечниковую, яичниковую и маточную формы
вторичной аменореи.
К гипоталамической относят так называемую центральную аменорею,
а также аменорею при потере и превышении массы тела. Аменорея цент-
рального генеза (психогенная, или стресс-аменорея) может быть обусловле-
на эмоционально-психической травмой, стрессовыми ситуациями, вызываю-
щими метаболические сдвиги в гипофизотропных структурах гипоталаму-
са: усиление выделения эндорфинов, нейротрансмиттеров класса эндогенных
пептидов и др. Это приводит к уменьшению образования дофамина, нейро-
трансмиттера класса биогенных аминов и опосредованно — к торможению
гонадотропной функции гипофиза. Клиническая картина центральной аме-
нореи характеризуется прекращением менструаций на фоне эмоционально-
психической травмы, острого или хронического стресса (например, амено-
рея военного времени). Изменений со стороны внутренних и наружных
поло-вых органов не отмечается. Выделение лютеинизирующего и фолли-
куло-стимулирующего гормонов гипофиза имеет ациклический монотон-
ный ха-рактер, содержание их в крови соответствует нижним границам
базального уровня. Кариопикнотический индекс также имеет монотонный
характер и не превышает 40%.
Лечение включает нормализацию условий жизни, устранение стрес-
сов, назначение витаминов А, Е, группы В. Антидепрессанты и нейролепти-
ки, обычно назначаемые этим женщинам невропатологами и психиатрами,
усиливают торможение гонадотропной функции гипофиза, о чем больные
должны быть предупреждены. Эстроген-гестагенные препараты типа ораль-
ных контрацептивов, подавляющие гонадотропную функцию гипофиза,
следует применять с осторожностью краткими 10-дневными курсами
(с 16-го по 25-й день сформированного менструального цикла) в течение
3–4 мес. Прогноз благоприятный.
Аменорея при потере массы тела развивается у девушек и молодых
женщин, которые применяют различные диеты в целях похудания. Пато-
генез этой формы обусловлен функциональной недостаточностью гипофи-
зотропной зоны гипоталамуса вследствие инфекционно-токсических воз-
действий в детском и пубертатном возрасте. Разрешающим фактором яв-
ляется психоэмоциональный стресс. Определенную роль играет уменьшение
объема жировой ткани — места внегонадного синтеза эстрогенов. У боль-
ных отмечаются снижение массы тела до 25% возрастной нормы, умерен-
ная гипоплазия молочных желез, наружных и внутренних половых
органов, резкое снижение аппетита.
Диагноз несложен благодаря типичным анамнезу и клинической
картине. Уровень гонадотропных гормонов в крови несколько ниже возраст-
ной нормы, кариопикнотический индекс снижен до 20%. При УЗИ
отмечается уменьшение размеров матки. Для исключения нервной анорек-
сии — психического заболевания, встречающегося у молодых женщин
и девушек, необходима консультация психиатра.
Лечение включает дробное полноценное питание, назначение фер-
ментных препаратов (пепсина, абомина, желудочного сока и др.), витаминов
(Â
1
, Â
6
, С, Е, глутаминовой кислоты), настоя или отвара валерианы, при
необходимости проводят психотерапию в сочетании с применением фре-
нолона (по 5–10 мг в день в течение 3 нед). Прогноз при своевременном
правильно проводимом лечении благоприятный.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 139
Профилактика заключается в соблюдении режима питания, закали-
вании, занятиях спортом.
Аменорея при превышении массы тела (ожирении различного генеза)
может быть обусловлена различными патогенетическими механизмами
в зависимости от причины ожирения. Терапия направлена на лечение
основного заболевания и коррекцию массы тела (диета, лечебная физкуль-
òóðà è äð.).
Гипоталамо-гипофизарная аменорея включает функциональную и орга-
ническую аменорею — галакторею на фоне гиперпролактинемии, аменорею
при синдроме Шихена, синдроме «пустого» турецкого седла.
Надпочечниковая аменорея наблюдается при вирильном синдроме
надпочечникового генеза: вирилизирующей опухоли надпочечников, функ-
циональной надпочечниковой гиперандрогении.
Яичниковая аменорея встречается при поликистозных яичниках, вири-
лизирующей опухоли яичников, синдроме истощения яичников (преждев-
ременном климаксе) и синдроме резистентных (нечувствительных к эндо-
генным гонадотропным гормонам) яичников.
Маточная аменорея обусловлена повреждением эндометрия, при кото-
ром он теряет способность отвечать на гормональную стимуляцию. Встреча-
ется при туберкулезном эндометрите, внутриматочных синехиях (синдром
Ашермана).
АНОВУЛЯЦИЯ — нарушение менструального цикла, при котором
отсутствует овуляция (разрыв фолликула яичника и выброс яйцеклетки
в брюшную полость), в яичнике не образуется желтое тело, в эндометрии
пролиферативная фаза не сменяется секреторной, и в большинстве случаев
не наступает фаза десквамации. Ановуляция может сопровождаться олиго-
менореей, аменореей, дисфункциональными маточными кровотечениями,
у некоторых пациенток наблюдается циклическая менструальноподобная
реакция. Различают физиологическую и патологическую ановуляцию.
Физиологическая ановуляция и аменорея характерны для беременно-
сти, послеродового и лактационного периодов. К физиологической относят
также ановуляцию в пубертатном и климактерическом периодах. У здоро-
вых женщин детородного возраста с сохраненной репродуктивной функци-
ей менструальные циклы без овуляции могут быть связаны с кратковре-
менным нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой систе-
мы при стрессе, переезде в другую климатическую зону и др.
Патологической считают хроническую ановуляцию, сопровождающую-
ся бесплодием, обусловленную стойкими расстройствами системы регуля-
ции менструального цикла на различных ее уровнях. К первично-яичнико-
вым причинам хронической ановуляции относят дисгенезию гонад; дефек-
ты ферментных систем яичников, участвующих в фолликулогенезе (например,
недостаточность 17α-гидролазы); аутоиммунные поражения яичников; по-
ражение ткани яичников при лучевой и химиотерапии; синдром истоще-
ния яичников, или синдром резистентных яичников.
Одна из основных причин ановуляции — гипоталамо-гипофизарные
расстройства, сопровождающиеся гиперпролактинемией или нарушением
секреции гипофизом гонадотропных гормонов, регулирующих фолликуло-
генез и овуляцию, при нормальном уровне пролактина (Прл) в крови.
Отсутствие овуляции при гиперпролактинемии может быть результатом
непосредственного влияния избыточного количества Прл на яичники,
торможения гонадотропинсекретирующей функции гипофиза с блокиров-
кой спонтанного пика секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ), ингиби-
рования выделения гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе.
140 Ã ë à â à 21
Секреция гонадотропных гормонов при нормальном уровне Прл в кро-
ви может нарушаться вследствие изменения ритма нейросекреции гонадо-
тропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе, уменьшения или прекращения
их продукции при анорексии и резком падении массы тела, отсутствии
нейронов в гипоталамусе, опухолях гипоталамической области и др. Уро-
вень гонадотропных гормонов в крови при этом может оставаться нормаль-
ным или снижается. Резкое снижение содержания гонадотропных гормо-
нов в организме, приводящие к ановуляции, нередко наблюдается после
оперативного или лучевого лечения аденом гипофиза.
Ановуляция может быть следствием гиперандрогении (надпочечнико-
вой, яичниковой, смешанной), так как при избытке андрогенов тормозится
секреция гонадотропных гормонов. При поликистозных яичниках ановуляция
обусловлена нарушением гипоталамо-гипофизарных и яичниковых механиз-
мов овуляции.
Диагноз. Ановуляцию распознают на основании типичных изменений
базальной (ректальной) температуры: температурная кривая монотонная
или (реже) пилообразная с показателями, не превышающими 37 °Ñ, áåç
характерного для второй фазы менструального цикла подъема. Об ано-
вуляции свидетельствуют также отсутствие достоверного повышения уров-
ня прогестерона в плазме крови во второй фазе цикла; отсутствие секретор-
ных изменений в соскобе эндометрия.
Показатели эстрогенной насыщенности организма — цервикальное
число Инслера, суммарно оценивающее несколько тестов функциональной
диагностики, уровень эстрадиола (Е
2
) в плазме крови — колеблются при
ановуляции от резко сниженных до соответствующих нормальному базаль-
ному уровню (при олигоменорее и циклических менструальноподобных
кровотечениях). Альтернативный функциональный тест для определения
эстрогенной насыщенности организма при ановуляции и аменорее —
прогестероновая проба. Возникновение менструальноподобного кровотечения
через 2–5 дней после 7–10-дневного в/м введения прогестерона указывает
на достаточный уровень эстрогенов в организме; проба отрицательна при
гипоэстрогении и маточной аменорее. В целях оценки андрогенного статуса
исследуют содержание тестостерона, кортизола, дегидроэпиандростерона,
дегидроэпиандростерона-сульфата и 17-кетостероидов в моче или плазме
крови. При гиперандрогении для выяснения ее генеза проводят пробу
с дексаметазоном.
Наиболее достоверно оценить уровень и характер нарушения системы
регуляции менструального цикла позволяет определение в плазме крови
содержания Прл, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ЛГ. При
гиперпролактинемии определяют количество в крови тиреотропного и ти-
реоидных гормонов, проводят тест с тиролиберином для диагностики
гипотиреоза. При гипоталамо-гипофизарной дисфункции с нормальным
уровнем Прл в крови концентрация в ней ФСГ, ЛГ и Е
2
может быть
нормальной или ниже базального уровня — соответственно нормо- и гипо-
гонадотропная ановуляция. Повышенный в 4–5 раз и более уровень ФСГ
в плазме крови свидетельствует о яичниковой ановуляции. Увеличение
концентрации в плазме крови ЛГ, особенно повышение индекса ЛГ/ФСГ,
в сочетании с клиническими признаками позволяет заподозрить поликис-
тозные яичники.
Всем пациенткам с ановуляцией для уточнения ее причины показаны
медико-генетическое консультирование, краниография, рентгено- или ультра-
звуковое исследование молочных желез, диагностическое выскаблива-
ние эндометрия с последующим гистологическим исследованием соскоба.
В случае выявления на краниограмме увеличенного турецкого седла (не-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана