Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 101
ют явления коллапса и острой постгеморрагической анемии. Если не будут
своевременно приняты меры, то женщина может умереть.
Гипофибриногенемическое (коагулопатическое) кровотечение может
сочетаться с гипотонией матки или возникать самостоятельно. Из поло-
вых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. Для диагностики
гипофибриногенемии у постели больной следует срочно применить пробу
с растворением сгустка крови. Для этого у здоровой роженицы берут 2 мл
крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2–3 мин. В другую
пробирку берут такое же количество крови из вены больной (кровь не
свертывается). Затем эту кровь постепенно переливают в первую пробирку,
где происходит растворение сгустка.
Лечение. Прежде всего следует убедиться в целости последа. При его
дефекте необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки.
Затем проводят комплекс мероприятий, направленных на борьбу с гипото-
нией матки: опорожнение мочевого пузыря катетером; в/в введение
сокращающих матку средств; наружный массаж матки; лед на низ живота.
Если парентеральное введение средств, стимулирующих мускулатуру мат-
ки, и наружный массаж матки не эффективны, необходимо сразу присту-
пить к ручному обследованию матки и бережному наружно-внутреннему
ее массажу (пальцы руки, введенной в матку, сжимают в кулак, другой
рукой массируют матку снаружи). Эффективность ручного обследования
матки и наружно-внутреннего массажа уменьшается с увеличением про-
должительности гипотонии матки и объема кровопотери. Ручное обследо-
вание матки на ранних стадиях кровотечения позволяет также своевремен-
но диагностировать разрыв матки, который клинически может протекать по
типу гипотонического кровотечения. При отсутствии эффекта от примене-
ния средств, стимулирующих мускулатуру матки, ручного обследования
матки и наружно-внутреннего ее массажа показана операция — надвлага-
лищная ампутация матки (при отсутствии ДВС-синдрома) или экстирпа-
ция матки (при развитии этого синдрома). О методах лечения кровотече-
ния в связи с нарушением свертывающей системы крови — см. Прежде-
временная отслойка нормально расположенной плаценты.
При кровотечении во время родов вне акушерского стационара все
усилия должны быть направлены на быстрейшую доставку больной в ро-
дильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках. При кровотече-
нии в III периоде родов и раннем послеродовом периоде для временной его
остановки при транспортировке следует прижать кулаком брюшной отдел
аорты. Перед началом транспортировки необходимо обеспечить постоянный
доступ к венозной системе и в/в ввести 5 ЕД окситоцина (при гипотонии
матки), аскорбиновую кислоту (2–3 мл 5%-ного раствора), аналептические
препараты (1 мл кордиамина или 3 мл 1,5%-ного раствора этимизола).
Одновременно при гипотонии матки в/м вводят 1 мл 0,02%-ного раствора
метилэргометрина. Обязательна инфузия кровезамещающих растворов,
которая продолжается в процессе транспортировки.
Профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в ро-
дах заключается в рациональном и бережном их ведении (регуляция
родовой деятельности, исключение методов грубого форсированного родораз-
решения, правильное ведение III периода). Продолжительность III периода
родов не должна превышать 20–30 мин. По истечении этого времени
вероятность самостоятельного отделения плаценты резко уменьшается, а воз-
можность гипотонического кровотечения прогрессивно увеличивается. Про-
филактика кровотечения в родах включает в/м введение роженице
в момент прорезывания головки плода 1 мл 0,02%-ного метилэргометрина
и активно-выжидательную тактику ведения III периода родов, предусмат-
102 Ã ë à â à 21
ривающую при отсутствии признаков отделения последа через 20–25 мин
после рождения плода в/в введение 5 ЕД окситоцина в 20 мл 40%-ного
раствора глюкозы, если еще через 10–15 мин после введения окситоцина
послед не отделяется — ручное его удаление; появление кровотечения при
отсутствии признаков отделения последа служит показанием к этой
операции независимо от времени, прошедшего после рождения плода.
В целях профилактики акушерских кровотечений необходим лабора-
торный скрининг беременных, позволяющий своевременно выявить нарушения
гемостаза и провести их коррекцию.
Лечение врожденных и приобретенных нарушений гемостаза во время
беременности осуществляют с учетом заболевания, послужившего их
причиной. При тромбоцитопатиях у беременных целесообразны повторные
курсы фитотерапии (настои крапивы, тысячелистника) в сочетании с на-
значением аскорбиновой кислоты, АТФ (по 1 мл 1%-ного раствора в/м
в течение 10 дней), окиси магния (внутрь до 90 мг в сутки). Обязателен
контроль за функциональным состоянием сосудисто-тромбоцитарного и коа-
гуляционного звеньев гемостаза. У большинства беременных с врожденной
патологией гемостаза наблюдается спонтанная его коррекция к родам. Если
нарушение гемостаза к концу беременности не устраняется, риск кровоте-
чения в родах сохраняется. В этом случае с профилактической целью в
III периоде родов и раннем послеродовом периоде обязательно назначают
средства, повышающие тонус матки, в/м вводят 2–4 мл 12,5%-ного раствора
этамзилата (дицинон). При анемии дополнительно применяют препараты
железа, фолиевой кислоты и др. Коррекция нарушений гемостаза при
гестозе включает лечение этого осложнения, использование токоферола
ацетата (по 200–300 мг в сутки внутрь или в/м), средств, улучшающих
микроциркуляцию (трентал и другие препараты пентоксифиллина), систем-
ную энзимотерапию препаратом вобэнзим в течение 7–14 дней, при необхо-
димости — парентеральное введение низкомолекулярных гепаринов (кли-
варин, фраксипарин соответственно по 0,25 и 0,3 мл п/к в течение
5 дней), обязательно под контролем коагулограммы.
КОНТРАЦЕПЦИЯ — предохранение от зачатия. Применяется в ка-
честве средства планирования семьи, она показана также в тех случаях,
когда прогноз возможной беременности неблагоприятен для женщины или
будущего ребенка.
Предохранение от нежелательной беременности с учетом возраста жен-
щины, интервала между родами, состояния здоровья женщины и членов
семьи способствует снижению гинекологической заболеваемости и перина-
тальной смертности. Поэтому контрацепция может рассматриваться как
эффективный метод профилактики, позволяющий сохранять здоровье жен-
ùèí.
Существуют следующие методы контрацепции, предотвращающие опло-
дотворение яйцеклетки сперматозоидом или имплантацию оплодотворенной
яйцеклетки: барьерные (механические), спермицидные (химические), ритми-
ческий (физиологический), прерванное половое сношение, гормональный,
внутриматочный и половая стерилизация.
Первые 4 метода контрацепции относятся к традиционным, они были
распространены до внедрения гормональной и внутриматочной контрацеп-
ции. Средства, с помощью которых осуществляются барьерные, химические,
гормональный и внутриматочный методы контрацепции, называют противо-
зачаточными. Степень эффективности любого из методов контрацепции
оценивается с помощью индекса Перля, который равен числу случаев
беременности, возникших в группе из 100 женщин, пользующихся опреде-
ленным методом контрацепции в течение 12 мес.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 103
Барьерные (механические) методы контрацепции основаны на ис-
пользовании средств, создающих механическое препятствие для проник-
новения сперматозоидов в канал шейки матки, — презервативов (муж-
ских, женских), влагалищной диафрагмы и шеечного колпачка. Контрацеп-
тивная эффективность мужского презерватива относительно низкая, индекс
Перля равен 14–18. Использование презерватива позволяет предотвратить
заражение болезнями, передающимися половым путем, в том числе ВИЧ-
инфекцией. Основной недостаток метода — разрыв презерватива (1-й слу-
чай на 150–300 половых сношений). При разрыве презерватива необходимо
ввести во влагалище спермицидное средство либо принять таблетку гор-
монального посткоитального контрацептива. Использование презерватива
ограничено также в связи со снижением сексуальных ощущений у обоих
партнеров. Возможны аллергические реакции на резину (зуд во влагали-
ще), индивидуальная непереносимость.
Влагалищная диафрагма, или колпачок КР, состоит из металлического
кольца, соединенного с резиновым колпачком, имеющим форму полушария.
Диафрагму вводят во влагалище так, чтобы покрыть шейку матки и создать
механическое препятствие для прохождения сперматозоидов в канал шейки
матки. Выпускаются диафрагмы от 50 до 105 мм в диаметре, нерожавшим
женщинам обычно подходит диафрагма диаметром 60–65 мм. Врач подби-
рает диафрагму наибольшего размера, не вызывающую неприятных ощуще-
ний у женщины, и обучает технике введения и извлечения.
Диафрагму вводят непосредственно перед половым сношением, смазав
спермицидной пастой с обеих сторон. Верхний край ее должен упираться
в задний свод влагалища, нижний — в переднюю стенку влагалища, позади
лобкового симфиза. При натуживании диафрагма не должна смещаться.
Извлекать диафрагму следует через 8–12 ч после полового акта.
Противопоказания для введения влагалищной диафрагмы: эрозия шей-
ки матки, цервицит, загиб матки кзади, опущение стенок влагалища, разрывы
промежности и шейки матки. Не рекомендуется применять диафрагму
в течение 2–3 мес после родов и 1-го мес после аборта.
При пользовании диафрагмой могут быть неприятные ощущения во
время полового акта, иногда возникает цисталгия. Женщины, пользующиеся
диафрагмой, должны осматриваться акушером-гинекологом не реже одного
раза в 3 мес. Индекс Перля при этом методе контрацепции — 12–14.
Шеечный колпачок имеет полусферическую форму, утолщенные края,
изготавливается из плотной резины. Выпускают колпачки с внутренним
диаметром 22, 25 и 31 мм. На шейке матки колпачок удерживается благода-
ря создающемуся отрицательному давлению. Применяются также колпачки
другого типа. Так, более плоский колпачок с наружным диаметром 50—
75 мм покрывает не только шейку матки, но и своды и верхнюю часть
влагалища, поэтому более приемлем при короткой или массивной шейке
матки, а также при ее деформации.
Колпачок подбирает врач, женщина сама может вводить его после
обучения. Перед введением колпачок смазывают с обеих сторон спермицид-
ной пастой, во влагалище он может оставаться в течение 24 часов—3 дней.
Колпачок применяется в тех случаях, когда у женщин возникают трудности
с введением влагалищной диафрагмы. Использование колпачка противопо-
казано в тех же случаях, что и диафрагмы. Контрацептивный эффект этих
методов одинаковый.
Спермицидные (химические) методы контрацепции основаны на
использовании средств, губительно действующих на сперматозоиды. Это
грамицидиновая паста, галаскорбин (влагалищные таблетки) и др. Эффек-
тивными контрацептивами этой группы считаются ноноксинол и фарматекс,
104 Ã ë à â à 21
которые обладают не только спермицидным, но также антибактериальным
и антивирусным эффектом; выпускаются в виде влагалищных капсул
(овул) и крема. Химические контрацептивы вводят во влагалище за 10 мин
до полового сношения, поскольку их контрацептивный эффект наступает
через 10 мин. Они могут использоваться при неглубоком заднем своде
влагалища и отклонении шейки матки кзади. При склонности к аллерги-
ческим реакциям эти средства не рекомендуются. Индекс Перля — 20–25.
Ритмический метод контрацепции основан на половом воздержании
в овуляторный период (с 11-го по 18-й день 28-дневного менструального
цикла), когда зачатие наиболее вероятно; индекс Перля равен 24. Несколько
эффективнее модификация ритмического метода, при которой половые
сношения допускаются в раннюю фолликулярную фазу менструального
цикла и через 3 дня после овуляции (индекс Перля равен 2, если сношения
происходят только после овуляции, и 12, если до и после овуляции).
Симптомы, свидетельствующие об овуляции, определяет сама женщина;
к ним относят увеличение количества шеечной слизи, повышение ректальной
температуры выше 37 °С. Ритмический метод не может быть использован при
нерегулярном менструальном цикле.
Прерванное половое сношение — метод контрацепции, основанный на
прекращении полового сношения до начала эякуляции. Существенными
недостатками метода являются его невысокая эффективность (индекс
Перля 18–20), нередко развивающиеся при длительном применении метода
нев-розы и импотенция у мужчин, тазовые боли у женщин.
Гормональная контрацепция обладает почти 100% эффективностью.
После прекращения гормональной контрацепции генеративная функция
восстанавливается в течение 3–6 мес.
Различают таблетированные (оральные), вводимые в/м и импланти-
руемые под кожу гормональные контрацептивы. Из них наиболее рас-
пространены оральные контрацептивы (ОК). По составу выделяют комби-
нированные эстроген-гестагенные и гестагенсодержащие гормональные конт-
рацептивы.
Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы относятся
к ОК. Известны одно-, двух- и трехфазные комбинированные эстроген-
гестагенные ОК. Однофазные представляют собой таблетки с постоянным
содержанием эстрогенов и гестагенов. К ним принадлежат нон-овлон,
бисекурин, овулен, содержащие в одной таблетке эстрогены и гестагены
в соотношении 1 : 20 (0,05 и 1 мг соответственно), и препараты II и III по-
коления. Препараты II поколения (ригевидон) отличаются более низким
содержанием эстрогенов и гестагенов в соотношении 1 : 5 (0,03 и 0,15 мг
соответственно), в качестве гестагена в них используется левоноргестрел,
биологическая активность которого в 10 раз выше, чем норэтистерона,
входящего в состав ОК I поколения.
Препараты III поколения содержат синтетические гестагены более
высокой биологической активности, чем левоноргестрел, что позволило
значительно снизить их дозу. К этим препаратам относят силест (0,035 мг
этинилэстрадиола и 0,25 мг норгестимата), марвелон (0,03 мг этинилэстра-
диола и 0,15 мг дезогестрела) и наиболее оптимальный ОК с самым
низким содержанием гестодена — фемоден (0,03 мг этинилэстрадиола
и 0,075 мг гестодена). Гестоден, в отличие от других гестагенов, не образует
в организме новых видов стероидных гормонов, отдаленное действие кото-
рых еще не изучено. По силе действия гестоден превосходит не только
природный гормон желтого тела прогестерон, но и левоноргестрел.
Однофазные ОК назначают с 5-го дня менструального цикла в течение
21 дня ежедневно по одной таблетке в одно и то же время дня. Не-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 105
допустимо прерывать прием таблеток, в крайнем случае, на следующий день
после перерыва следует принять две таблетки. Длительность непрерывного
приема нон-овлона, бисекурина, овулена, ригевидона — 2–5 лет при
хорошей переносимости. В течение этого времени акушер-гинеколог дол-
жен осматривать женщин 1 раз в 3–6 мес. При появлении кровянистых
выделений из половых путей на фоне приема указанных препаратов
следует на 2–3 дня увеличить дозу до 2 таблеток в день. Прием таблеток
прекращают при появлении острой головной боли, боли в груди, ногах,
а также за 1 мес до предстоящего оперативного вмешательства.
Эффективность однофазных ОК очень высокая, индекс Перля менее 1.
Кроме того, они способствуют регуляции менструального цикла, уменьшению
кровопотери во время менструации, исчезновению болей и других болезнен-
ных симптомов, связанных с менструацией, обладают некоторым лечебным
эффектом при эндометриозе любой локализации, фиброзно-кистозной масто-
патии, гиперплазии и полипозе эндометрия, фолликулярных кистах яични-
ков, воспалительных заболеваниях, особенно рецидивирующих, внутренних
половых органов.
При применении однофазных ОК возможны осложнения и побочные
реакции. Наиболее опасны тромбоэмболия (частота ее 1 : 100 000) и другие
заболевания, связанные с гиперкоагуляцией (флебиты, тромбофлебиты). Раз-
витию этих осложнений способствуют такие факторы, как ожирение, сахар-
ный диабет, курение, гипертоническая болезнь, нарушения липидного обмена
и тяжелые формы токсикоза беременных в анамнезе.
Противопоказаниями к использованию этих препаратов являются воз-
раст старше 40 лет (35 лет для курящих женщин или при ожирении III—
IV степени), артериальная гипертензия, острые заболевания печени или почек,
желтуха, перенесенная во время беременности, варикозное расширение вен
или посттромботический синдром, опухоль любой локализации (или по-
дозрение на нее), тяжелые токсикозы беременных в анамнезе.
Препараты, содержащие не более 0,03 мг эстрогенов, не вызывают
изменений в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза и липидном
обмене, что значительно снижает число осложнений и позволяет увеличивать
сроки их применения. Наиболее хорошо переносится фемоден. Реже возника-
ют метроррагии, не наблюдается повышения АД, увеличения массы тела
и отрицательного действия на биосинтез липидов и липопротеинов, способ-
ствующего развитию атеросклероза. Фемоден, кроме того, стабилизирует
свертывающую систему крови, не вызывает нарушений углеводного обмена.
Двухфазные ОК включают таблетки двух типов, предназначенные со-
ответственно для приема в первую и вторую фазы менструального цикла;
содержание эстрогенов в них одинаково, но в таблетках, принимаемых во
вторую фазу менструального цикла, содержится больше гестагенов. Двухфаз-
ные ОК распространения не получили.
Трехфазные ОК (например, тризистон, триквилар, трирегол, трисеквенс)
содержат эстрогены и гестагены в различных комбинациях. В таблетках
1-го типа содержание эстрогенов и гестагенов наименьшее, в таблетках 2-го
типа доза эстрогенов и гестагенов увеличена, в таблетках 3-го типа содержа-
ние эстрогенов такое же, как в таблетках первого типа, а доза гестагенов выше,
чем в таблетках 2-го типа. Содержание эстрогенов (этинилэстрадиол)
и гестагенов (левоноргестрел) в таблетках 1-го, 2-го и 3-го типов препаратов
тризистон, триквилар и трирегол в них соответственно 0,03 и 0,05 мг, 0,04
и 0,075 мг и 0,03 и 0,125 мг. Трехфазные ОК назначают с 1-го дня менст-
руального цикла в течение 21 дня: в первые 6 дней применяют таблетки
1-го типа, затем 6 дней — 2-го типа, в последующие 9 дней — 3-го типа.
Трехфазное введение половых стероидов позволяет обеспечить такое же
106 Ã ë à â à 21
изменение содержания в крови эстрогенов и гестагенов, как при нормаль-
ном менструальном цикле.
Эффективность трехфазных ОК очень высокая, индекс Перля менее 1.
Эти препараты не вызывают повышения АД, изменений системы гемостаза,
нарушений липидного и углеводного обменов. Кроме того, эти препараты
оказывают лечебный аффект при мастопатии, некоторых формах предменст-
руального синдрома, ановуляторных менструальных циклах.
Контрацептивное действие комбинированных эстроген-гестагенных ОК
заключается в торможении овуляции вследствие подавления овуляторного
выброса гонадотропинов передней доли гипофиза; нарушении импланта-
ции в результате торможения секреторных изменений в эндометрии; умень-
шении проницаемости шеечной слизи для сперматозоидов в канале шейки
матки.
Гестагенсодержащие контрацептивы включают так называемые мини-
пили, содержащие микродозы гестагенов, посткоитальные гестагенные ОК
и средства длительного действия.
Мини-пили (например, континуин, фемулен) — таблетированные пре-
параты для перорального применения; назначают в непрерывном режиме,
ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6–12 мес.
Контрацептивное действие их основано на торможении сократительной
активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки
матки, нарушении циклических процессов в эндометрии. Контрацептивная
эффективность несколько ниже, чем у эстрогенсодержащих ОК; индекс
Перля составляет 1,5–1. Мини-пили не вызывают метаболических измене-
ний и артериальной гипертензии, практически не нарушают деятельность
свертывающей системы крови. Побочным действием, ограничивающим при-
менение этих препаратов, является расстройство менструального цикла —
длительные мажущие выделения, которые наблюдаются у 12–14% женщин,
обычно в первые 3 мес использования мини-пиль. Для прекращения
кровянистых выделений рекомендуется принимать по 1 таблетке эстроген-
гестагенного ОК; обычно через 2–3 дня кровянистые выделения исчезают.
Использование мини-пиль противопоказано при острых и хронических
заболеваниях печени, в том числе желтухе, перенесенной во время беременности.
Кормящим матерям мини-пили в целях контрацепции следует назначать не
ранее чем через 3 мес после родов, так как у ребенка до этого срока геста-
гены в печени не метаболизируются.
К посткоитальным гестагенам относят постинор, содержащий 0,75 мг
левоноргестрела. Его назначают как экстренную контрацепцию при неза-
щищенном половом контакте, в том числе при нарушении целости презер-
ватива. Одну таблетку препарата принимают в течение 1 ч после полового
сношения и через 12 ч повторяют прием еще одной таблетки. Контрацеп-
тивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной
яйцеклетки вследствие изменений эндометрия и его отторжения в ответ
на спад гормонов после приема препарата. Эффективность посткоитальных
ОК, осложнения и противопоказания те же, что и при использовании
ìèíè-ïèëü.
К гестагенсодержащим контрацептивам длительного действия относятся
депо-провера и норплант. Депо-провера — инъекционный препарат, содер-
жащий 150 мг медроксипрогестерона ацетата; вводится в/м. Первая инъек-
ция проводится на 5-й день менструального цикла, последующие — через
каждые 90 дней. Контрацептивное действие этого препарата связано со
снижением проницаемости (повышением вязкости) шеечной слизи для
сперматозоидов, подавлением овуляторного выброса гонадотропинов, атро-
фическими изменениями в эндометрии. Депо-провера можно назначать
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 107
и в период лактации, а также женщинам старше 40 лет — при наличии
меноррагий, так как у 50% женщин, применявших этот препарат в течение
1 года, наступает аменорея. Основным побочным действием является нару-
шение менструального цикла (у 20% женщин) — длительные сукровичные
выделения, особенно в первые 3 мес. Противопоказания те же, что и для
оральных гестагенсодержащих ОК. Эффективность метода возрастает по
мере увеличения срока применения; индекс Перля в первые 3 мес около 4,
затем снижается до 1–0,3.
Норплант — депогестаген, заключенный в 6 силиконовых капсул из
биодеградирующего материала, содержащих по 36 мг левоноргестрела. Кап-
сулы имплантируют подкожно на 5 лет. Ежедневно капсулы выделяют по
0,03 мг гестагена. Норплант может быть введен в начале менструального
цикла, сразу после искусственного аборта или через 6–8 нед после родов.
Эффективность этого вида контрацепции высокая, индекс Перля менее 1.
Побочное действие: в первые месяцы после введения капсулы у 12–14%
женщин отмечаются ациклические сукровичные выделения из половых путей,
иногда возникает аменорея.
Внутриматочная контрацепция. Существует более 80 моделей внут-
риматочных контрацептивных средств (ВМС). Различают инертные и ме-
дикаментозные ВМС. Среди инертных наиболее известна петля Липпса —
полиэтиленовое устройство длиной 2,5–3 см в виде двойной латинской
буквы S. В настоящее время инертные ВМС практически не используются.
Наиболее эффективны медикаментозные BMC, содержащие медь, серебро
или гестагены. Чаще применяются Т-образные контрацептивы с медной
проволочкой, обвивающей их стержень (ВМС СuТ-200) или стержень и оба
плечика (ВМС СuТ-380А), а также Т-образные контрацептивы прогестасерт
и левоноргестрел-20, выделяющие соответственно гормоны прогестерон
(0,065 мг в сутки) и левоноргестрел (20 мкг в сутки).
ВМС нарушают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что связано
с ускоренной перистальтикой маточных труб, обусловленной этим непол-
ноценностью яйцеклетки и с отсутствием в эндометрии благоприятных для
имплантации условий; медь оказывает бактерицидное и спермицидное дей-
ствие. Эффективность ВМС достаточно высока: индекс Перля при использо-
вании петли Липпса составляет около 4, медьсодержащих ВМС — 1–2.
Противопоказаниями для применения ВМС являются острые, подострые
воспалительные заболевания половых органов, хронические воспалительные
процессы с частыми обострениями, инфекционно-септические заболевания
и лихорадка любой этиологии, истмико-цервикальная недостаточность, доб-
рокачественные и злокачественные опухоли половых органов, полипы кана-
ла шейки матки, эритроплакия и лейкоплакия шейки матки; полипоз
и гиперплазия эндометрия, туберкулез половых органов, пороки развития
матки, внутриматочные синехии, нарушения менструального цикла по типу
мено- или метроррагии, анемия, нарушения свертывающей системы крови,
сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.
ВМС вводит врач с соблюдением правил асептики на 5-й день менст-
руального цикла, после искусственного аборта — сразу (или после очеред-
ной менструации), после родов — спустя 3 мес. Необходимыми условиями
являются нормальная картина крови, I–II степень чистоты влагалища
отрицательные результаты исследования крови на РВ, ВИЧ, гепатиты В, С.
ВМС вводят в положении женщины на гинекологическом кресле.
Обнажают шейку матки с помощью влагалищных зеркал и определяют
длину полости матки маточным зондом. Подбирают соответствующее по
размеру ВМС, с помощью специального шприца-проводника его вводят
через канал шейки до дна полости матки. Выводные нити контрацептива,
108 Ã ë à â à 21
свисающие из канала шейки метки, обрезают на расстоянии 2–3 см от на-
ружного зева матки.
В течение 7–10 дней после введения ВМС половая жизнь запрещена.
Врач должен осмотреть женщину через 1 нед после введения контрацепти-
ва, после первой менструации, затем через 3 мес, последующие осмотры
проводятся 1 раз в 6 мес. Длительность нахождения ВМС в полости матки
3–5 лет. Женщина должна самостоятельно проверять расположение
выводных нитей ВМС. Если она перестает их ощущать, необходимо
обратиться к врачу, так как в 9–16% случаев может произойти
самопроизвольное изгнание контрацептива из полости матки; частота его
обратно пропорциональна длительности нахождения ВМС в матке. После
введения ВМС возможны скудные кровянистые выделения из половых
путей в течение первого межменструального промежутка и более обильные
менструации. Эти явления, как правило, исче-зают самостоятельно через 2–
4 ìåñ.
Самыми частыми осложнениями внутриматочной контрацепции яв-
ляются боли внизу живота и маточные кровотечения. У 1–2% женщин
возникают воспалительные заболевания половых органов, при этом возбу-
дители инфекции проникают в верхние отделы полового тракта по нитям
ВМС. Осложнения чаще отмечаются у нерожавших женщин, особенно
у имеющих в анамнезе аборт, поэтому ВМС предпочтительнее назначать
рожавшим женщинам. При появлении осложнений врач извлекает ВМС за
нить, свисающую из канала шейки матки. При обрыве нитей и оставлении
ВМС или его части в полости матки извлечение осуществляют под
контролем гистероскопии (при отсутствии воспалительного процесса
в половых органах).
Необходимо иметь в виду, что при нахождении ВМС в полости матки
возможно наступление внематочной беременности, прерывание которой также
сопровождается сукровичными выделениями из половых путей и схватко-
образными болями внизу живота. Для уточнения диагноза необходимо
бимануальное и ультразвуковое исследование, при подтверждении диагноза
внематочной беременности проводится срочное оперативное вмешательство.
К числу редких осложнений относится перфорация матки. Она может
быть частичной (внедрение ВМС в мышцу матки в области дна или боко-
вых стенок) и полной (с перемещением части или всего ВМС в брюшную
полость).
При нахождении ВМС в полости матки может наступить маточная
беременность, которая примерно в 50% случаев заканчивается самопроиз-
вольным абортом. Поэтому в подобных случаях целесообразно прерывание
беременности.
У женщин, которые пользовались ВМС, генеративная функция в после-
дующем не нарушается. После извлечения ВМС беременность насту-
пает у 30% женщин через 1 мес, у 60% в течение 3 мес и у 90% в течение
1 ãîäà.
Половая стерилизация — лишение человека способности к воспроиз-
водству потомства при сохранении эндокринной функции половых же-
лез — может применяться в качестве метода контрацепции как у женщин,
так и мужчин. У мужчин этот метод контрацепции осуществляется путем
двусторонней резекции семявыносящего протока (двусторонней вазорезек-
ции). Операцию выполняют под местной анестезией, в стационаре или
амбулаторно. Фертильность мужчины может сохраняться еще в течение
2 мес после операции за счет сперматозоидов, находившихся до операции
в ампуле семявыносящего протока и семенных пузырьках. Половая стериль-
ность подтверждается неоднократным исследованием эякулята. Поскольку
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 109
возможно восстановление проходимости семявыносящих протоков вслед-
ствие реканализации образующейся в месте резекции сперматогранулемы,
рекомендуют контрольные анализы эякулята через 6 мес и через год. Если
в дальнейшем пациент обращается с просьбой восстановить репродуктив-
ную функцию, то производят сшивание концов семявыносящего протока
с использованием микрохирургической техники.
В основе хирургических методов половой стерилизации у женщин
лежит нарушение проходимости маточных труб путем их коагуляции,
перевязки и др. Половую стерилизацию нередко производят в ходе операций
по поводу внематочной беременности, выпадения матки, при кесаревом
сечении, миомэктомии и др. Оперативные вмешательства на маточных
трубах в целях половой стерилизации выполняются при помощи операци-
онных лапароскопов, реже лапаротомическим путем. Разработан метод
временной стерилизации путем наложения клемм на интерстициальные
отделы маточных труб во время лапароскопии. В дальнейшем при желании
женщины восстановить репродуктивную функцию вновь проводят лапароско-
пию и снимают клеммы с маточных труб, проходимость которых восстанав-
ливается.
В России половая стерилизация может производиться по желанию
пациентов (по письменному заявлению) при наличии следующих условий:
количество детей в семье не менее двух; возраст пациента (пациентки) не
моложе 35 лет.
ЛОХИОМЕТРА — ñì. Послеродовый период патологический.
МАСТИТ — ñì. Заболевания молочных желез.
МНОГОВОДИЕ — избыточное накопление в амниотической полости
околоплодных вод (более 1,5 л). Причины изучены недостаточно. Играют
роль сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, резус-сенсиби-
лизация, внутриутробные инфекции. Нередки сочетания с аномалиями раз-
вития плода. Многоводие бывает острым и хроническим, часто оканчивается
преждевременными родами.
Симптомы, течение. Общая слабость, одышка вследствие высокого
стояния диафрагмы, учащение пульса, отеки. Часто наблюдается неправильное
положение плода. Размеры матки больше, чем должны быть при предполага-
емом сроке беременности. Матка напряжена, пальпация частей плода затруд-
нена, сердечные тоны прослушиваются нечетко. При влагалищном исследо-
вании определяется напряжение плодного пузыря. Дифференциальный
диагноз проводят с многоплодной беременностью, кистомой яичника боль-
ших размеров, асцитом. Важное диагностическое значение имеет УЗИ.
Лечение. При остром многоводии, особенно в случае нарушения
функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также при выявле-
нии у плода пороков развития необходимо досрочное родоразрешение. Для
этого осторожно пунктируют плодный пузырь и медленно выпускают
околоплодные воды (по игле или катетеру), чтобы избежать отслойки
плаценты, выпадения мелких частей плода, пуповины. После излития вод
объем матки уменьшается, стенки ее уплотняются, появляются или усилива-
ются схватки.
При хроническом многоводии допустимо продолжение беременности
до предполагаемого срока родов; применение с лечебной целью диеты,
антибиотиков в большинстве случаев не эффективно.
Роды при многоводии нередко осложняются слабостью родовой деятель-
ности, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты,
гипотоническим кровотечением, что связано с чрезмерным растяжением
матки. Для предупреждения этих осложнений при неполном раскрытии
маточного зева (на 3–4 см) необходимо медленно выпустить часть
110 Ã ë à â à 21
околоплодных вод, не извлекая руки из влагалища (опасность выпадения
петли пуповины). При слабости родовой деятельности назначают соот-
ветствующее лечение. В III периоде родов проводят профилактику гипо-
тонического кровотечения.
НЕФРОПАТИЯ — ñì. Токсикозы беременных.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ. Одним из основных немедикаментозных
методов обезболивания родов является физиопсихопрофилактическая подго-
товка беременной к родам — система мероприятий, направленных на устра-
нение отрицательных эмоций, воспитание положительных условно-рефлек-
торных связей, снятие у беременной страха перед родами и родовыми
болями, привлечение ее к активному участию в акте родов. Включает следую-
щие компоненты: комплекс лечебной физкультуры; ультрафиолетовое облу-
чение тела и специальные занятия. Занятия по физической подготовке
проводят под руководством инструктора по лечебной физкультуре. Ультра-
фиолетовое облучение повышает функциональное состояние нервной системы
и эндокринных желез, увеличивает защитные силы организма. До 16 нед
беременности обычно проводят 10 сеансов облучения интенсивностью 0,25–
1,25 биодозы, при сроке 17–31 нед — 10 сеансов интенсивностью 1,25–1,5 био-
дозы, в сроки 32–40 нед — 20 сеансов интенсивностью 1,5–2,5 биодозы.
Занятия по психопрофилактике проводят в женской консультации. Общее
число занятий 6–8. Первое занятие, имеющее характер индивидуальной
беседы, позволяет врачу установить прямой контакт с беременной, собрать
анамнез. В доступной для беременной форме врач рассказывает о роли
ЦНС в формировании боли, необоснованности страха перед родами и т.д.
На втором занятии сообщают о течении родов и подчеркивают несостоя-
тельность страха перед родами. На третьем занятии беременную знакомят
с течением I периода родов и обучают приемам обезболивания (правильное,
ритмичное, глубокое дыхание, поглаживание пальцами кожи нижнего отдела
живота, прижатие точек в области верхних передних подвздошных остей
и наружных углов поясничного ромба). На четвертом занятии проверяют,
как эти навыки усвоены. Пятое занятие посвящают знакомству с течением
II и III периодов родов, обучают задерживать дыхание и правильно ту-
житься. На шестом занятии проверяют усвоение этих приемов. На последу-
ющих 1–2 занятиях закрепляют полученные навыки.
Эффективными немедикаментозными методами обезболивания родов
являются также акупунктура и акупрессура, чрескожная электронейрости-
муляция.
Лекарственные вещества, применяемые для обезболивания родов, должны
быть безопасны не только для матери, но и для плода, так как большинство
фармакологических препаратов сравнительно легко проникают через пла-
центарный барьер. В настоящее время в акушерской практике используют
различные препараты, обладающие анальгетическим и спазмолитическим
действием. Лекарственные вещества вводят в начале I периода родов при
установившейся родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее
чем на 3–4 см. Чаще всего вводят в/м 20–40 мг промедола в сочетании
с 20 мг димедрола и 40 мг но-шпы. Промедол противопоказан при угнете-
нии дыхания. Введение препаратов должно быть прекращено за 2 ч до
момента предполагаемого рождения ребенка.
Для снятия нередко возникающего психомоторного возбуждения, приво-
дящего к психическому и физическому утомлению роженицы и нарушению
сократительной деятельности матки, назначают различные сочетания нейро-
лептических (аминазин, пропазин, дроперидол), антигистаминных (димедрол,
дипразин, супрастин), атарактических (хлозепид), транквилизирующих (си-
базон) препаратов с аналгезирующими (анальгин) и спазмолитическими
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана