Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 151
желез, канал шейки матки, тело матки, маточную трубу. Нередко в процесс
вовлекаются парауретральные ходы, покровный эпителий яичников, слизис-
тая оболочка прямой кишки, брюшина малого таза. Воспаление слизистой
оболочки влагалища (гонорейный кольпит) возможно в любом возрасте,
во время беременности и в период постменопаузы. Воспалительный
экссудат содержит большое количество фибриногена, быстро выпадающего
в фибрин и способствующего тем самым отграничению воспалительного
процесса с образованием многочисленных спаек. Инкубационный период
3–4 дня. Иммунитет к гонококку практически не вырабатывается.
Различают следующие формы болезни: свежая гонорея (острая, под-
острая, торпидная); хроническая и латентная. Торпидная (асимптомная)
форма характеризуется незначительными клиническими проявлениями
при обнаружении у больных возбудителя. Для латентной гонореи типич-
но состояние, при котором гонококки в мазках и посевах не обнаружива-
ются, симптомы заболевания практически отсутствуют, а женщина являет-
ся тем не менее явным источником заражения.
Гонорейный уретрит. В острой стадии больные жалуются на боль
и резь при мочеиспускании, в хронической стадии жалобы отсутствуют.
При гинекологическом исследовании — покраснение и отечность в облас-
ти наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные выделения из уретры.
В воспалительный процесс часто вовлекаются парауретральные ходы. При
хроническом уретрите отмечается только утолщение стенок уретры (при
пальпации через переднюю стенку влагалища).
Гонорейный эндоцервицит наряду с уретритом — самая частая лока-
лизация заболевания. В острой стадии — слизисто-гнойные бели и неболь-
шая боль внизу живота. При осмотре шейки матки с помощью влагалищ-
ных зеркал обнаруживают покраснение и разрыхление слизистой оболочки
в области наружного маточного зева, цервикальные слизисто-гнойные бели,
свисающие в виде ленты. В хронической стадии выделения становятся
слизистыми, жалоб больные не предъявляют. Вокруг наружного зева матки
нередко бывает эрозия.
Гонорейный бартолинит. Воспаление всегда начинается с выводного
протока железы (каналикулит); оно выражается гиперемией в области
наружных отверстий выводных протоков (гонорейные пятна). При присо-
единении вторичной инфекции возникает псевдоабсцесс железы с харак-
терной клинической картиной (см. Бартолинит).
Гонорейный проктит наблюдается сравнительно редко, при затекании
инфицированных выделений из половых органов. Острая стадия характери-
зуется чувством жжения в прямой кишке и тенезмами; в хронической
стадии эти симптомы не выражены.
Гонорейный эндометрит. Восхождению инфекции (за область внут-
реннего маточного зева) способствуют менструация, аборты, роды, внутрима-
точные вмешательства (диагностическое выскабливание, гистеросальпингог-
рафия и др.). В воспалительный процесс при гонорейном эндометрите
вовлечены как базальный, так и функциональный слой эндометрия. Во
время очередной менструации отторжение слизистой оболочки затягивается,
что проявляется меноррагией. Острая стадия: боль внизу живота, субфебриль-
ная температура, серозно-гнойные выделения. При влагалищном исследова-
нии матка слегка болезненная при пальпации. Для хронического гонорейно-
го эндометрита типичен только симптом меноррагии.
Гонорейный сальпингоофорит обычно бывает двусторонним, в то время
как при сальпингоофорите, вызванном другими микробами, воспалитель-
ный процесс чаще бывает односторонним. В острой стадии процесса
больных беспокоят боль в животе, повышение температуры, дизурические
152 Ã ë à â à 21
расстройства, нарушения менструального цикла (см. Кровотечения маточ-
ные дисфункциональные). При влагалищном исследовании обнаруживают
увеличенные, отечные придатки матки, резко болезненные при пальпации.
Часто присоединяются явления тазового перитонита. В хронической ста-
дии больные предъявляют жалобы на периодически возникающую боль
внизу живота, часто — ее рецидивы под влиянием неспецифических
факторов (переохлаждение, грипп и др.). Типично трубное бесплодие
(первичное или вторичное).
Гонорейный пельвиоперитонит является результатом перехода воспа-
лительного процесса с придатков матки на брюшину малого таза. Воспале-
ние имеет выраженную тенденцию к отграничению (разлитой перитонит —
исключение). Начало заболевания чаще острое. Характерны резкая боль
в животе, диспепсические расстройства, тахикардия, повышение температу-
ры, симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Отграни-
чение процесса наступает быстро, о чем свидетельствует борозда, располо-
женная выше области таза (конгломерат петель кишечника и сальника).
При вла-галищном исследовании определяются явления двустороннего
сальпингоофорита и выбухание заднего свода влагалища, резко болезненно-
го при пальпации. При пункции заднего свода в острой стадии процесса
получают серозный выпот. В хронической стадии: боль, обусловленная
рубцово-спаечными изменениями тазовых органов; часто бесплодие за
счет эндо- и перисальпингита.
Симптомы и диагноз. Распознаванию способствует анамнез: забо-
левание возникает вскоре после начала половой жизни, случайных половых
связей. При обследовании обнаруживают уретрит, эндоцервицит у первично
бесплодной женщины, двусторонний сальпингоофорит, проктит. Бактериоло-
гическая и бактериоскопическая диагностика — мазки и посевы из уретры,
цервикального канала, влагалища (до начала применения антибиотиков!).
В хронических стадиях показана провокация: 1) смазывание слизистой
оболочки уретры и цервикального канала раствором нитрата серебра (для
уретры 0,5%-ный раствор, для шейки матки 2%-ный раствор); 2) в/м
введение гоновакцины (500 млн микробных тел); 3) физиотерапевтические
процедуры (диатермия и др.). Бактериологическое и бактериоскопическое
исследование проводят на 3-й день после провокации. Менструация является
провокацией, поэтому можно взять мазки и сделать посев на 2–3-й день
менструации. Серологические реакции с антителами и антигеном большого
диагностического значения не имеют. При цитобактериологическом исследо-
вании мазков различают следующие картины: К1 — в мазке большое ко-
личество лейкоцитов, флоры нет, видны внутри- и внеклеточно расположен-
ные гонококки (грамотрицательные); К2 — большое количество лейкоци-
тов, флоры нет, гонококки отсутствуют (мазок подозрителен на гонорею);
К3 — небольшое количество лейкоцитов и разнообразная микробная
флора (мазок не характерен для гонореи).
Лечение. При свежей и восходящей гонорее лечение проводят
в условиях стационара. Постельный режим, антибактериальное и симптома-
тическое лечение. Антибактериальная терапия проводится с учетом стадии
и локализации воспалительного процесса. Курсовые дозы антибиотиков при
гонорее нижнего отдела мочеполовых органов должны быть в 2 раза ниже,
чем при восходящей гонорее (при восходящей гонорее антибактериальную
терапию проводят в течение 5–7 сут). Используют препараты пенициллина
(аугментин, бициллин-1, бициллин-3 и др.), полусинтетические пенициллины
(оксациллин, ампициллин, ампиокс), цефалоспорины (цефалорадин, цефа-
золин, цефалексин и др.), тетрациклины, макролиды (эритромицин и др.).
Сульфаниламиды назначают при непереносимости антибиотиков. Иммуно-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 153
терапия показана при безуспешном лечении антибиотиками, торпидном
и хроническом течении, восходящей гонорее (при подостром течении
и стихании острых явлений при остром течении). Специфическая иммуно-
терапия — введение гонококковой вакцины; неспецифическая — приме-
нение пирогенала или продигиозана, иммуномодуляторов (иммунал, поли-
оксидоний и др.).
Местное лечение применяют при гонорее нижнего отдела мочеполовых
органов в случае непереносимости антибиотиков или их недостаточной
эффективности, у больных со свежей торпидной и хронической гонореей,
при рецидивах заболевания (в острой стадии местные лечебные процеду-
ры проводят с осторожностью из-за риска распространения инфекции). При
уретрите: промывание уретры раствором перманганата калия 1 : 5000–
1 : 10000; инстилляции 1–2%-ного раствора протаргола, смазывание слизи-
стой оболочки уретры 1%-ным раствором нитрата серебра. При цервиците:
смазывание канала шейки матки 2%-ным раствором нитрата серебра;
влагалищные ванночки с 3–5%-ным раствором протаргола. При бартоли-
ните: в острой стадии — сидячие ванночки, УВЧ-терапия; при нагное-
нии — вскрытие гнойника; в хронической стадии — энуклеация железы
(в случае образования псевдоабсцесса).
Критерии излеченности от гонореи. После окончания лечения прово-
дят гинекологическое исследование больной и берут мазки в течение
3 мес. Мазки из уретры, шейки и влагалища берут после медикаментозной
и физиологической (менструация) провокации (см. выше). Отсутствие
гонококков в течение этого периода позволяет считать женщину излечен-
ной от гонореи.
ЗУД ВУЛЬВЫ. Эссенциальный зуд вульвы возникает чаще в периоды
пре- и постменопаузы. Часто сочетается с лейкоплакией, иногда предше-
ствует развитию рака вульвы. Больные подлежат систематическому наблю-
дению гинеколога и онколога. Необходимо обследование с помощью коль-
поскопа и по показаниям биопсия.
Лечение. Гигиенические мероприятия, мази с новокаином, глюкокор-
тикостероидными препаратами, при выраженной гипофункции яични-
ков — мази и эмульсии с эстрогенами (овестин), при наличии призна-
ков атрофии вульвы — мази и эмульсии с тестостероном; успокаиваю-
щие и седативные препараты; психотерапия; при упорном зуде —
новокаиновая блокада половых нервов. Применяют также ультразвуковую
терапию, иглорефлексотерапию, воздействие гелий-неоновым лазером, улуч-
шающим трофику тканей.
КИСТЫ ЯИЧНИКА. Среди кист, относящихся к опухолевым образо-
ваниям яичника, наиболее распространены фолликулярная киста и киста
желтого тела, паровариальная киста и эндометриоидная киста (см. Ýíäî-
метриоз). Часто встречается также дермоидная киста — одна из гермино-
генных опухолей яичников.
Фолликулярная киста яичника формируется в результате скопления
фолликулярной жидкости в неовулировавшем фолликуле; чаще наблюда-
ется в периоде полового созревания и у молодых женщин. Представляет
собой тонкостенное однокамерное образование, диаметр которого редко
превышает 8 см. По мере увеличения кисты клетки, выстилающие внутрен-
нюю поверхность ее стенки, атрофируются. Небольшие фолликулярные
кисты, выстланные гранулезными клетками, обладают умеренной гормо-
нальной активностью.
Фолликулярные кисты диаметром до 4–6 см клинически часто не про-
являются. При гормонально-активных кистах возможны гиперэстрогения
и обусловленные ею нарушения менструального цикла: ациклические ма-
154 Ã ë à â à 21
точные кровотечения у женщин репродуктивного возраста или преждевре-
менное половое развитие у девочек первого десятилетия жизни. При
диаметре фолликулярной кисты 8 см и более может произойти перекрут
ножки кисты, сопровождающийся нарушением кровообращения и некро-
зом ткани яичника, или разрыв кисты. В этих случаях развивается картина
острого живота.
Диагноз фолликулярной кисты устанавливают на основании клини-
ческих проявлений, данных гинекологического и ультразвукового исследо-
ваний. При влагалищно-брюшностеночном и прямокишечно-брюшносте-
ночном исследовании спереди и сбоку от матки пальпируется опухоле-
видное образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью,
в большинстве случаев подвижное, малоболезненное. На ультразвуковой
сканограмме фолликулярная киста представляет собой однокамерное округ-
лое образование с тонкими стенками и однородным содержимым.
Больные с фолликулярными кистами диаметром до 8 см подлежат
динамическому наблюдению с повторным ультразвуковым исследованием.
Как правило, в течение 1,5–2 мес происходит обратное развитие кисты. Для
его ускорения применяют эстроген-гестагенные препараты типа оральных
контрацептивов с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 2–
3 циклов. При диаметре фолликулярной кисты 8 см и более показаны
вылущивание кисты или резекция яичника. В последние годы эти опера-
ции производят во время лапароскопии. При перекруте ножки кисты
яичника, разрыве яичника оперативное вмешательство осуществляется
в экстренном порядке, в случае нарушения кровообращения в яичнике его
удаляют.
Прогноз благоприятный.
Киста желтого тела образуется на месте нерегрессировавшего желтого
тела, в центре которого в результате нарушения кровообращения накапли-
вается геморрагическая жидкость. Диаметр кисты обычно не превышает 6–
8 см. Киста желтого тела, как правило, протекает бессимптомно и подверга-
ется обратному развитию в течение 2–3 мес. Осложнения: перекрут ножки
кисты и разрыв кисты в результате кровоизлияния в ее полость, сопро-
вождающиеся картиной острого живота. При гинекологическом исследова-
нии определяется опухолевидное образование в области яичника, которое
на ультразвуковой сканограмме имеет такое же строение, как фолликуляр-
ная киста, иногда в кисте желтого тела выявляется мелкодисперсная взвесь
(кровь).
Больные с бессимптомными небольшими кистами желтого тела
(диаметром до 6–8 см) наблюдаются гинекологом в течение 2–3 мес. При
кистах большего размера, а также при разрыве кисты или перекруте ее
ножки проводится оперативное лечение. Вылущивание кисты и резекцию
яичника в пределах здоровых тканей в последние годы выполняют во
время лапароскопии. В случае некротических изменений яичника при
перекруте ножки кисты производят лапаротомию и удаление яичника.
Паровариальная киста развивается в области брыжейки маточной
трубы из околояичника (paroophoron) и придатка яичника (epoophoron) —
эмбриональных остатков канальцев и протока первичной почки. Встре-
чается у женщин репродуктивного возраста, чаще до 30 лет. Паровариальная
киста — тонкостенное однокамерное образование, диаметр которого может
достигать 20 см, но в большинстве случаев не превышает 12 см. Ее
внутренняя поверхность выстлана однорядным цилиндрическим или плос-
ким эпителием. Киста наполнена прозрачной жидкостью, в которой содер-
жится небольшое количество белка и отсутствует муцин.
Обычно киста располагается между листками брыжейки маточной
трубы, в связи с чем на поверхности кисты имеется двойная сосудистая
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 155
сеть: наружная (сосуды брыжейки маточной трубы) и внутренняя (сосуды
стенки кисты). Маточная труба (часто растянутая) распластана по поверх-
ности кисты, яичник находится под нижним полюсом кисты. Вследствие
особенностей расположения паровариальная киста малоподвижна, растет
медленно.
Клинически киста может не проявляться. При больших ее размерах
возможны тянущие боли внизу живота или симптомы сдавления мочевого
пузыря, прямой кишки. Поскольку киста малоподвижна, перекрут ножки
кисты и картина острого живота, как правило, не наблюдаются. При
двуручном гинекологическом исследовании в области придатков матки
определяется округлое тугоэластическое образование; иногда на нижнем его
полюсе или рядом пальпируется яичник. Киста, как правило, безболезненна,
имеет гладкую поверхность. УЗИ и лапароскопия позволяют провести диф-
ференциальный диагноз с кистой яичника.
Лечение оперативное. В настоящее время для удаления паровариаль-
ной кисты используют лапароскопический доступ, реже лапаротомию.
Операция включает рассечение переднего листка брыжейки маточной
трубы над кистой, вылущивание кисты из межсвязочного пространства,
гемостаз ее ложа, ушивание листков широкой связки матки.
Прогноз благоприятный, рецидивов не бывает.
Дермоидные кисты (зрелые тератомы) — доброкачественные опу-
холи, состоящие из различных тканей организма в стадии завершенной
дифференцировки (кожи, жировой ткани, волос, нервной ткани, костей,
зубов), заключенных в слизеобразную массу, и покрытые плотной толсто-
стенной капсулой. Опухоль обычно односторонняя, растет медленно, боль-
ших размеров не достигает. Обнаруживается, как правило, у молодых
женщин и девушек в периоде полового созревания.
Клинические проявления обусловлены размерами опухоли. Часто
происходит перекрут ножки опухоли, сопровождающийся симптомами
острого живота. При двуручном гинекологическом исследовании дермоид-
ная киста пальпируется сбоку и кпереди от матки.
Лечение: удаление опухоли с оставлением здоровой ткани яичника.
Прогноз благоприятный.
КИСТОМЫ ЯИЧНИКА — серозные и муцинозные эпителиальные
доброкачественные опухоли. Морфологически различают гладкостенные
и папиллярные кистомы. Гладкостенная серозная кистома (серозная цист-
аденома, цилиоэпителиальная кистома) представляет собой шаровидное
одно- или многокамерное образование с тонкими стенками, содержащее
светлую опалесцирующую жидкость, выстланное изнутри мерцательным
эпителием. Как правило, опухоль односторонняя, небольшая, но встречаются
опухоли, масса которых достигает нескольких килограммов.
Папиллярная серозная кистома (папиллярная серозная цистаденома)
отличается от гладкостенной наличием сосочковых разрастаний на внутрен-
ней поверхности, а иногда и снаружи. Нередко поражаются оба яичника,
возникают сращения с соседними органами, асцит. Серозные кистомы
развиваются чаще в пре- и постменопаузе.
Муцинозные кистомы получили свое название из-за слизеподобного
содержимого. Опухоли, как правило, многокамерные, имеют дольчатую
поверхность за счет выбухающих отдельных камер, могут достигать больших
размеров. При папиллярных муцинозных кистомах с разрастанием сосоч-
ков на поверхности опухоли нередко возникает асцит. Муцинозные
кистомы наблюдаются обычно в возрасте 40–60 лет, папиллярные опухо-
ли — в постменопаузе.
Клинические проявления доброкачественных эпителиальных опухолей
яичников зависят в основном от величины и расположения опухоли.
156 Ã ë à â à 21
Опухоли даже небольшого размера вызывают чувство тяжести и боли
внизу живота. При сдавлении мочевого пузыря и кишечника нарушаются
мочеиспускание и дефекация. Для некоторых опухолей характерен асцит.
Частое осложнение — перекрут ножки опухоли яичника. Реже наблюдает-
ся разрыв капсулы кистомы. Озлокачествляются наиболее часто серозные
палиллярные кистомы, реже муцинозные папиллярные.
Диагноз кистом яичника устанавливают на основании данных
гинекологического, ультразвукового и гистологического исследований.
В диагностических центрах применяются специальные исследования
в целях дооперационной дифференциальной диагностики доброкачествен-
ных и злокачественных опухолей яичника.
Лечение кистом оперативное, так как независимо от размера опухоли
существует опасность ее малигнизации. Во время операции проводится
сроч-ное гистологическое исследование опухолевой ткани. При серозной
гладкостенной кистоме у молодых женщин допустимо вылущивание опу-
холи с оставлением здоровой ткани яичника, в постменопаузе необходима
пангис-терэктомия — удаление матки и ее придатков. При серозных
папиллярных и муцинозных кистомах пораженный яичник у женщин
репродуктивного возраста удаляют, в постменопаузе удаляют матку и ее
придатки. При перекруте ножки опухоли яичника или разрыве капсулы
опухоли операция проводится в экстренном порядке.
Прогноз при своевременной операции благоприятный. Женщины,
перенесшие операции по поводу серозных папиллярных кистом, должны
наблюдаться гинекологом.
КОЛЬПИТ — ñì. Вагинит.
КРАУРОЗ ВУЛЬВЫ — заболевание наружных половых органов,
выражающееся в дистрофических, атрофических и склеротических измене-
ниях их кожи. Нередко сочетается с лейкоплакией. Обычно крауроз
наблюдается в климактерическом периоде.
Симптомы. Жалобы на зуд и сухость кожи наружных половых орга-
нов. Выраженная атрофия наружных половых органов, сужение входа во
влагалище. Необходимы кольпоскопическое исследование и прицельная
биопсия из мест изъязвлений и лейкоплакий.
Лечение зависит от результатов гистологического исследования био-
птата. При отсутствии противопоказаний можно назначать местно мази, со-
держащие эстрогены (овестин), глюкокортикоиды (синалар, локакортен-Н
и др.). Эффективна лазерная терапия. В тяжелых случаях назначают седа-
тивные препараты, транквилизаторы, применяют криохирургическое воздей-
ствие. Вульвэктомия показана в случае неэффективности лечения, особен-
но при выявлении дисплазии. В связи с высоким риском развития рака
вульвы больные должны постоянно наблюдаться гинекологом-онкологом,
важное значение имеет своевременное проведение прицельной биопсии.
ЛЕЙКОПЛАКИЯ вульвы, шейки матки характеризуется утолще-
нием и разной степенью ороговения покровного эпителия с последующим
развитием склеротического процесса, возникновением на наружных поло-
вых органах и влагалищной части шейки матки беловатых пятен, не сни-
маемых ватным тампоном. Лейкоплакия шейки матки, сопровождающаяся
атипией эпителия, рассматривается как предраковое заболевание.
Симптомы, течение. Часто протекает бессимптомно. При лейкопла-
кии вульвы возможно появление зуда, приводящего к появлению расчесов
и ссадин. Нередко сочетается с краурозом. Лейкоплакию шейки матки
чаще всего диагностируют при осмотре шейки матки при помощи
влагалищных зеркал во время профилактических осмотров женщин. Для
подтверждения диагноза применяют осмотр с помощью кольпоскопа (вуль-
воскопия, кольпоскопия) и биопсию.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 157
Лечение. При лейкоплакии вульвы рекомендуются диета (раститель-
ная пища, ограничение поваренной соли и острых блюд), гидротерапия
(теплые сидячие ванны), седативные препараты, мази, содержащие эстроген-
ные препараты. С успехом применяют воздействие излучением СО
2
-лазера.
При лейкоплакии шейки матки наиболее целесообразна электроконизация
шейки или лазерная терапия. При резко выраженной атипии проводят ам-
путацию шейки матки.
МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ дисфункциональные — маточные
кровотечения в пубертатном, репродуктивном периоде и периоде премено-
паузы, обусловленные нарушением функционального состояния системы
гипоталамус — гипофиз — яичники — надпочечники. В зависимости от
наличия или отсутствия овуляции дисфункциональные маточные кровоте-
чения (ДМК) разделяют на овуляторные и ановуляторные, последние
встречаются примерно в 80% случаев.
Ановуляторные дисфункциональвые маточные кровотечения возни-
кают ациклично с интервалами 1,5–6 мес, продолжаются обычно более
10 дней. Они наблюдаются преимущественно в периоды становления
и увядания репродуктивной системы: в пубертатном периоде (ювенильные
кровотечения), когда цирхоральный (с часовым интервалом) выброс люли-
берина еще не сформировался, и в пременопаузе (см. Климактерический
период), когда цирхоральный выброс люлиберина нарушается вследствие
возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса. Ановуля-
торные ДМК могут возникать также в репродуктивном периоде в резуль-
тате расстройства функции гипофизотропной зоны гипоталамуса при
стрессах, инфекциях, интоксикациях.
Ювенильные кровотечения составляют до 10–12% всех гинекологичес-
ких заболеваний, наблюдающихся в возрасте 12–18 лет. В патогенезе
ювенильных ДМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому
влиянию на не достигшие функциональной зрелости гипоталамические
структуры, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагопри-
ятно действие тонзиллогенной инфекции. Определенную роль играют
психические травмы, физические перегрузки, неправильное питание
(в частности, гиповитаминозы).
Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции,
при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной
стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках: продук-
ция эстрогенов становится относительно низкой и монотонной, прогесте-
рон образуется в незначительном количестве. В результате эндометрий
секреторно не трансформируется, что препятствует его отторжению и обус-
ловливает длительное кровотечение (хотя выраженных гиперпластических
изменений в эндометрии не происходит). Длительному кровотечению
способствует также недостаточная сократительная активность матки, не
достигшей еще окончательного развития.
Ювенильные ДМК наблюдаются чаще в первые 2 года после менархе
(первая менструация). Состояние больной зависит от степени кровопотери
и тяжести анемии. Характерны слабость, отсутствие аппетита, утомляе-
мость, головные боли, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия.
Определяются изменения реологических и коагуляционных свойств крови.
Так, при легкой и средней степени тяжести анемии повышаются агрега-
ционная способность эритроцитов и прочность образующихся эритроцитар-
ных агрегатов, ухудшается текучесть крови. При тяжелой анемии уменьша-
ются количество тромбоцитов и их агрегационная активность, снижается
концентрация фибриногена, удлиняется время свертывания крови. Дефицит
факторов коагуляции обусловлен как кровопотерей, так и развивающимся
ДВС-синдромом.
158 Ã ë à â à 21
Диагноз основывается на типичной клинической картине, ановуля-
ция подтверждается тестами функциональной диагностики. Дифференци-
альный диагноз проводят с заболеваниями крови, сопровождающимися
повышенной кровоточивостью (например, с тромбоцитопенической пурпу-
рой), гормонально-активной опухолью яичника, миомой и саркомой матки,
раком шейки матки, прервавшейся беременностью у лиц старше 14–15 лет.
При нарушениях гемокоагуляции в анамнезе имеются указания на носо-
вые кровотечения и кровотечения после экстракции зубов, отмечаются
кровоточивость десен, петехии, множественные подкожные кровоизлияния;
диагноз подтверждается при специальном исследовании свертывающей
системы крови.
При дифференциальной диагностике ДМК в пубертатном возрасте
с гормонально-активными опухолями яичника, миомой, саркомой матки
решающее значение имеют ультразвуковое исследование матки и яичников,
позволяющее выявить увеличение и изменение их эхоструктур, и биману-
альное (прямокишечно-брюшностеночное) исследование при опорожненных
кишечнике и мочевом пузыре. При раке шейки матки (в пубертатном
возрасте встречается крайне редко) возможны выделения с примесью гноя,
в запущенных случаях с гнилостным запахом. Диагноз подтверждается
при осмотре шейки матки с помощью детских влагалищных зеркал или
вагиноскопа с осветительной системой. Диагноз прервавшейся беременности
устанавливают на основании косвенных признаков беременности (нагруба-
ние молочных желез, потемнение сосков и околососковых кружков, цианоз
вульвы), увеличения матки, обнаружения в излившейся крови сгустков,
частей плодного яйца. Большую информативную ценность имеет ультразвуко-
вое исследование матки, при котором определяются увеличение ее размеров
и характерная эхоскопическая картина содержимого полости.
Лечение ювенильных ДМК включает два этапа: остановку кровотече-
ния (гемостаз) и профилактику рецидива кровотечения. Выбор метода
гемостаза зависит от состояния больной. При тяжелом состоянии, когда
имеются выраженные симптомы анемии и гиповолемии (бледность кожи
и слизистых оболочек, содержание гемоглобина в крови ниже 80 г/л,
гематокритное число ниже 25%) и продолжается кровотечение, показан
хирургический гемостаз — выскабливание слизистой оболочки матки
с последующим гистологическим исследованием соскоба. Во избежание
нарушения целости девственной плевы необходимо пользоваться детскими
влагалищными зеркалами, девственную плеву перед операцией обколоть
растворенной в 0,25%-ном растворе новокаина лидазой. Проводится также
терапия, направленная на устранение анемии и восстановление гемодинами-
ки: переливание плазмы, цельной крови, реополиглюкина (8–10 мл/кг), в/м
введение 1%-ного раствора АТФ по 2 мл в день в течение 10 дней,
назначение витаминов С и группы В, железосодержащих препаратов (перо-
рально — ферковен, ферроплекс, конферон, гемостимулин, в/м или в/в —
феррум Лек). Рекомендуются обильное питье, полноценное высококало-
рийное питание.
При состоянии больной средней тяжести или удовлетворительном,
когда симптомы анемии и гиповолемии нерезко выражены (содержание
гемоглобина в крови выше 80 г/л, гематокритное число выше 25%), проводят
консервативный гемостаз гормональными препаратами: эстроген-гестаген-
ными препаратами типа оральных контрацептивов или чистыми эстроге-
нами с последующим приемом гестагенов. Эстроген-гестагенные препараты
(нон-овлон, ригевидон, ановлар, бисекурин и др.) назначают по 4–
5 таблеток в сутки до остановки кровотечения, которая происходит
обычно к концу первых суток. Затем дозу снижают на таблетку в сутки,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 159
доводя до 1 таблетки, после чего продолжают лечение в течение 16–18 дней.
Микрофоллин (этинилэстрадиол) применяют по 0,05 мг внутрь 4–6 раз
в день до остановки кровотечения, затем дозу препарата ежедневно
снижают, доводя до 0,05 мг в сутки, и сохраняют эту дозу еще в течение
8–10 дней, после чего сразу назначают гестагены (норколут, дюфастон,
прогестерон). Норколут и дюфастон назначают по 5–10 мг в день внутрь
в течение 10 дней. Прогестерон вводят в/м по 1 мл 1%-ного раствора
в течение 6 дней или по 1 мл 2,5%-ного раствора через день трехкратно,
прогестерона капронат — в/м по 1 мл 12,5%-ного раствора два раза
с интервалом 2–3 дня. Менструальноподобные выделения после прекраще-
ния введения гестагенов бывают довольно обильными; для уменьшения
кровопотери применяют глюконат кальция внутрь по 0,5 г 3–4 раза в день,
котарнина хлорид внутрь по 0,05 г 2–3 раза в день, при необходимости —
утеротонические средства.
В ходе консервативного гемостаза проводят антианемическую терапию:
назначают железосодержащие препараты, витамины группы С и группы В.
Профилактика рецидива ювенильных ДМК направлена на формирова-
ние регулярного овуляторного менструального цикла, проводится амбулатор-
но. Оптимальные результаты достигнуты при использовании эстроген-гес-
тагенных препаратов типа оральных контрацептивов. Их препараты назна-
чают на протяжении первых трех менструальных циклов по 1 таблетке с 5-го
по 25-й день от начала менструальноподобной реакции, затем еще в течение
трех циклов с 16-го по 25-й день цикла. Применяют также норколут — по
5 мг в день с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4–6 мес.
Используют также иглорефлексотерапию для стимуляции овуляции,
электростимуляцию шейки матки по Давыдову, интраназальный электрофо-
рез витамина В
1
или новокаина, вибрационный массаж паравертебральных
зон. Большое значение имеют меры, направленные на оздоровление организ-
ма; санация очагов инфекции (кариес зубов, тонзиллит и др.), закаливание
и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи,
коньки, плавание), полноценное питание с ограничением жирной и сладкой
пищи, витаминотерапия в весенне-зимний период (аевит, витамины В
1
è Ñ).
Больные с ювенильными кровотечениями должны находиться под диспан-
серным наблюдением гинеколога.
Прогноз при соответствующей терапии благоприятный. Отрицатель-
ное влияние на развитие организма в период полового созревания может
оказать анемия. При отсутствии адекватного лечения нарушение функции
яичников может явиться причиной бесплодия (эндокринное бесплодие),
значительно повышается риск развития аденокарциномы матки.
Профилактика ювенильных кровотечений включает закаливание
с раннего возраста, занятия физической культурой, полноценное питание,
разумное чередование труда и отдыха, предупреждение инфекционных бо-
лезней, особенно ангины, своевременную санацию очагов инфекции.
Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного перио-
äà составляют около 30% всех гинекологических заболеваний, встречаю-
щихся в возрасте 18–45 лет. Причинами расстройства функции цикличе-
ской системы гипоталамус — гипофиз — яичники — надпочечники, конечным
результатом которого являются ановуляция и ановуляторные кровотечения,
могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов, при эндо-
кринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах, приеме не-
которых лекарственных препаратов (например, производных фенотиазина).
При ДМК репродуктивного периода в отличие от ювенильных крово-
течений в яичнике чаще происходит не атрезия, а персистенция фоллику-
лов с избыточной продукцией эстрогенов. При этом овуляция не наступает,
160 Ã ë à â à 21
желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала. Возни-
кает прогестерондефицитное состояние на фоне абсолютной или чаще
относительной гиперэстрогении. В результате, увеличения продолжитель-
ности и интенсивности неконтролируемых эстрогенных влияний в эндо-
метрии развиваются гиперпластические изменения; преимущественно же-
лезисто-кистозная гиперплазия. Резко возрастает риск развития атипиче-
ской аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.
Кровотечение происходит из некротических и инфарктных участков
гиперплазированного эндометрия, появление которых обусловлено наруше-
нием кровообращения, расширением сосудов, стазом, тромбозом. Интенсив-
ность кровотечения в значительной степени зависит от местных измене-
ний гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибрино-
литическая активность, снижаются образование и содержание простагландина
F
2α
,
вызывающего спазм сосудов, увеличивается содержание простагландина
Å
2
, способствующего расширению сосудов, и простациклина, препятствую-
щего агрегации тромбоцитов.
Клиническая картина определяется степенью кровопотери и ане-
мии; при длительных кровотечениях развивается гиповолемия и возника-
ют изменения в системе гемокоагуляции.
Диагноз ДМК репродуктивного возраста ставят только после исклю-
чения заболеваний и патологических состояний, при которых также может
наблюдаться маточное кровотечение: нарушенная маточная беременность,
задержка частей плодного яйца в матке, плацентарный полип, миома матки
с подслизистым или межмышечным расположением узла, полипы эндо-
метрия, внутренний эндометриоз (аденомиоз), рак эндометрия, внематочная
(трубная) беременность (прогрессирующая или прервавшаяся по типу
трубного аборта), поликистозные яичники, повреждение эндометрия внут-
риматочными контрацептивами при их неправильном положении или
вследствие образования пролежней при длительном ношении.
Для установления причины кровотечения важное значение имеет
анамнез. Так, наличие ановуляторного бесплодия, указание на ювенильные
кровотечения следует расценивать как косвенное подтверждение дисфунк-
циональной природы кровотечения. Циклический характер кровотечений
является признаком кровотечений, возникающих при миоме матки, полипах
эндометрия, аденомиозе. Для аденомиоза характерны интенсивные боли во
время кровотечения, иррадиирующие в крестец, прямую кишку, поясницу.
Дифференциально-диагностические данные могут быть получены при
осмотре. Так, гипертрихоз и ожирение — типичные признаки поликистоз-
ных яичников.
Основным этапом диагностики и дифференциальной диагностики
является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки
матки и тела матки. По виду полученного соскоба (обильный, полиповид-
ный, крошковидный) можно косвенно судить о характере патологического
процесса в эндометрии. Точно установить структуру соскоба позволяет его
гисто-логическое исследование. Как правило, при ДМК у женщин репро-
дуктивного возраста в эндометрии обнаруживают гиперпластические про-
цессы: железисто-кистозную гиперплазию, аденоматоз, атипическую гипер-
плазию. При рецидивирующих ДМК выскабливание проводят под контро-
лем гистероскопии (предпочтительнее в жидкой среде, так как промывание
полости матки улучшает видимость и повышает информативность мето-
да). Во время гистероскопии можно выявить не удаленные при выскабли-
вании полипы и обрывки слизистой оболочки матки, миоматозные узлы,
эндометриоидные ходы.
Гистерография менее информативна, проводится только с водораство-
римыми контрастными веществами через 1–2 дня после выскабливания.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана